ZAPALENIA PŁUC

Małgorzata Barnaś

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM

2012/2013

Definicja

ZAPALENIE PŁUC (pneumonia)

proces zapalny obejmujący tkankę płucną obwodowo od oskrzelika

końcowego

(

czyli oskrzeliki oddechowe i pęcherzyki płuc

), który powstaje w wyniku

działania czynników infekcyjnych (bakterii, wirusów, riketsji, grzybów,

pasożytów)

Zapalenie płuc

wywołane przez czynniki nieinfekcyjne (chemiczne, fizyczne)

określa się często jako

pneumonitis

Epidemiologia



Rocznie 20-25% chorych zgłasza się do lekarza POZ po poradę z powodu
objawów zakażenia układu oddechowego, z tego 2-3% stanowią zapalenia
płuc



Wskaźnik zachorowań od wielu lat pozostaje na tym samym poziomie:

- niemowlęta 40/1000
- dorośli 5-10/1000 osób
- dorośli powyżej 65 roku życia 25-45/1000
- dorośli powyżej 75 roku życia ponad 65/1000



Zapalenia płuc - najczęstsza przyczyna zgonu wśród osób z chorobami
infekcyjnymi



Ryzyko zgonu rośnie z wiekiem (>75 r.ż.), chorobami współistniejącymi (np.:
POChP), płcią (częściej umierają mężczyźni), porą roku, statusem
socjoekonomicznym, narastającą antybiotykoopornością.

Podział kliniczny

Zapalenia płuc

Pozaszpitalne

(domowe)

community

acquired

pneumonia,

CAP

Rozwinęło się w domu lub

do 48 godzin od początku

hospitalizacji

Wewnątrzszpitalne
Hospital pneumonia,
nosocomial pneumonia

HP

Rozwinęło się powyżej 48
godzin od początku
hospitalizacji

•

związane z

wentylacją
mechaniczną
ventilator associated
pneumonia,

VAP

•

związane z kontaktem

z jednostkami opieki
medycznej (health-care
associated pneumonia)
występującego np. u
pensjonariuszy domów
opieki

Nawracając
e
recurrent
pneumonia

U chorych

z upośledzoną

odpornością

pneumonia in the

immunocompromised

patient

Zachłystow
e
aspiration
pneumonia

Podział anatomiczny



Płatowe



Odoskrzelowe



Śródmiąższowe

Podział anatomiczny



Płatowe (S. pneumoniae)

Podział anatomiczny



Odoskrzelowe (gronkowce, bakterie Gram ujemne)

Podział anatomiczny



Śródmiąższowe (Mycoplasma, Chlamydia, wirusy)

Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia płuc



Wiek : poniżej 2 lat i powyżej 65 roku życia



Współistnienie chorób przewlekłych: POCHP, niewydolność krążenia, cukrzyca



Palenie papierosów, alkoholizm



Niedożywienie



Pierwotne i wtórne zaburzenia odporności



Przewlekłe choroby układu oddechowego (upośledzenie miejscowych
mechanizmów obronnych dróg oddechowych, nadmierna produkcja
wydzieliny, rozstrzenie oskrzeli, kolonizacja dróg oddechowych przez bakterie)



Przewlekłe choroby neurologiczne ( zaburzenia świadomości, zaburzenia
połykania)



Zła higiena jamy ustnej, choroby przyzębia



Pobyt w domu opieki długoterminowej

Czynniki ryzyka szpitalnego zapalenia
płuc



Pobyt w szpitalu > 5 dni



Wcześniejsza antybiotykoterapia



Długie unieruchomienie



Leczenie w OIT



Mechaniczna wentylacja



Dializoterapia

Rozpoznanie zapalenia płuc



Badanie podmiotowe
u osób starszych, osób z przewlekłymi chorobami układu krążenia i
układu oddechowego oraz z upośledzeniem odporności przebieg
oraz objawy kliniczne mogą być nietypowe



Badanie przedmiotowe



Badanie radiologiczne klatki piersiowej



Badanie laboratoryjne, bakteriologiczne i serologiczne

Badanie przedmiotowe



Tachypnoe, tachykardia



Podwyższona temperatura ciała >38ºC



Mogą być obecne kliniczne objawy niewydolności serca



Zmiany osłuchowe nad polami płuc o ograniczonej lokalizacji

w zależności od fazy stanu zapalnego w miąższu płuc:

- trzeszczenia

- ściszenie lub zaostrzenie szmeru pęcherzykowego

- szmer oskrzelowy

- przy znacznych ilościach zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny

oskrzelowej mogą być obecne furczenia

Badanie radiologiczne klatki piersiowej



Powinno być wykonane u każdego chorego z podejrzeniem ZP



Bezwzględnym wskazaniem do badania jest niepowodzenie terapii

empirycznej w ciągu 7 dni



Nie zaleca się rutynowej kontroli radiologicznej bezpośrednio po zakończeniu

leczenia przy zadowalającej poprawie klinicznej



Powtórne RTG należy wykonać u każdego chorego, u którego po upływie 6-8

tygodni utrzymują się objawy podmiotowe lub przedmiotowe, a zwłaszcza u

chorych palących po 50 rż



Utrzymywanie się zmian w obrazie RTG po upływie 6-8 tygodni jest

wskazaniem do pogłębienia diagnostyki (CT klp, bronchoskopia)

.

