Ocena rozwoju dziecka

Ocena rozwoju dziecka

Ocena rozwoju dziecka stanowi integralną

część postępowania diagnostycznego w
medycynie wieku rozwojowego. Jest
niezbędna:

• w postępowaniu prewencyjnym (promocja

zdrowia)

• w postępowaniu leczniczym w przypadkach

auksopatii (zaburzeń rozwoju)

Ocena rozwoju dziecka

Diagnostyka auksologiczna (ocena rozwoju) może

dotyczyć:

• grupy populacyjnej i wynikać z określonego programu

ochrony zdrowia, np. w ramach profilaktycznych badań

lekarskich, badań przesiewowych,

• indywidualnej oceny, zmierzającej do określenia poziomu

rozwoju (granic normy) lub dynamiki tego procesu (badania

długofalowe)

• pełnej diagnozy kliniczno-auksologicznej z ustaleniem

rozpoznania i postępowania leczniczego oraz prognozy

dotyczącej efektywności terapii, czyli perspektywicznej

oceny stanu zdrowia i rozwoju.

Ocena rozwoju dziecka

POJĘCIE NORMY

• zagadnienie oceny normy w naukach biologicznych

dotyczących człowieka należy do najtrudniejszych,

• w ocenie procesów rozwojowych nie ma jednoznacznej,

matematycznie lub statystycznie określonej normy, rozwój

człowieka jest bowiem uwarunkowany wieloczynnikowo i

wykazuje znaczną zmienność osobniczą.

• „w biologii normą jest wartość określonej cechy,

najbardziej charakterystyczna dla zbioru określonych

cech” - może to być stan optymalny, zgodny ze stanem

przeciętnym.

• za normę statystyczną uważa się taki przedział, do

którego należy większość osobników.

Ocena rozwoju dziecka

Określenie normy auksologicznej (rozwojowej) może

zależeć od:

• sprecyzowania rodzaju normy,

• celu jej wykorzystania,

• biologicznej cechy,

• wieku i płci dziecka,

• wybranej metody oceny i przyjmowanych dla niej

kryteriów,

• reprezentowanej specjalności (różnice interpretacji).

Określenie granic norm biologicznych zmienia się

również na skutek biokulturowych przemian

międzypokoleniowych.

Ocena rozwoju dziecka

Najczęściej rozwój osobnika uważa się za

prawidłowy wówczas, kiedy nie odbiega on od
przeciętnego w populacji dzieci zdrowych tej
samej rasy i grupy etnicznej , czyli:

• dzieci nie obciążonych genetycznie,

• urodzonych z rodziców zdrowych ,

• w optymalnie okresie prokreacyjnym rodziców,

• dzieci bez wad wrodzonych,

• dzieci, które nie były obciążone chorobami

przewlekłymi,

• dzieci, które wychowywały się w prawidłowych

rodzinach oraz dobrych warunkach materialnych.

Ocena rozwoju dziecka

Częstość wykonywania pomiarów dziecka będzie

uzależniona od stopnia nasilenia dynamiki

rozwoju.

Najczęściej przyjmuje się, że dla uchwycenia

zachodzących zmian cech mierzalnych, (np.

wysokości, masy ciała, obwodu głowy)

pomiary należy wykonywać w odstępach:

• miesięcznych – w 1 roku życia,

• kwartalnych - w 2 roku życia,

• półrocznych – od 4 do 7 roku życia,

• rocznych –do 18/19 roku życia, czyli do

zakończenia wzrastania

Ocena rozwoju dziecka

Antropolodzy i auksolodzy przyjmują, że podstawą

oznaczania wieku metrykalnego w badaniach

oceniających proces rozwoju dzieci przedszkolnych

i szkolnych jest średnia arytmetyczna dolnej i

górnej granicy przedziału danej klasy wieku.

Oznacza to, że np.:

• do grupy 14-latków zaliczyć należy wszystkich,

których wiek metrykalny mieści się od 13 lat, 6

miesięcy i 1 dnia do 14 lat i 6 miesięcy.

Ocena auksologiczna przeprowadzana jest

oddzielnie dla każdej płci.

Ocena rozwoju dziecka

Wśród metod oceniających zjawisko rozwoju
fizycznego (somatycznego) wyróżnia się:

• tabele norm, czyli biologiczne układy odniesienia,

• siatki centylowe,

• wskaźniki proporcji, np. BMI,

• morfogramy,

• ocenę wieku biologicznego (rozwojowego),

• wskaźniki oceny składu ciała, np. LBM (lean

body mass), czyli tzw. masa ciała szczupłego,

• biochemiczne wskaźniki rozwoju, np. wyniki

wydalania hydroksyproliny i kreatyniny z moczem.

