CHIRURGIA

ŻOŁĄDKA I

DWUNASTNIC

Y

Opracowali:
Lech Krystian
Zawiałow Bartek

Wrzody trawienne są ograniczonymi

nadżerkami śluzówki żołądka lub dwunastnicy,

które wywołują ból i mogą drążyć do naczyń

krwionośnych lub do jamy otrzewnej. Wrzód

trawienny występuje u ok. 10 % populacji.

Wpływ czynników środowiskowych, kwalifikuje

chorobę wrzodową do chorób społecznych i

cywilizacyjnych.

ŻOŁĄDEK

jest czasowym zbiornikiem

pokarmu dostającego się do niego przez

przełyk.

Żołądek łączy się z dwunastnicą przez odźwiernik

utworzony przez okrężny mięsień gładki.

BUDOWA :

Błona mięśniowa:



Zewnętrzna podłużna, okrężna, skośna

wewnętrzna,

Błona śluzowa:



warstwy gruczołowej,



blaszki mięśniowej błony śluzowej,



błony śluzowej,

Gruczoły rozmieszczone są:



w obrębie dna żołądka,



trzonu żołądka,

SOK ŻOŁĄDKOWY

jest produktem

komórek:



Głównych (pepsynogen),



Okładzinowych (kwas solny)



Szyjkowych (śluz, wytwarzany w wpuście i
części odźwiernikowej),

W błonie śluzowej części

odźwiernikowej znajdują się komórki:



G

— wytwarzające gastrynę żołądkową,



D

— somatostatynę,



EC

— motylinę,

UNACZYNIENIE ŻOŁĄDKA I

DWUNASTNICY POCHODZI Z GAŁĘZI

PNIA TRZEWNEGO.

Unaczynienie żołądek:



Tętnicę żołądkową lewą i prawą (krzywizna
mniejsza),



Tętnicę żołądkowo – sieciową prawą i lewą
(krzywizna większa),



5 – 7 tętnice żołądkowe krótki,



Żyła żołądkowa praw i lewa,



Żyła żołądkowo – sieciową prawą i lewą,



Żyły żołądkowe krótkie,



Krew żylna odprowadzana jest do żyły wrotnej.

W odcinku podprzeponowym przedni (lewy) i tylny (prawy)
nerw błędny po oddaniu gałęzi wątrobowej oraz włókien
idących do splotu trzewnego (tylny) tworzą przedni i tylny

nerw

Latarjeta zakończony w okolicy odźwiernika

tzw. kurzą

stópką,

od której biegną gałązki unerwiające część odźwiernikową
żołądka i odźwiernik.

UNERWIENIE PRZYWSPÓŁCZULNE

ŻOŁĄDKA POCHODZI Z NERWÓW

BŁĘDNYCH.

UNACZYNIENIE ORAZ UNERWIENIE

PRZYWSPÓŁCZULNE ŻOŁĄDKA I

DWUNASTNICY

(WG WAYA).

CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA

ŻOŁĄDKA.

Wydzielanie żołądkowe jest wypadkową działania na

komórki gruczołowe:



Czynników pobudzających (gastryna, acetylocholina i

histamina),



Czynników hamujących (somatostatyna, prostaglandyny,

glukagon),

Podstawowym bodźcem wydzielniczym jest pokarm.

Wydzielanie trawienne dzieli się na:



Nerwową (20%),



Żołądkową (60%),



Jelitową (20%),

W warunkach spoczynku wydziela się od 500 do 1500 ml soku na

dobę. Każdy posiłek zwiększa o 1000 ml soku.

Zaburzenia tego procesu jest jedną z przyczyn choroby wrzodowej.

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB

ŻOŁĄDKA.

Występowanie bólu:



Bóle głodowe (na czczo lub w nocy) świadczy o
wrzodzie dwunastnicy pojawia 2 – 3 godz. oraz
dolegliwości nasilenia wiosną i jesienią, występuje
3 – 4 razy, częściej u mężczyzn.



Bóle występujące po posiłku świadczą o wrzodzie
żołądka 15 – 30 minut, utrata masy ciał,



Wrzodem dwunastnicy występuje przyrost masy
ciała. Sytuację odwrotną spostrzega się u chorych z
wrzodem żołądka,

Dyspepsja.
Zaparcie stolca.

