LEKI STOSOWANE W

REUMATOIDALNYM

ZAPALENIU STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie

stawów

przewlekła układowa choroba tkanki
łącznej o podłożu immunologicznym,
charakteryzująca się:

1.Nieswoistym zapaleniem symetrycznych
stawów
2.Zmianami pozastawowymi
3.Objawami układowymi

prowadząca do niepełnosprawności,
inwalidztwa i przedwczesnej śmierci

1. Objawy charakterystyczne:

•symetryczny ból i obrzęk drobnych

stawów rąk i stóp, rzadziej dużych stawów

•sztywność poranna > 1h

2. Objawy ogólne:

•stany podgorączkowe

•bóle mięśni

•zmęczenie

•utrata apetytu

3. Objawy w układzie ruchu:
•Zapalenie stawów jest zwykle symetryczne
•We wczesnym okresie obejmuje stawy

nadgarstkowe, stawy rak i stóp: najczęściej zajęte

są stawy międzypaliczkowe bliższe, stawy

śródręczno – paliczkowe i śródstopno – paliczkowe
•W przebiegu choroby może dojść do zajęcia

stawów kolanowych, biodrowych, łokciowych i

barkowych
Objawy: wzrost ocieplenia i bolesność w okolicy

stawu, obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

wysięk w stawie, zmiany w ścięgnach i więzadłach

4. Zmiany pozastawowe

•Guzki reumatoidalne – podskórne, niebolesne - zwykle na

powierzchni wyprostnej kończyn i w miejscach narażonych na

ucisk, także w narządach wewnętrznych

•Zmiany w układzie krążenia – zapalenie osierdzia, zmiany w

mięśniu sercowym i na zastawkach – guzki reumatoidalne,

kardiomiopatia, nadciśnienie płucne, miażdżyca

•Zmiany u układzie oddechowym – zapalenie opłucnej, guzki

reumatoidalne, śródmiąższowe zapalenie płuc, włóknienie

płuc

•Zmiany w narządzie wzroku: suche złuszczające się

zapalenie rogówki i spojówek

•Zmiany w nerkach: śródmiąższowe zapalenie nerek,

odmiedniczkowe zapalenie nerek, skrobiawica wtórna

•Inne: zapalenia naczyń, zmiany w o.u.n. – zespół cieśni

nadgarstka, polineuropatia,

Okresy RZS wg

Steinbrockera

OKRES

CHOROBY

Zmiany

radiologiczne

Zanik

mięśni

Zmiany

okołostaw

owe

Zniekształc

enia

stawów

Usztywnie

nie

stawów

I – WSTĘPNY

Osteoporoza
przystawowa

-

-

-

-

II – ZMIAN
UMIARKOWANY
CH

Osteoporoza
przystawowa,
zwężenie szpar
stawowych,
geody

W

sąsiedztw

ie

zajętych

stawów

Guzki,

Zapalenie

ścięgien

-

-

III – ZMIAN
CIĘŻKICH

jw., nadżerki
powierzchni
stawowych

uogólnion

y

Guzki,

Zapalenie

ścięgien

Podwichnięci

a,

Ulnaryzacja,

Przeprost

-

IV - KOŃCOWY

jw., plus zrosty
włókniste lub
kostne

uogólnion

y

Guzki,

Zapalenie

ścięgien

Podwichnięci

a,

Ulnaryzacja,

Przeprost

+

przebieg

~ 70% okresy zaostrzeń i względnych
remisji z postępującą destrukcją
stawów
~ 15% przebieg łagodny z
umiarkowaną aktywnością choroby i
wolno postępującą destrukcją
~ 10% długotrwałe remisje

RZS - koncepcja cytokinowa

Pobudzenie limfocytów T

IL-2, IFN-gamma

Stymulacja makrofagów i limfocytów

wydzielanie IL – 1 I TNF – alfa

Stymulacja fibroblastów i komórek śródbłonka

tworzenie nowych naczyń i pobudzenie osteoklastów

CHONDROLIZA I OSTEOLIZA

Podstawowe leki stosowane w reumatoidalnym

zapaleniu stawów:

