Leczenie dietetyczne w

chorobach trzustki

• Ostre zapalenie trzustki
• Przewlekłe zapalenie

trzustki

• Rak trzustki

Ewa Przybyła

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• U chorych z ostrym zapaleniem trzustki

(OZT) odpowiednia podaż płynów i
żywienia może być wielkim problemem
leczniczym. Mimo poszerzenia wiedzy
pochodzącej z badań nad metabolizmem,
żywieniem klinicznym i postępowaniem
interwencyjnym nadal istnieje wiele
wątpliwości dotyczących optymalnego
leczenia żywieniowego w OZT.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Przez lata w podręcznikach

przedstawiano pogląd, że odżywianie

doustne i dojelitowe w OZT jest

szkodliwe, uważano że takie żywienie

stymuluje zewnątrzwydzielniczą

czynność trzustki i, w konsekwencji

procesy samostrawiania. Jednak

wiadomo, że u chorych z długim i

powikłanym przebiegiem martwiczego

OZT mogą wystąpić znaczne niedobory

poszczególnych składników odżywczych.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Chorzy z łagodną i umiarkowaną postacią

OZT mogą powrócić do normalnego
odżywiania się po upływie 3-7 dni. Jednak
w ciężkim martwiczym OZT niedożywienie
może pogorszyć przebieg choroby.

• Podczas OZT występują swoiste i

nieswoiste zmiany metaboliczne. Pod
wpływem stresu zapalnego i bólu wzrasta
podstawowa przemiana materii, co
prowadzi do zwiększonego zużycia energii.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Hipermetabolizm występuje u ok.

80% chorych z OZT powikłanych
posocznicą; charakteryzuje się on
zwiększeniem przemiany materii 1,4-
1,5-krotnym w porównaniu z
przemianą podstawową oraz dużą
utratą azotu, sięgającą 20-40 g
n/24h.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Droga podawania żywienia może mieć

znaczenie. Białko lub aminokwasy podawane

pozajelitowo nie pobudzają

zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki,

natomiast nasilenie pobudzenia trzustki przy

żywieniu dojelitowym zależy od

anatomicznego miejsca podaży składników

odżywczych. Wlew diety zawierającej

określone ilości białka, peptydów lub

aminokwasów do jelita czczego jest także

dobrze tolerowany i nie pobudza trzustkowej

odpowiedzi zewnątrzwydzielniczej.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Przeciwnie, podaż dożołądkowa lub dodwunastnicza

białek stymuluje odpowiedź wydzielnicza trzustki.

• W ostrym zapaleniu trzustki często stwierdza się

hiperlipidemię.

• Duże stężenie triglicerydów może być przyczyną

OZT, jednak umiarkowane wzrosty mogą być także

konsekwencją tej choroby. Mimo to w większości

opublikowanych badań u ludzi dożylny wlew

tłuszczu wydaje się nie stymulować czynności

zewnątrzydzielniczej trzustki i nie nasila choroby.

Dlatego uważa się, że dożylne stosowanie emulsji

tłuszczowych u chorych z OST jest bezpieczne pod

warunkiem, monitorowania klirensu lipidów osocza.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• W przypadku podaży tłuszczów do j. cienkiego

wpływ na duże wydzielanie zależy również od

anatomicznego miejsca podania.

• Tłuszcz podany do dwunastnicy jest silnym

czynnikiem pobudzającym wydzielanie

zewnętrzne trzustki, podczas gdy ta sama ilość

tłuszczu podana do jelita czczego przez

operacyjnie wykonaną jejunostomię lub przez

zgłębnik nosowo-jelitowy podbudza czynność

trzustki tylko minimalnie. Co więcej ta minimalna

stymulacja nie jest swoista dla tłuszczu lecz może

wystąpić po podaniu do jelita czczego

jakiejkolwiek mieszaniny odżywczej.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• W OZT tolerancja glukozy jest obniżona w

następstwie zmniejszonej wrażliwości na insulinę

oraz pogorszenia się wydzielania insuliny z

powodu uszkodzenia wysp. Zatem dożylne

podawanie dużych dawek glukozy stwarza ryzyko

wystąpienia hiperglikemii. Zaburzenie to tylko

częściowo można korygować podażą egzogennej

insuliny, nie powodując dodatkowego zagrożenia

zapalnie zmienionej trzustki.

• Podaż glukozy do jelita czczego jest najsłabszym

bodźcem dla wydzielania zewnętrznego trzustki.

Leczenie żywieniowe w ostrym

zapaleniu trzustki

• Gdy pacjent nie otrzymuje żywienia przez zgłębnik na

zlecenie lekarza, podaje się (przez 1-2dni) słabą, gorzką

herbatę, rumianek, wodę przegotowaną.

• Następnie przechodzi się stopniowo na żywienie drogą

przewodu pokarmowego, wprowadzając klasyczną dietę

kleikową (przez 1-3 dni), zawierającą w swoim składzie

kleiki, sucharki rozmoczone w gorzkiej herbacie, po czym

podaje się dietę kleikowo-owocową (1-5 dni), a następnie

wzbogaca się ją o chude mleko, twarożek, wafle, ziemniaki

puree.

