Nadciśnienie wrotne

Katedra i Klinika Chirurgii

Ogólnej

Lek.med.Artur Szotkiewicz

Hypertensio portalis

• Zespół kliniczny charakteryzujący się

zaburzeniami hemodynamicznymi ,
powstającymi w wyniku utrudnionego
odpływu krwi z układu wrotnego do układu
żyły głównej dolnej.

• NORMA 7-11 mmHg (0,98-1,47 kPa)

(10-15 cm H

2

O)

• NADCIŚNIENIE > 15mmHg (2,0 kPa)

• Krążenie wrotne stanowi wydzielony

układ przeznaczony do transportowania
metabolitów wchłanianych z przewodu
pokarmowego do wątroby.Odbiera
zatem krew z narządów , w których
zachodzi proces trawienia i wchłaniania
produktów trawienia oraz
uczestniczących w trawieniu (pęcherzyk
żółciowy,trzustka).

• Układ wrotny zaczyna się w sieci

kapilarnej w/w narządów , a kończy się w
zatokach wątroby.Tutaj krew wrotna staje
się krwią żylną i poprzez żyły wątrobowe
spływa do żyły głównej dolnej.

W schemacie tym nie mieści się śledziona

, chociaż żyła śledzionowa dostarcza do
układu wrotnego ok. 1/3 krwi.

• Gradient ciśnień między

początkiem a końcem dorzecza
wrotnego,zapewniający przepływ
krwi w układzie wrotnym ,wynosi
90-100 mmHg.Całkowity przepływ
krwi przez wątrobę waha się 1200-
1400 ml/min. W marskości wątroby
spada do 600-400 ml/min lub niżej.

• 3 główne korzenie
• dł.8-10cm,
śred.15-20cm
• brak zastawek
• 4 odcinki żyły

wrotnej

• gałęzie boczne oraz

żż.wrotne
dodatkowe

ANATOMIA UKŁADU
WROTNEGO

ZESPOLENIA

•

PRZEŁYKOWE

Połączenie ż. żołądkowej lewej (ż.
wrotna)

z żż. przełykowymi oraz z żż.

przeponowymi dolnymi (ż.gł.dolna).

• ODBYTNICZE

ż. odbytnicza górna odprowadz krew do

ż.krezkowej dolnej i dalej do ż.wrotnej

ZESPOLENIA

c.d.

• PĘPKOWE

część żż.przypępkowych wnika do
przewodu w więzadle obłym wątroby
i uchodzi do lewej gałęzi ż.wrotnej

• ZAOTRZEWNOWE (ścienne)

połączenie żż. wstępnicy , zstępnicy i
dwunastnicy z ż.krezkową górną i
dolną (tzw. Zespół RETZIUSA)

PODZIAŁ I PRZYCZYNY

1. Blok

przedwątrobowy

(niedorozwój lub

zakrzepica
ż.wrotnej lub
śledzionowej)

2. Blok wątrobowy
(marskość)
3. Blok nadwątrobowy
(zakrzepica lub ucisk

żż.wątrobowych)

PODZIAŁ I PRZYCZYNY

c.d.

• A. Nadciśnienie wrotne

wskutek zwiększonego napływu
(bardzo rzadko).

– Wzmożony napływ do naczyń

trzewnych i śledziony

– Przetoki tętniczo-żylne (np. w ścianie

żołądka)

B. Nadciśnienie wrotne wskutek

trudności odpływu.
I. Blok przedzatokowy
1. blok przedwątrobowy
przyczyny: niedorozwój
ż.wrotnej,zakrzepica ż.wrotnej
(np..pylephlebitis)
Wątroba jest nieuszkodzona więc
rokowanie jest dobre.
2. blok wewnątrzwątrobowy

II. Blok pozazatokowy

1. Blok wewnątrzwątrobowy (marskość

wątroby)
- zniszczenie i przemieszczenie
wewnątrzwątrobowych gałęzi ż.wrotnej
oraz ich ucisk przez guzki
regeneracyjne.
Przyczyny: po WZW, poalkoholowa ,
długotrwała niedrożność dróg
żólciowych,niedobory pokarmowe
(pomartwicze bliznowacenie).

2. Blok nadwątrobowy (np. Niewydolność

zastawki trójdzielnej,zesp. Budda
Chiariego).