•NLPZ

•GKS

•LMPCh

•Leki biologiczne

Inne metody lecznicze:

•Fizykoterapia i rehabilitacja

•Synowektomia

•Metody chirurgiczne

LEKI MODYFIKUJĄCE

PRZEBIEG CHOROBY -

LMPCH

Leki modyfikujące przebieg choroby

(ang. Disease-modifying antirheumatic

drugs) – wspólna nazwa dla grupy

różnorodnych terapeutyków, których

wspólną cechą jest możliwość zapobiegania

zmianom destrukcyjnym w przebiegu chorób

o podłożu reumatycznym.
Obecnie terminem tym obejmuje się również

leki podawane w przebiegu choroby Crohna,

w toczniu rumieniowatym, małopłytkowości

samoistnej, miastenii gravis.

Podstawa leczenia RZS:
Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh)

•zastosować jak najwcześniej po ustaleniu rozpoznania

(najpóźniej do 3 miesięcy)

Cel: uzyskanie remisji lub osłabienie dolegliwości i

spowolnienie progresji choroby

Wybór leku: zależy od aktywności i czasu trwania

choroby oraz czynników rokowniczych (niekorzystne:

RF, aCCP, nadżerki kostne i zmiany pozastawowe),

przeciwwskazań, możliwych działań niepożądanych

oraz wymogów co do monitorowania funkcji

fizjologicznych oraz dostępności leków

Zalecenia

1. Jeśli leczenie niebiologicznym LMPCh daje zadowalające efekty –

zmniejszenie dawki do dawki wystarczającej do utrzymania

kontroli choroby

2. Jeśli nie udało się osiągnąć wystarczającej kontroli choroby przy

stosowaniu LMPCh w maksymalnej dawce przez 3 miesiące:

•

aktywność choroby mała lub umiarkowana – zamiana na inny

LMPCh albo dodanie innego LMPCh – leczenie skojarzone 2 lub 3

LMPCh

Uwaga: chorzy, u których leczenie metotreksatem lub leflunomidem

okazało się nieskuteczne rzadko reagują na inny niebiologiczny

LMPCh. Wtedy wskazane jest leczenie skojarzone lub

zastosowanie leku biologicznego w monoterapii lub skojarzeniu

z metotreksatem

•

Gdy aktywność choroby duża lub umiarkowana z niekorzystnymi

czynnikami rokowniczymi – wskazane zastosowanie leku

biologicznego anty – TNF-α

Gdy pomimo zastosowanej terapii utrzymują się objawy choroby –

podanie rytuksymabu lub abataceptu.

Różnice z NLPZ

• NLPZ stosowane głównie jako leki

wspomagające - łagodzą objawy

przedmiotowe i podmiotowe zapalenia, ale nie

mają wpływu na postęp zmian destrukcyjnych

w stawach.

• LMPCh oddziałują z procesami leżącymi u

podłoża chorób reumatycznych, ale nie

mają działania przeciwbólowego.

• Dodatkowo LMPCh wykazują latencję

działania: rozpoczynają działanie dopiero po

wielu tygodniach lub miesiącach stosowania

• LMPCh wykazują o wiele poważniejsze

działania niepożądane.

GKS w terapii chorób

reumatycznych

Cechy charakterystyczne leczenia
GKS:
•zależna od dawki poprawa kliniczna
na przestrzeni kilku dni
•szybki nawrót dolegliwości po
odstawieniu leczenia
•znaczne działania niepożądane przy
długotrwałym stosowaniu

GKS - zastosowanie

1. GKS nadają się do przeprowadzenia chorego przez pierwszą

fazę stosowania LMPCh, kiedy jeszcze ich efekt terapeutyczny

nie jest widoczny (tzw. bridging drugs).

