Sylwia Błachowiak
Analityka medyczna
III rok, grupa a

Do ostrego niedokrwienia jelit (ONJ)
dochodzi w wyniku nagłego ograniczenia
drożności tętnic krezkowych i
zmniejszenia perfuzji jelitowej w stopniu
zagrażającym żywotności całego jelita lub
jego części.
Wyróżnia się:

- Ostre niedokrwienie jelit wskutek
niedrożności tętnicy,

- Ostre niedokrwienie jelit bez
niedrożności naczynia.

Ostre niedokrwienie jelit wskutek niedrożności
tętnicy może być spowodowane przez:

 1) zatorowość materiałem pochodzącym z serca lub
początkowych odcinków dużych tętnic (także
uruchomionym podczas interwencji przez skórnych)
 2) zakrzepicę tętniczą
      a) w miejscu zmiany miażdżycowej
      b) wskutek nadkrzepliwości
 3) ostre rozwarstwienie tętnicy.

• Stałym objawem jest silny ból brzucha umiejscowiony
najczęściej w okolicy pępka, początkowo bez objawów
podrażnienia otrzewnej.

• W wywiadach u większości chorych stwierdza się
chorobę układu sercowo-naczyniowego, a u części -
przewlekły ból brzucha i utratę masy ciała.

• Średnia wieku chorych wynosi 70 lat, a większość (ok.
2/3) stanowią kobiety.

• W badaniach laboratoryjnych zazwyczaj stwierdza się
leukocytozę i kwasicę mleczanową. Aktywność amylazy
jest zwiększona u około 50% chorych, a u 25% występuje
krew utajona w stolcu.

• Na radiogramie przeglądowym jamy brzusznej nie ma
zmian swoistych dla ONJ. Najczęściej stwierdza się
poszerzone pętle jelitowe.

·

Najbardziej przydatną metodą diagnostyczną u

chorych z podejrzeniem ONJ jest arteriografia.

- Badanie to może potwierdzić rozpoznanie i pozwala
odróżnić niedokrwienie z niedrożnością naczynia od
niedokrwienia bez niedrożności.

·

Tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej

- nie jest najlepszym wstępnym badaniem przy podejrzeniu
ONJ, gdyż do jej wykonania w diagnostyce bólu brzucha
niezbędne jest zastosowanie jodowego środka cieniującego,
który może później utrudnić wykonanie arteriografii.

- TK często wykonuje się jeszcze przed rozważeniem ONJ w
diagnostyce różnicowej.

- Na ONJ wskazywać mogą: zmiany miażdżycowe lub
zakrzepica w tętnicach zaopatrujących jelita, rozdęcie jelita i
zgrubienie jego ściany, płyn w jamie brzusznej i perforacja
jelita. Zmiany te mogą występować także u chorych bez ONJ.

TK jamy brzusznej z kontrastem
płaszczyzna poprzeczna.

Obraz angiograficzny tętnicy
krezkowej górnej. W obszarze
zaopatrywanym przez tętnicę
krętniczokątniczą widoczny dobrze
unaczyniony guzowaty twór (strzałka)
o średnicy około 43 mm, zlokalizowany
w rzucie miednicy mniejszej po stronie
prawej.

· U chorych z nasilonymi i gwałtownie
narastającymi objawami klinicznymi przy
dużym prawdopodobieństwie zamknięcia
tętnicy i podejrzeniu zawału jelita najlepszym
rozwiązaniem jest natychmiastowa
laparotomia wykonywana przez chirurga
potrafiącego przeprowadzić rewaskularyzację
jelit.

