Karina Chmielewska - Helena
Baran
Leczenie uzależnień –
wybrane zagadnienia
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Leczenie uzależnień –
wybrane zagadnienia
Karina Chmielewska - Helena
Baran
ICD-10
ICD-10
• Alkohol
• Opiaty
• Kanabinole
• Leki uspokajające...
• Kokaina
• Inne s.
stymulujące
• Halucynogeny
• Tytoń
• Lotne rozpuszczalniki
• Kilka sub. lub inne
• Alkohol
• Amfetaminy
• Kofeina
• Kanabis
• Kokaina
• Halucynogeny
• Inhalanty
• Nikotyna
• Opioidy
• Fencyklidyna.
• Substancje
uspokajające,
nasenne,anksjolit
yki.
• Inne
(np.sterydy).
• Używanie wielu.
DSM-IV
DSM-IV
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Najczęściej stosowane
opiaty i stymulanty (Polska)
• Brown sugar
• Kompot
• ....................i
• Makiwara,
kodeina, biała
heroina,
dolargan, morfina,
metadon, opium
• Amfetamina
• Metamfetamia
• ...efedryna
• ............i
• Kokaina HCL
• crack
Karina Chmielewska - Helena
Baran
BZD - problemy
• Mało danych na temat stosowania w
rozumieniu używania szkodliwego i
uzależnienia
• Łączenie BZD z innymi substancjami
psychoaktywnymi
• Niewielka edukacja lekarzy dotycząca
BZD
• Pozory „bezpieczeństwa” BZD –
lekarze i pacjenci
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Leczenie
• Psychoterapia
• Farmakoterapia
NAJLEPIEJ
psychoterapia + farmakoterapia
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Fazy leczenia uzależnienia
• Detoksykacja
• Rehabilitacja
• Oddziaływania postrehabilitacyjne
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Zaburzenia psychiczne i zachowania
spowodowane przyjmowaniem
substancji psychoaktywnych -
farmakoterapia
• Uzależnienie
• Zespół abstynencyjny
• Zaburzenia psychotyczne
• Rezydualne i późno ujawniające się
zaburzenia psychotyczne
• Ostre zatrucie
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Detoksykacja (Kleber 1994)
• Leczenie odtruwające
• Leczenie objawów zespołu
abstynencyjnego
• Leczenie chorób towarzyszących
• Motywowanie do leczenia
uzależnienia
• Edukacja w zakresie problemów
zdrowotnych
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Opioidowy zespół
abstynencyjny
• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost:RR,tętna,te
mp.
• Piloerekcja
• Wysięk z nosa,
• Łzawienie, poty
• Kichanie
• Biegunka,wymioty
• Zab. snu
•
Pragnienie narkotyku
•
Dreszcze
•
Bóle stawowo-
mięśniowe
•
Nudności
•
Bóle, skurcze
brzucha
•
Drażliwość
•
Osłabienie
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Opioidowy zespół
abstynencyjny
• Metadon:
• Buprenorfina:
• Benzodiazepiny
i inne leki celowane
na poszczególne
objawy
• Klonidyna,
Lofeksydyna
• BZD, nalokson,
klonidyna,
naltrekson
Agoniści r. opioidowych
Ago-antagoniści j.w.
Leczenie objawowe
Agoniści receptorów a2-
adrenergicznych
„Rapid, ultrarapid deto-
xification”
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Detoksykacja metadonem
• Krótkotermionowa do 30 dni
• Długoterminowa do 6 mies.: wskazana
dla
1. Uzależnionych od metadonu
2. Kobiety w ciąży nie akceptujące
substytucji metadonem
3. Nasilony lęk przed detoksykacją
krótkoterminową
4. Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Wskazania do detoksykacji
metadonem
• Uzależnienie od opioidów z
wyłączeniem uzależnionych od
• - pentazocyny
• - dekstrapropoksyfenu (Antalvic)
• - kodeinę
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Metadonowy zespół
abstynencyjny
• Dłuższy w czasie w porównaniu do
heroinowego zespołu
• Objawy abstynencyjne mniej nasilone
niż w heroinowym, ale bardziej nękające
• Wieloletnie przyjmowanie metadonu –
powolne obniżanie dawek (preferencje
indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10%
dawki co tydzień, 10 dni).