2. Choroba zajmuje jeden lub kilka stawów – dostawowe

wstrzyknięcia GKS (nie częściej niż co 3 miesiące do tego

samego stawu)

3. Utrzymywanie się ciężkich dolegliwości pomimo stosowania

NLPZ lub gdy leki te są przeciwwskazane – zastosowanie GKS

p.o. w najmniejszej skutecznej dawce (=< 10mg/d prednizonu)

do czasu zadziałania LMPCh w celu umożliwienia normalnego

funkcjonowania

4. W dużych dawkach GKS są wskazane w ostrych rzutach choroby

reumatycznej, a także w przypadku postaci złośliwych (np. przy

objęciu procesem chorobowym naczyń krwionośnych).

Poprawa po zastosowaniu GKS jest zwykle duża i pojawia się po

kilku dniach stosowania. Jednak bez jednoczesnego

zastosowania LPMCh odstawienie GKS powoduje nasilenie

objawów choroby.

W trakcie leczenia należy stosować profilaktykę osteoporozy!

METOTREKSAT

Lek cytostatyczny należący do antagonistów

kwasu foliowego.

Mechanizm działania:

•hamuje reduktazę dihydrofolianową

odpowiedzialną za przekształcanie dihydrofolianów

w tetrahydrofoliany – substraty puryn i pirymidyn

•działa swoiście na komórki proliferujące, hamując

syntezę DNA w fazie S cyklu komórkowego

Działanie

cytostatyczne, immunosupresyjne i

przeciwzapalne

METOTREKSAT -

ZASTOSOWANIE

1. jako lek immunosupresyjny

•aktywne postaci chorób reumatoidalnych: reumatoidalne zapalenie

stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

•ciężkie postaci łuszczycy

•w chorobach reumatycznych w terapii skojarzonej z lekami

biologicznymi

Lek pierwszego wyboru w RZS !

2. jako lek cytostatyczny

•ostra białaczka limfatyczna i ostra białaczka szpikowa

•nabłoniak kosmówkowy

•rak sutka i rak jajnika

•rak płuca

•nasieniak

•mięsak kościopochodny

•nowotwory lite głowy i szyi

METOTREKSAT

Działania niepożądane:

•Uszkodzenie szpiku – cytopenie – zależne od dawki

•Zaburzenia czynności wątroby – wzrost enzymów wątrobowych w

surowicy, marskość i włóknienie wątroby – rzadko

•Owrzodzenia jamy ustnej – u 30%

•Nudności i wymioty w ciągu 24-28h od przyjęcia leku

•Śródmiąższowe zapalenie płuc – 2-6%, zwłóknienie płuc

•Działanie teratogenne – odstawić na 3 miesiące przed planowana ciążą

•Nadwrażliwość ma promieniowanie UV

•Inne objawy wynikające z niedoboru kwasu foliowego: zapalenie błon

śluzowych, łysienie, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Ciężkość objawów jest ściśle uzależniona od czasu ekspozycji na lek.

Podczas leczenia immunosupresyjnego wymagane jest podawanie

kwasu foliowego (poza dniem przyjęcia dawki metotreksatu) i okresowe

kontrole morfologiczne krwi oraz aktywności AlAT, AspAT i kreatyniny.

LEFLUNOMID

• Inhibitor dehydrogenazy dihdroorotanu – hamuje

powstawanie orotanów – substratów zasad

pirymidynowych

• Prolek – czynny metabolit M1 - t1/2=2 tygodnie

Działania niepożądane:

• Zaburzenia żołądkowo – jelitowe: nudności, wymioty, biegunki,

bolesne skurcze jelit - u 15%

• Uszkodzenie wątroby i nerek

• Uszkodzenie szpiku z leukocytopenią

• wzrost częstości zakażeń

• Wzrost ciśnienia krwi

• Okresowe łysienie

• Działanie teratogenne

Bezwzględnie przeciwwskazany w okresie ciąży – zaleca się

odstawienie leku na 2 miesiące przed planowana ciążą.

