Ewing Sarcoma Family Tumors (ESFT)

• „undifferentiated sarcoma” - dees it exist?

• 1951r. - 50%

• IRS I i II - 8%

• IRS III i pilot IV - 5%

• przeciwciała monoklonalne CD mogą mieć dodatnią lub ujemną ekspresję zależnie od rodzaju translokacji

• niewykonanie badań genetycznych powoduje kwalifikacje nowotworu jako “niezróżnicowany”

• istnieje konieczność wprowadzenia badań molekularnych w Polsce, są one standardem diagnostyki wielu nowotworów

Rozpoznanie

• I tydzień - ośrodek własny; biopsja cieńkoigłowa

• II tydzień - konsultacja drugiego ośrodka; ośrodek referencyjny

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

• najczęstsze guzy lite u dzieci

• stanowią 20% wszystkich nowotworów

• większość zlokalizowana podnamiotowo (60%)

• większość histologiczny wg WHO

• stopień złośliwości biologicznej (pleomorfizm komórkowy, indeks mitotyczny, anaplazja I stopień martwicy)

• aktualnie obowiązująca klasyfikacja WHO 2007 (czwarta edycja)

• brodawczak splotu naczyniówkowego PCC G1

• rak splotu naczyniówkowego G2

• AT/RT atypical theratoid rhabdoid tumor: może występować w każdej lokalizacji (OUN, nerki, tkanki miękkie) G4 - złe rokowanie niezależnie od lokalizacji I sposobu leczenia

Lokalizacja nadnamiotowa

półkula mózgu

• ependymoma

• glikocytoma

• astrocytoma

• meningioma

siodło tureckie, skrzyżowanie nerwu wzrokowego

• craniopharyngioma

• gruczolaki przsadki

• glejaki nerwu wzrokowego

Lokalizacja podnamiotowa

móżdżek

• medulloblastoma

• astrocytoma

• meningioma

pień mózgu

• astrocytoma - 5%

• ependymoma - 2%

• glioblastoma - 3%

• inne - 2%

Objawy kliniczne

• wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• neurologiczne objawy ubytkowe

• neurologiczne objawy ogniskowe

• bóle głowy, okolicy pleców

• osłabienie siły mięśniowej

• zaburzenia czucia

• zaburzenia funkcji zwieraczy

• zaburzenia odruchów

• niedowłady, porażenia wiotkie lub spastyczne

Postępowanie diagnostyczne

• tomografia komputerowa

• jądrowy rezonans magnetyczny

• mielografia

• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego

• badanie szpiku kostnego

• scyntygrafia kośćca

• tomografia jamy brzusznej

• AFP, B-HCG (bo przy guzach przysadki mogą osadzać się nowotwory germinalne)

Postępowanie terapeutyczne

1. Powtórna radioterapia OUN

• brak protokołu

• ryzyko późnych powikłań

• konieczna pełna dokumentacja pierwszego leczenia

• czynniki warunkujące: pierwotna dawna I czas jaki upłynął od zakończenia

2. Dawka fizyczna > 100 Gy I biologiczna > 200 Gy: wzrasta ryzyko martwicy

3. Najlepiej: po upływie jednego roku

4. Margines ochronny zmniejszony do 4mm

5. Powtórna radioterapia OUN

• ochrona rdzenia przedłużonego I pnia mózgu

• raz w tygodniu kontrola jakości (modyfikacja izocentryczna)

• dawka w nawrocie: 40 Gy / 2 Gy

• dawka fizyczna sumaryczna 65-95 Gy

Neuroblastoma

• najczęstszy nowotwór okresu niemowlęcego

• 7% wszystkich nowotworów u dzieci

• klasyfikacja histologiczna Shimady

• grupa o dobrym rokowaniu - 87% przeżyć

• grupa o złym rokowaniu - 93% progresji

• specyficzne markery:

• VMA (kwas wanilinomigdałowy) i jego metabolity w moczu

• NSE

• ferrytyna

• anty GD2

• amplifikacja n-myc

Objawy kliniczne

• zależne od lokalizacji: w przebiegu zwojów nerwowych układu współczulnego

• niecharakterystyczne: senność, brak łaknienia, bladość, zmniejszenie masy ciała, bóle brzucha, osłabienie, drażliwość

