Płyn owodniowy

Płyn owodniowy



Fizjologia

Fizjologia



Małowodzie

Małowodzie



Wielowodzie

Wielowodzie

Marc Chagall „Stworzenie

Marc Chagall „Stworzenie

świata”

świata”

Produkcja i resorpcja płynu

Produkcja i resorpcja płynu

owodniowego (p.o.)

owodniowego (p.o.)

1. POPŁÓD

1. POPŁÓD



Owodnia

Owodnia

– nabłonek walcowaty:

– nabłonek walcowaty:

mikrokosmki, kanaliki śródkomórkowe,

mikrokosmki, kanaliki śródkomórkowe,

luźne połączenia międzykomórkowe

luźne połączenia międzykomórkowe

12 Hbd:

12 Hbd:

produkcja 97%, resorpcja 83%

produkcja 97%, resorpcja 83%

Donoszona:

Donoszona:

produkcja 50%, resorpcja

produkcja 50%, resorpcja

60%

60%



Pępowina

Pępowina

– głównie resorpcja p.o.

– głównie resorpcja p.o.

Produkcja i resorbcja płynu

Produkcja i resorbcja płynu

owodniowego (p.o.)

owodniowego (p.o.)

2. PŁÓD

2. PŁÓD



Nerki:

Nerki:

czynność wydzielnicza od 14 Hbd;

czynność wydzielnicza od 14 Hbd;

stopniowy wzrost stężeń

stopniowy wzrost stężeń

mocznika, kreatyniny i

mocznika, kreatyniny i

kwasu moczowego

kwasu moczowego

w płynie owodniowym

w płynie owodniowym



Płuca:

Płuca:

wypłukiwanie

wypłukiwanie

lecytyny i sfingomieliny

lecytyny i sfingomieliny

podczas ruchów oddechowych w III trymestrze

podczas ruchów oddechowych w III trymestrze

-

-

wskaźnik L/S

wskaźnik L/S

dojrzałości płuc płodu

dojrzałości płuc płodu



Przewód pokarmowy:

Przewód pokarmowy:

połykanie p.o. od 4

połykanie p.o. od 4

miesiąca życia płodowego; smółka: kom.

miesiąca życia płodowego; smółka: kom.

nabłonka, maź płodowa, meszek

nabłonka, maź płodowa, meszek



Skóra:

Skóra:

keratynizacja naskórka od 26 Hbd –

keratynizacja naskórka od 26 Hbd –

zmniejszenie produkcji p.o.

zmniejszenie produkcji p.o.

Płyn owodniowy – USG

Płyn owodniowy – USG

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

właściwości

właściwości



Objętość:

Objętość:

wzrost do 33 Hbd; następnie

wzrost do 33 Hbd; następnie

stopniowo maleje

stopniowo maleje



Metody pomiaru objętości

Metody pomiaru objętości



inwazyjne: stopień rozcieńczenia barwnika

inwazyjne: stopień rozcieńczenia barwnika



USG:

USG:



wskaźnik płynu owodniowego

wskaźnik płynu owodniowego

AFI

AFI



pionowy wymiar najgłębszej kieszonki

pionowy wymiar najgłębszej kieszonki

MVP

MVP



c.w.

c.w.

1,006;

1,006;

pH

pH

7,0

7,0



Ciśnienie hydrostatyczne:

Ciśnienie hydrostatyczne:

1,3 kPa – 5,33 kPa

1,3 kPa – 5,33 kPa

MVP

MVP

Płyn owodniowy – biochemia

Płyn owodniowy – biochemia

1.

1.

Białka

Białka



Płód:

Płód:

transferryna, alfa-fetoproteina,

transferryna, alfa-fetoproteina,

beta-mikroglobulina, fibrynogen

beta-mikroglobulina, fibrynogen



Matka:

Matka:

IgG, albuminy, białka wiążące

IgG, albuminy, białka wiążące

hormony płciowe

hormony płciowe



Rola immunologiczna

Rola immunologiczna



Diagnostyka prenatalna:

Diagnostyka prenatalna:

białka płynu owodniowego jako

białka płynu owodniowego jako

markery prawidłowego rozwoju płodu

markery prawidłowego rozwoju płodu

Płyn owodniowy – biochemia

Płyn owodniowy – biochemia

2.