Gdy ciąża jest nieplanowana – podajemy cholestyraminę wiążącą

M1

SULFSALAZYNA

SULFSALAZYNA = SULFAPIRYDYNA + MESALAZYNA (kwas 5-aminosalicylowy) –

połączenie kowalencyjne

Mechanizm działania:

•Modyfikuje aktywność komórek NK, komórek nabłonka i komórek tucznych

•Hamuje aktywowane bakteryjnym LPS i interferonem wzrost stężenia tlenku azotu i IL-

12

•Hamuje aktywność indukowanej syntazy NO

Wskazania:

•choroby reumatyczne

•zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

•wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•choroba Crohna

•zespół Reitera

Sulfsalazyna słabo wchłania się z przewodu pokarmowego - natomiast łatwo ulega

rozkładowi pod wpływem flory bakteryjnej.
Składniki rozkładu – sulfapirydyna i mesalazyna dobrze się wchłaniają.
Podawana w postaci tabletek dojelitowych początkowo w dawce 500 mg na dobę. Dawkę

zwiększa się co tydzień o kolejne 500 mg, dochodząc do dawki optymalnej 2–3 g na dobę.

SULFSALAZYNA

Działania niepożądane:

•Objawy ze strony przewodu pokarmowego: utrata łaknienia, dyspepsja,

nudności wymioty, ból brzucha – 30%

•Ból i zawroty głowy

•gorączka

•Reakcje alergiczne ze strony skóry: pokrzywka, nadwrażliwość na

promienie UV

•Zaburzenia czynności szpiku - neutropenia, leukopenia, trombocytopenia

•zaburzenia czynności wątroby

•Zmiany śródmiąższowe w płucach

Większość działań niepożądanych występuje w ciągu pierwszych kilku dni

stosowania; można ich uniknąć rozpoczynając leczenie mała dawką leku i

stopniowo ja zwiększając.

Przeciwskazana w trakcie ciąży, podczas karmienia i przy nadwrażliwości

na salicylany.

W trakcie terapii sulfsalazyną – kontrola morfologii i poziomu

aminotransferaz co miesiąc.

SOLE ZŁOTA

Połączenia metaloorganiczne zawierające złoto związane kowalencyjnie:

•Aurotiojabłaczan sodu (podawany parenteralnie)

•Auranofina (doustnie)
Rozpuszczalność w wodzie dają sole sodowe. Auroanofina jest rozpuszczalna

w tłuszczach.

mechanizm działania: nie do końca poznany

•działanie przeciwzapalne - prawdopodobnie wybiórcze gromadzenie się

złota w makrofagach tkanek, w tym błony maziowej powoduje zmianę ich

funkcji - zmniejszenie produkcji cytokin i uwalniania enzymów

proteolitycznych

stosowanie:
- domięśniowo raz w tygodniu w dawkach rosnących, zaczynając od 10 mg

na tydzień do maksymalnie 50 mg na tydzień - aurotiojabłaczan
- doustnie w dawce 3 mg co 12 godzin - auranofina

Efekt terapeutyczny po zastosowaniu doustnym występuje dopiero po 3–4

miesiącach.
Prowadzą do długotrwałej remisji w 60-70% przypadków RZS

SOLE ZŁOTA

Związki złota są lekami bardzo toksycznymi, co ogranicza ich

stosowanie lecznicze.
U ponad 5% leczonych obserwuje się ciężkie powikłania, a

działania niepożądane – u ponad 40%.

