Karina Chmielewska - Helena

Baran

Leczenie uzależnień –

wybrane zagadnienia

Karina Chmielewska - Helena

Baran

ICD-10

ICD-10

• Alkohol
• Opiaty
• Kanabinole
• Leki uspokajające...
• Kokaina
• Inne s.

stymulujące

• Halucynogeny
• Tytoń
• Lotne rozpuszczalniki
• Kilka sub. lub inne

• Alkohol
• Amfetaminy
• Kofeina
• Kanabis
• Kokaina
• Halucynogeny
• Inhalanty
• Nikotyna
• Opioidy

• Fencyklidyna.

• Substancje

uspokajające,
nasenne,anksjolit
yki.

• Inne

(np.sterydy).

• Używanie wielu.

DSM-IV

DSM-IV

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Najczęściej stosowane

opiaty i stymulanty (Polska)

• Brown sugar
• Kompot
• ....................i
• Makiwara,

kodeina, biała
heroina,

dolargan, morfina,

metadon, opium

• Amfetamina
• Metamfetamia
• ...efedryna
• ............i
• Kokaina HCL
• crack

Karina Chmielewska - Helena

Baran

BZD - problemy

• Mało danych na temat stosowania w

rozumieniu używania szkodliwego i

uzależnienia

• Łączenie BZD z innymi substancjami

psychoaktywnymi

• Niewielka edukacja lekarzy dotycząca

BZD

• Pozory „bezpieczeństwa” BZD –

lekarze i pacjenci

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Leczenie

• Psychoterapia
• Farmakoterapia

NAJLEPIEJ
psychoterapia + farmakoterapia

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Fazy leczenia uzależnienia

• Detoksykacja
• Rehabilitacja
• Oddziaływania postrehabilitacyjne

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Zaburzenia psychiczne i zachowania

spowodowane przyjmowaniem

substancji psychoaktywnych -

farmakoterapia

• Uzależnienie
• Zespół abstynencyjny
• Zaburzenia psychotyczne
• Rezydualne i późno ujawniające się

zaburzenia psychotyczne

• Ostre zatrucie

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Detoksykacja (Kleber 1994)

• Leczenie odtruwające
• Leczenie objawów zespołu

abstynencyjnego

• Leczenie chorób towarzyszących
• Motywowanie do leczenia

uzależnienia

• Edukacja w zakresie problemów

zdrowotnych

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Opioidowy zespół

abstynencyjny

• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost:RR,tętna,te

mp.

• Piloerekcja
• Wysięk z nosa,
• Łzawienie, poty
• Kichanie
• Biegunka,wymioty
• Zab. snu

•

Pragnienie narkotyku

•

Dreszcze

•

Bóle stawowo-
mięśniowe

•

Nudności

•

Bóle, skurcze
brzucha

•

Drażliwość

•

Osłabienie

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Opioidowy zespół

abstynencyjny

• Metadon:
• Buprenorfina:
• Benzodiazepiny

i inne leki celowane
na poszczególne
objawy

• Klonidyna,

Lofeksydyna

• BZD, nalokson,

klonidyna,
naltrekson

Agoniści r. opioidowych
Ago-antagoniści j.w.

Leczenie objawowe

Agoniści receptorów a2-
adrenergicznych
„Rapid, ultrarapid deto-
xification”

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Detoksykacja metadonem

• Krótkotermionowa do 30 dni
• Długoterminowa do 6 mies.: wskazana

dla

1. Uzależnionych od metadonu
2. Kobiety w ciąży nie akceptujące

substytucji metadonem

3. Nasilony lęk przed detoksykacją

krótkoterminową

4. Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Wskazania do detoksykacji

metadonem

• Uzależnienie od opioidów z

wyłączeniem uzależnionych od

• - pentazocyny
• - dekstrapropoksyfenu (Antalvic)
• - kodeinę

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Metadonowy zespół

abstynencyjny

• Dłuższy w czasie w porównaniu do

heroinowego zespołu

• Objawy abstynencyjne mniej nasilone

niż w heroinowym, ale bardziej nękające

• Wieloletnie przyjmowanie metadonu –

powolne obniżanie dawek (preferencje
indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10%
dawki co tydzień, 10 dni).