Ocena rozwoju dziecka

Tabele norm

• W tabelach norm podawane są średnie wartości

danej cechy i jej zakres zmienności lub wartość
odchylenia standardowego (SD) w odniesieniu do
płci i wieku (do najczęstszych należą wysokość i
masa ciała, rzadziej obwód głowy i klatki piersiowej)

• Indywidualne wartości tych cech uzyskuje się na

podstawie badań przekrojowych wybranej losowo,
reprezentatywnej grupy populacji w określonym
przedziale wiekowym, np. 0 – 3 lat , 4 – 18 lat , itp.

Ocena rozwoju dziecka

W związku z procesem akceleracji rozwoju
konieczna jest:

• aktualizacja norm co 10-15 lat,
• istnieje celowość opracowania także norm

rozwojowych.

Biorąc pod uwagę korelację wysokości ciała
dziecka z tą cechą rodziców (stopień
dziedziczenia tej cechy w populacjach genetycznie
ustabilizowanych jest podobny), można uściślić
normy wzrostu lub prognozować wzrost końcowy.

Ocena rozwoju dziecka

Siatki centylowe

• W ostatnim trzydziestoleciu spopularyzowano

metodę siatek centylowych.

• Główną zaletą siatek centylowych jest możliwość

graficznego przedstawienia pozycji badanej cechy i

odniesienia jej do przyjętej normy.

• Ponadto na podstawie wymiarów wykonanych np. w

odstępach półrocznych lub rocznych w okresie kilku

lat i nanoszenia ich na siatkę można wykreślić

krzywą, odzwierciedlającą indywidualną

dynamikę wzrastania, czyli w sposób graficzny

przedstawić tor rozwojowy badanych cech np.

wysokość i masa ciała.

Ocena rozwoju dziecka

Jeśli wartość wysokości ciała znajduje się na
poziomie 50 percentyla, czyli wartości środkowej
(mediana), oznacza to, że jest to przeciętna
wartość wzrostu badanej populacji.

• W danym wieku metrykalnym 50 % rówieśników

jest od badanego wyższych i 50% niższych.

• Dość powszechnie przyjmuje się, że krzywe

centylowe 3 i 97 określają górną i dolną granicę

normy. Są one najbardziej zbliżone do statystycznie

interpretowanej normy, czyli granicy 2 SD.

• W tym przedziale mieści się 95,5% populacji.

Ocena rozwoju dziecka

Spotyka się również siatki, na których wartościami

granicznymi są 5 i 95 centyl.

• Wartości mieszczące się między 3./5. a 10.

centylem oraz między 90. a 97./95. centylem

stanowią pograniczne normy, strefę obserwacyjną.

• Dzieci, których analizowane cechy mieszczą się w

tej pośredniej strefie, wymagają obserwacji i

badań kontrolnych w celu wykluczenia

ewentualnego procesu chorobowego,

warunkującego potencjalne opóźnienie lub

przyśpieszenie rozwoju (wzrastania).

Ocena rozwoju dziecka

• Jeśli np. krzywa wzrastania wykracza poza sąsiednie

pasma (kanały) centylowe, tzn. obniża się lub

podwyższa, świadczy to o zaburzeniu harmonijności

rozwoju.

Stan ten powinien być także sygnałem do przeprowadzenia

badań klinicznych tego dziecka.

• Wąska i szeroka norma rozwojowa:

– Według takiego założenia norma wąska byłaby ograniczona

25 i 75 centylem lub (według kryterium statystycznego) 1

odchyleniem standardowym (± 1 SD) od wartości średniej

arytmetycznej.

– W takiej interpretacji 50% populacji, czyli część mieszcząca się

poniżej 25. centyla i powyżej 75. centyla byłaby poza tą normą.

Żadna norma populacyjna nie może zakładać, że połowa

badanej populacji nie spełnia jej kryteriów.

– Przedział: średnia arytmetyczna ± 2 SD jako szeroka norma

(95% osobników mieści się w tej normie)

Ocena rozwoju dziecka

• Dynamika wzrastania jest w znacznym stopniu

uwarunkowana wpływami rodzicielskimi,

wzrost jest bowiem cechą silnie odziedziczalną.

• Dlatego też nie można identycznych wartości tej

cechy, np. u dwóch chłopców w tym samym wieku

traktować jednakowo, nie uwzględniając wysokości

ciała rodziców każdego chłopca oddzielnie.