Działania niepożądane:

•Złuszczające zapalenie skóry, rumień

•Zapalenie i owrzodzenie jamy ustnej, metaliczny smak w

ustach

•Zapalenie jelit

•Zapalenie rogówki

•Nefropatia błoniasta z białkomoczem 1-3% - w pierwszym roku

leczenia

•Supresja szpiku z małopłytkowością 1-3% i niedokrwistością

aplastyczną – 1%

•Zapalenie nerwów obwodowych

D - PENICYLAMINA

Mechanizm działania:

•właściwości chelatujące - tworzy trwałe, rozpuszczalne w wodzie

wiązania kompleksowe z kationami miedzi, ołowiu, rtęci, kadmu,

talu, cynku, niklu, złota i żelaza. Może chelatować również jony

wchodzące w skład metaloproteinaz. Przez co wykorzystywana w

leczeniu zatruć (penicylamina wiąże kationy metali ciężkich z

przewodu pokarmowego) oraz chorobie Wilsona

•rozbija kompleksy immunoglobulin odkładające się w tkankach w

przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i innych układowych

chorób tkanki łącznej

•hamuje aktywność limfocytów T nie wywierając wpływu na

limfocyty B

W leczeniu RZS nie jest tak skuteczna jak sole złota.

Podawana doustnie, początkowo w dawce 250 mg na dobę. Po 4–6

tygodniach leczenia dawkę tę zwiększa się do 500 mg–1 g.

D - PENICYLAMINA

Działania niepożądane:

•Skórne reakcje alergiczne - osutki o charakterze liszaja

płaskiego lub zmian toczniopodobnych.

•Brak łaknienia, nudności, wymioty, zaburzenia smaku

•Zaburzenia układu krwiotwórczego – agranulocytoza,

trombocytopenia

•Uszkodzenie nerek

•Indukowana penicylaminą miastenia

Przeciwwskazania:

•Niewydolność nerek

•Uczulenie na penicylaminę lub penicyliny

•Miastenia

POCHODNE AMINOCHINOLINY –

CHLOROCHINA,

HYDROKSYCHLOROCHINA

Mechanizm działania:

•hamują zdolność do transformowania antygenów przez

makrofagi i monocyty

•działają przeciwzapalnie przez ograniczenie

chemotaksji, fagocytozy, produkcji wolnych rodników

oraz aktywności enzymów w tym fosfolipazy A2

Zastosowanie

•głównie u chorych we wczesnym okresie RZS o małej

aktywności lub podczas remisji w celu zapobieżenia

nawrotom

•w uogólnionym toczniu rumieniowatym

•leczenie i profilaktyka malarii

POCHODNE AMINOCHINOLINY –

CHLOROCHINA,

HYDROKSYCHLOROCHINA

Działania niepożądane:

•Zwyrodnienie siatkówki – okresowe badania okulistyczne

•Bóle brzucha, biegunka, utrata apetytu, nudności

•osutka

•Uszkodzenie szpiku

•Inne (rzadko): nasilenie objawów miastenii, zaburzenia akomodacji,

zmiany pigmentacji skóry i błon śluzowych, neuropatia obwodowa

Hydroksychlorochina jest w Polsce niestosowana.
Chlorochina jest lepiej tolerowana przez chorych niż sole złota i

penicylamina. Musi być ostrożnie stosowana u chorych z upośledzoną

czynnością wątroby i nerek. Podczas dłuższego stosowania należy

kontrolować obraz krwi, okresowo dokonywać kontroli okulistycznych,

unikać nasłonecznienia i naświetlania promieniami UV.
Chlorochina może spowodować zaburzenia widzenia, dlatego odradza się

prowadzenie pojazdów oraz obsługę maszyn w trakcie jej przyjmowania.

CYKLOSPORYNA

Mechanizm działania:

•silny lek immunosupresyjny

•wiąże się z białkiem – cyklofiliną limfocytów T. Kompleks cyklosporyna-

cyklofilina wiąże kalcyneurynę, uniemożliwiając jej aktywację NFAT -

czynnika transkrypcyjnego dla IL-2. Działanie cyklosporyny ma miejsce

we wczesnych fazach cyklu komórkowego (G0 i G1).

