Łukasz Podolski , IVwojs-lek. grupa 4.
POSTĘPOWANIE W ZAPALENIU PŁUC
Leczenie zapalenia płuc musimy zawsze rozpocząć, zanim będziemy dysponować wynikiem posiewu plwociny. Musimy więc na podstawie posiadanych informacji założyć, z jakim rodzajem zapalenia płuc mamy tu prawdopodobnie do czynienia (bakteryjne, wirusowe czy atypowe, wewnątrzszpitalne, pozaszpitalne, beztlenowe).
Prawidłowość leczenia oceniamy na podstawie jego skuteczności i korygujemy później na podstawie wyniku posiewu. Jeśli po 48 h leczenia chory nadal gorączkuje, sugeruje to konieczność zmiany antybiotyku lub rozszerzenie spektrum. Generalną zasadą leczenia zapalenia płuc jest stosowanie (niezależnie od wyników posiewu plwociny) antybiotyków o szerokim zakresie działania, w dużych lub średnich dawkach, z modyfikacją dawkowania w przypadku niewydolności nerek, a w ciężkich przypadkach stosowanie systemu sekwencyjnego tzn rozpoczyna sie leczenie podając antybiotyk pozajelitowo, by w kilka dni po ustąpieniu gorączki przejść na leczenie doustne tym samym lub podobnym antybiotykiem.
W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:
* leki przeciwbólowe,
* leki przeciwgorączkowe,
* leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe.
Niezależnie od antybiotyków należy stosować energiczne leczenie wykrztuśne (jodek potasy w dawkach 1,5-3,0g/d), tlenoterapię, jeśli jest to uzasadnione, leczenie nasercowe, nawodnienie dożylne lub wziewne itp.
Ogólne zasady leczenia:
1. Wirusowe zapalenie płuc – młodsze dzieci i niemowlęta – hospitalizacja, Ribavirin (Rebetol).
2. Paciorkowcowe zapalenie płuc – pochodne Penicyliny, Amoksycylina z kwasem klawulonowym (Amoksiklav) doustnie 0,625 co 12h, w ciężkich stanach 1g, dzieci od 3mca życia 25- 45mg/kg mc w 2 dawkach.
3. Gronkowcowe zapalenie płuc – Kloksacylina (Syntarpen), dzieci powyżej 7r.ż. doustnie 2 g na dobę w 4 dawkach podzielonych, 2-6 rż.: doustnie 50-100 mg/kg mc. na dobę w 4 dawkach, dzieci od 2 miesiąca życia do 7 rż. domięśniowo i dożylnie: 50-100 mg/kg mc. na dobę w 4 dawkach podzielonych; po 7 rż. 1-1,5 g na dobę w 4 dawkach. W okresie ostrym dożylne nawadnianie i żywienie, w przypadku zapalenia opłucnej drenaż.
4. Zapalenie płuc wywołane przez Myc. pneumoniae- Makrolidy, Erytromycyna dzieci pow 8 r.ż 1-2g w dawkach podzielonych, w ciężkich stanach do 4g.
5. Zachłystowe zapalenie płuc- usunięcie treści, tlenoterapia, kortykosterydy, osłonowo antybiotyki.
Schemat fizjoterapii :Mucosolvan per os, bronchodilatator, inhalacje z 0.9% NaCl, z Mucosolvan, drenaż oskrzeli.
W leczeniu chorób płuc poza środkami farmakologicznymi i zabiegami chirurgicznymi bardzo ważne jest świeże powietrze, spokój i dobre odżywianie. Zalecane jest, aby pacjenci przebywali w temperaturze 16-22 stopni C, powietrze powinno być wilgotne, ponieważ suche powietrze wysusza śluzówki, powoduje nasilenie kaszlu i utrudnia odrywanie się zalegającego śluzu. W leczeniu fizykalnym we wszystkich przypadkach chorób narządu oddechowego na plan pierwszy wysuwają się dwa główne zadania: utrzymanie drożności dróg oddechowych i zwiększenie wentylacji.
Postępowanie kinezyterapeutyczne:
W okresie ostrym nie wykonujemy kinezyterapii natomiast w okresie przewlekłym stosujemy usprawnianie kinezyterapeutyczne.
Zadania:
1. Dążenie do odkrztuszania i wydalania zalegającego śluzu
2. Poprawienie wentylacji płuc przez pogłębienie fazy wydechu
3. Poprawa ruchomości klatki piersiowej
4. Odciążenie pracy serca – w przypadku powikłań oddechowo-krążeniowych – ćwiczenia ogólnousprawniające
Ad.1.
Wydalanie śluzu z oskrzeli osiąga się przez ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji, zależnie od segmentu w którym występuje zaleganie. Ułożenie powinno umożliwić spływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości.