• np. wzrost 150 cm dla chłopca 14 – letniego

wymaga innej interpretacji w przypadku wysokich

rodziców (np. matka – 168 cm, ojciec – 182 cm ), niż

niskich rodziców ( np. matka – 152 cm, ojciec – 168

cm).

Ocena rozwoju dziecka

Z tych względów w codziennej praktyce pediatrycznej

uzasadnione jest przyjęcie:

• granicą pewnej normy ( 10. i 90. centyl)
• ewidentnej patologii ( 3. i poniżej i 97. centyl i powyżej)

• strefy pośredniej, obserwacyjnej, niekiedy

„alarmowej”, wskazującej na celowość dokładnej

diagnostyki kliniczno – auksologicznej u takiego dziecka.

• Dlatego też, wartości badanych cech, np. wysokości ciała,

mieszczące się na siatce centylowej między 3. a 10.

centylem oraz między 90. a 97. centylem wymagają

obserwacji i badań kontrolnych celem wykluczenia patologii

rozwojowej, opóźnienia lub przyśpieszenia rozwoju.

Ocena rozwoju dziecka

• Ponieważ masy ciała nie można interpretować w

oderwaniu od wysokości, bardziej obiektywna jest

metoda siatek cech skorelowanych, np.

wysokości i masy ciała, ułatwiająca ocenę wieku

morfologicznego i proporcji wagowo –

wzrostowych.

• Metoda ta pozwala na obiektywną ocenę stopnia

opóźnienia lub przyśpieszenia rozwoju oraz na

szybsze wyróżnienie dzieci smukłych ( przewaga

wysokości nad masą ciała ), zbudowanych

proporcjonalnie oraz krępych (przewaga masy nad

wysokością).

Ocena rozwoju dziecka

• Często spotykanym problemem klinicznym jest niedobór

( dziecko szczupłe) lub nadmiar (nadwaga, otyłość) masy

ciała.

• W zakresie tego rodzaju oceny nie ma również pełnej

zgodności auksologów i klinicystów

• Jeśli niedobór masy nie przekracza 15% i nie zaistniał

w krótkim czasie, np. po przebyciu ostrej choroby, wówczas

w zasadzie nie powinien on budzić niepokoju.

• Jeśli spadek masy ciała nastąpił w krótkim czasie lub

zauważa się, że dziecko systematycznie chudnie,

wówczas niepokój rodziców może być słusznie uzasadniony.

Dziecko bezwzględnie wymaga oceny lekarskiej i

często klinicznych badań diagnostycznych!

Ocena rozwoju dziecka

Wskaźniki proporcji

• Wskaźniki proporcji najczęściej wyrażają

stosunek dwóch lub więcej cech

morfologicznych względem siebie.

• Mają one na celu ocenę kształtowania

proporcji ciała, czyli procesów różnicowania.

• Wobec wartościowszych metod diagnostyki

auksologicznej są one rzadziej

wykorzystywane.

Ocena rozwoju dziecka

• Nadal popularnym, choć najstarszym, jest

wskaźnik Queteleta ( stosunek masy

ciała w gramach do wysokości ciała w cm ).

Charakteryzuje on nie tyle budowę ciała, ile

jego wielkość.

– jego odmianą jest wskaźnik masy ciała (BMI –

Body Mass Index) obliczany według wzoru:

BMI = masa ciała w kg /wzrost w m².

wartości poniżej 15 oznaczają już znaczny

niedobór masy ciała, powyżej 30 – otyłość.

Ocena rozwoju dziecka

Profile rozwoju.

Morfogram wykreślony na podstawie kilku cech morfologicznych
(długościowych i szerokościowych) pozwala na ocenę proporcji między
odcinkami ciała.

• Poprzeczna linia powstała z połączeniami uzyskanych wartości badanych

cech wyznacza poziom ich rozwoju, czyli profil rozwoju dla płci i danego

wieku kalendarzowego.

• Średnie wartości mierzonych odcinków ciała u osobnika dorosłego o

prawidłowym rozwoju somatycznym tworzą na siatce poziomą linię prostą.

• Im uzyskana krzywa bardziej odbiega od linii poziomej, tym większe

zaburzenie proporcji ciała.

• W sposób graficzny informuje ona o zależnościach między różnymi cechami

morfologicznymi (odcinkami i składnikami ciała ).