• objawy zależne od nadmiaru katecholamin: napadowe poty, zaczerwienienie twarzy, bóle głowy, kołatanie serca, nadciśnienie, wodniste biegunki, hipokaliemia

Stadium zaawansowania wg Evans

• 0 - neuroblastoma in situ

• I - guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwija

• II - guz rozrastający się poza narząd lub struktury pierwotne, nie przekraczający linii środkowej ciała, mogą być zajęte jednostronnie okoliczne węzły chłonne

• III - guz rozrasta się poza linię środkową ciała, oustronne zajęcie węzłów chłonnych

• IV - przerzuty odległe do kości, mózgu, skóry, wątroy, szpiku, płuc, tkanek miękkich, odległych węzłów chłonnych

• IV s - pacjenci poniżej 1r.ż. z ogniskiem pierwotnym w stadium I lub II z przerzutami do wątroy, szpiku, skóry

Badania diagnostyczne

• badanie fizykalne (neurologiczne)

• trepanobiopsja szpiku

• aminy katecholowe w moczu

• ferrytyna, NSE

• badania obrazowe

• scyntygrafia MIBG

• przeciwciała monoklonalne

• badania genetyczne

• badania immunohistochemiczne tkanki guza

Leczenie

• chirurgiczne

• chemioterapia

• radioterapia

• transplantacja komórek krwiotwórczych (megachemioterapia, TBI)

• ATRA

• immunoterapia (anty GD2)

Wyniki leczenia (EFS)

• Stadium II - 91%

• Stadium III - 64%

• Stadium IV - 26%

Nephrolastoma - guz Wilmsa

• najczęstszy guz nerki wieku dziecięcego

• drugi co do częstości nowotwór okolicy zaotrzewnowej

• 6% wszystkich nowotworów u dzieci

Korelacja z wadami wrodzonymi

• 4.4% - wady układu moczowo - płciowego

• 1.1% - wrodzony brak tęczówki

• 2.9% - wrodzony połowiczy przerost ciała

• 2.9% - wady mięśnowo - szkieletowe

• 7.9% - hemartoma, naczyniaki, mnogie znamiona barwnikowe, plamy cafe au lait

• zespół Beckwitha - Wiedemanna

Objawy kliniczne

• guz jamy brzusznej (60%)

• krwiomocz (15%)

• nadciśnienie (25%)

• zaparcia

• zmniejszenie masy ciała

• infekcje dróg moczowych

• biegunki

• nudności, wymioty, bóle brzucha, przepuklina pachwinowa, objawy “ostrego brzucha”

Badania diagnostyczne

• badanie fizykalne

• badanie ogólne moczu

• badania biochemiczne

• arteriografia tętnic nerkowych (obustronny guz Wilmsa)

• badanie cytogenetyczne (Del 11p)

• scyntygraia kości, CT klatki piersiowej

Klasyfikacja

• I - guz ograniczony do nerki, usunięty w całości

• II - guz lokalnie szerzy się poza nerkę, wycięty w całości

• V - obustronny guz Wilmsa

Klasyfikacja histologiczna

• typ budowy korzystnej - niski stopień złośliwości stadium I i II

• chemioterapia - przed i pooperacyjna

• radioterapia - stadium II N+ i wyższe

Mięsaki tkanek miękkich

• heterogenna grupa nowotworów pochodzenia mezenchymalnego

• obejmuje guzy mięśni, tkanki łącznej, podporowej i naczyń

• wzrost naciekający - wznowy lokalne

• przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych i chłonnych

• mięsak tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich

• rhabdomycarcoma IRMS) - 50% wszystkich mięsaków tkanek miękkich

• najczęstszy guz lity u dzieci

Objawy

• zależne od lokalizacji

• głowa, szyja - 40%

• układ m-p i jama brzuszna - 35%

• kończyny i tułów - 25%

• najczęstsze objawy: guz i skutki jego ucisku na sąsiednie tkanki i narządy

• lokalizacja okołooponowa

Badania diagnostyczne

• wywiad, badanie przedmiotowe

• NMR / CT ogniska pierwotnego

• CT klatki piersiowej

• rtg kośćca

• scyntygrafia kośćca

• trepanobiopsja szpiku

• badanie zależne od lokalizacji

• badania biochemiczne

Leczenie

• chirurgiczne - pierwotne radykalne wycięcie guza rzadko możliwe, zabiegi odroczone, biopsja, nie wykonuje się pierwotnych zabiegów okaleczających i zmniejszających częściowo masę guza

