POŁÓG P

POŁÓG P

ATOLOGICZNY

ATOLOGICZNY

Mariusz Dubiel

CM UMK Toruń

Najczęstsze powikłania połogowe

Najczęstsze powikłania połogowe



ZAKAŻENIA

ZAKAŻENIA

☞

☞

drogi rodne

drogi rodne

☞

☞

zapalenia sutka

zapalenia sutka

☞

☞

drogi moczowe

drogi moczowe



KRWOTOK POPORODOWY

KRWOTOK POPORODOWY

☞

☞

wczesny

wczesny

☞

☞

późny

późny



ZAKRZEPICA I ZAPALENIE ŻYŁ

ZAKRZEPICA I ZAPALENIE ŻYŁ

☞

☞

zapalenie żył powierzchniowych

zapalenie żył powierzchniowych

☞

☞

zakrzepica żył głębokich

zakrzepica żył głębokich

☞

☞

zator płucny

zator płucny

Najczęstsze powikłania połogowe

Najczęstsze powikłania połogowe



POPORODOWE NAPADY DRGAWKOWE

POPORODOWE NAPADY DRGAWKOWE

☞

☞

rzucawka

rzucawka

☞

☞

inne

inne



POPORODOWE REAKCJE

POPORODOWE REAKCJE

PSYCHOLOGICZNE

PSYCHOLOGICZNE

☞

☞

przygnębienie poporodowe

przygnębienie poporodowe

☞

☞

depresja poporodowa

depresja poporodowa

☞

☞

psychozy poporodowe

psychozy poporodowe

Przyczyny zgonów matek w okresie

Przyczyny zgonów matek w okresie

okołoporodowym

okołoporodowym

►

►

Krowtok

Krowtok

30.2 %

30.2 %

►

►

Zator płuc

Zator płuc

23.4 %

23.4 %

►

►

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

18.1 %

18.1 %

►

►

Zakażenia

Zakażenia

7,6 %

7,6 %

►

►

Kardiomiopatia

Kardiomiopatia

3,4 %

3,4 %

►

►

Powikłania znieczulenia

Powikłania znieczulenia

3,3 %

3,3 %

►

►

inne

inne

14,0 %

14,0 %

Przyczyny krwotoków w okresie

Przyczyny krwotoków w okresie

okołoporodowym

okołoporodowym



Atonia macicy

Atonia macicy

34,0 %

34,0 %



Pękniecie macicy

Pękniecie macicy

21,0 %

21,0 %



Oddzielenie łożyska

Oddzielenie łożyska

17,0 %

17,0 %



Krwotok pozamaciczny

Krwotok pozamaciczny

12,0 %

12,0 %



Zatrzymanie łożyska

Zatrzymanie łożyska

10,0 %

10,0 %



Łożysko przodujące

Łożysko przodujące

6,0 %

6,0 %

Gojenie się ran porodowych

Gojenie się ran porodowych

Barwa odchodów - obraz stanu jamy macicy

Barwa odchodów - obraz stanu jamy macicy



lochia rubra, cruenta

lochia rubra, cruenta

- czerwone, krwiste odchody (1-3doba)

- czerwone, krwiste odchody (1-3doba)

niepełna hemostaza,

niepełna hemostaza,



lochia fusca, sanguinolenta

lochia fusca, sanguinolenta

- brunatnokrwiste, różowe ( 4-7doba)

- brunatnokrwiste, różowe ( 4-7doba)

zamykanie światła naczyń,

zamykanie światła naczyń,



lochia flava, serosa

lochia flava, serosa

- żółto podbarwione, surowicze (koniec 2 tyg..)

- żółto podbarwione, surowicze (koniec 2 tyg..)

martwicze upłynnione resztki komórek,

martwicze upłynnione resztki komórek,



lochia alba, mucosa

lochia alba, mucosa

- szarobiałe, śluzowe (koniec 3 tyg..) z dużą

- szarobiałe, śluzowe (koniec 3 tyg..) z dużą

liczbą leukocytów i komórek doczesnowych,

liczbą leukocytów i komórek doczesnowych,

stopniowa epitelializacja rany,

stopniowa epitelializacja rany,



po 4 tygodniach

po 4 tygodniach

- zanikanie odchodów, gojenie rany zakończone.