Badania laboratoryjne



Wykładniki stanu zapalnego:

- białko C-reaktywne (CRP), test nieswoisty, na ogół > 50mg/l,

wykorzystywany do monitorowania skuteczności leczenia - ↓ o 50% po 4
dniach

- leukocytoza
- OB
- fibrynogen
- prokalcytonina



Parametry oceniające czynność wątroby i nerek (przydatne również w
wyborze antybiotyku i decyzji co do dawkowania)



Gazometria krwi tętniczej, jeśli SaO

2

< 92%

Badania bakteriologiczne i serologiczne



Ambulatoryjnie – zazwyczaj nie zalecane



Posiewy krwi – powinny być pobierane rutynowo u chorych
hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc. Czułość ok. 25 %



Badanie plwociny – mała przydatność kliniczna



Antygen S. pneumoniae w plwocinie, krwi, moczu, płynie mózgowo-
rdzeniowym



Inne materiały z dróg oddechowych: aspiraty z tchawicy, popłuczyny
oskrzelowe, płyn z płukania pęcherzykowo-oskrzelowego (BALF), wymazy
szczoteczkowe w pobrane czasie bronchoskopii (PSB)



Sytuacje szczególne:
- badania serologiczne w kierunku grypy
- badania serologiczne w kierunku legionellozy (w szczególności wykrywanie
antygenu L. pneumophila w moczu)

Badania bakteriologiczne i serologiczne
c.d.

- nie są wykonywane rutynowo

- zawsze u chorych bez poprawy klinicznej
- zawsze u chorych z zakażeniami wewnątrzszpitalnymi
- zawsze u chorych z upośledzeniem odporności
- znaczenie epidemiologiczne



Skala punktowa (CURB-65 wg zaleceń BTS).



Chorzy w klasie ryzyka IV-V w skali PSI lub co najmniej 1 pkt

w skali CURB powinni być leczeni w szpitalu



Skala PSI (pneumonia severity index) – ocena ryzyka zgonu

CAP – kogo kierować do szpitala?



wiek> 65 lat



współistnienie innych chorób (POChP, rozstrzenie oskrzeli, inne choroby
układu oddechowego, niewydolność serca, nerek, wątroby, cukrzyca)



podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc



krwioplucie



ból w klatce piersiowej



zaburzenia świadomości,



osłabienie odporności- przewlekle leczenie glikokortykosteroidami,
cytostatykami, po splenektomii



IV-V klasa w skali PSI lub co najmniej 1 pkt w skali CURB



STAN KLINICZNY CHOREGO

Pozaszpitalne zapalenie płuc – kiedy leczyć
w OIT?



Zaburzenia ze strony OUN



Tachypnoe >30/min



RRs<90mmHg, RRr<60mmHg



PaO

2

<60mmHg, PaCO

2

>50mmHg



RTG klp– zajęcie więcej niż 1 płata



Ostra/przewlekła choroba nerek/ niewydolność wielonarządowa

Etiologia pozaszpitalnych zapaleń płuc



Strepptococcus pneumoniae do 40%



u chorych na POCHP Hemophilus influenzae



Staphylococcus aureus u osób stosujących dożylne antybiotyki



Enterobacteriace w domach opieki



Pseudomonas aeruginosa chorzy na mukowiscydozę, rozstrzenia oskrzeli



Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophyla pneumoniae, Legionella
pneumophila częściej stwierdzana u osób młodych, dzieci w wieku szkolnym



Bakterie beztlenowe są częstą przyczyną zachłystowych zapaleń płuc,
szczególnie u osób ze złą higieną jamy ustnej

Leczenie



Podstawa:

ANTYBIOTYKOTERAPIA EMPIRYCZNA



Zalecany czas trwania antybiotykoterapii 5 – 7 - 10 dni (w przypadku
Mycoplasma pneumoniae 14 dni, L. pneumophila 21 dni)



Terapia sekwencyjna: w początkowej fazie podawanie antybiotyku
parenteralnie, następnie terapia doustna (nie jest określony czas trwania
antybiotykoterapii parenteralnej)



Duże znaczenie leczenia wspomagającego

Leczenie wspomagające



Leki wykrztuśne/mukolityki



Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (heparyna
drobnocząsteczkowa)



Tlenoterapia/ mechaniczna wentylacja



Rehabilitacja oddechowa



W wybranych przypadkach
- leki rozszerzające oskrzela
- glikokortykosteroidoterapia (ostrożnie!)