ONJ należy podejrzewać u chorych z ostrym
bólem brzucha:
   
1)nieproporcjonalnym do wyników badania
przedmiotowego, jeśli dane z wywiadu wskazują na
chorobę układu sercowo-naczyniowego
   
2) po zabiegach przez skórnych na tętnicach,
wymagających przejścia cewnikiem przez aortę lub
początkowe odcinki dużych tętnic
  
3) z zaburzeniami rytmu serca (np. migotaniem
przedsionków)

4) ze świeżym zawałem serca

-ONJ wystarczające do spowodowania zawału
jelita może być wynikiem silnego i
długotrwałego skurczu tętnic krezkowych bez
istotnego trwałego zwężenia.

- Najczęstszym takim stanem jest ciężka
choroba ogólnoustrojowa ze wstrząsem,
zazwyczaj wskutek zmniejszenia rzutu serca.

-Inne przyczyny to:

• przyjęcie kokainy lub zatrucie ergotaminą,

• leki obkurczające naczynia stosowane w
dużych dawkach w leczeniu wstrząsu,

• skurcz tętnic po zabiegu korekcyjnym
koarktacji aorty,

• a czasami skurcz po zabiegach
rewaskularyzacyjnych wykonywanych z
powodu PNJ.

Żadne objawy kliniczne ani wyniki badań
dodatkowych nie są swoiste dla ONJ bez
niedrożności naczynia. "Złotym standardem"
diagnostycznym jest arteriografia, która
uwidacznia skurcz tętnicy krezkowej i
umożliwia bezpośrednie dotętnicze podanie
leków rozszerzających naczynia.

ONJ bez niedrożności naczynia należy
podejrzewać u chorych z bólem brzucha:
  

 1) w stanach z małym przepływem krwi lub we wstrząsie,
zwłaszcza kardiogennym
   
2) przyjmujących substancje lub leki obkurczające
naczynia (np. kokainę, ergotaminę, wazopresynę,
noradrenalinę)
   
3) po zabiegu korekcji koarktacji aorty lub operacyjnej
rewaskularyzacji z powodu niedokrwienia jelita
wywołanego przez zamknięcie tętnicy

Arteriografia jest wskazana u chorych z
podejrzeniem niedokrwienia jelit bez niedrożności
tętnicy krezkowej, jeśli ich stan nie poprawia się
wystarczająco szybko pomimo leczenia choroby
podstawowej.

W ostrej niedokrwistości jelit wskutek
niedrożności tętnicy:

1. Leczenie wewnątrznaczyniowe

-Leczenie przez skórne (tromboliza miejscowa,
angioplastyka balonowa lub wszczepianie stentów)
zwężenia tętnic trzewnych (najczęściej w
początkowym odcinku tętnicy krezkowej górnej)
może być uzasadnione z uwagi na dużą
śmiertelność związaną ze standardowym leczeniem
operacyjnym.

- U większości chorych zgłaszających się z
objawami ONJ doszło już do przynajmniej
odcinkowej martwicy jelita i wymagają oni
laparotomii.

2. Leczenie operacyjne

- Leczenie operacyjne polega na wykonaniu
laparotomii, rewaskularyzacji niedokrwionego
jelita poprzez usunięcie zatoru (embolektomię) lub
wykonanie pomostu omijającego niedrożny odcinek
naczynia, na ocenie żywotności jelita po
rewaskularyzacji, wycięciu martwiczego odcinka
jelita oraz intensywnym leczeniu podtrzymującym.

W ostrej niedokrwistości jelit bez niedrożności
naczynia:

-Najważniejszym wstępnym krokiem w leczeniu
niedokrwienia jelit bez niedrożności naczynia jest
leczenie współistniejącego wstrząsu . W razie jego
nieskuteczności oraz u chorych z niedokrwieniem
jelit wskutek zatrucia kokainą lub ergotaminą
wskazane jest podanie przez cewnik naczyniowy
leków rozszerzających naczynia do obkurczonej
tętnicy.

- U chorych z niedokrwieniem jelit bez niedrożności
naczynia, u których objawy utrzymują się pomimo
zastosowanego leczenia, wskazana jest laparotomia
z usunięciem zmienionego martwiczo odcinka jelita
.