Ostre zapalenie

trzustki

Trzustka (łac. pancreas) jest drugim
pod względem wielkości, po wątrobie,
narządem gruczołowym przewodu
pokarmowego, którego zadaniem jest
produkcja soku trzustkowego
niezbędnego do procesów trawienia
jelitowego. Jednocześnie trzustka
spełnia również rolę gruczołu
wewnątrzwydzielniczego, ponieważ w
jej miąższu znajdują się liczne
skupiska komórek wydzielania
dokrewnego nazywane wyspami
Langerhansa produkującymi dwa
antagonistyczne hormony insulinę i
glukagon, które regulują przemiany
węglowodanów, białek i tłuszczów.

Nieco anatomii i

fizjologii trzustki

Trzustka zlokalizowana jest głęboko w górnej części
jamy brzusznej, po stronie lewej za żołądkiem. Ma
kształt podłużny i anatomicznie wyróżnia się w niej 3
części tj.: głowę, trzon i ogon. Głowa trzustki otoczona
jest przez krzywiznę dwunastnicy, trzon przebiega na
wysokości I kręgu lędźwiowego, a ogon skierowany w
lewo dochodzi do wnęki śledziony znajdującej się pod
lewym podżebrzem. Przez całą długość trzustki (tj. od
ogona do głowy) biegnie przewód trzustkowy o
szerokości 1-2 mm, który uchodzi w dwunastnicy na
tzw. brodawce większej Vatera, najczęściej wspólnie z
przewodem żółciowym wspólnym, co ma istotne
znaczenie dla patogenezy ostrego zapalenia trzustki.

Enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę
biorą udział w trawieniu podstawowych
składników pokarmowych czyli białek,
tłuszczów i węglowodanów. Możemy
podzielić je na:
     1. enzymy proteolityczne czyli trawiące
białko. Należą do nich: trypsyna,
chymotrypsyna, karboksypeptydazy A i B,
elastaza, nukleaza
     2. enzymy lipolityczne czyli trawiące
tłuszcze. Należą do nich: lipaza trzustkowa,
fosfolipazy A i B, esterazy.
     3. enzymy amylolityczne (glikolityczne)
czyli trawiące skrobię. Jest to alfa-amylaza
trzustkowa.

Enzymy syntetyzowane są wewnątrz komórek
trzustkowych i magazynowane tam w postaci
tzw. ziarnistości otoczonych błoną. Aby nie
doszło do procesów samotrawienia wewnątrz
trzustki enzymy proteolityczne są
wytwarzane i gromadzone w postaci
nieczynnej jako tzw. proenzymy. Dodatkowo
w komórkach trzustki produkowany jest
inhibitor trypsyny, który unieczynnia
pojawiającą się wewnątrzkomórkowo
aktywną trypsynę.
      Proenzymy i pozostałe enzymy
wydzielane są do soku trzustkowego, który
spływa przewodem trzustkowym do
dwunastnicy, gdzie dopiero dochodzi do
aktywacji proenzymów do enzymów i ich
działania trawiennego. Sok trzustkowy
zawiera również duże ilości dwuwęglanów,
które alkalizują kwaśną treść pokarmową
dostającą się z żołądka do dwunastnicy.

Przyczyny

      Ostre zapalenie trzustki może wystąpić w każdym wieku,
ale częściej dotyka ludzi między 50 a 70 rokiem życia.
      U około 80 procent przypadków ostre zapalenie trzustki
rozwija się na podłożu kamicy żółciowej lub w przebiegu

alkoholizmu

.

Ostre zapalenie trzustki na tle kamicy

związane jest najczęściej z faktem zablokowania przez kamień
żółciowy zwieracza Oddiego, który znajduje się w brodawce
Vatera, co powoduje wzrost ciśnienia w przewodach
trzustkowych, gdyż sok trzustkowy nie może spływać do
dwunastnicy.
      Wpływ alkoholu na rozwój ostrego zapalenie trzustki jest
nieco inny, a mianowicie codzienne spożywanie ponad 100g
czystego etanolu przez kilka lat może powodować rozwój
przewlekłej niedrożności przewodów trzustkowych, a także
wywoływać przewlekłe zapalenie błony śluzowej dwunastnicy i
skurcz brodawki Vatera.