•hamuje komórkowe i humoralne reakcje immunologiczne oraz

modyfikuje przebieg reakcji zapalnych - wybiórczo hamuje aktywację

limfocytów T CD4+ i makrofagów poprzez blokowanie produkcji IL-1,

TNF-alfa i INF-gamma przez limfocyty Th1.

Wskazania:

•Monoterapia lub leczenie skojarzone RZS – w przypadku

nieskuteczności metotreksatu/leflunomidu

•Łuszczyca

•Atopowe zapalenie skóry

•Zapobiega wystąpieniu reakcji odrzucania przeszczepu

CYKLOSPORYNA

Działania niepożądane:

•Niewydolność nerek

•Nadciśnienie tętnicze

•Niedokrwistość

•Zaburzenia czucia

•Przerost dziąseł

•Drżenie

•Bóle głowy

•Hiperlipidemia

•Uszkodzenie szpiku

•Obniżenie odporności i wzrost częstości zakażeń

•Wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi – wzrost ryzyka napadu

dny moczanowej

U pacjentów leczonych ze wskazań transplantologicznych działania

niepożądane są zazwyczaj bardziej nasilone i częstsze.

AZATIOPRYNA

Antagonista puryn
Mechanizm działania:

•działa jak antymetabolit dla zasad purynowych (powoduje

zaburzenie syntezy DNA) w limfocytach stymulowanych

antygenem

•hamuje proliferację limfocytów T oraz w mniejszym stopniu

także limfocytów B

•silne działanie immunosupresyjne i cytotoksyczne.

Prolek – prekursor merkaptopuryny. Po podaniu ulega

biotransformacji w wątrobie i nerkach do 6-merkaptopuryny i

metylonitroimidazolu.
Stosowana w zapobieganiu reakcji odrzucania przeszczepów i w

leczeniu chorób autoimmunologicznych.
W reumatologii ze względu na wysoką toksyczność rzadko

stosowana - głównie jako lek pozwalający ograniczyć dawkę GKS.

AZATIOPRYNA

Działania niepożądane:

•objawy ze strony przewodu pokarmowego – biegunka, nudności i wymioty,
jadłowstręt
•hamowanie czynności szpiku kostnego: granulocytopenia, rzadko agranulocytoza,
leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, rzadko: pancytopenia
•zwiększona podatność na zakażenia
•zaburzenia czynności wątroby
•wypadanie włosów (aż do ich całkowitej utraty)
•zawroty głowy
•gorączka, dreszcze, bóle mięśni i stawów
•zaburzenia rytmu serca
•świąd skóry, osutka
•zapalenie naczyń
•zaburzenia czynności nerek
•spadek ciśnienia tętniczego
•cholestaza

LEKI BIOLOGICZNE

LEKI BIOLOGICZNE

W 2010 roku Europejska Liga do walki z Chorobami

Reumatycznymi (EULAR) sformułowała 15 zaleceń

dotyczących leczenia RZS.

Podkreślono w nich konieczność bezzwłocznego, po

rozpoznaniu RZS, włączenia do terapii LMPCh. Lekiem

pierwszego wyboru powinien być metotreksat.

Jeżeli remisja cel nie została osiągnięta lub u pacjenta

występują czynniki złego rokowania, należy rozważyć dodanie

leku biologicznego.

Aktualnie, ze względu na największe doświadczenie, zaleca

się zastosowanie w pierwszej kolejności inhibitorów czynnika

martwicy nowotworów (TNF-α) w skojarzeniu z

metotreksatem.

Leki biologiczne antycytokinowe: blokują działanie

głównych cytokin prozapalnych w patogenezie RZS – TNF-α ,

IL-1 , IL-6

-Infliksimab

-Etanercept

-Adalimumab

-Golimumab

-Certolizumab

-Anakinra

Największe korzyści ze stosowania antagonistów TNF-α

polegają na zapobieganiu postępującemu uszkodzeniu

chrząstek stawowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Leki biologiczne o innych mechanizmie działania

(nieantycytokinowe)

-Rytuksymab

-Abatacept

INFLIKSIMAB

Przeciwciało monoklonalne humanizowane przeciw TNF-α.
Składa się z fragmentu rekombinowanej ludzkiej IgG1

połączonej z przeciwciałem mysim.

