Hematologia

• Niedokrwistości
• Skazy krwotoczne

Niedokrwistość

• Stan chorobowy, w którym występuje

obniżenie całkowitej ilości
hemoglobiny (Hb) we krwi krążącej
w porównaniu do normy dla wieku i
płci

• najczęściej (ale nie zawsze) dochodzi

do zmniejszenia liczby erytrocytów

Schemat erytropoezy

Wielopotencjalna komórka
macierzysta szpiku (stem cell)

Komórka macierzysta układu
czerwonokrwinkowego

proerytrobl
ast

Erytroblast
zasadochłonny

Erytroblast
polichromatofilny

Erytroblast
ortochromatyczny

Retikulocyt

Erytrocyt

szpik

Krew
obwodow
a

~15 godz.

~30 godz.

~15 godz.

~20 godz.

2- 5 dni

Objawy niedokrwistości

• bladość - skóry, błon śluzowych j.ustnej
• upośledzone łaknienie
• objawy ze strony układu krążenia:

tachykardia, powiększenie serca, szmery
czynnościowe, zwiększenie rzutu skurczowego

• bóle i zawroty głowy
• łatwe męczenie, senność, upośledzenie

koncentracji, trudności w nauce

• u niemowląt - zwiększone pragnienie

Podział niedokrwistości

• Niedokrwistości spowodowane nieprawidłowym wytwarzaniem

erytrocytów

– niedokrwistości niedoborowe
– hipoplazja i aplazja szpiku
– niedokriwstości objawowe: zakażenia, białaczki, choroby nerek i wątroby

• Niedokrwistoćci spowodowane zwiększonym rozpadem

erytrocytów -

niedokrwistości hemolityczne

– wrodzone
– nabyte

• Niedokrwistości spowodowane utratą krwi

– ostre (krwotok)
– przewlekłe (utajone krwawienie)

Badania laboratoryjne -

podstawowe

• Stężenie hemoglobiny we krwi

(Hb)

• hematokryt (Ht)
• liczba krwinek czerwonych (w

mln/mm3)

• liczba retikulocytów

Badania laboratoryjne uzupełniające

• Stężenie żelaza w surowicy

- 17,9-21,5mol/l (80-120

g/dl)

• całkowita zdolność wiązania żelaza

(TIBC) - 45-120

mol/l (240-400 g/dl)

• stężenie bilirubiny w surowicy

5-17mol/l (0,3-1,0

mg/dl)

• oporność osmotyczna

(0,50% NaCl początek hemolizy - 0,35%

NaCl + koniec hemolizy)

• odczyn Coombsa - bezpośredni i pośredni
• przeciwciała przeciwko erytrocytom
• stężenie wit. B12 w surowicy 280 pmol/l (125-1100)

Badania laboratoryjne uzupełniające

• Stężenie kwasu foliowego - 38 nmol/l
• enzymy erytrocytów: kinaza pirogronowa, G-6-PD)

niedokrwistości z nieprawidłowej erytropoezy i
hemolityczne - mielogram

• niemowlęta i małe dzieci +nakłucie kości

piszczelowej

• starsze dzieci - grzebień koćci biodrowej, rękojeść

mostka

Morfologia

• Liczba erytrocztów w mln/mm3
• Hb w g%
• Ht w %
• MCH (

mean corpuscular hemoglobin

) - średnia masa

Hb w krwince - 27-31 (Hb/liczba erytrocytów)

• MCHC (

mean corpuscular hemoglobin concentration

) -

30-34%

• MCV (

mean corpuscular volume

) -87-92/l (Ht/liczba

erytrocytów)

Rozmaz

• Kształt - poikilocytoza

– sferocyty - małe, okrągłe
– owalocyty
– akantocyty -z kolczastymi wypustkami
– schizocyty - kształt trójkąta

• wielkość - anizocytoza

– normocyty MCV -75-100
– mikrocyty <75
– makrocyty >100

• barwliwość

– hipochromia
– hiperchromia

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

•

Najczęstsza niedokrwistość wieku
dziecięcego (głównie u dzieci do 3 r.ż.)