•

Diety te są niefizjologiczne i nie mogą być podawane

przez długi czas.

• Dietę kleikowo-owocową rozszerza się dochodząc do diety

łatwo strawnej, niskotłuszczowej, niskoresztkowej, jak w

PZP. Można podać niewielką ilość żółtka. Węglowodany w

większości powinny pochodzić z produktów zbożowych.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• W przebiegu przewlekłego zapalenia

trzustki (PZT) wydzielanie enzymów
jest zmniejszone, co prowadzi do
złego trawienia z wydalaniem stolców
tłuszczowych i nadmiernego
wydalania azotu z kałem.
Konsekwencją stolców tłuszczowych
jest niedobór witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Ból i nietolerancja glukozy to dalsze

czynniki przeszkadzające w żywieniu.

• Niewystarczające wydzielanie enzymów

trzustkowych i ból są głównymi
przyczynami niedożywienia i utraty masy
ciała.

• Modyfikacja diety, dodatek enzymów

trzustkowych i witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach są fundamentem postępowania
żywieniowego w PZT.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Odpowiednią dietą wraz z

preparatami enzymów można
uzyskać pewne zmniejszenie bólu, w
łagodnych i umiarkowanie
nasilonych, lecz nie w ciężkich
postaciach choroby.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Suplementacja enzymów jest

wskazana wtedy, gdy pojawia się złe
trawienie i stolce tłuszczowe. Zwykle
konieczna jest podaż 25000-50000j.
lipazy przy głównych posiłkach.
Dokładne zapotrzebowanie jest
bardzo zróżnicowane u
poszczególnych pacjentów.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• W wypadku wyraźnego niedoboru

masy ciała konieczne jest stosowanie

diety wysokoenergetycznej,

składającej się głównie z

węglowodanów i białka. Aby osiągnąć

odpowiednią podaż energii, niezbędne

jest także podawanie tłuszczu.

• Ogólnie tłuszcz (50-100g/24h)

zwłaszcza pochodzenia roślinnego jest

dobrze tolerowany.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Wchłanianie tłuszczu można

poprawić dodając triglicerydy
średniołańcuchowe (MCT), jednak ich
stosowanie jest często ograniczone
ponieważ są niesmaczne i powodują
wzdęcia.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Zalecenia dietetyczne:
• Zaleca się spożywanie w ciągu dnia 6-8

posiłków wraz z uzupełnianiem
enzymów.

• Zasadnicze znaczenie ma dostarczanie

odpowiedniej ilości energii (2500-
3000kcal/24/h)

• U chorych niedożywionych konieczna

jest podaż jeszcze większa.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• W początkowym okresie choroby, bez

stolców tłuszczowych zaleca się dietę

bogatą w węglowodany,

• 70-100g/24/h tłuszczu

• 1-1,5g /kg.m.c/24h białka

• Takie zalecenia żywieniowe mogą być

trudne do spełnienia gdy ujawni się

cukrzyca spowodowana niewydolnością

wewnątrzywdzielniczą trzustki.

• Do kontrolowania glikemii często

konieczne jest stosowanie insuliny.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu

trzustki

• Gdy pojawią się stolce tłuszczowe, podaż

tłuszczu trzeba zmniejszyć do 50-70g/24/h.

• W niektórych przypadkach można podjąć

próbę stosowania MCT (80-120g/24/h)

• Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

trzeba podawać w przypadkach
udowodnionych niedoborów. Można
stosować antyoksydanty (np. selen,
witaminy C, E, L-metioninę), jednak
korzyści z ich działania są wątpliwe.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu trzustki –

żywienie dojelitowe i pozajelitowe

• Jeżeli chory nie może jeść ( z powodu

bólu lub zwężenia odźwiernika i (lub

dwunastnicy przez ucisk,

powiększonej głowy trzustki lub

torbieli rzekomej), należy rozpocząć

żywienie dojelitowe przez zgłębnik

wprowadzony za zwężenie, do jelita

czczego.

• Można stosować diety polimeryczne,

które są zwykle dobrze tolerowane.

Leczenie żywieniowe w

przewlekłym zapaleniu trzustki –

żywienie dojelitowe i pozajelitowe

• Całkowite żywienie pozajelitowe należy

wprowadzić wtedy, gdy opróżnianie

żołądka jest zablokowane lub gdy chory

wymaga odbarczania żołądka a nie jest

możliwe wprowadzenie do jelita czczego

dwudrożnego zgłębnika.

• Chorzy z PZT, oprócz niedożywienia

energetyczno-białkowego, często mają

niedobory wielu elektrolitów i

mikroskładników odżywczych, co wymaga

odpowiedniego uzupełniania.

Rak trzustki

• U chorych, których nie operowano z

powodu zaawansowania choroby,
największym problemem jest
zazwyczaj walka z bólem,
narastającymi zaburzeniami łaknienia,
postępującym zmniejszaniem masy
ciała i narastającymi niedoborami
morfotycznymi, białkowymi i
elektrolitowymi.