• Metoda ta może być pomocna w diagnostyce niektórych zaburzeń o

etiopatogenezie genetyczno – endokrynologicznej, np. zespołu Klinefeltera,

zespołu Turnera i niektórych innych postaci niskorosłości, zwłaszcza

charakteryzujących się zaburzeniami proporcji ciała.

Ocena rozwoju dziecka

Wiek biologiczny (rozwojowy)

Wiek biologiczny to rzeczywiste zaawansowanie w rozwoju
kilku cech (wyrażone w latach), na podstawie których
przeprowadza się ocenę auskologiczną.

W praktyce pediatryczno – endokrynologicznej najczęściej
wykorzystuje się:

• kryterium wieku morfologicznego (wzrostowego i wagowego),

• zębowego,

• kostnego

• wieku cech płciowych.

Ponadto określać można:

• wiek neuromotoryczny,

• hormonalny,

• poziom dojrzałości (wiek) psychicznej, społecznej itp.

Ocena rozwoju dziecka

Wiek morfologiczny określa się, porównując
uzyskany pomiar wysokości i masy ciała ze
zbliżoną wartością z tabel norm i odczytując
odpowiadający im wiek.

Wysokość i masę ciała można natomiast
porównać między sobą na siatce centylowej
cech skorelowanych i na takiej podstawie
wnioskować o harmonii rozwoju.

Ocena rozwoju dziecka

Wiek zębowy - najczęściej określa się u niemowląt od 2-go półrocza życia

do

około 30 miesiąca życia na podstawie czasu wyrzynania się zębów mlecznych.
• Jest on zróżnicowany w zależności od płci.

• Na ogół u chłopców szybciej wyrzynają się zęby mleczne, a dziewczynki

szybciej je tracą.

• Dlatego też u dziewczynek szybciej następuje wyrzynanie zębów stałych.

Typowo rozpoczyna się ono około 6 roku życia, dlatego też jest to więc

kolejny punkt wiekowy, od którego ponownie można oceniać wiek zębowy.

• Porównując liczbę stwierdzonych zębów z tabelą normy wiekowej ich

wyrzynania lub siatką centylową wieku zębowego, można ocenić stopień

zaawansowania tej cechy lub ujawnić ewentualne odchylenia.

• Szczególne znaczenie ma czas wyrzynania się zębów związanych z

okresami intensywnego wzrastania. Zalicza się do nich: pierwsze

trzonowce, boczne i środkowe siekacze żuchwy, boczne siekacze szczęki,

kły żuchwy oraz drugie trzonowce.

• Proces wyrzynania zębów stałych kończy się zwykle w 14 roku życia, z

wyjątkiem tzw. zębów mądrości, które wyrzynają się w 18. roku życia lub

później.

Ocena rozwoju dziecka

Wiek cech płciowych - można ocenić na podstawie
stopnia zaawansowania rozwoju cech płciowych (w skali
pięciostopniowej) i jego odniesienia do wieku
metrykalnego.

• Różnice między dojrzewaniem kośćca a wiekiem

metrykalnym nie przekraczające 2 lat to jeszcze granice

normy.

• U chłopców przedmiotem oceny są zewnętrzne narządy

płciowe (jądra, prącie, moszna ), owłosienie łonowe i pachowe.

• U dziewcząt, oprócz owłosienia ocenia się rozwój piersi oraz

wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (menarche).

W Polsce oscyluje on około 13.roku życia (spostrzeżenia
ostatnich lat sugerują nieznacznie późniejsze jej występowanie).

Ocena rozwoju dziecka

W ocenie rozwoju cech płciowych wykorzystuje się
pięciostopniową skalę Reynoldsa – Winesa,
spopularyzowaną przez Tannera (skala Tannera).

• Brak rozwoju danej cechy, typowy dla fazy dziecięcej,

określa się stadium 1.

• Jako stadium 5 traktuje się zaawansowanie rozwoju danej

cechy typowe dla osób dojrzałych.

• Zatem 3 stadia : 2, 3 i 4 są fazami rozwojowymi.

Znając średnią wieku ich występowania można określić wiek
rozwoju płciowego, np. przez wykorzystanie opracowanych w
tym celu tabel norm lub siatek centylowych.

Ocena rozwoju dziecka

Ocena dojrzewania szkieletowego –wieku kostnego jest od
dawna znanym miernikiem ogólnego poziomu i prognozy
rozwoju dziecka.

W ocenie dojrzałości kośćca stosuje się metodę jedno lub
wieloodcinkową.