•

zmniejszenie syntezy Hb

•

Kryteria rozpoznania:

– Hb 9g/l
– MCHC 30%
– MCH 27pg
– MCV 78
– poikilocytoza, anizocytoza, hipochromia,

anizocytoza

Przyczyny n. z n. Fe

• Niedostateczne zaopatrzenie w Fe

– w okresie życia płodowego (wcześniaki, ciąże mnogie,

niedokrwistość matki)

– niska podaż w diecie
– zaburzenia wchłaniania

• nadmierne straty Fe

– ostre i przewlekłe krwawienia
– zakażenia np. pasożytami

• zwiększone zapotrzebowanie na Fe

– okres szybkiego wzrostu (wcześniactwo, dojrzewanie)

Leczenie

• Doustnie preparaty żelaza Fe ++ (4,5-6 mg

Fe/kg/dobę, u niemowląt max. 100 mg, u
straszych 200 mg)

– Hemofer, Ferro 66 - krople 44mgFe2+-1ml-30 kropli
– Hemofer prolongatum -105 mg Fe2+
– Resoferon - 37 mg Fe2+

• wit. C i wit. B6

(ułatwianie wbudowywania Fe)

• dieta: ograniczenie mąki i kaszy, płatków

owsianych, wzrost przyjmowania mięsa , jarzyn
i warzyw

Leczenie

• Wzrost retikulocytozy - 5-10 d.
• Wzrost Hb ok. 1g% - 10 d.
• Kontynuacja leczenia przez 2-3 m-

ce

• ok. 5% preparaty i.m. lub i.v.

– Ferrum Haussman, jednorazwa max.

3mg/kg/dobę

Wskazania do profilaktycznego podawania

Fe wg WHO

• Bezwzględne:

– u wcześniaków
– u niemowląt z ciąż mnogich
– u niemowląt matek z niedokrwitością w ciąży
– u niemowląt narażonych na straty krwi przy porodzie
– w niedokrwistościach pokrwotocznych

• Względne:

– nawracające zakażenia układu oddechowego
– okres dojrzewania (dziewczęta)
– upośledzone łaknienie

Niedokrwistości z niedoboru

witamin = niedokrwistości

megaloblastyczne

• Kwas foliowy
• wit. B12
• zaburzona synteza DNA, upośledzony

podział erytroblastów

• megaloblasty

• megalocyty

Rozpoznanie

• Niedokrwistość nadbarwliwa
• makrocyty i megalocyty
• w szpiku obecność megaloblastów,

obecność olbrzymich komórek układu
białokrwinkowego i płytek krwi

• obniżenie poziomu kwasu foliowego
• u niektórych dzieci: małopłytkowość,

neutropenia

Przyczyny

• Niedostateczna podaż zwłaszcza w okresach

zwiększonego zapotrzebowania (wcześniaki,
dojrzewanie, zakażenia)

• zaburzenia wchłaniania
• pasożyty jelitowe
• wzmożona utrata kwasu foliowego, złe

magazynowanie: dializy, marskość wątroby

• stosowanie leków: antagonistów kw. foliowego

(metotreksat), leki przeciwpadaczkowe
(barbiturany, fenytoina)

Objawy

• Upośledzone łaknienie
• apatia, drażliwość
• bladożółtawe zabarwienie skóry
• powiększenie wątroby i śledziony
• brak przyrostów masy ciała
• rzadzie obrzęki i skaza krwotoczna

Leczenie

• Tabletki Acidi folici 5-15 mg/dobę

przez kilka tygodni z wit. C i wit. B

• w ZZW - Citrovorum factor i.m. 2-

5 mg/dobę przez 10 dni

Niedokrwistość z niedoboru wit.

B12

• Rzadko u dzieci
• Przyczyna:

– niedobór pokarmowy (dieta wegetariańska)
– upośledzone wchłanianie:

•wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego IF

(postać dziecięca do 3 roku życia)

•wytwarzanie autoprzeciwciał skierowanych

przeciwko czynnikowi wewnętrznemu,
komórkom okładzinowym żołądka - choroba
Addisona-Biermera (postać młodzieńcza powyżej
10 r.ż.)