Nudności i wymioty.



Częściej we wrzodzie żołądka.

Zgaga.



(zapaleniu przełyku wywołanego zarzucaniem
treści żołądkową)

Biegunka.



Nagłe biegunka świadczyć o powstaniu
przetoki żołądkowo – poprzeczniczej.
Biegunka to stały objaw w zespole Zollingera
– Ellisona.

Zaburzenia osobowości.

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB

ŻOŁĄDKA.

METODY

ROZPOZNAWANIA

CHORÓB ŻOŁĄDKA.

Gastroduodenofiberoskopia:



Badanie podstawowe rozpoznanie w 95%,

Badanie radiologiczne:



Techniką podwójnego kontrastu, dokładność 90%,

Ultrasonografia endoskopowa:



Stopień zaawansowania nowotworów żołądka (głębokość

naciekania ściany),

Badanie manometryczne:



Ocenia motorykę wpustu, trzonu żołądka odźwiernika,

brodawki większej dwunastnicy (Vatera),

Tomografia komputerowa:



Ocena operacyjności,

Ocena wydzielania żołądkowego.



Ocena masy komórek okładzinowych i ich unerwienia

Badanie stężenia gastryny.
Test sekretynowy.

Wykrywanie kolonizacji Helicobacter pylori.



Ocena histopatologiczna wycinków błony śluzowej,
hodowla wycinków, test urazowy, badanie serologiczne,

METODY ROZPOZNAWANIA

CHORÓB ŻOŁĄDKA.

Szybki test urazowy. Kolor

czerwony oznacza obecność

Hp w badanym skrawku

błony śluzowej. Poniżej –

schemat obrazujący

podstawy testu

oddechowego na obecność

Hp przy użyciu

znakowanego 13C lub 14C –

mocznika.

ETIOPATOGENEZA.

„NIE MA WRZODU BEZ

KWASU”

Śluzówkowe mechanizmy

obronne w żołądku i

dwunastnicy osłaniają nabłonek przed uszkodzeniem
wywołanym działaniem kwasu solnego i pepsyny.
Równowaga między mechanizmami agresji i osłony
warunkuje prawidłową strukturę i funkcję błony

śluzowej

żołądka i dwunastnicy.

CZYNNIKI

ETIOPATOGENETYCZNE.

Czynniki agresji

Czynniki

osłaniające

Czynniki środowiskowe


Leki (niesteroidowe leki przeciw

zapalne NLPZ),



Tytoń,



Alkohol,



Helicobacter pylori,

Kwas solny,
Pepsyna,
Żółć,
Hormony

(steroidy, parathormon),

Uwarunkowania genetyczne

(dziedziczenie większej liczby komórek
okładzinowych),

Ciężki stres,
Spożywanie normalnych posiłków z

ograniczeniem ostrych przypraw, kofeiny
i teiny.

Śluz,
Śluzówka przepływ krwi,
Ślina,
Prostaglandyny,
Wodorowęglany,
Odnowa komórkowa,

ZNACZENIE HELICOBACTER PYLON

W PATOGENEZIE CHOROBY

WRZODOWEJ.

Wykryta w 1983 r. przez Warrena i Marshalla bakteria

Helicobacter pylori

odgrywa rolę w powstawaniu choroby

wrzodowej, która bytuje w śluzie oraz powierzchownych
częściach gruczołów żołądkowych nabłonka części
odźwiernikowej żołądka. Uszkodzony przez bakterie, zmieniony
zapalnie nabłonek staje się bardziej wrażliwy na wrzodotwórcze
działanie kwasu solnego i pepsyny. Bakteria spotykana jest też
w ogniskach metaplazji żołądkowej w opuszce dwunastnicy.

Występowanie w 100% u chorych na chorobę wrzodową

dwunastnicy i u 60 – 80% chorych z wrzodem żołądka.

BAKTERIE (POWIĘKSZENIE 20

TYS. RAZY) WIDOCZNE NA

BŁONIE ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA.