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Naltrekson w detoksykacji
• Skrócenia czasu trwania zespołu
abstynencyjnego
• Zmniejszenie przykrych doznań
(UROD)
• Zwiększenie efektywności
„detoksykacji”
• Leczenie naltreksonem w celu
zapobiegania nawrotom
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Aktualny stan wiedzy
o ROD i UROD
• Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber
1998, O’Connor 1998, Bearn 1999).
• Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent
wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem
• Metoda w trakcie badań eksperymentalnych –
nie jest standardem!
• Zwiększone ryzyko powikłań bardzo
intensywnego leczenia (duże dawki,
znieczulenie ogólne)
• Brak badań poprawnych metodologicznie
szczególnie w odniesieniu do odległych
skutków
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Buprenorfina w dtx
• Agonista receptora mu, antagonista
kappa
• Skutek: potencjał uzależniający i okno
terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met.
• Podjęzykowo podawane lingwetki w
dawkach wzrastających dobowo do 8-16
mg/doba przez 3 dni, następnie
stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Klonidyna w dtx
• Agonista receptorów hamujących (…
receptory noradrenergiczne w miejscu
sinawym) alfa2-adrenergicznych
• Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę,
bóle, potliwość. Nasila bezsenność,
drażliwość.
• Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba
• Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu
serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Odstawienie amfetamin,
kokainy
• Spowolnienie psychoruchowe
• Przedłużony czas snu (nawet do kilku
dni), rzadziej bezsenność
• Uczucie krańcowego zmęczenia,
apatii
• Obniżenie nastroju
• Nadmierne łaknienie
• Obniżenie napięcia mięśniowego
Karina Chmielewska - Helena
Baran
c.d. zespołu odstawienia
• Często zespół następuje samoistnie
(zasypianie) po „ciągu”
• Obniżenie nastroju porównywane jest do
nastroju w dużej depresji, często występują i
są realizowane myśli samobójcze
• Godzinowa zmienność ujemnego nastroju
(złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą
charakterystyczną
• Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni.
kokai
na
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Farmakoterapia zespołu po
odstawienu stymulantów
• Brak standardów, zazwyczaj stosuje się:
• BZD
• Leki p/depresyjne oraz p/lękowe
• Normotymiki (bez litu)
• Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym
• Bromokryptyna
• Postępowanie terapeutyczne ogólnie
wzmacniające.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Fazy rozwoju zespołu
abstynencyjnego (BZD)
• Mały zespół abstynencyjny:
• niepokój, lęk,
• zaburzenia snu,
• pobudzenie
• drżenia mięśniowe,
• wzrost skurczowego i rozkurczowego RR
• wzrost temp. (do 38)
• poty.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Tzw. „duży zespół
abstynencyjny”
Nasilone objawy „małego zespołu” oraz
- omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe
(zwykle w godzinach nocnych),
- krytycyzm do przeżywanych doznań
jest zachowany,
- świadomość jasna,
- wymioty,
- napady drgawkowe.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Majaczenie
• Objawy „ dużego zespołu
abstynencjnego”
• Zaburzenia świadomości
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Zespół abstynencyjny F13.3-
F13.4
zależy od:
Siły działania nasennego i uspokajającego;
Okresu biologicznego półtrwania;
Wysokości i regularności przyjmowanych
dawek.
##########
Od interakcji zachodzących z innymi
przyjmowanymi równolegle sub.psy.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Pochodne BZD a okres
biologicznego półtrwania
(przykłady)
Krótki czas działania:
- Alprazolam 11-15 h;
- Lorazepam 13-17 h;
- Oksazepam 6-10 h.
Pośredni czas
dzialania:
- Bromazepam 19-28
h.;
- Klobazam 10-37 h.