Objawy

• Niedokrwistość makrocytowa
• zanik brodawek języka i błony

ćluzowej żołądka

• brak kwasu solnego w żołądku
• zaburzenia neurologiczne

Leczenie

• Przez całe życie przyjmowanie i.m.

wit. B12 250 ug 2x w tygodniu, a
następnie raz w miesiącu

Niedokrwistości

hemolityczne

Definicja

• Niedokrwistości hemolityczne -

zespoły chorobowe o różnej etiologii

• wspólna cecha - skrócenie czasu

przeżycia erytrocytów (norma 100-
120 dni)

• rozpad w układzie siateczkowo-

śródbłonkowym lub
wewnątrznaczyniowo

Przyczyny

• wewnątrzkrwinkowe - najczęściej wrodzone

– nieprawidłowości budowy błony komórkowej
– niedobory enzymatyczne, nieprawidłowo

przebiegające procesy energetyczne

– nieprawidłowa hemoglobina

• zewnątrzkrwinkowe - najczęściej nabyte

– przeciwciała przeciwkrwinkowe
– czynniki toksyczne i infekcyjne
– zmiany w śródbłonku naczyniowym

Objawy

• Zależą od zdolności kompensacyjnych szpiku (obecność

erytroblastów i retikulocytów we krwi)

• czasu przeżycia krwinek

• żółtaczka z przewagą bilirubiny niezwiązanej z kwasem

glukuronowym (wolnej, bezpośredniej)

 erytrocytów, retikulocytów we krwi
 urobilinogenu w moczu, hemoglobinuria
  Fe w surowicy
• splenomegalia, hepatomegalia

Niedokrwistości

autoimmunohemolityczne

• Niedokrwistość spowodowana obecnością

autoprzeciwciał przeciwkrwinkowych
wykrywanych za pomocą testu Coombsa

Test Coombsa bezpośredni - bada się

przeciwciała na powierzchni erytrocytów

Test Coombsa pośredni - obecność

przeciwciał w surowicy

Przyczyny powstawania

autoprzeciwciał

• Samoistne
• powikłanie chłoniaków i chorób

autoimmunologicznych (toczeń trzewny)

• zakażenia wirusowe (mononukleoza,

odra, ospa wietrzna)

• zakażenia Mycoplazma pneumoniae

Przeciwciała typu ciepłego
(IgG, 37 C)

Przeciwciała typu zimnego (IgM,
0-4C)

Leczenie

• Kortykoterapia (prednizon 1-2

mg/kg/dobę)

• leki immunosupresyjne

(cyklofosfamid, azatiopryna)

• splenektomia (przy dużej

śledzionie)

Niedokrwistości

immunohemolityczne

polekowe

• Leki powodują powstawanie

przeciwciał przeciw krwinkom -
(cymetydyna, ibuprofen, metotreksat,
pochodne fenytoiny, cefalosporyny,
penicyliny, kwas aminosalicylowy,
cisplatyna)

• Natychmiastowe odstawienie leku

Niedokrwistość hemolityczna

spowodowana niedoborem wit.

E

• Głównie u wcześniaków - niedojrzałość

przewodu pokarmowego powoduje
gorsze wchłanianie

• wit. E zapobiega przedwczesnemu

starzeniu sie erytrocytów (hamowanie
nadmiernego utleniania lipidów błony
komórkowej)

• pojawia siź między 6-10 tyg.życia
• leczenie- wit. E 10-20 mg/kg/dobę

Niedokrwistości aplastyczne

• Spowodowane nieprawidłową

ilością i/lub funkcją komórek
macierzystych szpiku

• Rodzaj:

– wrodzone - ujawniają się w różnym

wieku

– nabyte - powyżej 6 r.ż., rzadko 2-10:1

mln

Przyczyny niedokrwistości

aplastycznych

• W 50% nieznane
• leki 30-60%

– antybiotyki: chloramfenikol, cefalosporyny
– p/zapalne: indometacyna, sole złota, penicylamina
– przeciwpadaczkowe: karbamizepina, fenytoina
– diuretyki tiazolowe

• substancje chemiczne i toksyczne
• czynniki infekcyjne

– wirusy: WZW typu A, B, C, EBV, CMV
– bakterie

Objawy

Pancytopenia
• niedokrwistość: łatwe męczenie się,

blasość, osłabienie, brak łaknienia

• skaza małopłytkowa: plamica skórna,

krwotoki z przewodu pokarmowego,
do OUN, krwotoki z nosa

• agranulocytopenia: ciężkie zakażenia

Badania dodatkowe

• Morfologia: erytrocytów,

granulocytów, płytek, brak

retikulocytów, poziomu żelaza

• mielogram (rozmaz szpiku):

aplazja, ubogokomórkowy szpik

Leczenie

• Przeszczep szpiku od HLA

identycznego dawcy rodzinnego

• kuracja lekami immunosupresyjnymi

– surowica antylimfocytarna
– cyklosporyna A

kuracja uzupełniająca: czynniki

wzrostowe: GM-CSF, SCF

Skazy krwotoczne u dzieci

• Hemostaza -zahamowanie krwawienia po

uszkodzeniu naczynia pod wpływem
płytkowych i osoczowych czynników
krzepnięcia

• u dzieci najczęściej występują:

– skazy krwotoczne małopłytkowe ( brak lub

obniżenie płytek krwi)

– skazy krwotoczne osoczowe (niebodory

osoczowych czynników krzepnięcia)

– skazy naczyniowe - choroba Schonleina-Henocha

Skazy małopłytkowe

• Samoistna - najczęstsza, autoimmunologiczna

(przeciwciała)

• poinfekcyjna - wisury różyczki, , ospa

wietrzna)

• poprzetoczeniowa
• polekowa: chinidyna, chinina,

hydrochlorotiazyd

• w przebiegu chorób rozrostowych (białaczki,

chłoniaki)

Objawy

• Nagle wybroczyny na skórze,

wylewy podskórne - najczęściej

• krwawienia z nosa
• krwawienia z jamy ustnej
• b. Rzadko krwaweinia do organów

wewnętrrznych, 1% krwawienia do
OUN

Leczenie

• 80-90% samoistne wyleczenie
• glikokortykosterydy w fazie ostrej

(encorton 1-2 mg/kg/dobę)

• w silnej skazie - hydrocortyzon

dożylnie, przetoczenie masy
płytkowej (co 2-3 dni)

• brak poprawz po 12 m-cach

-wskazanie do splenektomii

Osoczowe skazy krwotoczne

• Nabyte

– choroba krwotoczna noworodków -

niedobór wit K (jałowy przewód
pokarmowy), niedojrzała wątroba:
plamica, czarne stolce, krwawienia
śródczaszkowe

• wrodzone

– hemofilia A, B, C

Osoczowe skazy krwotoczne (/10

000 000)

Czynnik Nazwa czynnika

Skaza

Częstość

I

Fibrynogen

A-(hopo)-
fibrynogenemia

1

II

Protrombina

Hipoprotrombinemia 1

III

Tromboplastyna

Brak skazy

-

IV

Wapń

Brak skazy

-

V

Akceleryna

Hipoakcelyrenemia

1

VII

Prokonwertyna

Hipokonwertynemia

20

VIII

Cz. v. W

Globulina anty-
hemofilowa (AGH)
Czynnik von
Willebranda

Hemofilia A

Choroba von
Willebranda

500-800

10 000
(0,1%)

IX

Czynnik Christmasa Hemofilia B

50-80

X

Czynnik Stuarta

Hipostuartemia

1

XI

Plasma
tromboplastin
antecedent

Hemofilia C

10

XII

Czynnik Hagemana

Defekt Hagemana

1

XIII

Czyn. stabiliz.

skrzep

Wrodz. Niedobór cz.

