Marskość i niewydolność

wątroby

Paweł Migdalski

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych UM w

Poznaniu

Marskość wątroby –

definicja

morfologiczna

Bezładna, guzkowa przebudowa
miąższu wątroby powodująca
dezorganizację struktury narządu

Kryteria morfologiczne:

 Uszkodzenie

hepatocytów

 Włóknienie
 Guzkowa regeneracja

Konsekwencją zmian

morfologicznych są:

 Zmiany w łożysku naczyniowym
 Utrudnienie przepływu
 NADCIŚNIENIE WROTNE

Przyczyny marskości

 Zakażenie wirusami hepatotropowymi
 Uszkodzenia toksyczne

(alkohol, leki)

 Zaburzenia metaboliczne

(hemochromatoza,

choroba Wilsona, niedobór alfa-1-antytrypsyny, mukowiscydoza)

 Zaburzona odpowiedź immunologiczna
 Przedłużająca się cholestaza
 Zmiany naczyniowe

(np.:

zakrzepica żył

wątrobowych – zesp. Budda-Chiariego

, zespolenia omijające)

Naturalny przebieg marskości

DEKOMPENSAC
JA

 Żółtaczka
 Wodobrzusze
 BSP
 Encefalopatia

Wiele
lat

Bez objawów

Wodobrzusze

(ascites)

Przyczyna:
 zatokowe nadciśnienie wrotne

(Pomiędzy ż.wrotna a ż.główną dolną ponad 12mm Hg)

 Systemowe poszerzenie naczyń

tętniczych -

względna hypowolemia

 Wzmożona retencja Na i H

2

O –

przesączanie do jamy otrzewnowej

Strategia postępowania

 Ograniczenie podaży Na

– dieta

„bezsolna”

 Leki moczopędne

- antagoniści aldosteronu
- diuretyki pętlowe

Wodobrzusze oporne

(restrykcyjne)

Brak odpowiedzi na tygodniowe,

skojarzone leczenie diuretyczne

w maksymalnych dawkach !!!



Furosemid 240 mg/dobę



Spironolakton 400 mg/dobę



Redukcja wagi < 1,5 kg/tydzień

Wodobrzusze oporne

cd.

 Paracenteza wysokoobjętościowa
 Metody chirurgiczne

-

Przezszyjne przezwątrobowe zespolenie wrotno-żylne

(TIPS)
- Zespolenie otrzewnowo-żylne
- Przeszczep wątroby

Metody przeciwwskazane w zaawansowanej
niewydolności!

Bakteryjne samoistne zapalenie

otrzewnej

(BSP)

Zakażenie płynu puchlinowego

(najczęściej restrykcyjnego)

bez udowodnionej przyczyny

chirurgicznej

O rozpoznaniu decydują:



Ilość neutrofilów > 250 /ml płynu



Dodatnie posiewy bakteriologiczne

BSP - leczenie

• Cefalosporyna III

generacji

np.: Cefotaxim 2 x 2,0 i.v

• Metronidazol

2 x 0,5 i.v.

________________________

• Chinolony

• np.: Norfloksacyna 1 x 0,4

Leczenie 14 dni, lub

dłużej !

Niewydolność wątroby

Śpiączka

Kompensa
cja

Encefalopatia
wątrobowa

Utajo
na

Jawna
klinicznie

0 I II III IV

Definicje



Encefalopatia wątrobowa –
polietiologiczny zespół
neuropsychiatryczny powstający w
wyniku niewydolności wątroby



Encefalopatia utajona –

subtelne zmiany kliniczne

wykazywane technikami
psychologicznymi

Odsetki dodatnich wyników wybranych testów

psychometrycznych w grupie kontrolnej

(zdrowi n=50)

i

badanej

(chorzy na wyrównaną marskość wątroby n=50)

 

 
 

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Zdrowi

Marskość

Numeryczny

Numeryczno - literowy

Labirynt

Pentagram

Odliczania

Czynniki wyzwalające EW

 Krwawienie do przewodu pokarmowego
 Nadmierna podaż białka
 Zwolnienie pasażu jelitowego

(zaparcia!)

 Zakażenia

(wirusowe, bakteryjne, grzybicze)

 Zaburzenia wodne i elektrolitowe

Choroby wątroby są „wypisane na

skórze”!!!

Zwróć uwagę na:



„pajączki” naczyniowe



rumień dłoniowy

(także rumień stóp)



skórę „banknotową”



ginekomastię



guzki i przykurcze Duputrena

Wyniki badań

dodatkowych

w marskości wątroby

traktuj krytycznie



Aminotransferazy

– aktywności są

niskie !!!



Elektroforeza – wysoka wartość diagnostyczna



GGTP – uszkodzenia toksyczne

(alkohol, leki)



Korzystaj z pomocy doświadczonego
sonografisty

Bakteryjne samoistne

zapalenie otrzewnej



U 1/3 chorych na marskość wątroby

dochodzi do zapalenia otrzewnej



Skąpa symptomatyka

- przyspieszenie OB.
- nasilenie dyspepsji
-

oporność na diuretyki !!!



60% przypadków wodobrzusza jest

związane z nadciśnieniem wrotnym



Rozpoznanie: paracenteza diagnostyczna

Cenne dane z wywiadów



Pobyty szpitalne, zabiegi, stomatolog



Przetoczenia krwi i jej preparatów

(przed

1990r.)



Zwracaj uwagę na tatuaże



Ćwiczenia siłowe – problem tzw.

„odżywek”

Oznacz HBsAg i anty-HCV
Pamiętaj o szczepieniach – propaguj

je !

Dieta „wątrobowa” to

przesąd!



Dietetyka nie zna takiego pojęcia!



Najbardziej zbliżona to dieta
oszczędzająca przewód pokarmowy



Podstawowa zasada:

„Chory je to, co mu nie

szkodzi”

Dekompensacja marskości



Pojawienie się żółtaczki



Wzrost obwodu brzucha



Grubofalisty „trzepot dłoniowy”



Odwrócenie rytmu dobowego



Zaburzenia orientacji czaso-przestrzennej

Nie trać czasu – konieczna konsultacja

!