Długi:
- Prazepam 10-90 h.;
- Klorazepat 24-80
h.;
- Diazepam 35-50 h.;
- Halazepam 20-200
h.;
- Klonazepam 20-40
h.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Zasada
# Wysycenie BZD o długim okresie
działania lub fenobarbitalem aż do
ustąpienia objawów abstynencyjnych
lub nadmiernego uspokojenia
# Powolne, stopniowe zmniejszanie
(10% dawki co 10 dni) pod kontrolą
stanu klinicznego i zapisu EEG.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Anksjolityki a Fenobarbital -
równoważniki
• Oksazepam
• Diazepam
• Lorazepam
• Pentobarbital
• Cyklobarbital
• Alprazolam
BUSPIRON nie znajduje
zastosowania w
leczeniu z.
abstynencyjnego
• 30 mg
• 10 mg
• 2 mg
• 100 mg
• 100 mg
• 0,5 mg
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Odstawienie BZD lub
barbituranów
w dawkach terapeutycznych może
powodować wystąpienie objawów „z
odbicia” (rebound) w postaci:
lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących
się 1-2 dni.
Reakcje paradoksalne: zaburzenia
świadomości, wybuchy agresji, objawy
psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu
jednorazowej terapeutycznej dawki (dzieci
i powyżej 50 r. życia)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Zapobieganie nawrotom
farmakoterapia
OPIOIDY
Metadon.......LAAM,
Buprenorfina,
Bupr. + nalokson
4:1,
Kodeina i morfina SR
#
Naltrekson
• Największa oferta
farmakologiczna
• Dominacja
metadonu wraz w
polityką redukcji
szkód.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Naltrekson jako lek
„niekontrowersyjny”
• Leczenie naltreksonem budzi
znacznie mniejsze kontrowersje opinii
publicznej społeczeństwa (rodzice,
politycy, nauczyciele, psychologowie,
terapeuci od uzależnień, lekarze) niż
leczenie agonistami receptorów
opioidowych:
– nie jest narkotykiem
– teoretycznie jest lekiem „idealnym”
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Cele leczenia naltreksonem
• Dla pacjentów uzależnionych od heroiny
naltrekson jest formą zabezpieczenia,
ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia.
Bardziej pomaga motywowanym
pacjentom utrzymać abstynencję, niż
redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp.
2000)
• Naltrekson może być użyteczny w
zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa
motywacji do utrzymywania abstynencji
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Dawkowanie naltreksonu
• 50 mg naltreksonu na dobę powoduje
zablokowanie 80% receptorów
opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988)
• Rozpoczęcie leczenie (średnio):
- 5 dni po ostatniej dawce heroiny
- 10 dni po ostatniej dawce metadonu
Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w
systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg-
100mg-150 mg
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Ograniczona efektywność
naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje
leczenie naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę
leczenia odnotowuje się duże
odsetki przerwania leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody
wyniki w zapobieganiu nawrotom
są skromne (Bell i wsp. 2002)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Ograniczona efektywność
naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje
leczenie naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę
leczenia odnotowuje się duże
odsetki przerwania leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody
wyniki w zapobieganiu nawrotom
są skromne (Bell i wsp. 2002)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Skuteczność leczenia
naltreksonem c.d.
Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy
chorych:
- urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po
12-18 mies. leczenia
- lekarze: 74% abstynentów po 12 mies.
(Washton i wsp. 1984)
- w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia
Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94%
uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i
wsp. 1997)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Wskazania podstawowe
(MM)
• Uzależnienie od opiatów
• Akceptacja leczenia uzależnienia
narkotykiem
• Zmienność wskazań w zależności od
polityki zdrowotnej, prawa danego
kraju
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Korzyści
(MM)
• Uzależnienie od jednego leku
• Stabilizacja nastroju, poprawa stanu
psychicznego
• Poprawa stanu somatycznego
• Redukcja zagrożeń chorób
wszczepiennych oraz zatruć
• Niezależność od dilerów –
zagwarantowany narkotyk zgodnie z
prawem
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Efektywność
• Wzrost efektywności w programach z
poradnictwem psychiatrycznym,
ogólnomedycznym, oddziaływaniami
psychologicznymi
• Długość leczenia w MM wpływa na
efektywność (przez rok pozostaje śr.