- zanikanie odchodów, gojenie rany zakończone.

Czynniki wpływające na zmniejszenie

Czynniki wpływające na zmniejszenie

obkurczanie mięśnia macicy

obkurczanie mięśnia macicy



Duży płód, Bliźniaki, Wielowodzie,

Duży płód, Bliźniaki, Wielowodzie,



Przedłużający się poród,

Przedłużający się poród,



Pierwiastka czy wieloródka,

Pierwiastka czy wieloródka,



Położnica po cięciu cesarskim,

Położnica po cięciu cesarskim,



Resztki łożyska lub błon płodowych,

Resztki łożyska lub błon płodowych,



Macica tyłozgięta,

Macica tyłozgięta,



Brak pokarmu

Brak pokarmu

.

.

Przyczyny wczesnego

Przyczyny wczesnego

krwotoku poporodowego

krwotoku poporodowego



Niedowład macicy

Niedowład macicy



Zatrzymanie fragmentów łożyska

Zatrzymanie fragmentów łożyska



Uraz dolnego odcinka dróg rodnych

Uraz dolnego odcinka dróg rodnych



Pękniecie macicy

Pękniecie macicy



Wynicowanie macicy

Wynicowanie macicy



Łożysko przyrośnięte

Łożysko przyrośnięte



Wrodzone zaburzenia wykrzepiania

Wrodzone zaburzenia wykrzepiania

Późne krwawienia

Późne krwawienia

połogowe

połogowe



Późne krwawienia połogowe są to krwawienia

Późne krwawienia połogowe są to krwawienia

z macicy występującego

z macicy występującego

po 24

po 24

godzinach

godzinach

po porodzie, aż do 4-6 tygodnia połogu.

po porodzie, aż do 4-6 tygodnia połogu.



najczęstszymi przyczynami krwawień są:

najczęstszymi przyczynami krwawień są:

>

>

pozostałe resztki tkanki łożyskowej w macicy,

pozostałe resztki tkanki łożyskowej w macicy,

>

>

zaburzenia w gojeniu się miejsca

zaburzenia w gojeniu się miejsca

łożyskowego,

łożyskowego,

>

>

zmiany zapalne błony śluzowej macicy.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

krwotoków poporodowych

krwotoków poporodowych



Masaż ręczny + oksytocyna

Masaż ręczny + oksytocyna

( 10 j.m i.m. lub 10-40 j.m. /1000ml płynu i.v.)

( 10 j.m i.m. lub 10-40 j.m. /1000ml płynu i.v.)



Alkaloidy sporyszu

Alkaloidy sporyszu

(methergina, methylergometril 0.2mg i.m. !!!p/wsk -

(methergina, methylergometril 0.2mg i.m. !!!p/wsk -

↑

↑

RR

RR

)

)



Prostaglandyny

Prostaglandyny

PGF2 250microg i.m. lub

PGF2 250microg i.m. lub

PGE2 Prostin E2 0,5mg/3g żel- Prepidil

PGE2 Prostin E2 0,5mg/3g żel- Prepidil

PGE1 Mizoprostol (Cytotec) 1000microg doodbytniczo

PGE1 Mizoprostol (Cytotec) 1000microg doodbytniczo

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

krwotoków poporodowych

krwotoków poporodowych



Tamponada macicy

Tamponada macicy



Podwiązanie tętnicy macicznej

Podwiązanie tętnicy macicznej



Podwiązanie tętnicy biodrowej

Podwiązanie tętnicy biodrowej

wewnętrznej

wewnętrznej



Hysterectomia

Hysterectomia

Zakażenia połogowe

Zakażenia połogowe

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy

(endometritis puerperalis)

(endometritis puerperalis)

Objawy:

Objawy:



stany podgorączkowe (38-39

stany podgorączkowe (38-39

o

o

C)

C)



cuchnące odchody, zatrzymanie odchodów

cuchnące odchody, zatrzymanie odchodów

(lochiometra)

