ZAPALENIA PŁUC

Zapalenie płuc

• Definicja: jest to odczyn polegający

na gromadzeniu się wysieku i
komórek zapalnych w świetle
pęcherzyków płucnych w wyniku
zakażenia
bakteryjnego,wirusowego,grzybiczeg
o lub pasożytniczego.

KLASYFIKACJA ZAPALENIA PŁUC

• POZASZPITALNE
• WEWNĄTRZSZPITALNE
• ASPIRACYJNE(wewnątrz- i

zewnątrzszpitalne)

• U CHORYCH Z USZKODZENIEM

ODPORNOŚCI(immunosupresja)

EPIDEMIOLOGIA ZAPALENIA

PŁUC

• Zapadalność:5-11/1000
• Śmiertelność ok.1% (wśród

hospitalizowanych 5-10%)

• Umieralność 0,01%(10/100000)
• Zapadalność na

wewnątrzszpitalne zapalenie
płuc:5/1000 hospitalizowanych.

EPIDEMIOLOGIA ZAPALENIA

PŁUC

• U osób po 60 rż. zapadalność

wynosi ok.20/1000 a wśród osób
poniżej 5 rż.i po 75 rż.
przekracza 30/1000 na rok.

• Umieralność zmniejszyła się w

ciągu ostatniego stulecia z 200
do 10 na 100000 ludności.

PATOGENEZA ZAKAŻEŃ DRÓG

ODDECHOWYCH

• Aspiracja bakterii kolonizujących

górne drogi oddechowe

• Droga kropelkowa-zakażenia

wirusowe

• Inhalacja pary wodnej-

legioneloza

ZAKAŻENIA DRÓG

ODDECHOWYCH

• W czasie pierwszej wizyty

chorego należy ocenić czynniki
ryzyka zapalenia płuc

• Określić zakres badań

dodatkowych

• Podjąć decyzję co do sposobu

dalszego leczenia:w trybie
ambulatoryjnym czy szpitalnym.

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI U

DOROSŁYCH

• Poprzednio zdrowi pacjenci,bez

czynników ryzyka

• Bez ogniskowych patologicznych

zjawisk osłuchowych w płucach

• Bez tachykardii i tachypnoe
• Temp.ciała < 38*C
• Prawdopodobieństwo zapalenia

płuc jest niewielkie.

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI U

DOROSŁYCH

JEŻELI OBJAWY WYSTĘPUJĄ TAKIE

JAK POWYŻEJ NIE POTRZEBA

DALSZYCH BADAŃ I STOSOWANIA

ANTYBIOTYKU.

CZYNNIKI RYZYKA ZAPALENIA

PŁUC

• Wiek >65 lat
• Pobyt w domu opieki
• Alkoholizm
• Choroby towarzyszące takie

jak:Pochp,ch.serca,wątroby,nerek,cuk
rzyca

• Podejrzenie aspiracji
• Niedawna hospitalizacja

Pozaszpitalne zapalenia

płuc(kryteria rozpoznania wg.BTS)

W lecznictwie otwartym:objawy podmiotowe

ostrego zakażenia dróg oddechowych-kaszel i

min.jeden inny objaw zakażenia dróg

oddechowych : duszność,ból

opłucnowy,krwioplucie.

Nowe zlokalizowane objawy w badaniu

przedmiotowym.

Min. jeden objaw

ogólnoustrojowy[poty,gorączka,dreszcze,ból i

temp.ciała >=38*C

Nie ma innego wyjasnienia stwierdzanych objawów.

Pozaszpitalne zapalenia płuc

W lecznictwie zamkniętym:objawy

podmiotowe i przedmiotowe wskazujące
na ostre zapalenie dolnych dróg
oddechowych

Obecność na RTG klatki piersiowej

niestwierdzanego wcześniej
zacienienia,którego nie można
wytłumaczyć w inny sposób(np.obrzęk
płuc,zawał płuca)

Pozaszpitalne zapalenia płuc

• W kryteriach amerykańskich poza

objawami klinicznymi i
radiologicznymi konieczne jest
spełnienie warunku,że chory nie jest
pensjonariuszem domu opieki ani nie
był hospitalizowany w ciągu
ostatnich 14 dni.

Etiologia pozaszpitalnych

zapaleń płuc

%od-do

Średnio %

S.pneumoniae

7-76

30

H.influenzae

1-16

5

Mycoplasma

0-24

8

Legionella sp.

