Nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne

Seminarium

Seminarium

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

w Łodzi

w Łodzi

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med.

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med.

Adam Dziki

Adam Dziki

Krążenie wrotne - anatomia

Krążenie wrotne - anatomia



Krążenie wrotne włączone jest do

Krążenie wrotne włączone jest do

układu żyły głównej dolnej.

układu żyły głównej dolnej.



Żyła wrotna

Żyła wrotna

/vena porta/

/vena porta/

prowadzi do

prowadzi do

wątroby krew z podprzeponowej części

wątroby krew z podprzeponowej części

przewodu pokarmowego, śledziony,

przewodu pokarmowego, śledziony,

trzustki i pęcherzyka żółciowego.

trzustki i pęcherzyka żółciowego.



Powstaje z połączenia żyły krezkowej

Powstaje z połączenia żyły krezkowej

górnej i żyły śledzionowej, jej początek

górnej i żyły śledzionowej, jej początek

leży do tyłu od miejsca połączenia głowy

leży do tyłu od miejsca połączenia głowy

i trzonu trzustki.

i trzonu trzustki.

Krążenie wrotne - anatomia

Krążenie wrotne - anatomia



Do układu wrotnego należy też żyła

Do układu wrotnego należy też żyła

krezkowa dolna, która uchodzi na

krezkowa dolna, która uchodzi na

ogół do żyły śledzionowej w pobliżu

ogół do żyły śledzionowej w pobliżu

początku żyły wrotnej, rzadziej do

początku żyły wrotnej, rzadziej do

żyły krezkowej górnej; w 10%

żyły krezkowej górnej; w 10%

przypadków wszystkie 3 naczynia

przypadków wszystkie 3 naczynia

łączą się równocześnie.

łączą się równocześnie.

Krążenie wrotne - anatomia

Krążenie wrotne - anatomia



Od miejsca swego powstania żyła

Od miejsca swego powstania żyła

wrotna biegnie ku górze i w stronę

wrotna biegnie ku górze i w stronę

prawą, na tylnej powierzchni głowy

prawą, na tylnej powierzchni głowy

trzustki, następnie krzyżuje tylny

trzustki, następnie krzyżuje tylny

obwód części górnej dwunastnicy, po

obwód części górnej dwunastnicy, po

czym wstępuje do więzadła wątrobowo-

czym wstępuje do więzadła wątrobowo-

dwunastniczego.

dwunastniczego.



W obrębie więzadła przebiega aż do

W obrębie więzadła przebiega aż do

wrót wątroby, gdzie kończy się, dzieląc

wrót wątroby, gdzie kończy się, dzieląc

na gałęzie - prawą i lewą. Gałąź prawa

na gałęzie - prawą i lewą. Gałąź prawa

zaopatruje prawy płat wątroby, lewa -

zaopatruje prawy płat wątroby, lewa -

znaczną część płata lewego.

znaczną część płata lewego.

Krążenie wrotne - anatomia

Krążenie wrotne - anatomia



Płat czworoboczny i przylegająca

Płat czworoboczny i przylegająca

część lewego płata wątroby

część lewego płata wątroby

zaopatrywane są przez samodzielną

zaopatrywane są przez samodzielną

odnogę lewej gałęzi żyły wrotnej,

odnogę lewej gałęzi żyły wrotnej,

która jest pozostałością żyły

która jest pozostałością żyły

pępkowej.

pępkowej.



Płat ogoniasty otrzymuje dopływy

Płat ogoniasty otrzymuje dopływy

zwykle bezpośrednio od pnia żyły

zwykle bezpośrednio od pnia żyły

wrotnej.

wrotnej.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym

Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym

wynosi 5-10 mmHg, a przepływ wrotny 1-1,5

wynosi 5-10 mmHg, a przepływ wrotny 1-1,5

l/min.

l/min.



