DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WYBRANYCH ZABURZEC

HEMATOLOGICZNYCH
ZAKA
AD MEDYCYNY LABORATORYJNEJ
KATEDRA BIOCHEMII KLINICZNEJ
GDAC
SKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
Wartości prawidłowe morfologii krwi obwodowej
Kobiety Mężczyz
ni
Leukocyty (WBC)x109/L (G/L) 4,5-11,0
Erytrocyty (RBC)x1012/L (T/L) 4,3-5,3 4,5-6,5
Hemoglobina (HGB) g/dL 12,0-16,0 13,0-18,0
mmol/L 7,45-9,95 8,70-11,0
Hematokryt (HCT) % 37-47 42-52
Średnia objętość erytrocytów (MCV) fL 80-100
Średnia zawartość hemoglobiny w erytrocytach (MCH) pg 27-32
Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) g/dL 32,5-37,5
Wskaz
nik anizocytozy (RDW) % 11,6-14,0
PÅ‚ytki krwi krwi (PLT) x109/L (G/L) 130-400
Retykulocyty (RETC) x109/L (G/L) 20-100
Receptor transferynowy (sTfR) µg/dL 0,6-8,5
Krzywa żelazowa
Niedokrwistość  to zmniejszenie
stężenia hemoglobiny (Hb), hematokrytu
(Ht) i liczby erytrocytów we krwi o >2
odchylenia standardowe od wartości
prawidłowych.
Niedokrwistość
Stan, w którym stężenie hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych i wartość
wskaz
nika hematokrytowego są mniejsze w porównaniu z przyjętymi normami dla
wieku, płci i warunków środowiska.
Zaburzenia ogólnoustrojowe związane z niedokrwistością wynikają z upośledzenia
przenoszenia tlenu i prowadzÄ… do hipoksji tkankowej.
Definicja
WHO
Mężczyz
ni Hb < 16 g/dL E<4.5 T/L
Kobiety Hb < 14 g/dL E< 4.0 T/L
Kellermeyer
Mężczyz
ni Hb < 13.3 g/dL
Kobiety Hb < 11.7 g/dL
Norma laboratoryjna UCK
Mężczyz
ni Hb < 14 g/dL
Kobiety Hb < 12 g/dL
Niedokrwistość z niedoboru żelaza - wyniki badań laboratoryjnych
Wyczerpywanie Erytropoeza Niedokrwistość
Parametr
zapasów żelaza ID niedoborowa IDE IDA
Krew obwodowa:
N
RBC N “!
>10 g/dL
HGB N <10 g/dL
N
HCT N “!
MCV N N/“! “!
WWR N “!
N/“!
Szpik kostny:
zapasy żelaza N brak brak
syderoblasty N (40-60%) <10% <10%
Układ
czerwonokrwinkowy
N hiperplazja hiperplazja
Gospodarka żelazem:
poziom żelaza N “! “!“!
Wysycenie transferyny N (20-45%)/“! “! (20-15%) “!“! 15%
Poziom ferrytyny “! <20 źg/L
<12 źg/L <12 źg/L
Wchłanianie żelaza ę! ę! ę!
sTfR N Ä™! Ä™! Ä™!