U pozostałych 20 procent chorych do rozwoju choroby mogą
usposabiać:
     - zażywanie niektórych leków np. azatiopryny,
sulfasalazyny, furosemidu, kwasu walproinowego,
estrogenoterapia u osób z istniejącą hiperlipidemią,
     - choroby zakaźne np. świnka, płonica, różne bakteriemie,
     - przeprowadzone badania endoskopowe dróg żółciowych i
trzustki,
     - zaburzenia w przebiegu przewodu trzustkowego związane
z jego zwężeniem, naciekaniem nowotworowym lub zmianami
anatomicznymi trzustki,
     - przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu
pokarmowego zwłaszcza dotyczące żołądka (wrzód drążący do
trzustki) i dróg żółciowych (zapalenie pęcherzyka żółciowego)
oraz zabiegi operacyjne w klatce piersiowej związane z
pomostami aortalno-wieńcowymi.
     - urazy brzucha (tępe i drążące),
     - przeszczep nerki,
     - choroby metaboliczne np.: cukrzyca i hiperlipidemia.
      Zdarza się czasem, że nie można jednoznacznie ustalić
przyczyny, która wywołała ostre zapalenie trzustki i wówczas
mówi się o tzw. samoistnym zapaleniu trzustki.
     Według statystyk OZT występuje w ilości 20 -30
przypadków na 100 tys. osób.

Objawy ostrego

zapalenia trzustki

Bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów ostrego
zapalenia trzustki jest wewnątrztrzustkowa aktywacja
proenzymów znajdujących się w soku trzustkowym, który nie
może znaleźć ujścia do dwunastnicy przez zablokowaną
brodawkę Vatera lub niedrożne przewody trzustkowe. Tak
zaktywowane enzymy (trypsyna i fosfolipaza A2) zaczynają
„samostrawienie” trzustki oraz dodatkowo inicjują rozwój
procesu zapalnego. Samotrawienie trzustki jest możliwe, gdyż
komórki miąższu trzustkowego nie są odporne na działanie
enzymów trawiennych, w przeciwieństwie do komórek błony
śluzowej jelit.
      Chory z ostrym zapaleniem trzustki skarży się na bardzo
silne bóle w górnej części brzucha - często bóle te lokalizują
się po stronie lewej i promieniują do pleców. W przypadku
ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy ból pojawia się nagle,
w przypadku tła alkoholowego choroby, ból rozwija się przez
kilka dni do kilku tygodni. Ból brzucha jest stały, uporczywy i
długotrwały – trwający nawet kilka dni. Nie ustępuje po
typowych lekach przeciwbólowych, dostępnych w aptece bez
recepty. Ból zmniejsza się, gdy chory przyjmuje pozycję
siedzącą z pochyleniem się do przodu, a nasila się podczas
kaszlu lub głębszego oddychania. W większości przypadków
bólowi towarzyszą nudności i wymioty nie przynoszące ulgi,
natomiast mogą one prowadzić do odwodnienia chorego i
pogorszenia jego stanu. Cierpienie jest na tyle silne, że chory
lub jego bliscy wzywają lekarza rodzinnego do domu lub
dzwonią po pomoc do stacji Pogotowia Ratunkowego.

Lekarz już na pierwszy rzut oka widzi, że
chory z ostrym zapaleniem trzustki jest w
stanie ciężkim, niekiedy wręcz z
zaburzeniami świadomości. W badaniu
chorego stwierdza się bolesność uciskową
zwłaszcza nadbrzusza i wzdęcie brzucha,
przyspieszone tętno oraz obniżone ciśnienie
krwi, a także zmniejszenie wydalania moczu
lub bezmocz.
     
     Z innych objawów mogą wystąpić:
     - gorączka,
     - niedrożność porażenna jelit,
     - zażółcenie spojówek,
     - wodobrzusze.

Postacie ostrego

zapalenia trzustki

Ostre zapalenie trzustki może przybierać
dwie postacie:
     - łagodniejszą - obrzękową, której istotą
jest obrzęk trzustki bez ognisk martwicy. W
tej postaci choroby częstość powikłań nie
jest duża, a śmiertelność nie przekracza 5
procent i rokowanie co do wyleczenia jest
dobre.
     - lub ciężką - martwiczo-krwotoczną, w
przebiegu której dochodzi do ognisk
martwicy w trzustce i tkankach
okołotrzustkowych oraz krwotoków, co
znacznie pogarsza stan chorego i rokowanie.
Według statystyk postać martwiczo-
krowotoczna ostrego zapalenia trzustki
obarczona jest 10-50 procentową
śmiertelnością.
     Szczęśliwie, około 80 procent zachorowań
na ostre zapalenie trzustki przebiega jako
postać obrzękowa, natomiast tylko
pozostałym 20 procentom towarzyszy
martwica trzustki.

Rozpoznanie ostrego

zapalenia trzustki

Objawy ostrego zapalenia trzustki są na tyle
charakterystyczne, że chorobę można podejrzewać z
dużą dozą prawdopodobieństwa już na ich
podstawie. Oczywiście, w celu potwierdzenia
diagnozy i wykonuje się badania laboratoryjne, przy
czym tzw. "złotym standardem" rozpoznawaniu
ostrego zapalenia trzustki "jest oznaczenie
aktywności enzymów trzustkowych tj. amylazy i
lipazy w surowicy. Z innych badań laboratoryjnych
niezbędnych do monitorowania przebiegu choroby
należy wymienić:
     morfologię,
     leukocytozę,
     stężenie glukozy i wapnia w surowicy,
     bilirubinę całkowitą,
     transaminazę alaninową - AlAT,
     transaminazę asparaginianową - AsPAT oraz
     CRP czyli białko C reaktywne będące
wskaźnikiem ostrej fazy.

Z badań obrazowych przydatnych w
rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki
wykonuje się badanie ultrasonograficzne
(USG) jamy brzusznej oraz tomografię
komputerową jamy brzusznej. Ta ostatnia
metoda diagnostyczna najlepiej obrazuje
zmiany chorobowe zachodzące w trzustce i
jej otoczeniu, a powtarzana służy do
monitorowania przebiegu choroby. W
przebiegu ostrego zapalenia trzustki może
pojawić się płyn w jamach opłucnej,
upośledzający oddychanie, dlatego dla oceny
stanu układu oddechowego wykonuje się
zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej.
Czasem konieczne jest również wykonanie
biopsji cienkoigłowej trzustki w celu
sprawdzenia czy martwica jest zakażona czy
jałowa.

  Leczenie ostrego

zapalenia trzustki

Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki leczeni
są w oddziałach chirurgicznych z dostępem
do oddziału intensywnej opieki medycznej, w
razie pogorszenia stanu klinicznego.
Każdego chorego z ostrym zapaleniem
trzustki traktuje się w pierwszych dniach
pobytu w szpitalu tak, jakby potencjalnie
miał ciężką postać choroby i intensywnie
leczy, zanim na podstawie obserwacji
licznych parametrów życiowych chorego,
powtarzanych badań laboratoryjnych i
obrazowych lekarze nie określą stopnia
ciężkości OZT. Leczenie uzależnione jest od
postaci choroby, ale zawsze ma na celu
zatrzymanie zainicjowanego procesu
„samotrawienia” trzustki oraz
wyrównywanie zaburzeń ustrojowych
towarzyszących chorobie.

Terapia OZT jest wielokierunkowa i obejmuje:
     1. dożylne leczenie przeciwwstrząsowe, mające na celu
uzupełnianie traconych płynów, które przenikają w przebiegu
OZT z naczyń krwionośnych do jamy otrzewnowej i powodują
zmniejszenie objętości krwi krążącej.
     2. monitorowanie czynności serca i nerek, a także takich
parametrów biochemicznych krwi, jak: glukoza, sód, potas,
chlorki, wapń i wyrównywanie pojawiających się zaburzeń
(wzrostu poziomu cukru, zaburzeń elektrolitowych, spadku
poziomu wapnia),
     3. kontrolę morfologii krwi. Pojawiająca się anemia w
przebiegu OZT może bowiem wymagać przetoczenia krwi.
     4. leczenie przeciwbólowe, gdyż silny ból brzucha jest
przyczyną dużego cierpienia chorego. Ból najlepiej znosi się
opioidowymi lekami przeciwbólowymi – tramadolem lub
petydyną. Morfina jest przeciwwskazana w OZT, gdyż może
nasilać skurcz zwieracza Oddiego. Zniesienie bólu uspokaja
chorego i poprawia jego samopoczucie psychiczne oraz
korzystnie wpływa na oddychanie.
     5. wczesne wdrażanie antybiotykoterapii, która ma na celu
zapobiegać zakażeniu martwicy w trzustce. W tym celu stosuje
się nowoczesne antybiotyki szerokowidmowe obejmujące
bakterie Gram-ujemne.
     Brak poprawy pomimo intensywnego leczenia w oddziale
chirurgicznym jest wskazaniem do przeniesienia chorego na
oddział intensywnej opieki medycznej.

Żywienie w przebiegu

OZT

Dawniej chorych z ostrym zapaleniem trzustki
długotrwale głodzono, żeby w ten sposób odciążyć
„chorą” trzustkę. Również i w naszych czasach w
pierwszej kolejności choremu wprowadza się na
krótko głodówkę, która ma na celu zahamowanie
wydzielania soku trzustkowego przez trzustkę.
Ponieważ wiadomo, że ostremu zapaleniu trzustki
towarzyszy stan tzw. hiperkatabolizmu
charakteryzujący się gwałtownym zużywaniem
zapasów białka i tłuszczów i chudnięciem chorego,
dlatego po kilkudniowej głodówce wraz z
obserwacją i rozpoznaniem u chorego postaci OZT
podejmuje się decyzję o włączeniu odżywiania.
      U chorych z obrzękową postacią OZT jest to
odżywianie doustne, a u chorych z ciężkim OZT
rozważa się całkowite odżywianie dojelitowe czyli
enteralne za pomocą sondy dojelitowej, a jeżeli
chory źle je toleruje, to wdraża się żywienie
pozajelitowe czyli parenteralne dożylne. Odżywienie
to prowadzone jest specjalnymi dietami
zapewniającymi właściwą podaż wszystkich
składników odżywczych oraz odpowiednią
kaloryczność.



Leczenie operacyjne

Postać obrzękową ostrego zapalenia trzustki
leczy się zachowawczo. W przypadku
martwiczego OZT, leczenie zachowawcze
wdrażane jest w stosunku do martwicy
jałowej, niezakażonej. Jeśli natomiast
dochodzi do zakażenia martwicy, o czym
może świadczyć brak poprawy klinicznej w
trakcie leczenia lub pogorszenie stanu
chorego pomimo prowadzonego przez
pewien czas leczenia zachowawczego, to
konieczne staje się leczenie operacyjne.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są
również powikłania miejscowe martwiczego
OZT takie, jak: torbiele rzekome trzustki,
ropnie, martwaki, krwotoki z przewodu
pokarmowego.

Powikłania ostrego

zapalenia trzustki

• Do powikłań krwotoczno-martwiczego

OZT, oprócz wymienionych już wyżej,
zaliczamy również:
     - niewydolność krążenia,
     - niewydolność oddechowa,
     - niewydolność nerek,
     - wstrząs,
     - zaburzenia krzepnięcia,
     - cukrzycę,
     - zaburzenia ośrodkowego układu
nerwowego pod postacią encefalopatii
metabolicznej

  OZT w przebiegu

kamicy żółciowej

Dla chorych na ostre zapalenie trzustki
na tle kamicy żółciowej korzystne jest
wczesne endoskopowe usunięcie
zaklinowanego kamienia żółciowego w
brodawce Vatera, co umożliwia
swobodny odpływ soku trzustkowego i
żółci do dwunastnicy. Natomiast w
czasie dalszej hospitalizacji wskazane
jest u takiego chorego wykonanie
operacji wycięcia pęcherzyka
żółciowego metodą laparoskopową lub
klasyczną, przy czym moment operacji
uzależniony jest od stanu klinicznego
chorego. Ważne jest, żeby chorego na
OZT o podłożu kamiczym zoperować
przed wypisem do domu.

Co dalej po leczeniu

szpitalnym?

Postępowanie terapeutyczne nie
kończy się oczywiście w chwili wypisu
chorego do domu. Chory, który przebył
ostre zapalenie trzustki musi mieć
świadomość, że w dużej mierze od
niego samego zależy jak szybko wróci
do zdrowia. U większości osób, które
przebyły obrzękowe zapalenie trzustki,
narząd ten zaczyna prawidłowo
funkcjonować w ciągu od kilku tygodni
do kilku miesięcy po chorobie, jeśli
tylko zostały usunięte przyczyny
choroby tj. zoperowany kamiczy
pęcherzyk żółciowy i utrzymywana
abstynencja alkoholowa. Konieczne
jest również zapewnienie diety
lekkostrawnej, która nie będzie
pobudzać nadmiernie wydzielania
trzustkowego.

Leczenie dietą dzieli się

na dwa etapy.

I etap leczenia
dietetycznego

trwa około 1 miesiąca i zaczyna się już w szpitalu.
W okresie tym znacznemu ograniczeniu ulega ilość
tłuszczu w diecie oraz niewielkiemu ograniczeniu
ilość białka, natomiast zwiększa się w diecie udział
węglowodanów tak, aby zachować dzienną
normokaloryczność. Ograniczenie ilości tłuszczu w
diecie najłatwiej osiągnąć rezygnując z tłustych
wędlin (np. kiełbasy, salami, szynki, baleron,
boczek) i mięsa, a także usuwając wszelki widoczny
tłuszcz z wędlin i mięsa. Pełnotłuste mleko i sery
należy zastąpić produktami odtłuszczonymi, a ze
śmietany należy całkowicie wykluczyć. Zalecane
produkty węglowodanowe to: budynie, kisiele, płatki
owsiane, pszenne, kukurydziane, ryż, makarony i
inne potrawy mączne. Dla trzustki korzystne jest
również częstsze spożywanie posiłków w ciągu dnia
(4-5 razy), ale mniej obfitych. Istotną sprawą jest
sposób przygotowania posiłków – najlepsze metody
obróbki kulinarnej to: gotowanie na parze, duszenie
bez smażenia, pieczenie w folii lub pergaminie.
Ilość błonnika czy włókien roślinnych uzależniona
jest od indywidualnej tolerancji warzyw i owoców.

II etap leczenia dietetycznego

trwa 1-3 miesiące i cechuje się nieco większą „swobodą”
dietetyczną. Rekonwalescent nadal spożywa 4-5 posiłków
dziennie, w których można stopniowo zwiększać ilość tłuszczu
i białka pod baczną kontrolą funkcjonowania przewodu
pokarmowego. Objawy takie, jak: uczucie pełności po posiłku,
wzdęcie brzucha, kruczenia lub przelewania w jamie brzusznej
zwłaszcza, gdy towarzyszą im papkowate stolce z domieszką
tłuszczu, świadczącą o niepełnej jeszcze regeneracji zewnątrz
wydzielniczej trzustki, wymagają cofnięcia się na 2 tygodnie
do diety stosowanej przed pojawieniem się tych objawów.
Zaburzenia te mogą wymagać okresowego podawania
doustnych preparatów enzymów trzustkowych oraz witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) jako leczenie
wspomagające. Zazwyczaj po przebytym obrzękowym
zapaleniu trzustki do normy wraca również czynność
wewnątrzwydzielnicza trzustki regulująca przemianę glukozy.
W przypadku przebytego martwiczego zapalenia trzustki
postępowanie dietetyczne jest podobne, tylko oba etapy
leczenia dietetycznego są bardziej wydłużone w czasie. U
części rekonwalescentów po martwiczym OZT pojawiają się
zaburzenia gospodarki węglowodanowej jako upośledzona
tolerancja glukozy lub cukrzyca, które wymagają typowego
leczenia przeciwcukrzycowego.

Wykorzystane piśmiennictwo:
     "Wytyczne postępowania w ostrym
zapaleniu trzustki opracowane przez
międzynarodowy zespół ekspertów i przyjęty
na Światowym Kongresie Gastroenterologii
w Bangkoku w 2002 roku” - „Medycyna
Praktyczna - Chirurgia" 5/2003

Dziękuje za uwagę