Szybkość przepływu w żyle wrotnej wynosi 15-

Szybkość przepływu w żyle wrotnej wynosi 15-

20 cm/s

20 cm/s



Nadciśnienie wrotne = ciśnienie w układzie

Nadciśnienie wrotne = ciśnienie w układzie

wrotnym > 12 mmHg

wrotnym > 12 mmHg

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



Nadciśnienie wrotne -

Nadciśnienie wrotne -

zespół

zespół

objawów towarzyszący

objawów towarzyszący

nadmiernemu wzrostowi ciśnienia

nadmiernemu wzrostowi ciśnienia

krwi przepływającej przez żyłę

krwi przepływającej przez żyłę

wrotną.

wrotną.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



Nadciśnienie wrotne może być

Nadciśnienie wrotne może być

spowodowane przez wiele różnych

spowodowane przez wiele różnych

przyczyn, które utrudniają swobodny

przyczyn, które utrudniają swobodny

przepływ krwi przez żyłę wrotną,

przepływ krwi przez żyłę wrotną,

wątrobę i żyły odprowadzające krew z

wątrobę i żyły odprowadzające krew z

wątroby. W zależności od

wątroby. W zależności od

anatomicznego umiejscowienia zmian

anatomicznego umiejscowienia zmian

chorobowych, przyczyny nadciśnienia

chorobowych, przyczyny nadciśnienia

wrotnego dzieli się na:

wrotnego dzieli się na:

- przedwątrobowe

- przedwątrobowe

- wątrobowe

- wątrobowe

- pozawątrobowe

- pozawątrobowe

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



przedwątrobowe (nieprawidłowy

przedwątrobowe (nieprawidłowy

przepływ krwi przez żyły doprowadzające

przepływ krwi przez żyły doprowadzające

krew do wątroby), np.:

krew do wątroby), np.:

· zakrzepica żyły wrotnej;

· zakrzepica żyły wrotnej;

· ucisk na żyłę wrotną wywierany np.

· ucisk na żyłę wrotną wywierany np.

przez rosnący

przez rosnący

guz

guz

nowotworowy,

nowotworowy,

· zaburzenia rozwojowe żyły wrotnej (u

· zaburzenia rozwojowe żyły wrotnej (u

dzieci);

dzieci);

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



wątrobowe (utrudnienie przepływu krwi przez

wątrobowe (utrudnienie przepływu krwi przez

miąższ wątroby), np.:

miąższ wątroby), np.:

· marskość wątroby - najczęstsza przyczyna

· marskość wątroby - najczęstsza przyczyna

nadciśnienia wrotnego u dorosłych;

nadciśnienia wrotnego u dorosłych;

· nowotwory wątroby (rak wątroby albo

· nowotwory wątroby (rak wątroby albo

przerzuty

przerzuty

innych nowotworów);

innych nowotworów);

· choroby pasożytnicze, np. schistosomatoza;

· choroby pasożytnicze, np. schistosomatoza;

· hemochromatoza;

· hemochromatoza;

· rzadko występujące wrodzone zaburzenia

· rzadko występujące wrodzone zaburzenia

funkcji

funkcji

wątroby;

wątroby;

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



pozawątrobowe (utrudnienie odpływu

pozawątrobowe (utrudnienie odpływu

krwi z wątroby),

krwi z wątroby),

np.:

np.:

· zakrzepowe zapalenie żył

· zakrzepowe zapalenie żył

wątrobowych (zespół

wątrobowych (zespół

Budda-Chiariego);

Budda-Chiariego);

· obecność guza nowotworowego

· obecność guza nowotworowego

uciskającego na

uciskającego na

żyły odprowadzające krew z wątroby;

żyły odprowadzające krew z wątroby;

· zaciskające zapalenie osierdzia.

· zaciskające zapalenie osierdzia.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



Ważnym czynnikiem ryzyka

Ważnym czynnikiem ryzyka

nadciśnienia wrotnego jest

nadciśnienia wrotnego jest

alkoholizm, który prowadzi do

alkoholizm, który prowadzi do

rozwoju alkoholowej marskości

rozwoju alkoholowej marskości

wątroby.

wątroby.