Różnicowanie niedokrwistości mikrocytowej
Parametr Niedobór żelaza Niedokrwistość chorób przewlekłych
bez niedoboru z niedoborem
żelaza żelaza
Poziom Fe w
surowicy
Wysycenie
/N
>10%
<10%
transferyny
Poziom ferrytyny <10 źg/L /N / N
Żelazo zapasowe w
brak /N brak
szpiku
Syderoblasty w
brak nieliczne brak
szpiku
sTfR N
Niedokrwistość makrocytowa  wyniki badań
laboratoryjnych
Niedobór witaminy B12:
Øð obniżony poziom witaminy B12 w surowicy (<150 pmol/L)
Øð podwyższony poziom kwasu metylomalonowego we krwi i
moczu
Øð podwyższony poziom homocysteiny we krwi
Niedokrwistość makrocytowa  wyniki badań
laboratoryjnych
Choroba Addisona-Biermera:
Øð test Schilinga dodatni prawidÅ‚owe wchÅ‚anianie radioaktywnej
wit. B12 w obecności IF
Øð badania immunologiczne
żð przeciwciaÅ‚a przeciwko komórkom okÅ‚adzinowym
żð przeciwciaÅ‚a przeciwko IF
żð przeciwciaÅ‚a przeciwko kompleksowi wit. B12-IF
Niedokrwistość makrocytowa - wyniki badań
laboratoryjnych
Niedobór kwasu foliowego
Øð obniżony poziom kwasu foliowego w surowicy (<2 µg/L) i
erytrocytach (<150 µg/L)
Øð podwyższony poziom kwasu formiminoglutaminowego
(FIGLU) we krwi i moczu, zwiększony po obciążeniu
histydynÄ…
Øð podwyższony poziom homocysteiny we krwi i moczu
Niedokrwistość hemolityczna  wyniki badań
laboratoryjnych (1)
Wskaz
nik (objaw) Norma Wzmożona hemoliza
Czas przeżycia ok. 120 dni zwykle<30dni
erytrocytów
51
Cr T50 25-35dni zwykle<10dni
Bilirubina poÅ›rednia <17µmol/L >17µmol/L
Urobilinogen obecny wzmożony
Kał prawidłowy ciemny
Fe w osoczu 10-30 µmol/L >20 µmol/L
Komórkowość szpiku prawidłowa zwiększona
M:E 3:1 1:1
Retykulocyty 0.5-1.5% >20%
Niedokrwistość hemolityczna 
wyniki badań laboratoryjnych (2)
Wskaz
nik (objaw) Norma Wzmożona hemoliza
Endogenny CO 16-20 µmol/L >30 µmol/L
Haptoglobina norma spadek
LDH norma wzrost
Wolna hemoglobina norma wzrost
w surowicy
Hemoglobinuria brak obecna
Hemosyderynuria
Badania laboratoryjne potwierdzające niedokrwistości
hemolityczne (1)
Øð BTA i PTA: niedokrwistoÅ›ci immunohemolityczne
Øð liza erytrocytów w zakwaszonym glicerolu (AGLT): wrodzona sferocytoza
Øð oporność osmotyczna ertytrocytów
wrodzona sferocytoza (“!)
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemie, leptocyty, krwinki
tarczowate (Ä™!)
Øð kwaÅ›ny odczyn Hama: nocna napadowa hemoglobinuria
Øð test sacharozowy: nocna napadowa hemoglobinuria
Øð test autohemolizy
typ I: niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
typ II: niedobór kinazy pirogronianowej, nocna napadowa hemoglobinuria
typ III = typ niedokrwistości sferocytowej
Niedokrwistość hemolityczna -test oporności
osmotycznej
Badania laboratoryjne potwierdzajÄ…ce
niedokrwistości hemolityczne (2)
Øð aktywność enzymów czerwonokrwinkowych: niedobór kinazy
pirogronianowej, niedobór G-6-PD
Øð struktura bÅ‚ony komórkowej: wrodzona sferocytoza, wrodzona
owalocytoza
Øð elektroforeza hemoglobiny: hemoglobinopatie, talasemie
Øð badania immunofenotypowe  CD59, CD48, CD55
nocna napadowa hemoglobinuria
Porównanie różnych postaci niedokrwistości
Wskaz
nik
(objaw) syderopeniczna megaloblastyczna hemolityczna aplastyczna
Stężenie Fe
w surowicy
Liczba retikulocytów
Komórkowość szpiku
Objawy ze strony
układu nerwowego + + - -
Powiększona śledziona - - ++ -
Diagnostyka różnicowa czerwienicy prawdziwej,
nadkrwistości wtórnej i rzekomej
Parametr PRV Nadkrwistość wtórna Nadkrwistość rzekoma
Etiologia klonalność niedotlenienie, nowotwory N
Powiększenie śledziony 80% pacjentów N N
HGB, HCT, masa Ä™!Ä™!Ä™! Ä™! N
krążących erytrocytów
WBC ę! przesunięcie w N N
lewo
PLT Ä™! N N
Mielogram rozrost trzech rozrost linii erytroidalnej N
linii
Saturacja O2 N N lub“! N
Stężenie erytropoetyny “! lub N Ä™! lub N N
w surowicy
Stężenie wit. B12 w ę! N N
surowicy
Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej wg WHO 2008
Kryteria główne Kryteria mniejsze
HGB >18.5 g/dL u mężczyzn Bogatokomórkowy szpik w odniesieniu do
HGB >16.5 g/dL u kobiet linii erytroidalnej, granulocytowej i
lub obecność innego dowodu na zwiększoną megakariocytowej (panmyelosis)
masę erytrocytów
lub HGB albo HCT >99 percentyla wartości
dla określonego wieku, płci lub wysokości
przebywania nad poziomem morza
lub HGB >17 g/dL (mężczyz
ni), >15 g/dL
(kobiety), jeśli jednocześnie stwierdza się
przyrost HGB e"2 g/dL w porównaniu z
wartością wyjściową niepowiązaną z
leczeniem stanu niedoboru żelaza
lub wzrost masy krwinek czerwonych >25%
ponad przewidzianą średnią wartość
normalnÄ…
Obecność mutacji V617F genu JAK2 lub Spadek stężenia erytropoetyny w surowicy
innych funkcjonalnie podobnych mutacji poniżej wartości referencyjnych
Samoistny wzrost kolonii erytroidalnych
przez komórki prekursorowe linii
erytropoetycznej in vitro
Dla rozpoznania czerwienicy prawdziwej konieczne jest spełnienie: obu
kryteriów głównych i jednego kryterium mniejszego lub pierwszego kryterium
głównego i dwóch kryteriów mniejszych.
