Limfadenopatia u dzieci Children`s lymphadenopathy

Summary Causes of children lymphadenopathy are presented in this article. Diagnostic and therapeutic procedures in children's lymphadenopathy are also considered according to their ethiology. Słowa kluczowe: limfadenopatia, dzieci. Keywords: lymphadenopathy, children. Prof. dr hab. med. Maria Korzon, dr med. Adam Szarszewski, lek. med. Marta Bogotko Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. Maria Korzon Pod pojęciem limfadenopatii rozumiemy stan powiększenia węzłów chłonnych. U dzieci spotykany jest on bardzo często, dlatego limfadenopatie są niezwykle istotnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym wieku rozwojowego. Powiększenie się węzłów chłonnych dotyczyć może jednego tylko regionu ciała, wówczas mówimy o limfadenopatii zlokalizowanej, lub wielu regionów, wówczas mówimy o limfadenopatii uogólnionej. Powiększenie węzłów chłonnych jest objawem, który towarzyszy różnorodnym schorzeniom. Choroby te mogą być zlokalizowane w samych węzłach lub też poza nimi. W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw. odczynie węzłowym. Etiopatogeneza limfadenopatii Jak wspomniano, etiologia limfadenopatii jest różnorodna. Najczęściej jednak różnicować musimy pomiędzy chorobami o przyczynie zapalnej a schorzeniami nowotworowymi (tab. 1). Tabela 1. Przyczyny limfadenopatii Choroby infekcyjne Choroby nowotoworowe Inne Wirusowe Bakteryjne Inne Mononukleoza Cytomegalia Różyczka Odra Gorączka trzydniowa AIDS Zakażenia wirusami:  herpes  grypy  adenowirusami zakażenia:  gronkowce  paciorkowce błonica płonica bruceloza yersinioza gruźlica kiła listerioza choroba kociego pazura zakażenia grzybicze zakażenia pierwotniakowe: toksoplazmoza chłoniaki:  ziarnicze  nieziarnicze białaczki histiocytoza przerzuty nowotworowe odczyn poszczepienny reakcje alergiczne kolagenozy choroby spichrzeniowe sarkoidoza Przyczyny limfadenopatii zlokalizowanej związane są przeważnie z czynnikami infekcyjnymi, powodującymi proces zapalny. Limfadenopatia uogólniona, ze względu na możliwy związek przyczynowy z różnymi chorobami, stanowi bardziej złożony i trudniejszy problem kliniczny. Mogą ją powodować: choroby infekcyjne, nowotworowe, choroby tkanki łącznej, choroby spichrzeniowe, ziarniniakowate oraz stany nadwrażliwości. Najczęstszą przyczyną zapalenia jest infekcja bakteryjna lub wirusowa. Przeważają bakterie Gram (+), rzadsze są zakażenia bakteriami Gram (-). Spośród nietypowych zakażeń wymienić trzeba brucelozę (wywoływaną przez pałeczki Brucella sp.), listeriozę (Listeria monocytogenes) oraz chorobę kociego pazura (Gram-ujemna bakteria Rochalimaea henselae). Dość częste są infekcje wywoływane przez wirus Ebsteina-Barra (mononukleoza) oraz wirus cytomegalii. Z zakażeń pierwotniakowych na pierwsze miejsce wysuwa się toksoplazmoza. Ponadto wymienić trzeba zakażenia chlamydiami (Ch. pneumoniae, Ch. trachomatis). Zakażenia grzybicze i krętkowe należą do stosunkowo rzadkich zakażeń u dzieci. Druga ważna grupa chorób, w których wiodącym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, to schorzenia nowotworowe. Na czoło wysuwają się białaczki, choroba Hodgkina oraz chłoniaki nieziarnicze. Zajęcie węzłów przez inne nowotwory spotykane jest stosunkowo późno w toku rozwoju choroby neoplazmatycznej. U ludzi dorosłych izolowany powiększony węzeł chłonny jest często objawem przerzutu nowotworowego. Pozostałe, stosunkowo rzadko występujące schorzenia, tylko w niewielkim odsetku przypadków manifestują się klinicznie jedynie przez powiększenie węzłów chłonnych. Wyjątkiem jest sarkoidoza. Diagnostyka limfadenopatii Podstawą oceny limfadenopatii jest badanie fizykalne. W czasie badania należy zwracać uwagę na następujące cechy: lokalizację powiększonych węzłów chłonnych odczyn tkanek wokół węzła (skóra, tkanka łączna okołowęzłowa) wzajemny stosunek węzłów tej samej grupy wymiary zmienionych węzłów konsystencję