Drenaż rozpoczyna się od 10 min stopniowo przedłużając czas do 30 min, a nawet do 1 godz. Wykonuje się go kilka razy dziennie (2-4) najlepiej rano na czczo lub co najmniej w 2 godziny po jedzeniu. Przed drenażem należy podać choremu do zażycia środek wykrztuśny lub rozszerzający oskrzela, najlepiej w postaci aerozolu. Po 10-20 min ułożenie chorego w pozycji drenażowej można wspomagać wydalanie śluzu przez:
· oklepywanie
· wstrząsanie
· wibracje klatki piersiowej
Do zabiegu drenażowego układa się chorego albo w specjalnym łóżku-kołysce, albo też kozłach lub zwykłym łóżku, w którym pod nogi, z jednej strony podstawia się klocki.
Drenaż oskrzeli u niemowląt i małych dzieci do 4 roku życia można prowadzić na tzw. huśtawkach drenażowych (prostokątna deska miękko wyścielona z otworem w części głównej zaczepiana na elastycznych pasach za cztery rogi do ramy łóżka). Dziecko można układać w różnych pozycjach (po zabezpieczeniu paskami do deski), a deskę można ustawić pod różnymi kątami naciągając elastyczne pasy. W czasie wykonywania drenażu należy stosować przerwy, w celu wykonania kilku głębokich wdechów wyzwalających odruch kaszlu, wspomagający odkrztuszanie.
Ad 2.
Ćwiczenia pogłębiające wydech mają na celu nauczenie chorego oddychania dolnożebrowego i przponowego, które prowadzi się w pozycji półleżącej na plecach z ugiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pozycja ta umożliwia swobodny wdech, a rozluźnienie mięśni brzucha pozwala na swobodny ruch dolnego odcinka klatki piersiowej. Ćwiczenia rozpoczyna się od długiego, spokojnego wydechu ustami z jednoczesnym wciągnięciem mięśni brzucha. Po wydechu krótki wdech nosem oraz powtórzenie wydechu. W czasie wydechu można wypowiadać literę „S” (syczenie), lub dmuchać powietrze do wody przez rurkę (dla dzieci zabieg ten można stosować w formie zabawowej). W przypadku istniejącej równocześnie zaawansowanej rozedmy płuc, żadna z faz oddychania nie powinna być prowadzona zbyt intensywnie. Nie należy stosować nadmuchiwania baloników lub gumowych kółek, gdyż powoduje to zwiększenie ciśnienia śródpęcherzykowego.
Ad 3.
Aby uruchomić klatkę piersiową dąży się przede wszystkim do rozluźnienia mięśni i pogłębienia wydechu (ćwiczenia jak w punkcie 2 ). W przypadku znacznego ograniczenia ruchomości klatki piersiowej należy zastosować tzw. „sprężynowanie klatki piersiowej” – chory w pozycji półleżącej na plecach i :
· w czasie wydechu ucisk rękoma lub nieelastyczną taśmą na dolne żebra,
· w momencie maksymalnego wydechu – raptowne zwolnienie ucisku, przez co uzyskuje się rozluźnienie mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.
Przy względnej wydolności oddechowej można zastosować ćwiczenia w pozycji siedzącej, stabilizującej odcinek lędzwiowy kręgosłupa. Ćwiczenia te polegają na powolnym wydechu pogłębionym skrętem, skłonem lub opadem tułowia oraz zgięciem głowy ku przodowi z jednoczesnym wymachem ramion w dół, ewentualnie z rotacją wewnętrznym i pełnym rozluźnieniem mięśni obręczy barkowej, szyi i klatki piersiowej.
Ad 4.
Ćwiczenia ogólnousprawniające mogą być prowadzone indywidualnie lub w grupach chorych w okresie remisji i dobrego samopoczucia oraz u tych chorych, u których nie wystąpiły jeszcze zmiany rozedmowe. Celem tych ćwiczeń jest poprawa sprawności i wydolności chorego. Ćwiczenia te nie mogą być prowadzone w szybkim tempie i z dużym obciążeniem. Wysiłek należy dawkować indywidualnie, a ćwiczenia wolne przeplatać ćwiczeniami oddechowymi. W przypadku osłabienia mięśni brzucha ćwiczenia wzmacniające należy prowadzić tak, aby nie obciążać układu oddechowego i układu krążenia. Należy unikać unoszenia obu kończyn dolnych (nożyce) oraz przechodzenia z leżenia do siadu, ze względu na ich statyczny charakter i unieruchamianie klatki piersiowej.