• W przebiegu przewlekłych chorób

miąższowych może dochodzić do
mieszanych postaci bloku . Np.w
marskości wątroby w ok. 5%
nadciśnienia wrotnego współistnieje
zakrzepica ż.wrotnej , jako wtórna
konsekwencja zastoju we wrotnym
łożysku śródwątrobowym.

• U dzieci nadciśnienie wrotne w 70%

wywołane jest blokiem
przedwątrobowym.

• Niekiedy zakrzepica lub ucisk z zewnątrz

dotyczą ż.śledzionowej (np. rak trzustki)
- tzw.odcinkowe nadciśnienie wrotne.

ETAPY ROZWOJU

nadciśnienia

wrotnego

• Zwiększenie oporu przepływu dla

krwi wrotnej

• Tworzenie się krążenia obocznego

wrotno - systemowego

• Poszerzenie naczyń krążenia

trzewnego i zwiększenie przepływu

• Zwiększenie objętości osocza
• Poszerzenie naczyń systemowych

(krążenie hiperkinetyczne)

Schemat różnicowania

postaci nadciśnienia

wrotnego

DIAGNOSTYKA

nadciśnienia wrotnego

• I. Endoskopia górnego odcinka

pp.

1. Żylaki przełyku
2. Żylaki żołądka (żż.żołądkowe
krótkie)
3. Gastropatia (zwiększony

przepływ krwi przez bł. Śluzową
żołądka)

II. Pomiar ciś. w układzie

wrotnym

1. splenomanometria
2. cewnikowanie żż.

wątrobowych

III. Badania angiograficzne

1. splenoportografia
2. angiografia pnia trzewnego
3. hepatoportografia

IV. USG jamy brzusznej

- ocena drożności naczyń , kierunku przepływu krwi i
jej

prędkości

- duże naczynia krążenia obocznego
- ocena struktury i wielkości wątroby

V. Ocena czynności marskiej wątroby

-  apetytu , nudności
- hepatosplenomegalia

- wodobrzusze

- „pajączki naczyniowe”

- ginekomastia

- zanik jąder

-  cz.protrombinowego
- trombocyt. i leukopenia

Nadciśnienia wrotne

w marskości wątroby

Objawy kliniczne zależą od :

1. Utrudnionego odpływu
2. Uszkodzeń wątroby
3. Zaburzeń endokrynologicznych

UTRUDNIONY ODPŁYW KRWI

WROTNEJ

1. Żylaki przełyku - krwawienie !

2. Splenomegalia - śledziona tym
większa , im bliżej jej wnęki znajduje
się przeszkoda

3. Hipersplenizm - u ok. 50% chorych ,
ale objawy kliniczne występują
rzadziej (pancytopenia)

USZKODZENIA WĄTROBY

1. Zwiększenie lub pomniejszenie

wątroby

2. Żółtaczka miąższowa
3. Skaza krwotoczna

(niedobór protrombiny , cz. X ,VII )

4. Obrzęki
5. Encefalopatia
6. Wodobrzusze

ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE
(zwiększony poziom estrogenów ,

których metabolizm w uszkodzonej
wątrobie jest zaburzony)

1. Naczyniaki (tzw. „pajączki”),

zaczerwienienie dłoni

2. Zanik owłosienia w okolicy łonowej
3. Zanik jąder i ginekomastia u

mężczyzn , zaburzenia
miesiączkowania u kobiet .

KRWOTOK Z ŻYLAKÓW

PRZEŁYKU

Przyczyny krwawień z g.o.p.p. w

marskości wątroby :

1. Żylaki przełyku 20-50%

(śmiertelność 30-50%)

2. Nieżyt erozyjny bł. Śluz. Żołądka (20-

60%)

3. Wrzód trawienny (6-19%)
4. Zesp. Mallory-Weissa (5-18%)
W 90% miejscem krwawienia jest 2cm

odcinek połączenia przełykowo-
żołądkowego.

Postępowanie :
1. wkłucia , parametry , krew , płyny ,

sonda Sengstakena-Blakemore’a

2. leczenia farmakologiczne (obniżenie

ciśnienia w układzie wrotnym)
- preparaty wazopresyny
(Terlipresyna , Remestyp)
- somatostatyna
- niekardioselektywne 

2

- blokery

- środki zwiększające krzepliwość
(EACA , witamina K)

3. Leczenie endoskopowe

- skleroterapia (skuteczność 75-
93%). Ponowne krwawienie
występuje
u 50-66% chorych
- endoskopowe podwiązywanie
żylaków gumowymi podwiązkami.

4. Leczenie operacyjne.

LECZENIE OPERACYJNE

Cel: zmniejszenie nadciśnienia w układzie

wrotnym lub ograniczenie dopływu krwi
wrotnej do żylaków przełyku

- najlepiej w trybie planowym , poza

okresem bezpośredniego zagrożenia
krwotokiem

- po wyrównaniu skutków poprzedniego

krwotoku

- gdy zawodzi próba leczenia

zachowawczego (tryb przyspieszony)

Przeciwwskazania:
1. Względne:

- przebyte operacje w nadbrzuszu
- okresowa dekompensacja czynności
watroby
- przedoperacyjne cechy encefalopatii
- cukrzyca (zwłaszcza rozchwiana)

2. Bezwzględne:

- stała puchlina brzuszna
- albuminy mniej niż 3mg%
- uszkodzony układ krzepnięcia
- śpiączka wątrobowa , zmiany w EEG

KLASYFIKACJA OCENY RYZYKA

OPERACYJNEGO

wg Childa

A

(znikome)

B (średnie) C

(wysokie)

Bilirubina

w
Sur. (mg%)

<2,0

2 - 3

>3,0

Albumina

w
Sur. (g%)

>3,5

3 - 3,5

<3,0

Wodobrzus

ze

-

Przemijając

e

Uporczywe

Zaburzenia
Neurologic

zne

-

Zaznaczone śpiączka

Odżywienie b.dobre

Dobre

wyniszcze

nie

Śmiertelność w gr. A+B = 4,3% , w gr. C =
53%

RODZAJE OPERACJI

I. Zespolenie ż.wrotnej z ż.gł.dolną

(tzw. przetoka Ecka) (zespol. „portokawalne”)

Wg. Whipple’a

Wg. Longmire’a

II. Zespolenie ż.śledzionowej z

ż.nerkową

(z usunięciem śledziony) (zespol.

”splenorenalne”)

- ok.. 1,5% zakrzepów pooperacyjnych , ok. 20%
nawrotów krwawienia

III. Zespolenie ż.śledzionowej z

ż.nerkową (obwodowe) z
zachowaniem śledziony
(operacja Warrena)

Niedrożność zespolenia w wyniku zmian zakrzepowych
w ok. 10%.

IV. Zespolenie ż.krezkowej górnej z ż.gł.dolną

(operacja Drapanasa) (zespol. „mezokawalne”)

- wszycie protezy naczyniowej pomiędzy pnie żylne
(zespol.typu H)

- głównie u chorych z niedrożną ż.wrotną po usuniętej
śledzionie

W przypadku nawracających krwotoków

po operacji zespol., posługujemy się
metodami zmniejszającymi dopływ krwi
do żylaków przełyku :

- operacja Tannera (wycięcie śledziony oraz

poprzeczne przecięcie i następcze zeszycie
żołądka poniżej wpustu)

- wycięcie dolnego odcinka przełyku i wpustu
- wycięcie 1cm odcinka dolnej części przełyku

i ponowne zespolenie przy użyciu staplera

- podwiązanie i przecięcie wszystkich

żż.dolnego odcinka przełyku i górnej części
żołądka oraz wycięcie śledziony.

V. TIPS (1989) - przezszyjne przezwątrobowe

zespol. wrotno-czcze za pomocą stentów
(skutecz. 92-99%)

Przeciwwskazania :
1. Bezwzględne :

- prawokomorowa niewydolność serca
- ciężka niewydolność wątroby
- torbielowatość wątroby (ryzyko powikłań
krwotocznych)

2. Względne :

- nadmiernie ukrwione guzy wątroby
- encefalopatia wątrobowa
- zakrzepica ż.wrotnej .

ENCEFALOPATIA

Muszą być spełnione trzy czynniki :
1. Krążenie oboczne między układem wrotnym a

układem żylnym krążenia dużego z ominięciem
wątroby (przeciek wrotno-systemowy)

2. Zawartość białka i drobnoustrojów w j.grubym
3. Zmniejszona rezerwa czynnościowa wątroby.