• Koncepcja jednoodcinkowa opiera się na założeniu, że

proces kostnienia przebiega podobnie we wszystkich częściach

ciała - w tym celu najczęściej wykorzystuje się radiogram ręki i

nadgarstka z dalszym odcinkiem przedramienia.

• W praktyce najpopularniejsza jest metoda atlasowa (polski

atlas norm wieku kostnego Kopczyńskiej - Sikorskiej .

• Identyfikując radiogram ręki i nadgarstka badanego

dziecka z odpowiadającym mu wzorcem atlasie dla

danego wieku metrykalnego i płci określa się wiek

kostny w latach.

Wiek kostny

• Dojrzewanie szkieletowe obejmuje cykl przemian zachodzących w

tkance chrzęstnej, które prowadzą do osiągnięcia typowej dla osobnika

dojrzałego struktury i czynności kości. Proces kostnienia

poszczególnych kości trwa od 6. tygodnia wewnątrzłonowego do ok.

25 rż.

• Punktem (jądrem) kostnienia nazywa się w kości miejsce, w którym

osteoblasty wytwarzają pierwsze blaszki kostne.

Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i pojawiają się one

kolejno, w określonym porządku.

Przekształcalnie się płytki chrzęstnej w kość, czyli zrośnięcie trzonu z

nasadą jest równoznaczne z zakończeniem wzrastania kości na

długość.

• Czas pojawienia się poszczególnych punktów kostnienia oraz

zarastania chrząstek wzrostowych waha się w stosunkowo niewielkich

granicach – na podstawie zdjęć rtg można określić stan

zaawansowania dojrzewania szkieletowego- wiek kostny.

Obraz ten porównuje się z wzorcami zawartymi w Atlasie

radiologicznym rozwoju kośćca dłoni i i nadgarstka dla dzieci od 0 do

18 lat (autor Kopczyńska-Sikorska) –oceny dokonuje radiolog.

Ocena rozwoju dziecka

W wieku szkolnym za granicę normy przyjmuje się
odchylenie od wieku metrykalnego nie

przekraczające

2 lat.

• W analizie stopnia rozwoju kości długich

uwzględnia się : pojawienie się pierwotnego

punktu kostnienia, stadium wzrostu, kształtowanie

się nasad, osiągnięcie właściwego kształtu i

zespolenie się nasady z trzonem.

• Istnieją istotne różnice uwarunkowane

dymorfizmem płciowym. U dziewcząt 2 lata

wcześniej (16– 17 rok życia) niż u chłopców (18 –

20 rok życia) następuje zespolenie nasad i

zakończenie wzrastania.

Ocena rozwoju dziecka

Wskaźniki biochemiczne

• Do znanych już dawno, a rzadziej używanych,

należą również niektóre biochemiczne wskaźniki

rozwoju oparte na oznaczaniu wydalania

hydroksoproliny (Hyp) i kreatyniny (kreat) z

moczem.

• Uzyskane wartości porównuje się z wysokością i

masą ciała badanych i korzystając z określonego

wzoru, wylicza się współczynniki :

– hydroksoprolinowo – wzrostowy (Hyp/W): Hyp (mM/l) * wysokość

(cm)/kreat. (mM/l)

– hydroksoprolinowo – wagowy (Hyp/Wag): Hyp (mM/l) * wysokość

(cm)/kreat (mM/l)

– hydroksoprolinowo – kreatyninowy (Hyp/kreat)

Ocena rozwoju dziecka

Coraz częściej w ocenie rozwoju wykorzystuje się:

• wskaźniki sprawności i wydolności fizycznej ( fizjologia,

kultura fizyczna) lub poziom rozwoju umysłowego,

emocjonalnego i społecznego ( psychologia, socjologia).

• Posługiwanie się wskaźnikami i ich poprawna interpretacja

uwarunkowane są dobrą znajomością prawidłowego procesu

rozwoju i jego fizjologicznych wariantów.

• W działalności profilaktycznej i wczesnej diagnostyce

zaburzeń najważniejsza rola przypada lekarzowi rodzinnemu i

pediatrze, pielęgniarce rodzinnej - którzy w pierwszej

kolejności mają kontakt z dzieckiem.

Od ich decyzji zależy zwykle dalsza specjalistyczna pomoc

endokrynologiczna i psychologiczna.

• Odchylenia od normy auksologicznej u dzieci i

młodzieży mogą być pierwszym dostrzegalnym

sygnałem patologii klinicznej.

