Nadciśnienie wrotne

Martyna Stankiewicz

DEFINICJA

Prawidłowe ciśnienie w układzie
wrotnym wynosi 5-10 mmHg.

NADCIŚNIENIE WROTNE:

>12mmHg

Jest następstwem mechanicznego
utrudnienia (bloku) przepływu krwi
przez żyłę wrotną na różnych
poziomach.

PRZYCZYNY

Rodzaje bloków:
• Blok przedwątrobowy
• Blok wątrobowy
• Blok pozawątrobowy

Blok przedwątrobowy

• zakrzepica żyły wrotnej, ż. śledzionowej lub

żył krezkowych

• przetoki tętniczo-żylne przedwątrobowe
• ucisk na żyłę wrotną przez guz, torbiel

trzustki, węzły chłonne

• u chorych z czerwienicą prawdziwą
• u kobiet zażywających doustne środki

antykoncepcyjne

• przy zakażeniach pępowiny u noworodków
• urazy
• w wyniku zapalenia otrzewnej

Blok wątrobowy

1. Przedzatokowy

• pierwotna marskość żółciowa
• choroba Wilsona
• schistosomatoza

2. Zatokowy

• marskość wątroby (80%)

3. Pozazatokowy

• uszkodzenie polekowe

Blok pozawątrobowy

• zespół Budda-Chiariego

– zakrzepica

żył wątrobowych lub (rzadko)
ponadwątrobowego odc ż.głównej dolnej

• przewlekłe zaciskające zapalenie

osierdzia

• wady rozwojowe żyły głównej dolnej
• przewlekła niewydolność PK serca

OBJAWY

Przeważnie stwierdza się objawy choroby,
która wywołała nadciśnienie (80%
marskość wątroby):

• Żółtaczka
• Powiększona, twarda, o ostrym brzegu wątroba
• Powiększona śledziona
• Wodobrzusze
• Ginekomastia i „pajączki” w skórze klatki

piersiowej

• Encefalopatia wątrobowa

Konsekwencje nadciśnienia

wrotnego

Bardzo rozległe krążenie oboczne między
układem wrotnym i układem żyły głównej dolnej:
• Żylaki przełyku
• Gastropatia wrotna
• Żylaki odbytu
• „Głowa meduzy” – rozszerzenia żylne w

powłokach jamy brzusznej

• Krążenie oboczne w przestrzeni zaotrzewnowej

Powiększenie śledziony wskutek przepełnienia
krwią

Badania diagnostyczne

• Ezofagogastroskopia
• RTG przeglądowe jamy brzusznej
• RTG gopp z zastosowaniem środka

cieniującego

• Portografię pośrednią

– przez wkłucie do tętnicy

udowej przeprowadza się cewnik do tętnicy śledzionowej i
podaje środek cieniujący, który po przejściu przez śledzionę
uwidacznia krążenie wrotne. Środek cieniujący można
również podać do tętnicy krezkowej górnej.

• USG z oceną wątroby i przepływu przez żyłę

wrotną

• Angio-TK wątroby
• MR jamy brzusznej

Badania laboratoryjne

• Enzymy wątrobowe: ALT, AST
• Układ krzepnięcia
• Bilirubina
• PLT
• badania ukierunkowane na

poszukiwanie przyczyny
nadciśnienia wrotnego – HCV, HBV,
stężenie ceruloplazminy

ŻYLAKI PRZEŁYKU

Z przepełnionej śledziony krew
przedostaje się przez krótkie naczynia
do żył żołądka
(w tym ż. żołądkowej lewej)
powodując znaczne poszerzenie żył
przełykowych (dopływ żyły
nieparzystej) co skutkuje powstaniem
żylaków przełyku.