• radioterapia - po częściowej resekcji lub biopsji guza - wzmocnienie leczenia miejscowego

• chemioterapia - przed i pooperacyjna, podtrzymująca, megachemioterapia z transplantacją komórek krwiotwórczych nie poprawia wyników

Nowotwory złośliwe kości

• 2% wszystkich nowotworów u dzieci

• osteosarcoma - najczęstsza lokalizacja przy nasadach kości długich

• mięsak Ewinga - najczęstsza lokalizacja w kościach długich i płaskich (miednica)

• szczyt zachorowań w okresie dojrzewania (15-19r.ż.)

• przerzuty do płuc, kości, szpiku

Objawy kliniczne

• ból

• obrzęk

• ograniczenie zakresu ruchów

• złamania patologiczne

• wysięk w stawie

• gorączka

• paraplegia

Badania diagnostyczne

• wywiad, badania fizykalne

• badania biochemiczne fosfataza alkaliczna - podwyższona u 50% chorych)

• badania radiologiczne kości, CT, MRI

• scyntygrafia kości

• CT klatki piersiowej

• zajęcie tkanek miękkich (75% chorych)

• ocena histologiczna reakcji na chemioterapię przedoperacyjną

Leczenie

1. chemioterapia przedoperacyjna

• zmniejszenie masy guza

• zabieg oszczędzający

• likwidacja mikroprzerzutów

• ocena reakcji na stosowaną chemioterapię

Retinoblastoma

• pochodzi z warstwy jądrowej siatkówki

• może naciekać struktury wewątrz...

Objawy

• leucocoria - koci błysk

• zez

• zaczerwienienie spojówek

• bolesność gałki ocznej

• zapalenie jagodówki

• krwawienie do komory oka

Leczenie

• radioterapia wiązkami zewnętrznymi

• chemioterapia

Nowotwory zarodkowe

• rozwijają się z pierwotnych komórek rozdroczych

• lokalizacja w związku z embriogenezą

• szyszynka 6%

• śródpiersie 7%

• okolica zaotrzewnowa 4%

• okolica krzyżowo - guziczna 42%

Objawy

• guz jamy brzusznej, ól brzucha, guz okolicy, pośladków

• zatrzymanie moczu, zaburzenia w oddawaniu stolca, osłaienie kończyn dolnych

• powiększenie jądra

• ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność

• przedwczesne dojrzewanie

• wady wrodzone

• wtórny brak miesiączki

• bóle głowy, wymioty, objawy ogniskowe

Badania diagnostyczne

• wywiad, badanie fizykalne

• badania iochemiczne I genetyczne (kariotyp)

Leczenie

• chirurgiczne - jako wyłączne w potworniakach

Nowotwory wątroby

• 1-2% nowotworów dziecięcych

• najczęstsze: hepatoblastoma, hepatocarcinoma

Predyspozycje

• marskość zastoinowa wątroby

• marskość żółciowa spowodowana zarośnięciem przewodów żółciowych

• marskość....

Objawy

• guz jamy brzusznej

• wzdęcie brzucha

• brak łaknienia

• zmniejszenie masy ciała

• bóle brzucha

• wymioty

• bladość

• żółtaczka

• gorączka

• biegunka

Badania diagnostyczne

• wywiad, badanie fizykalne

• badania biochemiczne (enzymy...

Leczenie

• radykalne leczenie chirurgiczne (możliwe tylko w 40-50%), ograniczenia anatomiczne

• chemioterapia

• jako leczenie uzupełniające po radykalnym zabiegu chirurgicznym

• jako leczenie przedoperacyjne

• jako leczenie paliatywne u chorych z uogólnioną postacią choroby

• radioterapia - wartość ograniczona, gdyż dawka terapeutyczna przewyższa dawkę tolerancyjną dla wątroby

---