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Naltrekson w detoksykacji

• Skrócenia czasu trwania zespołu

abstynencyjnego

• Zmniejszenie przykrych doznań

(UROD)

• Zwiększenie efektywności

„detoksykacji”

• Leczenie naltreksonem w celu

zapobiegania nawrotom

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Aktualny stan wiedzy

o ROD i UROD

• Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber

1998, O’Connor 1998, Bearn 1999).

• Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent

wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem

• Metoda w trakcie badań eksperymentalnych –

nie jest standardem!

• Zwiększone ryzyko powikłań bardzo

intensywnego leczenia (duże dawki,

znieczulenie ogólne)

• Brak badań poprawnych metodologicznie

szczególnie w odniesieniu do odległych

skutków

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Buprenorfina w dtx

• Agonista receptora mu, antagonista

kappa

• Skutek: potencjał uzależniający i okno

terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met.

• Podjęzykowo podawane lingwetki w

dawkach wzrastających dobowo do 8-16
mg/doba przez 3 dni, następnie
stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Klonidyna w dtx

• Agonista receptorów hamujących (…

receptory noradrenergiczne w miejscu
sinawym) alfa2-adrenergicznych

• Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę,

bóle, potliwość. Nasila bezsenność,
drażliwość.

• Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba
• Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu

serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Odstawienie amfetamin,

kokainy

• Spowolnienie psychoruchowe
• Przedłużony czas snu (nawet do kilku

dni), rzadziej bezsenność

• Uczucie krańcowego zmęczenia,

apatii

• Obniżenie nastroju
• Nadmierne łaknienie
• Obniżenie napięcia mięśniowego

Karina Chmielewska - Helena

Baran

c.d. zespołu odstawienia

• Często zespół następuje samoistnie

(zasypianie) po „ciągu”

• Obniżenie nastroju porównywane jest do

nastroju w dużej depresji, często występują i
są realizowane myśli samobójcze

• Godzinowa zmienność ujemnego nastroju

(złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą
charakterystyczną

• Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni.

kokai

na

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Farmakoterapia zespołu po

odstawienu stymulantów

• Brak standardów, zazwyczaj stosuje się:
• BZD
• Leki p/depresyjne oraz p/lękowe
• Normotymiki (bez litu)
• Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym
• Bromokryptyna
• Postępowanie terapeutyczne ogólnie

wzmacniające.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Fazy rozwoju zespołu

abstynencyjnego (BZD)

• Mały zespół abstynencyjny:
• niepokój, lęk,
• zaburzenia snu,
• pobudzenie
• drżenia mięśniowe,
• wzrost skurczowego i rozkurczowego RR
• wzrost temp. (do 38)
• poty.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Tzw. „duży zespół

abstynencyjny”

Nasilone objawy „małego zespołu” oraz
- omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe

(zwykle w godzinach nocnych),

- krytycyzm do przeżywanych doznań

jest zachowany,

- świadomość jasna,
- wymioty,
- napady drgawkowe.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Majaczenie

• Objawy „ dużego zespołu

abstynencjnego”

• Zaburzenia świadomości

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Zespół abstynencyjny F13.3-

F13.4

zależy od:

Siły działania nasennego i uspokajającego;
Okresu biologicznego półtrwania;
Wysokości i regularności przyjmowanych

dawek.

##########
Od interakcji zachodzących z innymi

przyjmowanymi równolegle sub.psy.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Pochodne BZD a okres

biologicznego półtrwania

(przykłady)

Krótki czas działania:
- Alprazolam 11-15 h;
- Lorazepam 13-17 h;
- Oksazepam 6-10 h.
Pośredni czas

dzialania:

- Bromazepam 19-28

h.;

- Klobazam 10-37 h.

Długi:
- Prazepam 10-90 h.;
- Klorazepat 24-80

h.;

- Diazepam 35-50 h.;
- Halazepam 20-200

h.;

- Klonazepam 20-40

h.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Zasada

# Wysycenie BZD o długim okresie

działania lub fenobarbitalem aż do
ustąpienia objawów abstynencyjnych
lub nadmiernego uspokojenia

# Powolne, stopniowe zmniejszanie

(10% dawki co 10 dni) pod kontrolą
stanu klinicznego i zapisu EEG.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Anksjolityki a Fenobarbital -

równoważniki

• Oksazepam
• Diazepam
• Lorazepam
• Pentobarbital
• Cyklobarbital
• Alprazolam
BUSPIRON nie znajduje

zastosowania w
leczeniu z.
abstynencyjnego

• 30 mg
• 10 mg
• 2 mg
• 100 mg
• 100 mg
• 0,5 mg

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Odstawienie BZD lub

barbituranów

w dawkach terapeutycznych może

powodować wystąpienie objawów „z
odbicia” (rebound) w postaci:

lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących

się 1-2 dni.

Reakcje paradoksalne: zaburzenia

świadomości, wybuchy agresji, objawy

psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu

jednorazowej terapeutycznej dawki (dzieci

i powyżej 50 r. życia)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Zapobieganie nawrotom

farmakoterapia

OPIOIDY
Metadon.......LAAM,
Buprenorfina,
Bupr. + nalokson

4:1,

Kodeina i morfina

SR

#

Naltrekson

• Największa oferta
farmakologiczna
• Dominacja

metadonu wraz w
polityką redukcji
szkód.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Naltrekson jako lek

„niekontrowersyjny”

• Leczenie naltreksonem budzi

znacznie mniejsze kontrowersje opinii
publicznej społeczeństwa (rodzice,
politycy, nauczyciele, psychologowie,
terapeuci od uzależnień, lekarze) niż
leczenie agonistami receptorów
opioidowych:

– nie jest narkotykiem
– teoretycznie jest lekiem „idealnym”

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Cele leczenia naltreksonem

• Dla pacjentów uzależnionych od heroiny

naltrekson jest formą zabezpieczenia,
ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia.
Bardziej pomaga motywowanym
pacjentom utrzymać abstynencję, niż
redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp.
2000)

• Naltrekson może być użyteczny w

zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa
motywacji do utrzymywania abstynencji

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Dawkowanie naltreksonu

• 50 mg naltreksonu na dobę powoduje

zablokowanie 80% receptorów
opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988)

• Rozpoczęcie leczenie (średnio):

- 5 dni po ostatniej dawce heroiny
- 10 dni po ostatniej dawce metadonu

Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w

systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg-
100mg-150 mg

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Ograniczona efektywność

naltreksonu

• Niewielu chorych akceptuje

leczenie naltreksonem

• Wśród podejmujących tą formę

leczenia odnotowuje się duże
odsetki przerwania leczenia

• Mimo doskonalenia tej metody

wyniki w zapobieganiu nawrotom
są skromne (Bell i wsp. 2002)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Ograniczona efektywność

naltreksonu

• Niewielu chorych akceptuje

leczenie naltreksonem

• Wśród podejmujących tą formę

leczenia odnotowuje się duże
odsetki przerwania leczenia

• Mimo doskonalenia tej metody

wyniki w zapobieganiu nawrotom
są skromne (Bell i wsp. 2002)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Skuteczność leczenia

naltreksonem c.d.

Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy

chorych:

- urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po

12-18 mies. leczenia

- lekarze: 74% abstynentów po 12 mies.

(Washton i wsp. 1984)

- w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia

Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94%
uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i
wsp. 1997)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Wskazania podstawowe

(MM)

• Uzależnienie od opiatów
• Akceptacja leczenia uzależnienia

narkotykiem

• Zmienność wskazań w zależności od

polityki zdrowotnej, prawa danego
kraju

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Korzyści

(MM)

• Uzależnienie od jednego leku
• Stabilizacja nastroju, poprawa stanu

psychicznego

• Poprawa stanu somatycznego
• Redukcja zagrożeń chorób

wszczepiennych oraz zatruć

• Niezależność od dilerów –

zagwarantowany narkotyk zgodnie z

prawem

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Efektywność

• Wzrost efektywności w programach z

poradnictwem psychiatrycznym,
ogólnomedycznym, oddziaływaniami
psychologicznymi

• Długość leczenia w MM wpływa na

efektywność (przez rok pozostaje śr.
25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Dawkowanie metadonu

• Określanie dawki podtrzymującej
• Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40

mg blokuje objawy fizykalne zespołu
abstynencyjnego

• Dobra dawka met = brak objawów

abstynencyjnych
(subiektywnych+obiektywnych) przez 24
godziny

• Śr. Dawka podtrzymująca 80-100

mg

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Tendencje światowe w MM

• Coraz większa liczba programów i

osób nimi objętych

• Rozszerzenie wskazań do MM
• Przyjmowanie metadonu bez

psychotreapii i rehabilitacji jest
bardziej skuteczne niż psychoterapia

• Coraz większa liberalizacja

programów.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Zarzuty pod adresem

programów metadonowych

• Nieetyczność podtrzymywania w

uzależnieniu

• Kupowanie spokoju społecznego za

narkotyki

• Zniechęcają pacjentów do leczenia

drug free, ponieważ wymagają mniej

pracy nad sobą

• Są skomplikowane administracyjnie

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Nawroty c.d.-

STYMULANTY

• Leki p/depresyjne

trójpierścieniowe

• SSRI
• Normotymiczne
• Neuroleptyki
• Disulfiram
• Propranolol
• Bromokryptyna

• Mała oferta

lecznicza o złej
efektywności
porównywanej do
„drug free” – 3%
przez 6 mies.

• Koncepcje

szczepionek

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Wybrane metody leczenia

nikotynizmu

• Substytucyjna terapia zastępcza

(nikotyna)

• Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1

tabl. Nie przekraczać 300 mg.

• Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego

noradrenaliny i dopaminy (zawsze

czytać p/wskazania)

• Niekiedy substytucja + Zyban

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Bupropion - przeciwwskazania

• Bezwzględne:

– Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie

– Nadwrażliwość na lek

– Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia)

– Leczenie inhibitorami MAO

– Leczenie innymi preparatami bupropionu

(Wellbutrin)

• Środki ostrożności:

– Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki,

alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy,

uzależnienia, leki anorektyczne i

sympatykomimetyczne,

cukrzyca

– Wskazane kontrolowanie RR u osób z

nadciśnienieniem tętniczym

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Bupropion - działania

niepożądane

Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości,

rzadkie przy dawkach do 300mg, ale

jest możliwość ich wystąpienia (0,1%).

-

zaburzenia snu (11-50%)

- bóle i zawroty głowy (12-31%)
- suchość w jamie ustnej (9-15%)

Najczęściej objawy niepożądane są

przemijające, rzadko wymagają

leczenia objawowego.

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Oddziaływania

pozafarmakologiczne

• Psychoterapia (najczęściej:

dynamiczna, behawioralno-
poznawcza, eklektyczna)

• Społeczność terapeutyczna
• Anonimowi Narkomani
• Inne ruchy samopomocowe

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Społeczność terapeutyczna

– podstawowe zasady

• Wzajemna, ciagła wymiana

informacji wśród wszystkich członków
grupy

• Zasada demokratyczności i

konsensusu

• Zasada permisywności
• Zasada komunalności

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Podstawowe cele lecznicze

w uzależnieniach

• Funkcjonowanie bez narkotyków

(drug free)

• Substytucja czyli leczenie

podtrzymujace lekami działającymi
komplementarnie do receptorów (np.
metadon lub nikotyna)

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Główne aktywności w

procesie leczenia

• Edukacja
• Zapobieganie nawrotom
• Zapobieganie powikłaniom (polityka

redukcji szkód)

• Leczenie terapeutyczne: behavioralo-

poznawcza, behawioralna,
psychodynamiczna

Karina Chmielewska - Helena

Baran

Pacjenci specjalnej troski

• Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo
• Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi
• Współwystępowanie chorób

psychicznych

• Uzależnieni w więzieniach
• Bardzo młodzi i starzy