(lochiometra)



zwolnione zwijanie się macicy (subinvolutio uteri)

zwolnione zwijanie się macicy (subinvolutio uteri)

duża miękka macica z bolesnością uciskową,

duża miękka macica z bolesnością uciskową,

zwłaszcza w okolicy krawędzi

zwłaszcza w okolicy krawędzi



czasem skąpe krwawienia

czasem skąpe krwawienia

Połogowe zapalenie błony śluzowej

Połogowe zapalenie błony śluzowej

jamy macicy

jamy macicy

(endometritis

(endometritis

puerperalis

puerperalis

)

)

Leczenie:

Leczenie:



ciepłe wilgotne okłady na podbrzusze

ciepłe wilgotne okłady na podbrzusze



leki spazmolityczne (Buscopan)

leki spazmolityczne (Buscopan)



środki obkurczające (Methergin)

środki obkurczające (Methergin)



Leżenie

Leżenie

Każde miejscowe zakażenie połogowe może być etapem

Każde miejscowe zakażenie połogowe może być etapem

pośrednim do zakażenia uogólnionego z posocznicą

pośrednim do zakażenia uogólnionego z posocznicą

połogową (

połogową (

septyczne zapalenie błony śluzowej macicy

septyczne zapalenie błony śluzowej macicy

)!

)!

Zakażenia połogowe

Zakażenia połogowe

Szerzenie się zakażenia drogą błon śluzowych

Szerzenie się zakażenia drogą błon śluzowych



Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy

Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy

(endometritis puerperalis)

(endometritis puerperalis)



Zapalenie błony śluzowej jajowodu ( endosalpingitis)

Zapalenie błony śluzowej jajowodu ( endosalpingitis)



Połogowy ropniak jajowodu ( pyosalpings puerperalis)

Połogowy ropniak jajowodu ( pyosalpings puerperalis)



Ograniczone zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej

Ograniczone zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej

( pelveoperitonitis)

( pelveoperitonitis)



Zapalenie i ropień jajnika (oophoritis)

Zapalenie i ropień jajnika (oophoritis)



Rozlane zapalenie otrzewnej (peritonitis diffusa)

Rozlane zapalenie otrzewnej (peritonitis diffusa)

Posocznica połogowa

Posocznica połogowa



Objawy:

Objawy:

☞

☞

cierpiący wyraz twarzy,

cierpiący wyraz twarzy,

☞

☞

znaczne przyśpieszone i małe tętno,

znaczne przyśpieszone i małe tętno,

☞

☞

temp. 39-41

temp. 39-41

o

o

C, tętno 130-160 uderzeń/min,

C, tętno 130-160 uderzeń/min,

☞

☞

język suchy i spękany,

język suchy i spękany,

☞

☞

oddech przyspieszony,

oddech przyspieszony,

☞

☞

policzki zasinione,

policzki zasinione,

Posocznica połogowa

Posocznica połogowa



Objawy

Objawy

:

:

☞

☞

zaburzenia świadomości z majaczeniami na

zaburzenia świadomości z majaczeniami na

przemian ze stanami euforii,

przemian ze stanami euforii,

☞

☞

narastanie leukocytozy 20-30 000/mm

narastanie leukocytozy 20-30 000/mm

3

3

,

,

☞

☞

niedokrwistość (Hb > 5.59mmol/l tj. 9 g%),

niedokrwistość (Hb > 5.59mmol/l tj. 9 g%),

☞

☞

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)



Leczenie

Leczenie

:

:

1) intensywne postępowanie medyczne,

1) intensywne postępowanie medyczne,

2) chemioterapia,

2) chemioterapia,

3) leczenie chirurgiczne.

3) leczenie chirurgiczne.

Zakrzepowe zapalenie żył

Zakrzepowe zapalenie żył

Powierzchownych

Powierzchownych



Objawy:

Objawy:

☞

☞

powrózkowate ,bolesne stwardnienia,

powrózkowate ,bolesne stwardnienia,

☞

☞

zaczerwienienie skóry,

zaczerwienienie skóry,

☞

☞

nadmierne ucieplenie skóry,

nadmierne ucieplenie skóry,

☞

☞

wzrost temperatury ciała,

wzrost temperatury ciała,

☞

☞

przyspieszenie tętna.

przyspieszenie tętna.

