Nadciśnienie

wrotne

Konrad Pajączkowski

Konrad Szczęś

Michał Wojciechowski

Nadciśnienie

wrotne

Zespół kliniczny charakteryzujący się

zaburzeniami hemodynamicznymi ,

powstającymi w wyniku utrudnionego

odpływu krwi z układu wrotnego do

układu żyły głównej dolnej.

NORMA 7-11 mmHg (0,98 -1,47 kPa)

(10 -15

cm H

2

O)

NADCIŚNIENIE > 15 mmHg (2,0 kPa)

(20 cm

H

2

O)

ANATOMIA

UKŁADU

WROTNEGO

3 główne korzenie
dł.8-10cm,
śred.15-20cm
brak zastawek
gałęzie boczne
oraz żż.wrotne
dodatkowe

ZESPOLENIA

PRZEŁYKOWE:

połączenie ż. żołądkowej lewej (ż.

wrotna)

z żż. przełykowymi oraz z żż.

przeponowymi dolnymi (ż.gł.dolna).

ODBYTNICZE:

ż. odbytnicza górna odprowadza krew do

ż.krezkowej dolnej i dalej do ż.wrotnej

ZESPOLENIA

c.d.

PĘPKOWE:
część żż.przypępkowych wnika do
przewodu w więzadle obłym wątroby i
uchodzi do lewej gałęzi ż.wrotnej

ZAOTRZEWNOWE (ścienne):
połączenie żż. wstępnicy , zstępnicy i
dwunastnicy z ż.krezkową górną i dolną
(tzw. Zespół RETZIUSA)

PODZIAŁ I PRZYCZYNY

Blok
przedwątrobowy

Blok wątrobowy

Blok nadwątrobowy

PODZIAŁ I PRZYCZYNY

c.d.

Blok przedwątrobowy:

- niedorozwój żyły wrotnej
- przekształcenie jamiste żyły

wrotnej

- ucisk z zewnątrz
- zakrzepica żyły wrotnej

PODZIAŁ I PRZYCZYNY

c.d.

Blok wątrobowy:

- marskość wątroby

Blok nadwątrobowy:

- niedrożność żył wątrobowych
- następstwo zaciskającego zap.

osierdzia

Schemat różnicowania

postaci nadciśnienia

wrotnego

ETAPY ROZWOJU

nadciśnienia wrotnego

Zwiększenie oporu przepływu dla krwi
wrotnej
Tworzenie się krążenia obocznego wrotno
- systemowego
Poszerzenie naczyń krążenia trzewnego i
zwiększenie przepływu
Zwiększenie objętości osocza
Poszerzenie naczyń systemowych
(krążenie hiperkinetyczne)

Następstwa nadciśnienia

wrotnego

objawy krążenia obocznego
splenomegalia (powiększenie
śledziony)
hipersplenizm (wzmożona
czynność śledziony)
wodobrzusze

Następstwa nadciśnienia

wrotnego

c.d.

Objawy krążenia obocznego

- żylaki przełyku oraz trzonu i dna

żołądka - krwawienie !

- żylaki odbytu
- widoczne żyły krążenia obocznego

pod skórą brzucha - głowa Meduzy
( 1%)

Następstwa nadciśnienia

wrotnego

c.d.

Splenomegalia

- śledziona tym większa,im bliżej jej

wnęki znajduje się przeszkoda

Następstwa nadciśnienia

wrotnego

c.d.

Hipersplenizm

-

zmniejszenie liczby krwinek czerwonych

(niedokrwistość)

-

zmniejszenie liczby krwinek białych

-

zmniejszenie liczby płytek krwi

Wycięcie śledziony prowadzi do szybkiego

ustąpienia tych zmian

Rozpoznanie

Stwierdzenie żylaków przełyku i

dna żołądka
Stwierdzenie splenomegalii i

wodobrzusza
Stwierdzenie portokawalnego

krążenia obocznego
Pomiar ciśnienia w żyle wrotnej
Stwierdzenie krążenia obocznego

w angiografii

DIAGNOSTYKA

nadciśnienia wrotnego

I. Endoskopia górnego odcinka
pp.

1. Żylaki przełyku
2. Żylaki żołądka (żż.żołądkowe
krótkie)

DIAGNOSTYKA

nadciśnienia wrotnego

c.d.

II. Pomiar ciś. w układzie wrotnym
1. splenomanometria
2. cewnikowanie żż. wątrobowych

III. Badania angiograficzne
1. splenoportografia
2. angiografia pnia trzewnego
3. hepatoportografia

DIAGNOSTYKA

nadciśnienia wrotnego

c.d.