2.

Lipidy:

Lipidy:

od III trymestru wzrost stężenia

od III trymestru wzrost stężenia

fosfolipidów (L/S) i trójglicerydów

fosfolipidów (L/S) i trójglicerydów

3.

3.

Elektrolity:

Elektrolity:

jak w płynie

jak w płynie

pozakomórkowym

pozakomórkowym

4.

4.

Glukoza

Glukoza

5.

5.

Hormony:

Hormony:



stopniowy wzrost stężenia

stopniowy wzrost stężenia

estrogenów

estrogenów

i zmniejszanie się stężenia

i zmniejszanie się stężenia

progesteronu

progesteronu



inne:

inne:

laktogen łożyskowy, gonadotropina

laktogen łożyskowy, gonadotropina

kosmówkowa, kortyzol, prolaktyna,

kosmówkowa, kortyzol, prolaktyna,

testosteron, ACTH, T3, T4

testosteron, ACTH, T3, T4

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

immunologia

immunologia



Odporność swoista:

Odporność swoista:

IgG

IgG

oraz IgA,

oraz IgA,

IgD, IgM – głównie od matki

IgD, IgM – głównie od matki



Odporność nieswoista:

Odporność nieswoista:

układ

układ

dopełniacza, kompleks białkowo-

dopełniacza, kompleks białkowo-

cynkowy, properdyna, transferryna,

cynkowy, properdyna, transferryna,

lizozym, fagocyty

lizozym, fagocyty

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

zabarwienie

zabarwienie



W miarę trwania ciąży: wodnisty, opalizujący,

W miarę trwania ciąży: wodnisty, opalizujący,

mleczno – mętny

mleczno – mętny

Amnioskopia:

Amnioskopia:



przejrzysty

przejrzysty

– prawidłowy

– prawidłowy



zielony

zielony

(zawartość smółki) niedotlenienie płodu

(zawartość smółki) niedotlenienie płodu



pomarańczowy

pomarańczowy

(bilirubinoidy) – konflikt

(bilirubinoidy) – konflikt

serologiczny

serologiczny



brunatny

brunatny

– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Amnioskopia

Amnioskopia

Amniopunkcja =

Amniopunkcja =

Amniocenteza

Amniocenteza



Wprowadzenie igły przez powłoki brzuszne

Wprowadzenie igły przez powłoki brzuszne

ciężarnej do jamy owodni pod kontrolą USG

ciężarnej do jamy owodni pod kontrolą USG



Wskazania

Wskazania

–

–

diagnostyka: prenatalna,

diagnostyka: prenatalna,

dojrzałości płodu, konfliktu serologicznego,

dojrzałości płodu, konfliktu serologicznego,

amnioredukcja, amnioinfuzja, doowodniowe

amnioredukcja, amnioinfuzja, doowodniowe

podanie leków

podanie leków



Powikłania

Powikłania

(3-6%): uszkodzenie łożyska,

(3-6%): uszkodzenie łożyska,

pępowiny, nakłucie narządów płodu,

pępowiny, nakłucie narządów płodu,

infekcja wewnątrzmaciczna, PROM

infekcja wewnątrzmaciczna, PROM

Amniopunkcja

Amniopunkcja

Małowodzie i bezwodzie

Małowodzie i bezwodzie



Kryteria:

Kryteria:

V < 200 ml; AFI < 5 cm

V < 200 ml; AFI < 5 cm



Częstość:

Częstość:

0,5 – 5,5% ciąż

0,5 – 5,5% ciąż



Przyczyny

Przyczyny



Płodowe:

Płodowe:

wady rozwojowe, hipotrofia,

wady rozwojowe, hipotrofia,

TTTS, ciąża przenoszona

TTTS, ciąża przenoszona



Matczyne:

Matczyne:

upośledzenie przepływu

upośledzenie przepływu

maciczno – łożyskowego (hipowolemia,

maciczno – łożyskowego (hipowolemia,

PIH, angiopatie)

PIH, angiopatie)



Inne:

Inne:

zakażenie wewnątrzmaciczne,

zakażenie wewnątrzmaciczne,

działania niepożądane leków, PROM

działania niepożądane leków, PROM

Małowodzie – klinika

Małowodzie – klinika



Mała objętość macicy

Mała objętość macicy



Mały obwód brzucha ciężarnej

Mały obwód brzucha ciężarnej



Mały przyrost masy ciała u ciężarnej

Mały przyrost masy ciała u ciężarnej



Łatwo wyczuwalne części płodu

Łatwo wyczuwalne części płodu



Brak swobody ruchów płodu

Brak swobody ruchów płodu



Trudne przemieszczanie części

Trudne przemieszczanie części

przodującej

przodującej

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – powikłania

Małowodzie – powikłania



Hipotrofia

Hipotrofia



Hipoplazja płuc

Hipoplazja płuc



Zespół zniekształceń płodu

Zespół zniekształceń płodu



Zespół taśm owodniowych?

Zespół taśm owodniowych?



Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna



Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu



Zgon okołoporodowy płodu lub

Zgon okołoporodowy płodu lub

noworodka

noworodka

Małowodzie – postępowanie

Małowodzie – postępowanie



Opieka przedkoncepcyjna

Opieka przedkoncepcyjna

nad pacjentkami

nad pacjentkami

z czynnikami ryzyka

z czynnikami ryzyka



W ciąży:

W ciąży:

leczenie nadciśnienia, cukrzycy,

leczenie nadciśnienia, cukrzycy,

chorób układowych, chorób nerek

chorób układowych, chorób nerek

i zaburzeń wodno – elektrolitowych

i zaburzeń wodno – elektrolitowych



Zapobieganie infekcjom

Zapobieganie infekcjom

wewnątrzmacicznym

wewnątrzmacicznym



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



Zachowawcze: spoczynkowy tryb życia,

Zachowawcze: spoczynkowy tryb życia,

dieta, beta – mimetyki

dieta, beta – mimetyki



Zabiegowe: amnioinfuzja

Zabiegowe: amnioinfuzja

Wielowodzie

Wielowodzie



Kryteria:

Kryteria:

V > 2000ml; AFI > 25 cm

V > 2000ml; AFI > 25 cm



Częstość:

Częstość:

~1,5% ciąż

~1,5% ciąż



Przyczyny

Przyczyny



Płodowe:

Płodowe:

wady rozwojowe OUN, p.pok.,

wady rozwojowe OUN, p.pok.,

UM, TTTS, obrzęk uogólniony płodu

UM, TTTS, obrzęk uogólniony płodu



Matczyne:

Matczyne:

cukrzyca

cukrzyca



Inne:

Inne:

zakażenia wewnątrzmaciczne

zakażenia wewnątrzmaciczne

(TOXO!)

(TOXO!)



„

„

Triada” wielowodzie – cukrzyca – wady

Triada” wielowodzie – cukrzyca – wady

rozwojowe płodu

rozwojowe płodu

Wielowodzie – klinika

Wielowodzie – klinika



Duża macica o

Duża macica o

zwiększonym napięciu

zwiększonym napięciu

podstawowym

podstawowym



Nadmierny obwód

Nadmierny obwód

brzucha ciężarnej

brzucha ciężarnej



Znaczna ruchliwość płodu

Znaczna ruchliwość płodu



Trudne palpacyjne

Trudne palpacyjne

wyczuwanie części płodu

wyczuwanie części płodu

Wielowodzie – USG

Wielowodzie – USG

TTTS: małowodzie /

TTTS: małowodzie /

wielowodzie

wielowodzie

Wielowodzie – powikłania

Wielowodzie – powikłania



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



PROM

PROM



Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny



Przedwczesne oddzielenie łożyska

Przedwczesne oddzielenie łożyska



Hipotonia macicy w III okresie porodu

Hipotonia macicy w III okresie porodu



Ostre wielowodzie

Ostre wielowodzie

– bolesność

– bolesność

palpacyjna brzucha, niewydolność

palpacyjna brzucha, niewydolność

krążenia, niewydolność oddechowa

krążenia, niewydolność oddechowa

(obrzęk płuc), niedrożność p.pok.

(obrzęk płuc), niedrożność p.pok.