PRZEWLEKŁY WRZÓD TRAWIENNY

ŻOŁĄDKA. UBYTEK BŁONY ŚLUZOWEJ

SIĘGA DO WARSTWY MIĘŚNIOWEJ

ŚCIANY ŻOŁĄDKA

LECZENIE CHOROBY

WRZODOWEJ.

Niepowikłana choroba wrzodowa:



Leki wpływające na wydzielanie kwasu solnego,



Leki chroniące błonę śluzową,



Leki przeciw Helicobacter pylori – stosowane najczęściej w tzw.
terapii potrójnej,

Krwawienie (80% ustępuje samoistnie, 7% śmiertelność):



Leczenie wspomagające:



Uzupełnianie płynów, przetaczanie preparatów krwi,



Stosowanie i.v. blokerów receptorów H2,



Podawanie oktrotydu lub wazopresyny (zatrzymanie
krwawienia),



Leczenie zasadnicze:



Endoskopowa elektokauteryzacja lub skleroterapia,



Embolizacja pod kontrolą angiografii lub zabieg chirurgiczny,

Przedziurawienie:



Odessanie treści żołądkowej za pomocą zagłębnika nosowo –
żołądkowego, podawanie płynów, stosowanie antybiotyków
leczenie operacyjne,

WSKAZANIA DO LECZENIA

CHIRURGICZNEGO.

Wskazania do operacji planowanych:



Zwężenie odźwiernika,



Częste nawroty wrzodu, mimo stosowania
leczenia podtrzymującego,



Brak zagojenia wrzodu, mimo stosowania
omeprazolu,



Podejrzenie raka żołądka,

Wskazania do operacji z przyczyn nagłych:



Przedziurawienie wrzodu,



Nie zatrzymujące się krwawienie,

LECZENIE CHIRURGICZNE

WRZODU DWUNASTNICY.

Przecięcie nerwów błędnych

— wagotomii

jest odnerwienie przywspółczulne części
wydzielniczej żołądka i zmniejszenie przez
to wydzielania kwasu solnego i pepsyny.

Wagotomia

może być wykonywana jako:



Całkowita (pniowa),



Wybiórcza (selektywna),



Wysoce wybiórcza (superselektywna),

RODZAJE WAGOTOMII: U –

CAŁKOWITA, B – WYBIÓRCZA, C –

WYSOCE WYBIÓRCZA.

Wagotomia całkowita

– podprzeponowym lub

nadprzeponowym (z dostępu przez klatkę piersiową)
przecięciu pni nerwów błędnych. Poza przywspółczulnym
odnerwieniem całego żołądka wagotomia pniowa prowadzi
do odnerwienia wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit.

Wagotomia wybiórcza

– polega na przecięciu gałęzi

żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta,
oszczędzając gałąź wątrobową i trzewną nerwów

błędnych.

RODZAJE WAGOTOMII: CAŁKOWITA,

WYBIÓRCZA, WYSOCE WYBIÓRCZA.

Wagotomia całkowita, i wybiórcza

upośledzają motorykę

żołądka i wywołuje kurcz odźwiernika, uniemożliwiając
prawidłowe opróżnianie żołądka. Dlatego te rodzaje
wagotomii muszą być uzupełnione zabiegiem drenażowym,
czyli tzw.

plastyką odźwiernika (pyloroplastyka).

Operacja

plastyki odźwiernika wykonywana jest najczęściej
sposobem

Heinecke’a – Mikulicza

i polega na podłużnym

przecięciu i poprzecznym zeszyciu odźwiernika.

RODZAJE WAGOTOMII: CAŁKOWITA,

WYBIÓRCZA, WYSOCE WYBIÓRCZA

.

PLASTYKA ODŹWIERNIKA
SPOSOBEM HEINECKE’A –

MIKULICZA.

Wagotomia wysoce wybiórcza

przecięciu gałązek żołądkowych

nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów Latarjeta
zakończonych

tzw. kurzą lub wronią stópką.

Odnerwia się część

żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i pepsynę,

zachowując

unerwienie ruchowe żołądka, a zwłaszcza odźwiernika.