Nadciśnienie wrotne – objawy

Nadciśnienie wrotne – objawy

kliniczne

kliniczne



Żylaki przełyku – krwawienie

Żylaki przełyku – krwawienie



Gastropatia wrotna

Gastropatia wrotna



Żółtaczka i wodobrzusze jako

Żółtaczka i wodobrzusze jako

następstwo marskości wątroby

następstwo marskości wątroby



Encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa



Hipersplenizm

Hipersplenizm



Poszerzenie naczyń żylnych powłok

Poszerzenie naczyń żylnych powłok

brzucha - głowa meduzy

brzucha - głowa meduzy

Nadciśnienie wrotne -

Nadciśnienie wrotne -

diagnostyka

diagnostyka



B

B

adani

adani

e

e

rentgenowskiego przełyku z

rentgenowskiego przełyku z

użyciem kontrastu

użyciem kontrastu



Endo

Endo

oskopi

oskopi

a

a



Splenoportografia (wstrzyknięcie środka

Splenoportografia (wstrzyknięcie środka

kontrastowego do śledziony) lub

kontrastowego do śledziony) lub

angiografia

angiografia



Pomiar c

Pomiar c

iśnienie w żyłach

iśnienie w żyłach

odprowadzających krew z wątroby

odprowadzających krew z wątroby



Ultrasonografia (USG)

Ultrasonografia (USG)



B

B

iopsja wątroby

iopsja wątroby

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Leczenie powikłań nadciśnienia

Leczenie powikłań nadciśnienia

wrotnego

wrotnego



Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Najpoważniejszym powikłaniem

Najpoważniejszym powikłaniem

żylaków przełyku jest masywne

żylaków przełyku jest masywne

krwawienie, które w około 35%

krwawienie, które w około 35%

przypadków kończy się śmiercią.

przypadków kończy się śmiercią.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Podział żylaków przełyku (endoskopowy)

Podział żylaków przełyku (endoskopowy)

I. Pojedyncze żylaki, bez kolumn

I. Pojedyncze żylaki, bez kolumn

II. Małe żylaki ułożone w kolumny

II. Małe żylaki ułożone w kolumny

III. Duże żylaki tworzące kolumny, nie

III. Duże żylaki tworzące kolumny, nie

zamykają światła

zamykają światła

przełyku

przełyku

IV. Duże żylaki tworzące kolumny, wypełniają

IV. Duże żylaki tworzące kolumny, wypełniają

światło

światło

przełyku

przełyku

Na powierzchni żylaków mogą być widoczne

Na powierzchni żylaków mogą być widoczne

charakterystyczne wiśniowe punkty – red

charakterystyczne wiśniowe punkty – red

points.

points.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Krwawienie z żylaków przełyku

Krwawienie z żylaków przełyku



Postępowanie przeciwwstrząsowe

Postępowanie przeciwwstrząsowe



Leczenie farmakologiczne – analog wazopresyny

Leczenie farmakologiczne – analog wazopresyny

– terlipresyna

– terlipresyna



Tamponada żylaków przełyku (zgłębnik

Tamponada żylaków przełyku (zgłębnik

Sengstakena i Blakemore

Sengstakena i Blakemore

`

`

a; Lintona)

a; Lintona)



Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe

- skleroterapia – Craafoord i Frenckner 1939 r.

- skleroterapia – Craafoord i Frenckner 1939 r.

(Varicocid, etloksysclerol, kleje tkankowe -

(Varicocid, etloksysclerol, kleje tkankowe -

histoakryl)

histoakryl)

- banding – gumowa podwiązka; 1988 r.

- banding – gumowa podwiązka; 1988 r.

Stiegmann

Stiegmann

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Krwotok z żylaków przełyku jest często

Krwotok z żylaków przełyku jest często

pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego

pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego



Krwotoki występują u około 40 % chorych z

Krwotoki występują u około 40 % chorych z

marskością wątroby

marskością wątroby



Krwawienie może nawracać (co kilka lub

Krwawienie może nawracać (co kilka lub

kilkanaście miesięcy)

kilkanaście miesięcy)



1-wszy krwotok kończy się zgonem w 50- 60%

1-wszy krwotok kończy się zgonem w 50- 60%

przypadków

przypadków



U 75% chorych, którzy przeżyli pierwszy

U 75% chorych, którzy przeżyli pierwszy

krwotok, pojawia się w ciągu najbliższego

krwotok, pojawia się w ciągu najbliższego

roku następny, równie niebezpieczny.