0-15

5

Bakterie G(-)

0-28

3

S.aureus

0-4

1.5

Objawy

• Badanie

podmiotowe:

• wysoka gorączka

• ból opłucnowy

• ropna plwocina

• duszność u części

chorych

• dreszcze,poty

• Badanie

przedmiotowe:

• stłumienie odgłosu

opukowego

• wzmożenie drżenia

głosowego nad

obszarem nacieku

• rzężenia

drobnobańkowe nad

obszarem nacieku

zapalnego

• w części przypadków

płyn w jamie opłucnej

Atypowe zapalenie płuc

• Jest to określenie zapalenia płuc

różniących się objawami i obrazem
radiologicznym od zapalenia
pneumokokowego uważanego za
typowe.Występuje u osób młodszych
i ma zwykle łagodniejsze objawy niż
w typowym zapaleniu płuc.

Atypowe zapalenie płuc

Początek podostry,objawy płucne

poprzedzone zapaleniem górnych dróg
oddechowych,gorączka niewysoka,suchy
kaszel,bóle mięśni i stawów,brak
łaknienia.Bez odchyleń w badaniu
fizykalnym klatki piersiowej,liczba
leukocytów w mm*krwi jest prawidłowe.W
badaniu rtg wieloogniskowe,plamiste
zacienienia,zmiany rozsiane typu
śródmiąższowego.

Atypowe zapalenie płuc

• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella sp.
• Chlamydia pneumoniae
• Nie zawsze zapalenie płuc można

zakwalfikować do wymienionych
postaci,np.Legionella pneumophilla-
jako drobnoustrój atypowe,podczas gdy
przebieg często jako ciężki i typowy.

Badania dodatkowe

• Badanie radiologiczne:służy

potwierdzeniu nacieku w płucach,pokazuje
jego umiejscowienie oraz
rozległość.Wykazuje ewentualny rozpad w
zmianach naciekowych ,odczyn węzłów
chłonnych wnęki płuca,wysięk opłucnej.

• Klasyczny obraz typowego zapalenia to

zacienienie całego płata z uwidocznieniem
oskrzeli.

Badania dodatkowe

• Obecnie częstsze występowanie zmian

wieloogniskowych o typie odoskrzelowego
zapalenia płuc niż litego nacieczenia
całego płata w badaniu radiologicznym.W
połowie przypadków pneumokokowego
zapalenia płuc występuje wysięk w
opłucnej.Istnienie rozpadu w nacieku
wymaga różnicowania z
grużlicą,zap.G(-),beztlenowce,grzyby,Legi
onella.

Badania dodatkowe

• Wykrywanie antygenu
• Wykrywanie przeciwciał
• Metody genetyczne
• Badania serologiczne ułatwiają

wykrycie zakażenia wirusami i
drobnoustrojami nietypowymi
(chlamydophila,mycoplasma,legionell
a)

Badania dodatkowe

• Diagnostyka inwazyjna:
• Nakłucie opłucnej(przy wysięku

opłucnej)

• Aspiracja treści przez nakłucie

tchawicy

• Nakłucie płuca przez ścianę klatki

piersiowej

• Bronchoskopia

Badania dodatkowe

• Badania laboratoryjne:
• morfologia,mocznik,kreatynina,
• Zestaw wątrobowy,gazometria,

Pozaszpitalne zapalenie płuc

CHORZY PONIŻEJ 65 ROKU ŻYCIA
W DOBRYM STANIE OGÓLNYM
BEZ CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH
MOGĄ BYĆ LECZENI AMBULATORYJNIE

LECZENIE AMBULATORYJNE

Z wyboru:Aminopenicylina np.

Amoksycyklina(lub jeden z niżej
wymienionych)

-cefalosporyna doustnie

np.Cefuroksym

-Chinolon III generacji
-Makrolid

LECZENIE AMBULATORYJNE

Z WYBORU:
-Amoksycylina doustnie 0,5-1,0g 3xdz
-Klarytromycyna doustnie 0,5 2xdz

Leczenie ambulatoryjne

(sytuacje szczególne)

• Osoby młode,okres epidemii

M.pneum.-MAKROLID

• Chorzy na Pochp lub niepowodzenie

po amoksycylinie

• AMOKSYCYLINA Z INHIBITOREM BETA-

LAKTAMAZY

POZASZPITALNE

ZAPALENIA PŁUC

Wskazania do leczenia w

szpitalu

Leczenie w szpitalu

• Wiek powyżej 65

lat

• Wysięk w opłucnej
• Naciek obejmuje

więcej niż jeden
płat płuca

• Cechy rozpadu w

obrębie nacieku

• Tachykardia >125”
• Temperatura

ciała>40* lub<35*

• Tachypnoe >30”
• Ciśnienie

tętnicze<90/60
mmHg

LECZENIE W SZPITALU

• Nieskuteczność wstępnego leczenia

amb.