Zakrzepowe zapalenie żył

Zakrzepowe zapalenie żył

Głębokich

Głębokich



Objawy:

Objawy:

☞

☞

bolesność i zwiększona spoistość łydki,

bolesność i zwiększona spoistość łydki,

☞

☞

rozszerzenie żył skórnych,

rozszerzenie żył skórnych,

☞

☞

nieznaczny obrzęk kończyn,

nieznaczny obrzęk kończyn,

☞

☞

zwiększone ucieplenie skóry,

zwiększone ucieplenie skóry,

☞

☞

silne przyspieszenie tętna ,

silne przyspieszenie tętna ,

☞

☞

nieznaczny wzrost temperatury.

nieznaczny wzrost temperatury.

Profilaktyka choroby

Profilaktyka choroby

zakrzepowej

zakrzepowej



wczesne uruchamianie,

wczesne uruchamianie,



pończochy i rajstopy elastyczne,

pończochy i rajstopy elastyczne,



Fraxiparyna – Clexane s.c.(1-1,5 mg/kg.

Fraxiparyna – Clexane s.c.(1-1,5 mg/kg.

m.c.),

m.c.),



heparyna s.c. 5000 jm. 2 x dziennie.

heparyna s.c. 5000 jm. 2 x dziennie.

Zator płucny

Zator płucny



Występuje u ok. 25% z nie leczoną zakrzepicą

Występuje u ok. 25% z nie leczoną zakrzepicą

żył głębokich i 4,5% u prawidłowo leczonych

żył głębokich i 4,5% u prawidłowo leczonych



Umieralność 15% u nie leczonych u leczonych

Umieralność 15% u nie leczonych u leczonych

1%

1%

objawy:

objawy:

☞

☞

Bóle opłucnowe

Bóle opłucnowe

☞

☞

niepokój

niepokój

☞

☞

kaszel

kaszel

☞

☞

tachykardia

tachykardia

☞

☞

krwioplucie

krwioplucie

☞

☞

gorączka

gorączka

Zator płucny

Zator płucny



Leczenie:

Leczenie:

Hospitalizacja i stały monitoring EKG

Hospitalizacja i stały monitoring EKG

heparyna jak w zakrzepicy żył

heparyna jak w zakrzepicy żył

głębokich

głębokich

tlenoterapia

tlenoterapia

Połogowe zapalenie sutka

Połogowe zapalenie sutka

( mastitis puerperalis)

( mastitis puerperalis)



95% przypadków zapalenia sutka wywołanych

95% przypadków zapalenia sutka wywołanych

jest gronkowcem złocistym hemolizującym

jest gronkowcem złocistym hemolizującym

(

(

Staphylococcus aureus haemoliticus

Staphylococcus aureus haemoliticus

).

).



Sródmiąższowe, limfogenne zapalenie sutka jest

Sródmiąższowe, limfogenne zapalenie sutka jest

najczęstszą postacią połogowego zapalenia sutka.

najczęstszą postacią połogowego zapalenia sutka.



Istnieją dwie drogi zakażenia:

Istnieją dwie drogi zakażenia:

1) limfogenna (śródmiąższowa),

1) limfogenna (śródmiąższowa),

2) wstępująca (kanalikowa).

2) wstępująca (kanalikowa).

Połogowe zapalenie sutka

Połogowe zapalenie sutka

( mastitis puerperalis)

( mastitis puerperalis)

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

1. Zwiększona spoistość sutka

1. Zwiększona spoistość sutka

2. Bóle

2. Bóle

3. Gorączka

3. Gorączka

4. Zaczerwienienie chorej piersi

4. Zaczerwienienie chorej piersi

5. Zaburzenie funkcji

5. Zaburzenie funkcji

Leczenie:

Leczenie:

1) ograniczenie laktacji,

1) ograniczenie laktacji,

2) antybiotykoterapia,

2) antybiotykoterapia,

3) leczenie resorpcyjnymi metodami fizykalnymi,

3) leczenie resorpcyjnymi metodami fizykalnymi,

4) leczenie chirurgiczne

4) leczenie chirurgiczne

Rozejście się spojenia

Rozejście się spojenia

łonowego

łonowego



Objawy:

Objawy:

☞

☞

bolesność okolicy spojenia łonowego - bezpośrednio po

bolesność okolicy spojenia łonowego - bezpośrednio po

porodzie lub w pierwszych dniach połogu, promieniująca

porodzie lub w pierwszych dniach połogu, promieniująca

do uda lub pośladka

do uda lub pośladka

☞

☞

nasilenie bólu podczas

nasilenie bólu podczas

chodzenia, wstawania, dźwigania, leżenia na boku,

chodzenia, wstawania, dźwigania, leżenia na boku,

karmienia

karmienia

☞

☞

ucisk spojenia wywołuje ból w miejscu dokładnie

ucisk spojenia wywołuje ból w miejscu dokładnie

ograniczonym

ograniczonym

☞

☞

w Rtg - poszerzenie się szpary spojenia łonowego

w Rtg - poszerzenie się szpary spojenia łonowego

- przemieszczenie kości łonowych

- przemieszczenie kości łonowych

‼

‼

Prawidłowa lub wąska szpara spojenia łonowego nie

Prawidłowa lub wąska szpara spojenia łonowego nie

wyklucza rozpoznania rozejścia się spojenia łonowego

wyklucza rozpoznania rozejścia się spojenia łonowego

Rozejście się spojenia

Rozejście się spojenia

łonowego

łonowego



Rokowanie

Rokowanie

– pomyślne

– pomyślne



Powikłania

Powikłania

–

–

trudności w chodzeniu

trudności w chodzeniu



Leczenie:

Leczenie:

⇒

⇒

oszczędzający tryb życia

oszczędzający tryb życia

⇒

⇒

środki przeciwbólowe

środki przeciwbólowe

⇒

⇒

ograniczenie ruchomości

ograniczenie ruchomości

⇒

⇒

pas biodrowy z bocznymi pelotami wspierającymi

pas biodrowy z bocznymi pelotami wspierającymi

Zaburzenia nastroju

Zaburzenia nastroju

w okresie około i

w okresie około i

poporodowym

poporodowym

80%

80%

kobiet w okresie okołoporodowym

kobiet w okresie okołoporodowym

odczuwa wahania nastroju

odczuwa wahania nastroju

10-20%

10-20%

spełnia diagnostyczne kryteria

spełnia diagnostyczne kryteria

zaburzenia afektywnego

zaburzenia afektywnego

Psychozy poporodowe

Psychozy poporodowe



1 na 500-1000 kobiet po porodzie

1 na 500-1000 kobiet po porodzie



Objawy pojawiają się gwałtownie w ciągu kilku

Objawy pojawiają się gwałtownie w ciągu kilku

pierwszych dni, rzadziej 2-3 tygodnie po

pierwszych dni, rzadziej 2-3 tygodnie po

urodzeniu dziecka

urodzeniu dziecka



Czynniki ryzyka: pierwsze dziecko, choroba

Czynniki ryzyka: pierwsze dziecko, choroba

psychiczna w przeszłości lub w rodzinie

psychiczna w przeszłości lub w rodzinie



W większości przypadków zasadniczo

W większości przypadków zasadniczo

upośledza możliwości funkcjonowania, w

upośledza możliwości funkcjonowania, w

skrajnych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko

skrajnych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko

samobójstwa lub dzieciobójstwa

samobójstwa lub dzieciobójstwa

Depresja poporodowa

Depresja poporodowa



U 10-20% kobiet w pierwszym tygodniu po

U 10-20% kobiet w pierwszym tygodniu po

urodzeniu dziecka

urodzeniu dziecka



Narastanie objawów najczęściej w ciągu 30

Narastanie objawów najczęściej w ciągu 30

dni od porodu

dni od porodu



Przypadki szczególnie ciężkie mogą trwać

Przypadki szczególnie ciężkie mogą trwać

nawet do dwóch lat, jednak u większości

nawet do dwóch lat, jednak u większości

kobiet objawy ustępują spontanicznie w ciągu

kobiet objawy ustępują spontanicznie w ciągu

3-6 miesięcy po porodzie

3-6 miesięcy po porodzie



Objawy przypominają epizod dużej depresji w

Objawy przypominają epizod dużej depresji w

innych okresach życia

innych okresach życia

Wczesne rozpoznanie !!!