węzłów bolesność objaw chełbotania. Ad a. Lokalizacja zmian może pomóc w ustaleniu etiologii limfadenopatii. Charakterystyczne powiększenie węzłów karkowych wraz z towarzyszącą wysypką sugeruje różyczkę. Powiększenie węzłów karkowych, szyjnych, podżuchwowych występuje najczęściej w chorobach nosogardzieli, zatok obocznych nosa, zębów i przyzębia. Należy też pamiętać, że węzły chłonne okolicy szyi u niektórych dzieci mogą być wyczuwalne, pomimo że nie są objawem żadnej czynnej patologii. Miernie powiększone węzły, występujące stale w tej okolicy, nie wykazujące żadnej ewolucji, są pozostałością przebytych w przeszłości banalnych infekcji nosogardzieli. Węzły takie rzadko przekraczają wielkość 1,5-2 cm i stwierdza się je u około 50% dzieci. Natomiast limfadenopatia obejmująca węzły nadobojczykowe, podobojczykowe, w zgięciach łokciowych i w dołach podkolanowych budzi podejrzenie procesu nowotworowego (pierwotnego, np. chłoniaki lub wtórnego - przerzuty nowotworowe). Wykazanie w badaniach dodatkowych powiększenia jeszcze jednej grupy węzłów ponad tą, którą stwierdza się w badaniu fizykalnym (np. węzłów śródpiersia przy powiększonych węzłach szyjnych) sugeruje chorobę nowotworową. Ad b. Odczyn tkanek wokół węzła może powodować, że zmieniony węzeł jest nieruchomy względem podłoża i/lub skóry. Objaw ten nasuwa zawsze podejrzenie etiologii nowotworowej lub zapalnej, przy czym w grę wchodzi często zapalenie swoiste. Ponadto czasem dochodzi do tworzenia się przetoki węzłowo-skórnej, przez którą może wydobywać się ropa, ziarnina gruźlicza lub masy nowotworowe. Ad c. Odczyn tkanki okołowęzłowej czasem powoduje, że węzły chłonne łączą się ze sobą, tworząc pakiety. Czasami tak wytworzony konglomerat nie pozwala na wyodrębnienie poszczególnych węzłów. W takiej sytuacji najbardziej prawdopodobna jest etiologia nowotworowa. Ad d. Węzły chłonne o wymiarach mniejszych niż 2-2,5 cm rzadko stanowią istotny problem kliniczny. Do wyjątków należą węzły okolicy nadobojczykowej, podobojczykowej, węzły w zgięciach łokciowych i w dołach podkolanowych. Taka lokalizacja, bez względu na rozmiary węzłów, zawsze wymaga szczególnie wnikliwej analizy przypadku. Znaczne rozmiary węzłów, zwłaszcza wynikające z wzajemnego naciekania i tworzenia konglomeratów, również obligują lekarza do dokładnej diagnostyki. Ad e. Konsystencja powiększonych węzłów chłonnych niejednokrotnie może sugerować etiologię limfadenopatii. Węzły zmienione zapalnie są zazwyczaj miękkie lub dość twarde. Węzły twarde lub bardzo twarde spotykane są w białaczce (zwłaszcza w przewlekłej białaczce szpikowej), histiocytozie, chłoniakach oraz sarkoidozie. Ad f. Bolesność powiększonych węzłów jest jedną z najważniejszych cech pozwalających ukierunkować diagnostykę. Bolesność przy palpacji o różnym nasileniu - od tkliwości do znacznych dolegliwości bólowych - charakterystyczna jest dla procesów zapalnych. Powiększone, niebolesne, tworzące pakiety, nieprzesuwalne węzły zawsze w pierwszym rzędzie nasuwają podejrzenie choroby rozrostowej. Równie ważna jest obecność objawów towarzyszących, a zwłaszcza hepatosplenomegalii. Jednak bogata symptomatologia wymienionych grup chorób pozwala tylko na pobieżną prezentację tego problemu (tab. 2). Tabela 2. Wybrane schorzenia a cechy węzłów chłonnych oraz dodatkowe objawy towarzyszące Mononukleoza zakaźna Węzły odgraniczone, miękkie, tkliwe, przesuwalne. Objawy dodatkowe: wysoka gorączka, angina, umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony, wysypka, mierna żółtaczka Toksoplazmoza Węzły odgraniczone, dobrze przesuwalne, spoiste, dość tkliwe. Miernie powiększona wątroba i śledziona Uogólniona gruźlica Węzły o spoistości od średniej do twardej, odgraniczone, prawie niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość, gorączka lub stany podgorączkowe, potliwość, kaszel Przewlekłe nawracające zakażenia Węzły odgraniczone, dobrze przesuwalne, lekko