Wagotomię całkowitą i wybiórczą

można również połączyć z

wycięciem części odźwiernikowej żołądka (ok. 40 % objętości
żołądka),

tzw. antrektomią.

usuwa się zmiany patologiczne w

żołądku (wrzód, zmieniona zapalnie błona śluzowa) oraz znosi się
fazę nerwową (wagotomia) i żołądkową wydzielanie (usunięcie
części odźwiernikowej). Zmniejsza wydzielanie kwasu solnego
o ok. 80 %. Ciągłość przewodu pokarmowego po antrektomii
odtwarza się sposobem

Rydygiera (Billrotha I),

zespalając kikut

żołądka z dwunastnicą, zachowując fizjologiczną drogę pasażu
pokarmowego.

RODZAJE WAGOTOMII: CAŁKOWITA,

WYBIÓRCZA, WYSOCE WYBIÓRCZA.

WYCIĘCIE CZĘŚCI ODŹWIERNIKOWEJ

ŻOŁĄDKA (ANTREKTOMIA) Z ZESPOLENIEM

POZOSTAŁEJ CZĘŚCI ŻOŁĄDKA Z

DWUNASTNICĄ SPOSOBEM RYDYGIERA

(BILLROTHA I).

Wagotomia wysoce wybiórcza,
Wagotomia całkowita lub wybiórcza z plastyką odźwiernika,
Wagotomia całkowita lub wybiórcza z antrektomią.

Wybór metody zależy:



Stopnia zaawansowania choroby,



Opanowania przez operatora danej techniki chirurgicznej i



Doświadczeń własnych ośrodka w odniesieniu do jednej z metod.

Wagotomia wysoce wybiórcza

ma najmniejszą liczbą powikłań

(0,5%), lecz przynosząc najwyższy odsetek nawrotów choroby (ok.
20%).

Wagotomia pniowa z antrektomią

przy większej częstości

powikłań

(1 – 2%) jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia w świetle
wyników odległych.

W LECZENIU CHIRURGICZNYM

STOSOWANE SĄ TRZY PODSTAWOWE

METODY OPERACYJNE:

LECZENIE CHIRURGICZNE

WRZODU ŻOŁĄDKA

Stosuje się wycięcie połowy żołądka,

tzw. hemigastrektomię,

usuwając razem z owrzodzeniem zmienioną błonę śluzową.
Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się sposobem

Rydygiera

lub niefizjologicznym sposobem

Billrotha I.

LECZENIE CHIRURGICZNE CHOROBY

WRZODOWEJ ŻOŁĄDKA

(HEMIGASTREKTOMIA) – ZESPOLENIE

RYDYGIERA (BILLROTHA I).

TECHNIKA BILLROTHA II

Zespoleniu kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego.
Kikut dwunastnicy zamknięty na

„głucho”

wyłączony

jest z

pasażu i stanowi tzw. pętlę doprowadzającą, prowadząc

żółć

i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.

LECZENIE CHIRURGICZNE WRZODU ŻOŁĄDKA.

RESEKCJA ŻOŁĄDKA SPOSOBEM BILLROTHA II.

WYCIĘTO ⅔ ŻOŁĄDKA. ZASZYTO

DWUNASTNICĘ. POZOSTAŁĄ CZĘŚĆ ŻOŁĄDKA

ZESPOLONO Z JELITEM.

POWIKŁANIA CHOROBY

WRZODOWEJ

Przedziurawienie ok. 10 %:



Umiejscowienie krzywizna mała żołądka lub przednia ściana

opuszki dwunastnicy,

Krwawienie z wrzodu u 20 %:
Zwężenie odźwiernika

ok. 5 %:



Zmiany bliznowate w odźwierniku wywołane przewlekłym

wrzodem.

Wrzód żołądka a rak żołądka



Wykonanie gastroskopi oraz ocena histologiczna pobranych

wycinków,

Zespół Zollingera – Ellisona:



Choroba jest wynikiem hipergastrynemii spowodowanej

nowotworem wydzielającym gastrynę.

Choroba wrzodowa w przebiegu nadczynności przytarczyc



10 % chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc,

Wrzód stresowy:



Występuje w postaci nadżerek i owrzodzeń żołądka, rzadziej

dwunastnicy,

DZIĘKUJEMY ZA

UWAGĘ !!!

Bibliografia:

Chirurgia ogólna – Fibak,
Medycyna ratunkowa – Plantz, Adler,
www. wiz.pl,