Wielowodzie – postępowanie

Wielowodzie – postępowanie



Profilaktyka wad rozwojowych, konfliktu

Profilaktyka wad rozwojowych, konfliktu

serologicznego i inf.

serologicznego i inf.

wewnątrzmacicznych

wewnątrzmacicznych



Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



zachowawcze: indometacyna

zachowawcze: indometacyna



powikłanie – zwężenie przewodu

powikłanie – zwężenie przewodu

tętniczego u płodu (

tętniczego u płodu (

monitorowanie w

monitorowanie w

USG!

USG!

)

)



zabiegowe: amnioredukcja

zabiegowe: amnioredukcja

Amnioredukcja

Amnioredukcja

PRZERWA

PRZERWA

IUGR

IUGR

Wzrastanie płodu

Wzrastanie płodu



Wczesna ciąża – szybki podział

Wczesna ciąża – szybki podział

komórek; zaburzenie –

komórek; zaburzenie –

hipotrofia

hipotrofia

symetryczna (25%)

symetryczna (25%)



Następnie – wzrost komórek,

Następnie – wzrost komórek,

gromadzenie tkanki tłuszczowej,

gromadzenie tkanki tłuszczowej,

łącznej i glikogenu; zaburzenie –

łącznej i glikogenu; zaburzenie –

hipotrofia asymetryczna (75%)

hipotrofia asymetryczna (75%)

Typy IUGR

Typy IUGR

IUGR – przyczyny matczyne

IUGR – przyczyny matczyne



Oddechowe:

Oddechowe:

spadek pO

spadek pO

2

2

w powietrzu,

w powietrzu,

choroby płuc, nikotynizm!

choroby płuc, nikotynizm!



Krążeniowe:

Krążeniowe:

niewydolność krążenia, wady

niewydolność krążenia, wady

serca

serca



Upośledzony transport O

Upośledzony transport O

2

2

:

:

niedokrwistości,

niedokrwistości,

hemoglobinopatie

hemoglobinopatie



Pokarmowe:

Pokarmowe:

zaburzenia wchłaniania,

zaburzenia wchłaniania,

niedobory pokarmowe, leki

niedobory pokarmowe, leki



Hormonalne:

Hormonalne:

niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



Przewlekłe choroby nerek

Przewlekłe choroby nerek



Choroby pasożytnicze

Choroby pasożytnicze

(malaria, amebiaza)

(malaria, amebiaza)

IUGR – przyczyny łożyskowe

IUGR – przyczyny łożyskowe



Nieprawidłowa budowa:

Nieprawidłowa budowa:

płatowe,

płatowe,

obwałowane, błoniasty przyczep pępowiny

obwałowane, błoniasty przyczep pępowiny



Nieprawidłowa lokalizacja:

Nieprawidłowa lokalizacja:

przodujące

przodujące



Nieprawidłowa implantacja

Nieprawidłowa implantacja



Przedwczesne oddzielenie

Przedwczesne oddzielenie



Zmiany naczyniowe:

Zmiany naczyniowe:

cukrzyca, trombofilia,

cukrzyca, trombofilia,

nadciśnienie, choroby autoimmunologiczne

nadciśnienie, choroby autoimmunologiczne



Zmiany wywołane zakażeniem:

Zmiany wywołane zakażeniem:

bakterie,

bakterie,

wirusy, pasożyty

wirusy, pasożyty

IUGR – przyczyny płodowe

IUGR – przyczyny płodowe



Wady rozwojowe płodu

Wady rozwojowe płodu



Zaburzenia genetyczne lub

Zaburzenia genetyczne lub

chromosomalne

chromosomalne



Czynniki środowiskowe: zakażenia,

Czynniki środowiskowe: zakażenia,

zatrucia (alkohol!), promieniowanie

zatrucia (alkohol!), promieniowanie



Ciąża wielopłodowa

Ciąża wielopłodowa



TTTS

TTTS

IUGR – czynniki ryzyka

IUGR – czynniki ryzyka



I ciąża

I ciąża



Krótkie odstępy między ciążami

Krótkie odstępy między ciążami



Młody lub zaawansowany wiek ciężarnej

Młody lub zaawansowany wiek ciężarnej



Niski wzrost ciężarnej

Niski wzrost ciężarnej



Rasa czarna

Rasa czarna



Płód żeński

Płód żeński



Dodatni wywiad w kierunku IUGR

Dodatni wywiad w kierunku IUGR



Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna

Diagnostyka IUGR

Diagnostyka IUGR



Konieczna znajomość wieku ciążowego!