IV. USG jamy brzusznej

- ocena drożności naczyń , kierunku
przepływu krwi i jej prędkości
- duże naczynia krążenia obocznego
- ocena struktury i wielkości wątroby

Leczenie

Leczenie choroby podstawowej

Leczenie krwotoków z żylaków
Leczenie wodobrzusza

Leczenie krwotoków z

żylaków

przetoczenie krwi jednoimiennej
tamponada żylaków za pomocą

zgłębnika Sengstakena-Blakmoore’a
leczenia farmakologiczne

- preparaty wazopresyny

(Terlipresyna,

Remestyp

- somatostatyna
- środki zwiększające krzepliwość

(EACA , witamina K)

Leczenie krwotoków z

żylaków

Leczenie endoskopowe
- skleroterapia (skuteczność 75-

93%). Ponowne krwawienie

występuje u 50-66% chorych
- endoskopowe podwiązywanie

żylaków gumowymi podwiązkami.

Leczenie operacyjne.

LECZENIE OPERACYJNE

Cel: zmniejszenie nadciśnienia w układzie

wrotnym lub ograniczenie dopływu krwi

wrotnej do żylaków przełyku

- najlepiej w trybie planowym , poza

okresem bezpośredniego zagrożenia

krwotokiem

- po wyrównaniu skutków poprzedniego

krwotoku

- gdy zawodzi próba leczenia

zachowawczego (tryb przyspieszony)

LECZENIE OPERACYJNE

c.d.

Przeciwwskazania:

1. Bezwzględne:

- stała puchlina brzuszna
- albuminy mniej niż 3mg%
- uszkodzony układ krzepnięcia
- śpiączka wątrobowa , zmiany w
EEG

LECZENIE OPERACYJNE

c.d.

Przeciwwskazania:

2. Względne:

- przebyte operacje w nadbrzuszu
- okresowa dekompensacja czynności
wątroby
- przedoperacyjne cechy encefalopatii
- cukrzyca (zwłaszcza rozchwiana)

KLASYFIKACJA OCENY RYZYKA

OPERACYJNEGO

wg Childa

A (znikome)

B (średnie)

C (wysokie)

Bilirubina w
Sur. (mg%)

<2,0

2 - 3

>3,0

Albumina w
Sur. (g%)

>3,5

3 - 3,5

<3,0

Wodobrzusze

-

Przemijające

Uporczywe

Zaburzenia
Neurologiczne

-

Zaznaczone

śpiączka

Odżywienie

b.dobre

Dobre

wyniszczenie

Śmiertelność w gr. A+B = 4,3% , w gr. C =
53%

RODZAJE OPERACJI

I.

Zespolenie ż.wrotnej z ż.gł.dolną

(tzw. przetoka Ecka) (zespol. „portokawalne”)

Wg. Whipple’a

Wg. Longmire’a

RODZAJE OPERACJI

c.d.

II. Zespolenie ż.śledzionowej z ż.nerkową

(z usunięciem śledziony) (zespol.”splenorenalne”)

- ok.. 1,5% zakrzepów pooperacyjnych , ok. 20% nawrotów krwawienia

RODZAJE OPERACJI

c.d.

III. Zespolenie ż.śledzionowej z ż.nerkową

(obwodowe) z zachowaniem śledziony

(operacja Warrena)

Niedrożność zespolenia w wyniku zmian
zakrzepowych w ok. 10%.

RODZAJE OPERACJI

c.d.

IV. Zespolenie ż.krezkowej górnej z

ż.gł.dolną

(operacja Drapanasa) (zespol.

„mezokawalne”)

- wszycie protezy naczyniowej pomiędzy pnie żylne
(zespol.typu H)

- głównie u chorych z niedrożną ż.wrotną po usuniętej
śledzionie

W przypadku nawracających krwotoków po

operacji zespol., posługujemy się metodami
zmniejszającymi dopływ krwi do żylaków
przełyku:

- operacja Tannera (wycięcie śledziony oraz

poprzeczne przecięcie i następcze zeszycie żołądka
poniżej wpustu)

- wycięcie dolnego odcinka przełyku i wpustu
- wycięcie 1cm odcinka dolnej części przełyku i

ponowne zespolenie przy użyciu staplera

- podwiązanie i przecięcie wszystkich żż.dolnego

odcinka przełyku i górnej części żołądka oraz
wycięcie śledziony.

RODZAJE OPERACJI

c.d.

V. TIPS (1989) - przezszyjne przezwątrobowe zespol.

wrotno-czcze za pomocą stentów (skutecz. 92-99%)

Przeciwwskazania :
1. Bezwzględne :

- prawokomorowa niewydolność serca
- ciężka niewydolność wątroby
- torbielowatość wątroby (ryzyko powikłań

krwotocznych)

2. Względne :

- nadmiernie ukrwione guzy wątroby
- encefalopatia wątrobowa
- zakrzepica ż.wrotnej .