ŻYLAKI PRZEŁYKU

Skala oceny wielkości żylaków:
I ̊ - pojedyncze żylaki nietworzące
kolumn
II ̊ - małe żylaki ułożone w kolumnach
III ̊ - duże żylaki tworzące kolumny,
które nie zamykają światła przełyku
IV ̊ - żylaki w kolumnach wypełniające
światło przełyku

Krwotok z żylaków

10% krwawień z gopp
30-50% śmiertelność

• Wymioty treścią krwistą lub

skrzepami (rzadziej fusowate)

• Smoliste stolce
• Często w wywiadzie: alkoholizm i

WZW

Leczenie zachowawcze

1) Resuscytacja płynowa: krystaloidy,

KKCz

2) Tamponada żylaków sondą

Sengstakena-Blakemore’a

3) Leczenie obniżające ciśnienie w

układzie wrotnym: terlipresyna i.v.
lub oktreotyd i.v. (analog
somatostatyny)

Leczenie endoskopowe

1) Skleroterapia

– wstrzykiwanie do i obok

żylaków środka obliterującego (etoksysklerol), co
powoduje odczyn zakrzepowo-zarostowy w żyłach
i zgrubienie pokrywającej je osłony tkankowej.
Skuteczność 90-95%.

2) Wstrzykiwanie kleju tkankowego

do światła żylaka (histoakryl)

3) Zakładanie gumowych podwiązek

(banding) i/lub klipsów metalowych
na żylaki

Odbarczające zespolenia

naczyniowe

1) Zespolenie porto-kawalne
2) Wybiórcze zespolenia wrotno-

systemowe

3) TIPS – wewnątrzwątrobowe

przezskórne zespolenie wrotno-
systemowe

4) Operacje non-shunt

Zespolenie porto-kawalne

Polega na
wszyciu
końca
ż.
wrotnej
do boku
ż.
głównej
dolnej.

Wybiórcze zespolenia wrotno-

systemowe

1)

Operacja Drapanasa: zespolenie

ż.krezkowej górnej z ż.główną dolną za
pomocą wstawki

(Z.Budda-Chiariego)

2) Zespolenie Warrena: między
ż.śledzionową
a ż.nerkową „koniec do boku”
3) Zespolenie Lintona: między
ż.śledzionową
a ż.nerkową + splenektomia

Wybiórcze zespolenia wrotno-

systemowe

TIPS

Wskazania:
• Niekontrolowane krwawienie z żylaków przełyku i

nawroty krwotoków, mimo leczenia endoskopowego

• Żylaki dna żołądka
• Krwawienie przed planowaną transplantacją

wątroby

• Wodobrzusze oporne na leczenie farmakologiczne
• Ostra zakrzepica żyły wrotnej
• Z. Budda-Chiariego
• Profilaktyka przed dużymi operacjami u chorych z

NW

TIPS

Przeciwwskazania bezwzględne:
• Skrajna niewydolność wątroby
• Niewydolność PK
• Bardzo wąskie/zakrzepnięte żyły szyjne

Przeciwwskazania względne:
• Znaczna encefalopatia wątrobowa
• Późna zakrzepica żyły wrotnej

Operacje non-shunt

Polegają na poprzecznym przecięciu i
zespoleniu przełyku ręcznie lub za pomocą
staplera.

Operacje te uzupełnia się wycięciem
śledziony oraz odnaczynieniem przełyku
brzusznego i bliższej części żołądka =
operacja Sugiury

Operacje non-shunt

GASTROPATIA WROTNA

• Wynik zastoju krwi żylnej w żołądku →

obrzęk i przekrwienie bł. śluzowej żołądka.

• Druga co do częstości przyczyna krwotoku

u chorych na nadciśnienie wrotne.

• Obraz w endoskopii: obrzęknięta bł.

śluzowa, brukowana, z czerwonymi punktami
(przypomina mozaikę); krwawe wybroczyny;

mikroskopowo: poszerzenie naczyń bez cech
zapalenia
• Leczenie endoskopowe

WODOBRZUSZE

W przebiegu marskości wątroby dochodzi do
zatrzymywania sodu w organizmie i kumulowania w
przestrzeniach pozakomórkowych.
W przebiegu nadciśnienia wrotnego dochodzi do
zaburzenia odpływu krwi przez żyły wątrobowe z
jednoczesnym rozszerzeniem łożyska w układzie
wrotnym.

Objawy kliniczne: powiększenie obwodu brzucha,
trudności w oddychaniu, obrzęki w tk. podskórnej,
poszerzenie żył szyjnych, zaburzenie czynności nerek

WODOBRZUSZE

Postępowanie:
• Ograniczenie podaży sodu i płynów
• Leki moczopędne: spironolakton,

furosemid

• Paracenteza: 4-6 l płynu
• TIPS
• Brak odpowiedzi na leczenie → przeszczep

wątroby