roku następny, równie niebezpieczny.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Leczenie chirurgiczne krwawienia z

Leczenie chirurgiczne krwawienia z

żylaków przełyku nie jest łatwe i w

żylaków przełyku nie jest łatwe i w

miarę możliwości prowadzi się je w

miarę możliwości prowadzi się je w

wyspecjalizowanych ośrodkach.

wyspecjalizowanych ośrodkach.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Chirurgiczne leczenie krwawiących

Chirurgiczne leczenie krwawiących

żylaków przełyku może odbywać się na

żylaków przełyku może odbywać się na

kilku poziomach.

kilku poziomach.



Im jest on wyższy, tym bardziej zbliżony

Im jest on wyższy, tym bardziej zbliżony

do leczenia przyczynowego, którym jest

do leczenia przyczynowego, którym jest

transplantacja wątroby:

transplantacja wątroby:

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Przegląd metod leczenia chirurgicznego:

1. Zamknięcie krwawiącego naczynia
2. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach

żylnych przełyku

3. Zamknięcie napływu krwi do układu

żylnego

4. Zmniejszenie lub zniesienie nadciśnienia

wrotnego

5. Likwidacja przyczyny nadciśnienia

wrotnego

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

1.

Zamknięcie krwawiącego naczynia /metoda polega

na bezpośrednim zamknięciu uszkodzonego

naczynia żylnego.



podkłucie chirurgiczne - jedna z

najwcześniejszych metod, obarczona w

początkach swego stosowania dużą śmiertelnością

i częstymi nawrotami krwawienia, traktowana

obecnie przez wielu chirurgów jako metoda o

znaczeniu historycznym. Operacja uznawana była

jako dość trudna technicznie, szczególnie w

warunkach operacji nagłej oraz o niepewnym

wyniku doraźnym i odległym.



podkłucie chirurgiczne w laparoskopii - polega na

przezściennym podkłuciu żylaków przełyku i

żołądka bez otwierania światła przewodu

pokarmowego oraz na dewaskularyzacji górnej

części żołądka i podwiązaniu tętnicy śledzionowej

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

2. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach żylnych

przełyku

Operacje te polegają na poprzecznym przecięciu

śluzówki lub całej ściany przełyku albo żołądka w

okolicy wpustu i tym samym przerwaniu ciągłości

wszystkich przebiegających tamtędy naczyń żylnych:



Operacja Tannera, opisana w 1961r. Zabieg z

dostępu brzuszno-piersiowego z całkowitym

przecięciem i zespoleniem ściany żołądka tuż

poniżej wpustu.



Operacja Walkera, opisana w 1964r. Zabieg z

dostępu przez klatkę piersiową polegający na

podłużnym nacięciu mięśniówki przełyku w odcinku

nadwpustowym, a następnie całkowitym

poprzecznym przecięciu śluzówki.



Transsekcja przełyku z dostępu przez jamę brzuszną

z użyciem staplera mechanicznego okrężnego

opisana w 1976r. przez Venkemmela.



Transsekcja z częściową dewaskularyzacją przełyku

metodą laparoskopową.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

3. Zamknięcie napływu krwi do układu żylnego
przełyku - operacja wg Siugury i jej modyfikacje

W postaci klasycznej zaproponowana została w

1973r., wykonywana wówczas z dostępu brzuszno-

piersiowego, polega na odnaczynieniu 1/3 dolnej

przełyku i górnej 1/3 żołądka z towarzyszącą

splenektomią i transsekcją przełyku.

Operacja Siugury jest znacznie bardziej rozległa

od samej transsekcji i wykonanie jej ze wskazań

nagłych u chorego krwawiącego z żylaków

przełyku, w ciężkim stanie ogólnym, może okazać

się niemożliwe. Zabieg ten cechuje wyższa

śmiertelność okołooperacyjna i większa liczba

powikłań chirurgicznych. Zaletą są lepsze wyniki

odległe w odniesieniu do nawrotu żylaków w

porównaniu do samej transsekcji przełyku.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

4. Zmniejszenie lub zniesienie nadciśnienia

wrotnego

W grupie tej znajdują się wszystkie operacje, w

wyniku których łączy się układ wrotny z układem

żylnym systemowym (porto-systemic shunt).