Ocena rozwoju dziecka

Dlatego też jedną z najistotniejszych umiejętności, w
dziale pediatrii i pielęgniarstwa pediatrycznego jest dobra
znajomość :

• rozwoju dziecka

• metod oceny rozwoju czyli diagnostyki auksologicznej.

Poznanie mechanizmów i przemian ontogenetycznych jest
podstawowym warunkiem postępowań prozdrowotnych i
proekologicznych w racjonalnym i świadomym kierowaniu
rozwojem dzieci i ich zdrowiem.

Dotyczy to zarówno:

• działań profilaktycznych,

• prognozowania rozwoju,

• dalszej diagnostyki klinicznej i działań korekcyjno
– rehabilitacyjnych.

Ocena rozwoju dziecka

Diagnostyka auksologiczna w praktyce:
powinna przebiegać trójstopniowo:

• screening (profilaktyczna diagnoza

populacyjna)

• indywidualne profilaktyczne badanie

lakarskie (lekarz rodzinny, pediatra),

• pogłębiona kliniczna diagnoza

rozwoju (endokrynolog, genetyk i inne
specjalności).

Ocena rozwoju dziecka

Indywidualną diagnozę auksologiczną ustala
się na podstawie:

• wywiadu rodzinnego i auksologicznego,
• oceny somatoskopowej,
• przedmiotowego badania pediatrycznego,
• badań pomocniczych (radiologicznych,

biochemicznych, hormonalnych,
cytogenetycznych i innych).

Ocena rozwoju dziecka

Wywiad rodzinny i auksologiczny powinien uwzględniać:

• wysokość i masę ciała rodziców, tempo wzrastania matki i ojca, wiek

menarche matki, ewentualne zaburzenia wzrastania w rodzinie,

zaburzenia hormonalne, genetyczn-metaboliczne, itd.,

• przebieg ciąży, porodu, zaburzenia okołoporodowe, urodzeniową

masę ciała i długość noworodka, jego stan po urodzeniu i

ewentualne odchylenia od normy,

• przebieg dotychczasowego psychoruchowego rozwoju dziecka oraz

wzrastania i dojrzewania (menarche, polucje),

• czynniki paragenetyczne (wiek rodziców- wiek, kolejność ciąży),

• przebyte choroby i/lub uprzednio rozpoznawane wad,

• warunki środowiskowo-bytowe rodziny: wykształcenie matki i ojca,

zawód, warunki mieszkaniowe, sytuacja rodzinna itp.,

• tryb życia dziecka, sposób żywienia, zajęcia dodatkowe, formy

wypoczynku, aktywność ruchowe,

• dolegliwości dziecka i niepokojące objawy: zaburzenia łaknienia, bóle

brzucha, nadpobudliwość, zaburzenia snu, zaburzenia zachowania,

• dotychczas stwierdzane odchylenia w badaniach lekarsko-

specjalistycznych i laboratoryjnych,

• sposób postępowania leczniczego.

Ocena rozwoju dziecka

Ocena somatoskopowa powinna obejmować:

• określenie somatotypu osobniczego, czyli budowy ciała i proporcji

ciała,

• stan odżywienia, ilość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, rozstępy

skórne,

• stan uzębienia i przydatków skórnych,

• stadium rozwoju wtórnych cech płciowych,

• ewentualne występowanie i stopień nasilenia trądziku i ginekomastii,

• wielkość gruczołu tarczowego,

• zachowanie pacjenta (chłopca, dziewczynki), jego samoocena, i

stosunek do przebiegu rozwoju i obowiązku szkolnego).

Ocena rozwoju dziecka

Przedmiotowe badanie pediatryczne, poza pełnym zakresem
klinicznym, powinno zawierać:

• pomiary wysokości i masy ciała z odniesieniem ich wartości do

tabeli norm i/lub siatek centylowych oraz celem określenia

niektórych wskaźników (BMI)

• ocenę wieku biologicznego na podstawie określenia wieku

morfologicznego, cech płciowych, wieku zębowego, kostnego i

innych,

• w przypadkach podejrzenia o zaburzenia proporcji ciała -

pomiary odcinków ciała (wymiary długościowe i szerokościowe)

w celu sporządzenia morfogramu),

• pomiary składników ciała, np. grubość tkanki tłuszczowej, LBM

(masa ciała szczupłego),

• ocenę sprawności i wydolności fizycznej, zwłaszcza u

młodzieży z klas i szkół sportowych.

Badanie pomocnicze (zakres uzależniony od potrzeb, indywidualnych
wskazań, stopnia referencji placówki służby zdrowia i decyzji lekarza).