Powikłania ZP



Wysięk w jamie opłucnej



nie wymaga szczególnego leczenia, ustępuje po antybiotykoterapii



Ropniak opłucnej



drenaż jamy opłucnej



Ropień płuca



antybiotykoterapia 4-6 tygodni



drenaż ułożeniowy



może być konieczność leczenia chirurgicznego
Najczęściej: gronkowcowe, K. pneumoniae, P. aeruginosa, beztlenowce

Zapalenie płuc wywołane przez S.
pneumoniae



Najczęstszy czynnik etiologiczny domowego ZP

( CAP)



Charakterystyczne płatowe zapalenie płuc , u części chorych wysięk
parapneumoniczny



Identyfikacja: antygen w moczu, posiewy krwi dodatnie u niespełna ¼
chorych



Leczenie empiryczne:
I rzut: amoksycylina +/- kw. klawulanowy
II rzut: cefalosporyny II/III generacji, makrolidy, chinolony nowej generacji

Zapalenie płuc wywołane przez H.
influenzae



10-15% chorych hospitalizowanych z powodu ZP



Objawy kliniczne, radiologiczne – tak jak w pneumonokowym ZP



Dodatkowy czynnik ryzyka – palenie papierosów



Leczenie: jak w pneumokokowym ZP

Zapalenie płuc wywołane przez M.
pneumoniae



< 5% hospitalizowanych z powodu ZP



Często osoby młode, charakterystyczne dla zakażeń w internatach,
szkołach, akademikach, koszarach



Często poprzedzone objawami zakażeń gdo, bólami stawów, objawami ze
strony p.pokarmowego



Radiologicznie – zmiany śródmiąższowe z tendencja do konsolidacji w
miarę czasu trwania choroby



Możliwa diagnostyka serologiczna (miana IgG 4x w ciągu 2 tygodni)



Leczenie: 14 dni – makrolid, ew. fluorochinolony, tetracykliny

Szpitalne zapalenie płuc



Definicja: zapalenie płuc, które rozwinęło się po upływie 48 godzin od
momentu przyjęcia do szpitala, po wykluczeniu objawów, które mogłyby
sugerować istnienie procesu zapalnego w płucach już w chwili przyjęcia do
szpitala



Patogeny:
- do 5-tej doby hospitalizacji takie same, jak w CAP
- od 6-tej doby flora dominująca w danym oddziale szpitalnym



P. aeruginosa,

E.coli, K. pneumoniae,
MRSA,
Acinetobacter,
Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus

Czynniki ryzyka dla szpitalnego zapalenia
płuc



Długotrwałe unieruchomienie



Otyłość



Zaburzenia neurologiczne



Antybiotykoterapia – szerokie spektrum



Inwazyjne metody leczenia i diagnostyki (intubacja dotchawicza,

mechaniczna wentylacja)



Leki podwyższające pH żołądka, zaburzenia połykania, wymioty

Profilaktyka szpitalnego zapalenia płuc



Podstawowe zasady aseptyki i antyseptyki



Zapobieganie aspiracji (ułożenie chorego pod kątem 30-45°)



Żywienie dojelitowe u chorych nie mogących przyjmować posiłków p.o. (↑
ryzyka translokacji bakterii flory fizjologicznej jelit do krwi)



Optymalny czas hospitalizacji !

Leczenie szpitalnego ZP



Początkowo antybiotykoterapia empiryczna – po uzyskaniu antybiogramu
antybiotykoterapia celowana



Leczenie uzależnione od czasu wystąpienia objawów



Do 5 dni tak jak w CAP (S.pneumoniae, H. influenzae)



Od 6 dnia P. aeruginosa, E. coli, Serratia spp, Acinetobacter, MRSA

Najczęściej:
Cefalosporyny III generacji (ceftazydym,ceftriakson, cefepim) + aminoglikozyd

(ew. makrolid, chinolon)

Karbapenemy, monobaktamy
MRSA: wankomycyna lub linezolid

Różnicowanie ZP



Zapalenia swoiste



Zmiany śródmiąższowe w przebiegu chorób układowych



Zapalenia naczyń



Zatorowość płucna



Lewokomorowa niewydolność serca



Choroby zawodowe płuc



Nowotwór