Skala aktywności fosfatazy alkalicznej
granulocytów FAG
Stopień reakcji % granulocytów aktywność FAG
0 40 0x40=0
1 30 1x30=30
2 15 2x15=30
3 13 3x13=39
4 2 4x2=8
Wynik: score FAG=107
Zmodyfikowane wg WHO kryteria fazy akceleracji i
kryzy blastycznej przewlekłej białaczki szpikowej
Faza akceleracji Faza kryzy blastycznej
Blasty we krwi obwodowej lub Odsetek blastów we krwi
szpiku 10-19% obwodowej lub szpiku e"20%
Bazofilia e"20% Pozaszpikowe nacieczenia
białaczkowe
Małopłytkowość <100 G/L nie
zwiÄ…zana z leczeniem
Nadpłytkowość >1000 G/L
Klonalna ewolucja
cytogenetyczna (dodatkowe
abberacje chromosomalne)
Powiększenie śledziony lub
wzrost leukocytozy oporny na
terapiÄ™
Obecność co najmniej jednego Obecność co najmniej jednego
z wymienionych objawów jest z wymienionych objawów jest
konieczna do rozpoznania fazy konieczna do rozpoznania fazy
akceleracji kryzy blastycznej
Kryteria rozpoznania szpiczaka plazmocytowego
pełnoobjawowego wg. WHO 2008
Øð obecność biaÅ‚ka monoklonalnego w surowicy i (lub) moczu (brak minimalnych wartoÅ›ci stężenia)*
Øð klonalna populacja plazmocytów w szpiku (brak odsetka minimalnego)#
Øð uszkodzenie narzÄ…dów lub tkanek zależne od szpiczaka (uszkodzenie narzÄ…dów krytycznych)
*u większości pacjentów stężenie białka monoklonalnego wynosi >30 g/L w przypadku szpiczaka IgG,
>25 g/L w przypadku szpiczaka IgA oraz >1 g/24 h łańcuchów lekkich w moczu. W niektórych
przypadkach pacjenci z pełnoobjawowym szpiczakiem mogą mieć stężenie białka monoklonalnego
poniżej podanych wartości.
# plazmocyty w szpiku stanowią zazwyczaj >10% wszystkich komórek jądrzastych. W kryteriach
rozpoznania brak odsetka minimalnego, ponieważ u około 5% pacjentów ze szpiczakiem
pełnoobjawowym odsetek plazmocytów wynosi <10%.
Uszkodzenie narządów lub tkanek spowodowane szpiczakiem (narządy krytyczne) (CRAB):
C - zwiększone stężenie wapnia : powyżej górnej granicy stężenia prawidłowego lub skorygowanego
stężenia wapnia w surowicy >2.75 mmol/L (11.0 mg/dL)
R - niewydolność nerek: stężenie kreatyniny w surowicy >173.0 µmol/L (2.0 mg/dL)
A - niedokrwistość: HGB <10.0 g/dL lub spadek co najmniej 2.0 g/dL poniżej wartości
referencyjnych dla danego laboratorium
B - uszkodzenia kostne: ogniska osteolityczne lub osteoporoza ze złamaniami patologicznymi
rozpoznawanymi metodÄ… konwencjonalnej radiologii
- inne: objawy nadmiernej lepkości surowicy, amyloidoza, nawracające infekcje bakteryjne.