Konieczna znajomość wieku ciążowego!



Metody statystyczne

Metody statystyczne

– siatki centylowe:

– siatki centylowe:

masa płodu / noworodka < 10 centyla

masa płodu / noworodka < 10 centyla



Metody kliniczne

Metody kliniczne



SF: prosta, tania lecz zawodna

SF: prosta, tania lecz zawodna



Seryjne USG 2D:

Seryjne USG 2D:

tempo wzrastania płodu

tempo wzrastania płodu

AC

AC

, BP, HC, FL oraz AFI

, BP, HC, FL oraz AFI



Doppler:

Doppler:

przepływy krwi

przepływy krwi



USG 3D:

USG 3D:

FAV (Fetal Arm Volume)

FAV (Fetal Arm Volume)

Adaptacja hemodynamiczna

Adaptacja hemodynamiczna

płodu

płodu

1.

1.

Wzrost oporu w AU i naczyniach

Wzrost oporu w AU i naczyniach

obwodowych płodu

obwodowych płodu

Spadek oporu w naczyniach OUN

Spadek oporu w naczyniach OUN

2.

2.

Wczesna centralizacja krążenia:

Wczesna centralizacja krążenia:

Wzrost oporu w AU, Ao i tętnicach

Wzrost oporu w AU, Ao i tętnicach

nerkowych płodu

nerkowych płodu

Zmniejszenie HR

Zmniejszenie HR

Zwiększenie przepływu w OUN

Zwiększenie przepływu w OUN

Hipoksemia obwodowa

Hipoksemia obwodowa

Adaptacja hemodynamiczna

Adaptacja hemodynamiczna

płodu

płodu

3.

3.

Zaawansowana centralizacja:

Zaawansowana centralizacja:

Wzrost oporu w AU i Ao

Wzrost oporu w AU i Ao

maksymalne rozszerzenie naczyń OUN

maksymalne rozszerzenie naczyń OUN

4.

4.

Dekompensacja:

Dekompensacja:

przepływ zwrotny w Ao

przepływ zwrotny w Ao

przepływ zwrotny w DV

przepływ zwrotny w DV

spadek objętości wyrzutowej serca

spadek objętości wyrzutowej serca

Powikłania IUGR

Powikłania IUGR



Zgon okołoporodowy płodu lub

Zgon okołoporodowy płodu lub

noworodka

noworodka



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



Poród operacyjny

Poród operacyjny



Zespół aspiracji smółki (MAS)

Zespół aspiracji smółki (MAS)



Niska ocena w skali Apgar

Niska ocena w skali Apgar



Okres adaptacyjny: kwasica,

Okres adaptacyjny: kwasica,

hipoksemia, hipoglikemia, hiponatremia,

hipoksemia, hipoglikemia, hiponatremia,

policytemia, żółtaczka

policytemia, żółtaczka



Upośledzenie rozwoju psychofizycznego

Upośledzenie rozwoju psychofizycznego

IUGR - postępowanie

IUGR - postępowanie



Brak specyficznego leczenia

Brak specyficznego leczenia



Nadzór nad stanem płodu: AU, MCA, AFI

Nadzór nad stanem płodu: AU, MCA, AFI



Reżim łóżkowy – kontrowersyjne

Reżim łóżkowy – kontrowersyjne



Dieta: ryby, węglowodany, foliany,

Dieta: ryby, węglowodany, foliany,

żelazo

żelazo



Tokolityki, L – arginina: poprawa

Tokolityki, L – arginina: poprawa

przepływu maciczno – łożyskowego

przepływu maciczno – łożyskowego



Hormony: estrogeny, glikokortykoidy

Hormony: estrogeny, glikokortykoidy



Sildenafil?

Sildenafil?

Hokusa

Hokusa

ï

ï

„Wielka fala w Kanagawa”

„Wielka fala w Kanagawa”

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę