Wybrane zagadnienia z propedeutyki pediatrii

dr n. med. Krzysztof Siniewicz

Wybrane zagadnienia

z propedeutyki

pediatrii

Klinika Pediatrii, Kardiologii

Prewencyjnej i Immunologii Wieku

Rozwojowego UM w Łodzi

Optymalne żywienie zdrowego

dziecka powinno polegać na

wyłącznym karmieniu piersią do 4-6

miesiąca życia. Dotyczy to wszystkich

dzieci zdrowych i niemal wszystkich

dzieci chorych

Przeciwwskazania do karmienia

piersią są bardzo nieliczne.

Wynikają one zwykle z konieczności wyeliminowania z diety cukru
mlecznego - laktozy, jak dzieje się to w rzadkiej chorobie nazywanej
galaktozemią, lub z konieczności stosowania diety bez aminokwasu
fenyloalaniny u dziecka z fenyloketonurią.

Innym przeciwwskazaniem do karmienia piersią jest stosowanie u
matki szkodliwych dla dziecka leków przechodzących do mleka oraz
zakażenie matki wirusem HIV. Warto podkreślić, że zgodnie z
aktualnym stanem wiedzy zakażenie matki wirusami HBV i HCV nie
stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do karmienia piersią,
ponieważ ryzyko zakażenia tą drogą jest minimalne, a korzyści z
karmienia naturalnego znacznie przewyższają ewentualne
zagrożenia infekcyjne.

Jeżeli ilość pokarmu matki nie wystarcza

do pokrycia zapotrzebowania dziecka,

konieczne jest dokarmianie

modyfikowanymi mieszankami mlecznymi.

W przypadku dzieci zdrowych są to tak

zwane mleka początkowe (typu 1) - dla

dzieci do 6 miesiąca życia oraz mleka

następne (typu 2) - dla dzieci od 6 miesiąca

życia.

Mleko modyfikowane typu 1 (mleko
początkowe)

Mlekiem początkowym nazywamy mieszankę mleczną

modyfikowaną przeznaczoną do żywienia dzieci w

pierwszych 6 miesiącach życia.

Mieszanki typu 1 znacznie różnią

się w porównaniu z mlekiem

krowim oraz niemodyfikowanymi

mieszankami na bazie mleka

krowiego. Zmiany te są bardzo

korzystne dla zdrowia i rozwoju

małego dziecka. Najważniejsze

różnice pomiędzy mlekiem typu 1

a mlekiem niemodyfikowanym to:

-obniżenie ilości białka (mleko krowie zawiera 3 razy
więcej białka niż
mleko matki!!)

- zmiana składu białka (mleko matki ma 60%
lekkostrawnej serwatki,
mleko krowie tylko 20%)

- zwiększenie ilości tłuszczów nienasyconych (mleko
krowie zawiera
zbyt dużo szkodliwych tłuszczów nasyconych)

- zwiększenie zawartości laktozy (mleko krowie zawiera
znacznie mniej
laktozy niż mleko matki)

- zmniejszenie zawartości jonów obciążających nerki
(mleko krowie
zawiera ponad 3x więcej składników mineralnych).

Mleko modyfikowane typu 2 (mleko

następne)

Mlekiem następnym nazywamy mieszankę mleczną

modyfikowaną przeznaczoną do żywienia dzieci powyżej

6 miesiąca życia. W porównaniu z mieszankami typu 1,

mleko typu 2 zawiera

nieco więcej białka (aczkolwiek nadal wyraźnie mniej

niż mleko
krowie),

więcej wapnia i fosforu

podwyższoną zawartość witaminy D3, jodu, żelaza i

witaminy C.

Należy podkreślić, że pomimo iż dziecko w wieku powyżej 6 miesiąca ma już
bardziej dojrzały przewód pokarmowy, to nadal karmienie mieszanką typu
2 jest bezwzględnie zdrowsze niż karmienie mlekiem
niemodyfikowanym (mleko pełne, mleko w proszku "niebieskie", mleko
kozie itp.).

Mleko modyfikowane typu 3

Mleko typu 3 (według innej nomenklatury oznaczane także jako "junior") jest
mieszanką mleka modyfikowanego przeznaczoną do żywienia dzieci powyżej
12 miesiąca życia.

Zdaniem większości ekspertów co najmniej do chwili ukończenia drugiego
roku życia, a najlepiej do końca 3-go roku życia, dzieci powinny nadal
otrzymywać mleko modyfikowane, różniące się nieco składem od mleka
krowiego.

Mleko typu 3 korzystnie odróżnia się od pełnego mleka

krowiego.

nieco niższa jest w nim zawartość białka,

wśród tłuszczów zwiększono ilość tłuszczu roślinnego

zawartość laktozy jest nieco wyższa niż w mleku krowim, co upodabnia

mieszankę do mleka
matki

Nowoczesne mieszanki modyfikowane dla niemowląt
(typu 1 i 2) zawierają także inne, dodatkowe substancje o
korzystnym działaniu zdrowotnym. Należy tu przede
wszystkim wymienić

-prebiotyki,

-probiotyki

-kwasy tłuszczowe LC-PUFA.

Prebiotyki, czyli oligosacharydy

GOS/FOS,

-sprzyjają zasiedlaniu jelit przez korzystne dla zdrowia szczepy Lactobacillus
i Bifidobacterium

-są obecne w preparatach linii Bebiko i Bebilon (firmy Nutricia)

-prebiotyki zmniejszają ryzyko alergii i wspierają prawidłowy rozwój układu
odporności.

Probiotyki,

czyli żywe, ściśle zdefiniowane

drobnoustroje

-korzystnie działające na układ immunologiczny, są
dodatkiem do mleka
dla zdrowych dzieci Nan Bifidus (firmy Nestle) oraz
niektórych mlek
Hipp (oznaczonych jako "probiotyczne").

Kwasy tłuszczowe LC-PUFA,

do niedawna uważane za składnik niezbędny jedynie w

specjalnych
mieszankach dla wcześniaków, są także często
dodawane do mieszanek
dla zdrowych niemowląt

-wynika to z coraz większej liczby dowodów na ich bardzo
korzystny
efekt poprawiający rozwój układu nerwowego dzieci.
Dodatek LC-
PUFA mają obecnie preparaty z linii Bebilon (Nutricia) i
Enfamil Lipil
(Mead-Johnson) oraz niektóre mlekach typu Nan Nestle
(np. Nan HA 1 i 2).

U dzieci z różnorodnymi problemami

zdrowotnymi może zajść potrzeba

stosowania specjalnych mieszanek

mlecznych o zmodyfikowanym składzie

węglowodanowym, tłuszczowym lub

białkowym.

Mieszanki mleczne o zmodyfikowanym

składzie węglowodanowym lub

tłuszczowym

Mieszanki mleczne typu AR

Końcówka AR oznacza, że dany preparat mleczny jest przeznaczony do
zapobiegania nasilonym ulewaniom (Anti Regurtitation - przeciwrefluksowy)
Aktualnie na rynku dostępne są trzy preparaty tego typu:

-Bebilon AR

-Enfamil AR

-Nan AR.

Istnieją pomiędzy nimi niewielkie różnice w składzie.

Mieszanki mleczne zawierające LC-PUFA

LC-PUFA to skrót od angielskiej nazwy long chain poly-unsaturated fatty
acids, czyli długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Są to
substancje niezbędne w diecie każdego niemowlęcia, pełniące ważną rolę w
procesach rozwoju ośrodkowego układu nerwowego.

Odnośnie żywienia wcześniaków, na rynku istnieją obecnie dwa tego typu
preparaty przeznaczone dla dzieci urodzonych przedwcześnie: Alprem-
LCPUFA i Bebilon Nenatal

Kwasy tłuszczowe LC-PUFA są coraz częściej dodawane do mieszanek dla
zdrowych niemowląt urodzonych o czasie, a także do wielu mieszanek
leczniczych. Wynika to z narastającej liczby dowodów na bardzo korzystne
działanie LC-PUFA, poprawiające rozwój narządu wzroku i układu
nerwowego dzieci.

Dodatek LC-PUFA mają obecnie preparaty z linii Bebilon (Nutricia) i Enfamil
Lipil (Mead-Johnson) oraz niektóre preparaty serii Nan (Nestle) np.
hydrolizat Nan HA 1 i 2.

Mieszanki mleczne niskolaktozowe i

bezlaktozowe

Laktoza stanowi podstawowy składnik węglowodanowy mleka - zarówno
kobiecego jak i krowiego. Mleko krowie zawiera około 4,3 grama laktozy w
100 ml. Mleko kobiece ma jeszcze więcej laktozy: około 7 gramów na 100 ml

Istnieją dzieci, które nie tolerują nadmiaru laktozy. Nietolerancja może być
stała (stosunkowo rzadkie) lub przejściowa. Przejściowa nietolerancja
laktozy jest częstym stanem u dzieci w ostrej fazie różnych chorób przewodu
pokarmowego. Objawami nietolerancji laktozy mogą być: wzdęcie, ból
brzucha, uczucie przelewania w jelitach, oddawanie luźniejszych, pienistych,
kwaśnych stolców. Są to tzw. stolce fermentacyjne - często silnie drażnią one
skórę okolicy odbytu bardzo szybko powodując masywne odparzenia

Wśród mieszanek dostępnych bez recepty należy wymienić dwa preparaty:
Bebilon niskolaktozowy (1,3 g laktozy w 100 ml) oraz Bebilon pH 5,7 (4,5 g
laktozy w 100 ml). Bezlaktozowe są też w większości mieszanki eliminacyjne
stosowane w leczeniu alergii na białko mleka krowiego, ale są one dostępne
wyłącznie na receptę.

Mieszanki mleczne zawierające tłuszcze

MCT

MCT to skrót od angielskiej nazwy medium chain triglicerydes, czyli
średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe

Głównymi wskazaniami do stosowania mieszanek z tłuszczami MCT są
niewydolność wątroby, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki oraz
zmniejszenie powierzchni chłonnej jelit Ich zastosowanie zawsze musi być
poprzedzone konsultacją z lekarzem. Mieszankami zawierającymi MCT są
np. Bebilon Pepti MCT, Humana MCT oraz Pregestimil.

Mieszanki o zmodyfikowanym składzie

białkowym (hydrolizaty białek mleka)

Celem modyfikacji składu białkowego mieszanki mlecznej jest zmniejszenie
działania alergizującego białek mleka krowiego.

W zależności od stopnia hydrolizy białka wyróżnia się:
1) Hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy (typu HA)
2) Hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy
3) Mieszanki elementarne (najwyższy stopień hydrolizy białek)

W zależności od rodzaju białka zawartego w mieszance wyróżnia się:
- hydrolizaty białek serwatkowych
- hydrolizaty białek kazeinowych

Mieszanki typu HA

Mieszanki typu HA (hypoantygenowe) są preparatami powstałymi na bazie
mleka krowiego, w których białko zostało poddane częściowej hydrolizie.

Bebiko HA 1, Bebiko HA 2

- Bebilon HA 1, Bebilon HA 1
- Enfamil HA
- Humana HA 1, Humana HA 2
- Nan HA 1, Nan HA 2, Nan HA Sensitive.

Mleko HA nadaje się natomiast do profilaktycznego stosowania u dzieci
zdrowych, ale pochodzących z rodzin obciążonych chorobami atopowymi.
Zaletą mleka HA, wynikającą z niecałkowitej hydrolizy białka, jest dobry
smak, zbliżony do smaku normalnego mleka oraz stosunkowo niska cena

Hydrolizaty wysokiego stopnia (kazeinowe

lub serwatkowe)

Hydrolizaty o wysokim stopniu hydrolizy to grupa preparatów
mlekozastępczych (hypoalergicznych) przeznaczonych do leczenia alergii na
białka mleka krowiego u dzieci.
W zależności od tego, która frakcja białek została wykorzystana do produkcji
mieszanki, wyróżnia się hydrolizaty białek serwatkowych oraz hydrolizaty
białek kazeinowych

Na Polskim rynku najpopularniejsze są dwa preparaty: Bebilon Pepti 1 i 2

(hydrolizat serwatkowy) oraz Nutramigen 1 i 2 (hydrolizat kazeinowy).
Wszystkie preparaty z tej grupy dostępne są wyłącznie na receptę, a ich
zastosowanie musi być poprzedzone konsultacją z lekarzem.

W roku 2006 zmieniony został skład zarówno Bebilonu Pepti jak i
Nutramigenu. Do Bebilonu Pepti dodano prebiotyk - kompozycję
oligosacharydów GOS/FOS.

Nutramigen wzbogacono natomiast o probiotyk - Lactobacillus GG, który jak
wykazują badania jest skuteczny w profilaktyce i leczeniu wielu stanów
chorobowych, w tym alergii.

Mieszanki elementarne (wolne

aminokwasy)

Mieszankami elementarnymi nazywamy preparaty mlekozastępcze nie
zawierające praktycznie żadnych śladów białka mleka krowiego, ponieważ
jego składnikiem białkowym są jedynie wolne aminokwasy. Takimi
preparatami są Bebilon Amino i Neocate

Podstawowym wskazaniem do zastosowania tego typu preparatów jest
alergia na białko mleka krowiego o tak dużym nasileniu, że objawy
utrzymują się nawet pomimo stosowania u dziecka tzw. hydrolizatów
wysokiego stopnia.

Mieszanki mlekozastępcze nie zawierające

białek mleka krowiego

Podstawą leczenia alergii na białka mleka krowiego jest stosowanie

hydrolizatów wysokiego stopnia, które zawierają białka sojowe lub mleko

innych zwierząt.

Mieszanki sojowe

Mleko sojowe jest preparatem mlekozastępczym (bezmlecznym),
produkowanym na bazie białek roślinnych izolowanych z soi.

- Alsoy, Bebiko sojowe
- Bebiko sojowe 2R

- Bebilon sojowy 1

- Bebilon sojowy 2

- Humana SL

- Isomil

- Prosobee 1

-Prosobee 2

Mleko sojowe nie jest skuteczne w zapobieganiu alergii u dzieci z rodzin

silnie obciążonych chorobami atopowymi. Mleko sojowe może natomiast być

stosowane u niektórych dzieci z objawami alergii na białka mleka.

Mleko innych zwierząt kopytnych

Włączenie mleka koziego daje poprawę u wielu dzieci mających objawy
alergii na białko mleka krowiego.

Należy jednak pamiętać, że mleko kozie zawiera antygeny białkowe podobne
do białek mleka krowiego. U dużej części dzieci, po początkowej poprawie, z
upływem czasu dochodzi do powstania alergii krzyżowej i nawrotu objawów.

Co ważniejsze, skład mleka koziego nie odpowiada potrzebom dziecka.
Zawiera ono zbyt wiele składników mineralnych, co nadmiernie obciąża
nerki dziecka.

Ponadto karmienie mlekiem kozim powoduje niedobory wielu ważnych
witamin, takich jak: kwas foliowy, witamina B

, B

, C i D

Grozi to zaburzeniami prawidłowego rozwoju fizycznego i intelektualnego
dziecka.

Jest coraz więcej badań naukowych, które świadczą o
tym, że sposób odżywiania w 1. roku życia ma wpływ
nie tylko na to, jak teraz rośnie i rozwija się niemowlę,
ale też na całe jego późniejsze życie.

Z przeprowadzonych niedawno badań wynika, że jeśli
dziecko w 1. roku życia dostaje za dużo białka, powoduje
to skłonność do otyłości w wieku 2, 6 lat, a
prawdopodobnie także w wieku dorosłym. Sposób
odżywiania niemowlęcia ma też wpływ na to, czy jako
dorosły będzie zagrożony chorobami cywilizacji:
chorobami serca, nowotworami.

Jednocześnie z badań przeprowadzonych w 2012 roku
wynika, że tylko 7 proc. mam zna i stosuje się do zaleceń
żywieniowych dla niemowląt. Dlatego eksperci zmienili
zalecenia żywienia niemowląt – zgodnie z najnowszą
wiedzą na ten temat.

Ideałem jest, by do końca 6. miesiąca niemowlę
było karmione piersią. Jeśli pokarm mamy nie

wystarcza dziecku, nowe produkty można zacząć

wprowadzać po skończeniu przez dziecko 4.

miesiąca. Jeśli karmisz dziecko mlekiem

modyfikowanym, nowe produkty wprowadzasz

po skończeniu przez dziecko 4. miesiąca. Pod

tym względem zalecenia się nie zmieniły.

Ważne zmiany w nowym schemacie żywienia

to:

1. Nowa zasada: rodzic decyduje, co dziecko je,
dziecko decyduje – ile je.

Rodzic decyduje, CO dziecko je, KIEDY i JAK jedzenie
będzie podane. Niemowlę decyduje CZY posiłek zje i ILE
zje.

Oznacza to, że ilość i wielkość posiłków na dobę trzeba
dostosować do potrzeb dziecka, a nie trzymać się
sztywno schematu żywienia. Każde dziecko ma inny
apetyt.

3. Najpierw warzywa, potem owoce

Jako pierwsze nowe danie podajemy warzywa lub

owoce, jednak lepiej, jeśli dziecko na początek

dostanie warzywa – łatwiej wtedy zaakceptuje

ich smak.

Jeśli dziecko niechętnie je warzywa, ponawiaj

próby ich wprowadzenia

Podaj całe jajko – nie samo żółtko

Całe jajko (nie samo żółtko, jak do tej pory)

można zacząć podawać dziecku nawet w 5–6.

miesiącu (wraz z wprowadzaniem nowych dań do

jego diety). Jajko można dodawać np. do zupy

jarzynowej lub innych dań 3–4 razy w tygodniu.

Nie może być to jajko surowe (ze względu na

ryzyko zarażenia salmonellą)

5. Mleko krowie – jako posiłek: w

2. roku życia

Mleko krowie nie powinno być podawane dziecku w 1.

roku życia. Jednak do przygotowywania posiłków, np.

budyniu, można pod koniec pierwszego roku życia

używać mleka krowiego

6. Alergeny: nie opóźniaj

wprowadzania

Nie opóźniaj wprowadzania produktów, które

mogą potencjalnie alergizować dziecko, czyli np.

jogurtu, kefiru, twarożku, truskawek.

Niewielkie ilości przeznaczonych produktów

mlecznych (ale tylko takich, które są

przeznaczone dla niemowląt, np. jogurtu) możesz

zacząć podawać już w 7. miesiącu życia (jednak

nie jako samodzielny posiłek).

Do diety dziecka już w 1. roku życia można też

zacząć wprowadzać owoce potencjalnie

alergizujące, np. truskawki.

Jeśli dziecko będzie miało

objawy alergii

, trzeba

te produkty z jego diety wycofać. Nie ma jednak

sensu profilaktycznie nie wprowadzać tych

produktów do diety dziecka.

7. Mięso: tylko dobre gatunki

Ze względu na zawartość żelaza, cynku i innych ważnych

składników, zaleca się podawanie mięsa od początku

rozszerzania diety niemowlęcia.

Polecane gatunki mięsa to: drób (indyk, gęś, kaczka,

kurczak), wołowina, jagnięcina, królik. Początkowo

podawaj 10 g ugotowanego mięsa. Ilość gotowanego

mięsa zwiększaj do 20 g pod koniec 1. roku życia.

8. Ryby: 1 raz w tygodniu, potem – 2

razy w tygodniu

Ze względu na cenne kwasy tłuszczowe omega-3 ryby są
ważnym składnikiem dla dziecka (ważne dla mózgu)
dlatego zacznij je podawać wtedy, kiedy zaczynasz
rozszerzać dietę dziecka. Początkowo podawaj dziecku
ryby 1 raz w tygodniu. Jeśli dziecko będzie je dobrze
tolerować, podawaj je 2 razy w tygodniu.
Zalecane są tłuste ryby morskie: śledź, łosoś, szprot.
Nie są zalecane ryby drapieżne: miecznik, rekin, makrela
królewska, tuńczyk, płytecznik.