bolesne, średniej spoistości. Objawy dodatkowe: przy niedoborach immunologicznych: hepatosplenomegalia, niedokrwistość, stany podgorączkowe Sarkoidoza (postać uogólniona) Węzły o spoistości od średniej do twardej, odgraniczone, niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: zapalenie błony naczyniowej gałki ocznej, tęczówki, zmiany radiologiczne w kościach dłoni i stóp Choroba Niemanna-Picka Węzły twarde, odgraniczone, niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: zaburzenia widzenia, niedorozwój umysłowy, dystrofia, znaczne powiekszenie wątroby i śledziony Reumatoidalne zapalenie stawów Węzły twarde, odosobnione, niebolesne, przesuwalne. Objawy dodatkowe: uogólnione zapalenie stawów, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego Ziarnica złośliwa (Choroba Hodgkina) Węzły najczęściej twarde, źle przesuwalne, zrośnięte ze sobą. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, gorączka, potliwość, zmiany skórne, świąd skóry Ostra białaczka szpikowa Węzły dość twarde, niebolesne, odgraniczone, słabo przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, petocie i/lub podbiegnięcia krwawe Przewlekła białaczka szpikowa Węzły chłonne niebolesne, odgraniczone. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby, a zwłaszcza śledziony Histiocytoza Węzły twarde, prawie niebolesne, odgraniczone, dobrze przesuwalne. Objawy dodatkowe: powiększenie wątroby i śledziony, zbliżone do wyprysku objawy skórne, petocie i/lub podbiegnięcia krwawe Każdy przypadek limfadenopatii wymaga diagnostyki opartej na badaniach dodatkowych. Ich wybór oraz kolejność wykonywania zależy w pierwszym rzędzie od obrazu klinicznego. Cechy kliniczne, pozwalające na wstępną kwalifikację do grupy chorób infekcyjnych, obligują lekarza do wykonania w pierwszym rzędzie podstawowych badań laboratoryjnych: morfologii z rozmazem i poziomem płytek, OB, CRP oraz wdrożenia antybiotykoterapii. Można wykonać także posiewy lub wymazy, jeśli wytworzyła się przetoka lub istniejący objaw chełbotania zobligował do nakłucia węzła i pobrania płynnej zawartości. Jeśli jednak obraz kliniczny budzi wątpliwości, diagnostyka już na wstępie winna być rozszerzona o inne badania dodatkowe. Duże znaczenie diagnostyczne ma morfologia krwi z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek. Leukocytoza, zwłaszcza z przesunięciem w lewo, charakterystyczna dla zakażeń bakteryjnych, limfocytoza, występująca w infekcjach wirusowych lub grzybiczych, eozynofilia w zakażeniach pierwotniakowych, potwierdzając istniejącą infekcję umożliwiają podjęcie decyzji terapeutycznej, czy wdrożyć do leczenia antybiotyk, czy też nie. Z kolei niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia bądź znaczna leukocytoza każą zintensyfikować diagnostykę w kierunku chorób rozrostowych. Ponadto w przypadkach chorób infekcyjnych istnieje wiele swoistych testów pozwalających na ustalenie czynnika zakaźnego. W przypadkach zakażeń typowych materiałem biologicznym może być aspirat z węzła, a także pomocne bywają posiewy z gardła i nosa. Diagnostyka gruźlicy opiera się na wykonaniu testu tuberkulinowego, stwierdzeniu obecności prątków w plwocinie, aspiratach z węzła bądź w innym materiale biologicznym oraz badaniu PCR. W zakażeniach wirusem cytomegalii, mononukleozy, bakteriami Yersinia, Leptospira, Brucella, czy Toksoplazma i Chlamydia rozpoznanie ustala się na podstawie wykazania obecności swoistych przeciwciał metodą ELISA. Obecnie nadzieję budzi metoda PCR, mająca coraz szersze zastosowanie. W przypadku choroby kociego pazura stosuje się badanie immunofluorescencyjne (test CDC-USA). Diagnostyka powinna również obejmować wykrywanie obecności ewentualnych innych grup powiększonych węzłów, niedostępnych badaniem fizykalnym. Dlatego też ważne jest wykonywanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej z oceną śródpiersia oraz USG jamy brzusznej. Szczegółowa diagnostyka musi być zawsze