Wczesne rozpoznanie !!!

Edynburska Skala Depresji Poporodowej

Edynburska Skala Depresji Poporodowej

Edinburgh Postnatal Depression Scale

Edinburgh Postnatal Depression Scale

EPDS

EPDS

Edynburska Skala Depresji

Edynburska Skala Depresji

Poporodowej

Poporodowej



Składa się z 10 krótkich stwierdzeń

Składa się z 10 krótkich stwierdzeń



Większość kobiet wypełnia ją bez trudności

Większość kobiet wypełnia ją bez trudności

w ciągu 5 minut

w ciągu 5 minut



Matki, które uzyskały punktację

Matki, które uzyskały punktację

12

12

punktów i więcej

punktów i więcej

prawdopodobnie cierpią

prawdopodobnie cierpią

na schorzenie depresyjne o różnej ostrości

na schorzenie depresyjne o różnej ostrości



W razie wątpliwości należy powtórzyć

W razie wątpliwości należy powtórzyć

badanie po 2 tygodniach

badanie po 2 tygodniach

Edenburska Skala

Edenburska Skala

Depresji Poporodowej

Depresji Poporodowej

(EPDS)

(EPDS)

1.

1.

Byłam w stanie śmiać się i dostrzegać jasną stronę życia

Byłam w stanie śmiać się i dostrzegać jasną stronę życia

2.

2.

Potrafiłam cieszyć się z różnych rzeczy

Potrafiłam cieszyć się z różnych rzeczy

3.

3.

Niepotrzebnie obwiniałam się za różne rzeczy, jeżeli coś

Niepotrzebnie obwiniałam się za różne rzeczy, jeżeli coś

się nie udało

się nie udało

4.

4.

Niepokoiłam się lub zamartwiałam bez wyraźnej

Niepokoiłam się lub zamartwiałam bez wyraźnej

przyczyny

przyczyny

5.

5.

Czułam się przestraszona lub wpadłam w panikę bez

Czułam się przestraszona lub wpadłam w panikę bez

wyraźnej przyczyny

wyraźnej przyczyny

6.

6.

Różne rzeczy mnie przerastały

Różne rzeczy mnie przerastały

7.

7.

Byłam tak nieszczesliwa, że miałam trudności ze spaniem

Byłam tak nieszczesliwa, że miałam trudności ze spaniem

8.

8.

Czułam się smutna lub nieszczęśliwa

Czułam się smutna lub nieszczęśliwa

9.

9.

Byłam tak nieszczęśliwa, że płakałam

Byłam tak nieszczęśliwa, że płakałam

10.

10.

Myślałam , aby zrobić sobie krzywdę

Myślałam , aby zrobić sobie krzywdę

Instrukcja stosowania EPDS

Instrukcja stosowania EPDS

1.

1.

Matkę należy prosić o podkreślenie jednej z czterech

Matkę należy prosić o podkreślenie jednej z czterech

możliwych odpowiedzi, najlepiej pasującej do jej

możliwych odpowiedzi, najlepiej pasującej do jej

samopoczucia w ciągu ostatniego tygodnia.

samopoczucia w ciągu ostatniego tygodnia.

2.

2.

Należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 punktów

Należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 punktów

3.

3.

Matka musi udzielać odpowiedzi samodzielnie, nie

Matka musi udzielać odpowiedzi samodzielnie, nie

wolno dopuścić do omawiania odpowiedzi z osobą

wolno dopuścić do omawiania odpowiedzi z osobą

trzecią.

trzecią.

4.

4.

Matka powinna wypełnić ankietę osobiście,

Matka powinna wypełnić ankietę osobiście,

chyba że nie zna języka lub ma problemy z czytaniem.

chyba że nie zna języka lub ma problemy z czytaniem.

Zapobieganie

Zapobieganie



Identyfikacja kobiet narażonych na ryzyko

Identyfikacja kobiet narażonych na ryzyko



Edukacja

Edukacja



Postępowanie przed/zaraz po porodzie

Postępowanie przed/zaraz po porodzie

–

Psychoterapia wspierająca

–

Terapia interpersonalna

–

farmakoterapia