25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Dawkowanie metadonu
• Określanie dawki podtrzymującej
• Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40
mg blokuje objawy fizykalne zespołu
abstynencyjnego
• Dobra dawka met = brak objawów
abstynencyjnych
(subiektywnych+obiektywnych) przez 24
godziny
• Śr. Dawka podtrzymująca 80-100
mg
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Tendencje światowe w MM
• Coraz większa liczba programów i
osób nimi objętych
• Rozszerzenie wskazań do MM
• Przyjmowanie metadonu bez
psychotreapii i rehabilitacji jest
bardziej skuteczne niż psychoterapia
• Coraz większa liberalizacja
programów.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Zarzuty pod adresem
programów metadonowych
• Nieetyczność podtrzymywania w
uzależnieniu
• Kupowanie spokoju społecznego za
narkotyki
• Zniechęcają pacjentów do leczenia
drug free, ponieważ wymagają mniej
pracy nad sobą
• Są skomplikowane administracyjnie
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Nawroty c.d.-
STYMULANTY
• Leki p/depresyjne
trójpierścieniowe
• SSRI
• Normotymiczne
• Neuroleptyki
• Disulfiram
• Propranolol
• Bromokryptyna
• Mała oferta
lecznicza o złej
efektywności
porównywanej do
„drug free” – 3%
przez 6 mies.
• Koncepcje
szczepionek
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Wybrane metody leczenia
nikotynizmu
• Substytucyjna terapia zastępcza
(nikotyna)
• Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1
tabl. Nie przekraczać 300 mg.
• Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego
noradrenaliny i dopaminy (zawsze
czytać p/wskazania)
• Niekiedy substytucja + Zyban
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Bupropion - przeciwwskazania
• Bezwzględne:
– Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie
– Nadwrażliwość na lek
– Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia)
– Leczenie inhibitorami MAO
– Leczenie innymi preparatami bupropionu
(Wellbutrin)
• Środki ostrożności:
– Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki,
alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy,
uzależnienia, leki anorektyczne i
sympatykomimetyczne,
cukrzyca
– Wskazane kontrolowanie RR u osób z
nadciśnienieniem tętniczym
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Bupropion - działania
niepożądane
Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości,
rzadkie przy dawkach do 300mg, ale
jest możliwość ich wystąpienia (0,1%).
-
zaburzenia snu (11-50%)
- bóle i zawroty głowy (12-31%)
- suchość w jamie ustnej (9-15%)
Najczęściej objawy niepożądane są
przemijające, rzadko wymagają
leczenia objawowego.
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Oddziaływania
pozafarmakologiczne
• Psychoterapia (najczęściej:
dynamiczna, behawioralno-
poznawcza, eklektyczna)
• Społeczność terapeutyczna
• Anonimowi Narkomani
• Inne ruchy samopomocowe
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Społeczność terapeutyczna
– podstawowe zasady
• Wzajemna, ciagła wymiana
informacji wśród wszystkich członków
grupy
• Zasada demokratyczności i
konsensusu
• Zasada permisywności
• Zasada komunalności
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Podstawowe cele lecznicze
w uzależnieniach
• Funkcjonowanie bez narkotyków
(drug free)
• Substytucja czyli leczenie
podtrzymujace lekami działającymi
komplementarnie do receptorów (np.
metadon lub nikotyna)
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Główne aktywności w
procesie leczenia
• Edukacja
• Zapobieganie nawrotom
• Zapobieganie powikłaniom (polityka
redukcji szkód)
• Leczenie terapeutyczne: behavioralo-
poznawcza, behawioralna,
psychodynamiczna
Karina Chmielewska - Helena
Baran
Pacjenci specjalnej troski
• Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo
• Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi
• Współwystępowanie chorób
psychicznych
• Uzależnieni w więzieniach
• Bardzo młodzi i starzy