przeprowadzona u dzieci, u których zastosowane leczenie przeciwbakteryjne nie przyniosło rezultatu. W przypadkach wątpliwych bądź przy podejrzeniu, że przyczyną limfadenopatii nie jest proces zapalny, zawsze należy wykonać biopsję węzła chłonnego, połączoną z biopsją szpiku. Należy podkreślić, że takie postępowanie zdecydowanie zmniejsza ilość zbyt późno rozpoznanych chorób nowotworowych, co wydatnie przyczynia się do skutecznego leczenia w tych przypadkach. Węzły chłonne pachwinowe z reguły nie powinny być pobierane do badania, z uwagi na ich małą przydatność diagnostyczną. Ponadto każdy węzeł musi być pobierany w całości, dzięki czemu możliwa jest jego pełna ocena. Leczenie limfadenopatii W przypadkach, w których cechy kliniczne przemawiają za infekcyjną przyczyną limfadenopatii, a potwierdzają to podstawowe badania diagnostyczne, należy włączyć leczenie przeciwbakteryjne. Zazwyczaj stosowane leki przedstawiono w tabeli 3. W przypadkach, w których leczenie to jest nieskuteczne, a swoistymi metodami udowodniono zakażenie specyficznymi drobnoustrojami, należy podjąć terapię w zależności od czynnika infekcyjnego (tab. 4). Tabela 3. Najczęściej stosowane leki w zapaleniu węzłów chłonnych Amoksycylina p.o. 20-50 mg/kg/dobę 2-4x Cefuroksym p.o. 20-30 mg/kg/dobę 2x im. lub iv. 30-100 mg/kg/dobę 3-4x Cefaklor p.o. 20-40 mg/kg/dobę 3x Klindamycyna p.o. 10-25 mg/kg/dobę 3-4x Erytromycyna p.o. 30-50 mg/kg/dobę 3-4x Roksytromycyna dzieci o masie ciała 12-23 kg - 0,05 g co 12 godz. p.o. dzieci o masie ciała 24-40 kg - 0,1 g co 12 godz. p.o. dzieci o masie ciała powyżej 40 kg - 0,15 g co 12 godz. p.o. Azytromycyna p.o. 1 doba 10 mg/kg/dobę 1x 2-5 doba 5 mg/kg/dobę 1x Biseptol p.o. 4-6 mg trimetoprimu/kg/dobę 2x Tabela 4. Leki stosowane w atypowym zapaleniu węzłów chłonnych Toksoplazmoza pirymetamina (Daraprim) Fansidar (pirymetamina + sulfadoksyna) spiramycyna (Rovamycyna) klindamycyna Bruceloza tetracykliny ewentualnie + aminoglikozydy lub + rifampicyna Yersinioza aminoglikozydy cefotaksym tetracykliny Biseptol Listerioza ampicylina + aminoglikozydy Choroba kociego pazura Zazwyczaj nie wymaga leczenia. Ewentualnie: Biseptol, rifampicyna Chlamydiozy makrolidy tetracykliny Cytomegalia gancyklowir Cytotect Mononukleoza acyklowir (u chorych z upośledzoną odpornością) U dzieci, u których limfadenopatia jest wywołana schorzeniami nowotworowymi, leczenie jest zgodne ze schematami obowiązującymi w terapii nowotworów. Omówienie ich przekracza ramy niniejszego opracowania. Pamiętać także należy, że niekiedy węzły chłonne zmienione nowotworowo w pierwszym okresie antybiotykoterapii mogą się zmniejszyć (zwłaszcza w przypadkach ziarnicy złośliwej, w których dominuje komponenta zapalna), co niejednokrotnie bywa przyczyną błędów diagnostycznych. Na zakończenie raz jeszcze należy podkreślić konieczność wnikliwego badania i monitorowania dzieci z limfadenopatią. Nietypowy wygląd lub lokalizacja węzłów, powiększenie odległych grup węzłów, nieskuteczność antybiotykoterapii, dodatkowe objawy towarzyszące (np. hepatosplenomegalia) obligują lekarza do przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki lub przesłania pacjenta do ośrodka dysponującego odpowiednimi metodami diagnostycznymi. Niestosowanie się do powyższych zaleceń niesie za sobą ryzyko nierozpoznania chorób zagrażających życiu dziecka. Piśmiennictwo: Favara B.E.: Langerhans' cell histiocytosis pathobiology and pathogenesis. Semin. Oncol. 1991, 18: 3. Kowalczyk J.R. (red.): Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1996. Krishnan J. i wsp.: Reactive lyphadenopathies and atypical lymphoproliferative disorders. Am. J. Clin. Path. 1993, 99: 385. Pangalis G.A.: Clinical approach to lymphadenopathy. Semin. Oncol. 1993, 20: 57. Pinkerton C.R. i wsp.: Childhood Cancer Management. Chapman and Hall Medical, 1994. Pochedly C. (red.): Neoplastic diseases of childhood. Harwood Academic Publishers 1994.

---