• Zaburzenia psychiczne
• Ubóstwo
• Podeszły wiek

LECZENIE W SZPITALU

• Leukopenia <4000/mm
• Leukocytoza >20000/mm
• Niedokrwistość ,Hb <9 mg%
• PaO2 < 60 mmHg lub PaCO2 >50

mmHg

• Kwasica pH <7,3

Kryteria ciężkiego zapalenia

płuc

• Dwa lub więcej główne czynniki

rokowniczo
niekorzystne(splątanie,wzrost
mocznika,tachypnoe,hipotonia)

• LUB
• Jeden główny czynnik niekorzystny i

inne
dodatkowe(wiek,ch.współistniejące,roz
legł-ość zmian,PaO2)

Nieciężkie pozaszpitalne zapalenie

płuc-leczenie w szpitalu

• Amoksycylina 0,5-1g 3xdz

doustnie+Erytromycyna lub
Klarytromycyna lub

• Ampicylina 0,5g 4xdz doż zawsze z

Erytromycyną lub Klarytromycyną
dożylnie

• Penicylina benzylowa 1,2 mln.j/4xdz

doż

Nieciężkie pozaszpitalne zapalenie

płuc-leczenie w szpitalu

• Leczenie alternatywne Fluorochinolon
• Lewofloksacyna 500 mg 1x dz doust
• Lub 500 mg 1x dz doż

Ciężkie zapalenie płuc-leczenie w

szpitalu

• Cefuroksym 1500 mg/8h lub
• Cefotaksym 1g/8h lub Ceftriakson

2g/24h lub

• Amoksycylina z klawulanianem

1,2g/8h

• + Erytromycyna doż lub

Klarytromycyna doż.

Pozaszpitalne zapalenie płuc-

leczenie w szpitalu

• Obraz ropnia płuca lub podejrzenie

aspiracji-amoksycylina z
klawulanianem dożylnie 2g/6h

• Jeżeli jest alergia na beta-laktamy

klindamycyna 600mg /8h

POZASZPITALNE

ZAPALENIE PŁUC

WSKAZANIA DO LECZENIA

W OIOM

OIOM

• Objawy niewydolności oddychania
• Potrzeba mechanicznej wentylacji
• Progresja nacieku o 50% na 48 godz.
• Niestabilność hemodynamiczna
• Zaburzenia metaboliczne

Zamiana na leczenie

doustne

• Ustąpienie gorączki
• Zmniejszenie kaszlu
• Zmniejszenie leukocytozy
• Prawidłowe wchłanianie jelitowe
• Antybiotyk doustny może być inny

niż poprzednio stosowany dożylnie.

Ustępowanie objawów pod

wpływem leczenia

• Gorączka 2-4 dni
• Kaszel 4-9 dni
• Trzeszczenia 3-6 dni
• Leukocytoza 3-4 dni
• Białko C-reaktywne 1-3 dni

Brak odpowiedzi na leczenie

• Wnikliwa diagnostyka

mikrobiologczna

• ORAZ RÓŻNICOWANIE
• Gruźlica płuc(plwocina na AFB)
• Rak płuca(cytologia

plw.,bronchoskopia,KT)

• Zatorowość płucna(czynniki

ryzyka,spiralna KT,USG)

Szybkość cofania się zmian w

obrazie RTG

• Całkowite ustąpienie zmian

• Po 2 tyg.-51%
• Po 4 tyg.-64%
• Po 6 tyg.-73%
• Zwykle okres cofania się zmian

radiologicznych wynosi 3-12
tygodni.

Długość leczenia

• Klasyczne bakteryjne 7-10 dni
• Atypowe (m.pn,ch.pn.) 10-14 dni
• Legionelowe lub gronkowcowe 21 dni
• Aspiracyjne 2-3 tygodnie

Wewnątrzszpitalne

zapalenia płuc

Etiologia

Etiologia

• Do 4 doby hospitalizacji

S.pneumoniae.M.catarrhalis,H.influenz
ae,S.aureus

• U hospitalizowanych dłużej:często

bakterie G(-):

P.aerugi.K.pneum.E.coli,Enterobacteria
ceae,S.aureus,bakterie beztl. jamy
ustnej.