Zespolenia można wykonać w odmianach typu:

koniec do boku i bok do boku oraz z użyciem

protezy.

Ze względu na rodzaj wykonanego połączenia

można je podzielić na:



- połączenia całkowite - total shunt



- połączenia wybiórcze - selective shunt



- połączenia częściowe - partial shunt

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

5. Likwidacja przyczyny nadciśnienia wrotnego
Przyczynowe leczenie nadciśnienia wrotnego i jego

konsekwencji, czyli krwawień z żylaków przełyku

polega wyłącznie na transplantacji wątroby.

Obecnie ośrodki transplantacyjne na świecie

stosują dwa podstawowe rodzaje techniki

wszczepiania wątroby:



Pierwsza to metoda klasyczna, polegająca na

wycięciu odcinka żyły głównej dolnej wraz z wątrobą

biorcy i zastąpieniu go wszczepionym odcinkiem

żyły głównej dolnej wraz z wątrobą dawcy.



Druga metoda zwana piggyback polega na resekcji

wątroby z pozostawieniem żyły głównej biorcy i

zespoleniu z nią żyły głównej dolnej dawcy

sposobem bok do boku.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

przez żyłę szyjną (TIPS)

przez żyłę szyjną (TIPS)



Badania doświadczalne – Rosch w 1968

Badania doświadczalne – Rosch w 1968

r.

r.



I zabieg wykonany u człowieka – Richter

I zabieg wykonany u człowieka – Richter

i Palmaz w 1988 r.

i Palmaz w 1988 r.



I zabieg w Polsce – w 1992 r. AM w

I zabieg w Polsce – w 1992 r. AM w

Warszawie

Warszawie

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

poprzez żyłę szyjną (TIPS) wykonuje się

poprzez żyłę szyjną (TIPS) wykonuje się

przy wykorzystaniu metod radiologii

przy wykorzystaniu metod radiologii

zabiegowej.

zabiegowej.



Zabieg polega na wykonaniu w obrębie

Zabieg polega na wykonaniu w obrębie

miąższu wątroby zespolenia pomiędzy żyłą

miąższu wątroby zespolenia pomiędzy żyłą

wątrobową i gałęzią żyły wrotnej.

wątrobową i gałęzią żyły wrotnej.



Konsekwencje metaboliczne i

Konsekwencje metaboliczne i

hemodynamiczne techniki TIPS są takie

hemodynamiczne techniki TIPS są takie

same jak innych zespoleń wrotno –

same jak innych zespoleń wrotno –

systemowych.

systemowych.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Klasyfikacja Childa i Plugha – ocena ryzyka

Klasyfikacja Childa i Plugha – ocena ryzyka

operacyjnego (wykonywania zespolenia wrotno-

operacyjnego (wykonywania zespolenia wrotno-

systemowego)

systemowego)

Gr.C: 10- 15 pkt

Gr. B: 7- 9
pkt

Gr. A: 5- 6
pkt

punktacja

III- IV stopień

I- II stopień

brak

encefalopatia

znaczne

małe

brak

Wodobrzusze

< 40

40- 65

> 65

Wskaźnik protrombinowy
(%)

> 3

2- 3

< 2

Stężenie bilirubiny (mg
%)

< 2,8

2,8- 3,5

> 3,5

Stężenie albumin (g%)

3

2

1

Liczba punktów

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Zgodnie z klasyfikacją ryzyko zgonu

Zgodnie z klasyfikacją ryzyko zgonu

chorych podczas zabiegu operacyjnego

chorych podczas zabiegu operacyjnego

wykonywania zespolenia wrotno-

wykonywania zespolenia wrotno-

systemowego wynosi dla grup kolejno:

systemowego wynosi dla grup kolejno:

A: ryzyko małe

A: ryzyko małe

B: 9%

B: 9%

C: 53%

C: 53%