XIII

1

Hemofilia

• Hemofilia -80% wszystkich skaz
• W Polsce ok. 2000 osób chorych

(1/2 to dzieci)

• Problem pielęgnacyjno-leczniczy !!!!
• Hemofilia A- niedobór czynności

koagulacyjnej czynnika VIII:C

(podjednostki koagulacyjnej)

• Hemofilia B – niedobór czynnika IX

Dziedziczenie

• Recesywne związane z płcią (geny

zlokalizowane na chromosomie X),
tzn. chorują mężczyźni, ale
przenoszą kobiety

Postaci choroby (takie same dla

hemofilia A i B)

• Ciężka – poziom czynnika< 1% - objawia się we

wczesnym dzieciństwie

– krwawienia do mięśni (ucisk na pnie nerwowe i tętnicze,

porażenia, niedokrwienie) i tk. podskórnej po

niewielkich urazach

– wylewy do dużych stawów (atropatia, zanik mieśni po

unieruchomieniu)

– krwawienia z nosa i jamy ustnej (ostra niedożność

górnych drog oddechowych)

• Umiarkowana – poziom czynnika 1-5% normy –

krwawienia mniej nasilone, po urazach, często

pierwszym objawem jest niedokrwistość, czarne

zabarwienie stolca

• Lekka – poziom czynnika >5 normy – krwawienia

po silnych urazach i zabiegach chirurgicznych,

rzadko krwawienia dostawowe

Inne objawy: krwiomocz, krwawienia do OUN,

krwawienia z przewodu pokarmowego (rzadko)

Leczenie

• Leczenie substytucyjne – uzupełnianie niedoboru

czynnika VIII lub IX –preparaty liofilizowane

• Leczenie domowe – podawanie czynnika w domu

i.v., np. po urazie

• W większości wystarczające jest podniesienie

poziomu czynnika do 20-30% normy

Leczenie profilaktyczne – tylko w bogatych krajach

np. Skandynawii – u osób z ciężka hemofilią

podawanie czynnika co 48h, zamiana postaci

ciężkiej hemofilii w lekką

Leczenie adiuretyną – u chorych z postacią łagodną

hemofilii A i chorobą von Willebranda w przypadku

przygotowania do zabiegów chirurgicznych i

stomatologicznych– podnosi 3-5 x poziom czynnika

VIII w osoczu (mobilizacja zapasów tkankowych),

jednak po 3-4 dniach stosowania brak reakcji na

lek

Choroba von Willebranda

• najczęstsza skaza, ale postaci lekkie (80%
chorych) niezdiagnozowane

• dziedziczenie autosomalne dominujące
• czynnik stanowi kompleks z czynnikiem VIII
• pełni funkcję ochronną do części koagulacyjnej
VIII: C

• przedłużony czas krwawienia przy prawidłowej
liczbie płytek – podejrzenie ch. Von Willebranda

Leczenie – izolowany czynnik von Willebranda

Różnicowanie

Parametr

Hemofilia A

Ch. von
Willebranda

Dziedziczenie

Czas krwawienia

Stężenie czynnika
VIII:C

Adhezja płytek

Objawy

Recesywne

związane z płcią

Prawidłowy

Znacznie
zmniejszone

prawidłowa

Krwawienie do
stawów, mięśni

Autosomalne

dominujące

Wydłużony

Niewiele lub
średnio

zmniejszone

Zmniejszona

Krwaweinie do
błon śluzowych,

wybroczyny

Naczyniowe skazy

krwotoczne

Zespół Schonleina-Henocha (plamica alergiczna)

• Odczyn uczuleniowo-zapalny drobnych naczyń

krwionośnych – wzrost przepuszczalności naczyń

• Występuje 2-3 tygodnie po zapaleniu gardła lub

anginie

• Zmiany grudkowo-krwotoczne na posladkach,

konczynach gornych i dolnych (czesci wyprostnej)

• Wspolistnienie klebuszkowego zapalenia nerek

• Leczenie - kortykosterydy