Gronkowcowe zapalenie

płuc

• Poniżej 5% pozaszpitalnych zapaleń

płuc

• 15-30% wewnątrzszpitalnych zapaleń

płuc

• Źródłem zakażenia mogą

być:oparzenia,rana,cewniki,aspiracja,
inj.dożylne antybiotyków

Rtg gronkow.zap. płuc

• Często wysięk ropny w opłucnej i

odma opłucnowa

• Duża skłonność do rozpadu i

tworzenia ropni

• Liczne zacienienia odpowiadające

wieloogniskowym naciekom

Zachłystowe zapalenie płuc

okoliczności

• Napad padaczki
• Uraz głowy
• Udar mózgu
• Zatrucie lekami
• Upojenie alkoholowe
• Wady przełyku
• Upośledzenie

odruchów(SM,miażdżyca)

Etiologia

• Flora mieszana: bakterie tlenowe i

beztlenowe

• Peptostreptococcus
• Fusobacterium
• Prevotella

Zachłystowe zap. płuc

• Przebieg ostry lub wybitnie

przewlekły

• Często ,lecz nie zawsze cuchnąca

wydzielina

• W postaci przewlekłej wyniszczenie
• Rozmaz plwociny bogaty w bakterie

(ziarniniaki i pałeczki)ale ujemny w
warunkach tlenowych

Legioneloza

• 2-16% pozaszpitalnych zapaleń płuc
• Czynnik przyczynowy :Legionella sp.

G(-) tlenowa ,bezotoczkowa pałeczka

• Droga zakażenia:inhalacja lub

aspiracja

• Zachorowuje tylko ok. 7%

narażonych

Legioneloza

• W warunkach naturalnych bytuje w

srodowisku wodnym lub wilgotnym

• Źródłem zakażenia są woda pitna, systemy

klimatyzacyjne, domowe instalacje wodne,
nawilżacze

• Wywołuje zapalenie płuc o ciężkim

przebiegu, szczególnie często u osób z
chorobami przewlekłymi i niskiej
odporności

Czynniki ryzyka legionelozy

• Podeszły wiek
• Cukrzyca
• Niewydolność nerek
• Rak płuca
• Nowotwory układu krwiotwórczego
• AIDS
• Immunosupresja

Objawy

• Okres wylęgania :2-12 dni
• Początek nagły:gorączka,bóle

mięśni,bóle głowy,ból
opłucnowy,zaburzenia
orientacji,biegunka,względna
bradykardia,hipotermia

Objawy pozapłucne

• Zapalenie osierdzia,wsierdzia
• Zapalenie trzustki
• Kłębkowe zapalenie nerek
• Trombocytopenia
• Uszkodzenie mięśni
• DIC

Rtg

• Najczęściej obraz płatowego

zapalenia płuc lub zacienienia
wieloogniskowe,obwodowa
lokalizacja nacieku(pod
opłucną),cienie okrągłe z cechami
rozpadu.

• Wysięk w opłucnej u 20-50%

chorych.

Rozpoznanie przyczynowe

• Hodowla
• Poszukiwanie antygenu
• Bad. na obecność antygenu w moczu
• Miano p/ciał we krwi(4x wzrost lub

wysokie miano wstępne>256)

• Identyfikacja materiału wstępnego

Leczenie

• Makrolidy

(azytromycyna,klarytromycyna)

• Fluorochinolony (lewofloksacyna

ciprofloksacyna

Zapalenia płuc w

immunosupresji

• Etiologia:wszystkie drobnoustroje wywołujące

pozaszpitalne zapalenia płuc oraz M.tb

• U chorych z leukopenią :candidia,aspergillus
• Uszkodzenie

limf.T;pneumocystis,grzyby,mikobakterie,CM
V

• Niedobór p/ciał:te same bakterie ,które

wywołują zapalenie płuc u chorych bez
zaburzeń odporności.

Pneumocystoza

• Grupy ryzyka:HIV
• Procesy rozrostowe leczone

chemicznie

• Przewlekła steroidoterapia

Objawy

• Duszność, suchy

kaszel,sinica,tachypnoe

• Hipoksemia i ew.alkaloza oddechowa
• Desaturacja krwi O2
• Symetryczne rozsiane zmiany w obu

płucach z przewagą dolnych pól

Rozpoznanie

• Identyfikacja trofozoitów lub cyst w

plwocinie,wycinku płuca

• Identyfikacja materiału genetycznego

-PCR

Leczenie

• Ko-trimoksazol 120 mg/kg mc./dobę

przez 14-21 dni

• Pentamidyna 4 mg/kg mc./dobę
• U chorych z niskim PaO2 ew.

prednizon 20-8- mg w ciągu
pierwszych kilku dni

Profilaktyka

• Ko-trimoksazol 960 mg/dobę