Noworodki i wcześniaki:
Oprócz urządzeń mechanicznych i leków, z pomocą noworodkom mającym problemy z oddychaniem przychodzą również fizjoterapeuci. Zabieg kinezyterapii dróg oddechowych metodą zwiększania przepływu wydechowego (AFE) jest zalecany w w zapaleniu płuc (z wyjątkiem ropnego zapalenia płuc, dysplazji oskrzelowo-płucnej; wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z wydzieliną lub ciałem obcym w drogach oddechowych. Jest więc przydatny większości wcześniaków.
Na czym polega kinezyterapia metodą AFE:
Terapeuta wykorzystuje jedną z głównych różnic fizjologicznych między dorosłym a noworodkiem, mianowicie dużą podatność klatki piersiowej dziecka. Plastyczność kości noworodka pozwala mu na urodzenie się drogami natury; w gruncie rzeczy przejście przez wąski kanał rodny stanowi nasz pierwszy seans kinezyterapii oddechowej. Nacisk na klatkę piersiową pozwala bowiem na "wyciśnięcie" z płuc płynu owodniowego, który wypełniał je w życiu płodowym, co pozwala im wypełnić się powietrzem.
Akt drenażu metodą AFE oparty jest na tym samym procesie. Terapeuta umieszcza jedną dłoń w okolicach kątów żebrowo-przeponowych dziecka (na dole klatki piersiowej), aby ustabilizować przeponę, drugą dłonią natomiast wykonuje nacisk na górną część klatki piersiowej, "pogłębiając" własny wydech dziecka. Nacisk ten powinien być zdecydowany i energiczny - zbyt lekki nie odniesie skutku, zbyt silny może być niebezpieczny dla dziecka (jest to jedna z przyczyn, dla których kinezyterapia metodą AFE może być wykonywana jedynie przez wykwalifikowanych i odpowiednio przeszkolonych terapeutów; w przeciwnym bowiem razie może wręcz zagrażać zdrowiu, a nawet życiu dziecka). Tempo i siła wykonywania zabiegu są zawsze indywidualnie dostosowywane do konkretnego pacjenta. Początkowo to terapeuta "podąża" za oddechem dziecka, starając się zgrać z jego rytmem, jednak w trakcie wykonywania zabiegu to on przejmuje kontrolę i "pociąga dziecko za sobą". Pod wpływem nacisku plastyczna klatka piersiowa odkształca się, co pozwala na "wyciśnięcie" wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych i utrudniającej oddychanie. Następnie wywołuje się u dziecka odruch kaszlu, co pozwala na "wyrzucenie" wydzieliny z dróg oddechowych, a jeśli kaszel nie jest wystarczająco efektywny, wydzielinę należy odessać.
Skuteczność zabiegu można sprawdzić już podczas jego wykonywania, jak również zaraz po jego zakończeniu. Podczas prawidłowo wykonywanego drenażu można usłyszeć wyraźny dźwięk, świadczący o tym, że wydech dziecka został faktycznie pogłębiony, jest więc skuteczniejszy i pozostawia więcej miejsca dla następującego po nim wdechu. O skuteczności zabiegu świadczy również pojawienie się wydzieliny, która czasem bywa nawet "wyrzucana" z dróg oddechowych z dużą siłą. Zarówno przed, jak i po zabiegu terapeuta osłuchuje płuca dziecka przy pomocy stetoskopu - to również pozwala mu ocenić efektywność swojej pracy, gdyż po drenażu płuca dziecka powinny być wolne od wydzieliny, a wskutek tego pracować "ciszej" (brak szmerów, gwizdów, itp.). Oznaką skuteczności, którą mogą ocenić również rodzice, jest następująca po około 2-3 minutach od wykonania zabiegu wyraźna poprawa saturacji krwi tlenem; oznacza to, że wymiana gazowa jest znacznie lepsza, poprawiła się skuteczność pracy płuc, a w efekcie we krwi znajduje się więcej tlenu, koniecznego dla prawidłowego rozwoju komórek. Poprawia się mechanika klatki piersiowej, dziecko zaczyna ziewać, ustępuje kaszel, którym do tej pory dziecko próbowało bez skutku oczyścić drogi oddechowe. Ostatnim, ale z punktu widzenia rodziców chyba najistotniejszym kryterium skuteczności drenażu jest fakt, że dziecko oddycha po nim ze znacznie większą łatwością, a często głęboko, spokojnie zasypia. Powinna również nastąpić poprawa stanu płuc widoczna na zdjęciu rentgenowskim.
Istnieje kilka przeciwwskazań do wykonywania drenażu metodą AFE. Nie stosuje się go raczej u dzieci w pierwszych 2-3 dobach życia. Wyjątkiem są przypadki zachłyśnięcia smółką, gdzie drenaż jest stosowany jako jedna z podstawowych metod interwencji. Zabieg nie jest również wykonywany u dzieci z odmą opłucnową, dużym przewodem tętniczym Botalla, nadciśnieniem płucnym i martwiczym zapaleniem jelit.