PRZEWLEKA
A BIAA
ACZKA LIMFOCYTOWA B komórkowa
Kryteria rozpoznawcze
" limfocytoza we krwi obwodowej e"5 G/L
" limfocyty morfologicznie są dojrzałe, a prolimfocyty i komórki
limfoplazmoidalne stanowiÄ… <55%
" limfocyty w biopsji aspiracyjnej szpiku stanowią >30% komórek
" monoklonalna ekspresja łańcuchów lekkich na powierzchni komórek
" charakterystyczny dla linii B immunofenotyp: CD19+, CD20+, CD23+,
koekspresja CD5+
Dla rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytowej B-komórkowej konieczne
jest spełnienie wszystkich kryteriów.
Czynniki mogące spowodować neutropenię lub
agranulocytozÄ™
" czynniki chemiczne  leki !!!!!!!!
" zakażenia
" zaburzenia krwiotwórcze
" czynniki fizyczne
" zaburzenia hormonalne
" inne- wstrzÄ…s anafilaktyczny, endotoksyczny, stan
głodowy, alkoholizm, toczeń układowy, hipersplenizm,
neutropenia autoimmunizacyjna, rodzinna
Kryteria rozpoznania i ustalania stopnia
klinicznej ciężkości niedokrwistości aplastycznej
są następujące:
Postać ciężka: spełnienie przynajmniej dwóch spośród
trzech kryteriów:
- obniżenie liczby granulocytów poniżej 0.5 G/L
- obniżenie liczby płytek krwi poniżej 20.0 G/L
-obniżenie skorygowanego odsetka retykulocytów poniżej 1%
oraz komórkowości szpiku kostnego poniżej 25%
Postać bardzo ciężka: odchylenia jak wyżej, z liczbą
granulocytów poniżej 0.2 G/L oraz z występowanie infekcji.
Badania cytochemiczne w ostrych białaczkach
Esteraza octanowa lub inna
Glikogen
Pałeczki
blasty z akty- hamowanie
POX, lipidy
Auera
PAS
wnością 3o i 4o przez NaF
Ostre białaczki
_ _ _ _
+++
limfoblastyczne
_
_
<25%
M1
+ +
_ _ _
<25%
M2 +++
_ _
M3 <25%
+++ +
M4 _ +
++ + 25-50%
M5 _ _ _ >50% +
M6 <25% _
+ + +
M7 %
% % %
%
Wykrywanie pałeczek Auera oraz badania
cytochemiczne w różnicowaniu ostrych białaczek
LIPIDY
MIELOPEROKSYDAZA
+ OSTRA BIA A
ACZKA SZPIKOWA
ESTERAZA
M1-M6
CHLOROOCTANOWA
odczyn dodatni: występowanie
- OSTRA BIAA
ACZKA
w więcej niż 3% blastów
LIMFOBLASTYCZNA
PAA
ECZKI AUERA
Zestaw przeciwciał monoklonalnych do różnicowania AML i ALL
Mieloidalne: anty-MPO, CD13, CD33, CDw65, CD117
Limfoidalne z linii B: CD19, cytoplazmatyczne CD22,
CD79a, CD10
Limfoidalne z linii T: cytoplazmatyczne CD3, CD2, CD7
Zestawy immunofenotypowe w podtypach AML
Niezróżnicowany (M0): anty-MPO, CD13, CD33, CD34,
CDw65, CD117, ujemny wynik badania cytochemicznego,
markery limfoidalne
Mielomonocytowe (M1-M6): anty-MPO, CD13, CD33, CDw65,
CD117
Monocytowe (M4 i M5): silniejsza ekspresja CD11b, CD14
Erytroidalna (M6): anty-glikoforyna A
Megakariocytowy (M7): CD41, CD42, CD61
Bain B. J. i wsp.: Revised guideline on immunophenotyping in acute leukaemias and chronic lymphoproliferative disorders,
Clin. Lab. Haematol. 2002, 24, 1-13
Różnicowanie białaczek z odczynami białaczkowymi
układu granulocytowego
Wyniki badań Ostra białaczka Przewlekła białaczka Odczyny
mieloblastyczna granulocytowa rzekomo-
białaczkowe
Krew obwodowa
Leukocytoza
czasem często rzadko
>100G/L
często rzadko b. rzadko
<2G/L
często rzadko b. rzadko
Mieloblasty>15%
Bazofilia>1% rzadko często rzadko
FAG<15 j.score
50% przyp. 90% rzadko
FAG>100
10% przyp. 3% 90%
j.score
Szpik
brak >85% brak
Chromosom Ph
WHO Classification of Tumors of the
Haematopoietic and Limphoid Tissues
International Agency for Research
on Cancer
Lyon, 2008
(1)
ICD-O
code
ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML)
AND RELATED PRECURSOR
ICD-O
NEOPLASMS (2)
code
ICD-O-
code