Zastosowanie:

•Reumatoidalne zapalenie stawów

•Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Stosuje się dożylnie, u dorosłych w dawce 3 mg/kg mc.
Szybki efekt leczniczy - zmniejszeniu obrzęku i bolesności

stawów, skróceniu i złagodzeniu porannej sztywności

stawów, obniżeniu OB, zmniejszeniu stężenia białka C i

amyloidu A.
Często łączony z metotreksatem.

INFLIKSIMAB

Działania niepożądane:
•objawy grypopodobne
•odczyny alergiczne: świąd, pokrzywki, wypryski
skórne
•nasilenie zakażeń (np. bakteryjne zapalenie
gardła i dolnych dróg oddechowych, zakażenie dróg
moczowych),
•uaktywnienie gruźlicy

ETANERCEPT

Humanizowane przeciwciało składające się z fragmentu rekombinowanej
immunoglobuliny ludzkiej oraz dimerycznej sekwencji receptora p75
otrzymywanej z hodowli jajników chomika chińskiego.

Mechanizm działania:
1. wiążąc się z TNF α, zmniejsza jego ilość dostępną do reakcji łączenia się z
receptorem p75,
2. wiążąc się z trimerem błonowym receptora dla TNF α uniemożliwia połączenie
TNFα z receptorem.
Oba mechanizmy blokują przekazanie sygnału z receptora na komórkę
efektorową oraz, co za tym idzie, pobudzenie syntezy dalszych cytokin.

Zastosowanie :
•reumatoidalne zapalenie stawów
•przewlekłe, wielostawowe, młodzieńcze zapalenie stawów,
•łuszczycowe zapalenie stawów
•zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
•w łuszczycy, przy braku odpowiedzi na dotychczasowe leczenie
Stosowany w dawce 25 mg raz na 2–3 dni.

ETANERCEPT

Działania niepożądane:
•Odczyn w miejscu wstrzyknięcia
•Objawy grypopodobne
•Zmiany we krwi obwodowej
•Zwiększenie ryzyka zakażeń

ADALIMUMAB

W pełni humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-

TNF- α klasy G1.
Mechanizm działania:

•neutralizuje biologiczną czynność TNF-α blokując jego

interakcję z receptorami p55 i p75 na powierzchni komórki

Zastosowanie:

•reumatoidalne zapalenie stawów

•młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

•łuszczycowe zapalenie stawów

•zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

•choroba Crohna

•łuszczyca

CERTOLIZUMAB PEGOL

•Rekombinowany, humanizowany fragmentem Fab’

przeciwciała przeciwko TNF-α połączony z cząsteczką glikolu

polietylenowanego (PEG).

•neutralizuje zarówno błonową, jak i rozpuszczalną formę

ludzkiego TNF-α.
Certolizumab pegol jest pozbawiony fragmentu Fc, który

normalnie występuje w kompletnych przeciwciałach, dlatego

in vitro nie wiąże dopełniacza ani nie powoduje

cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał i nie

indukuje apoptozy, ani nie powoduje degranulacji

neutrofilów.

GOLIMUMAB

•ludzkie przeciwciało monoklonalne

•tworzy stabilne kompleksy o dużym powinowactwie

zarówno do rozpuszczalnej, jak i przezbłonowej postaci TNF-

α.

ANAKINRA

Antagonista receptora IL-1, analog endogennego antagonisty

Dopuszczona do leczenia RZS jako lek pomocniczy, łącznie z

metotreksatem.
Stosowana podskórnie w dobowych dawkach wynoszących

100 mg.

Działania niepożądane :

•odczyny miejscowe

•bóle głowy

•zmiany w obrazie krwi: eozynofila, neutropenia

•ciężkie zakażenia bakteryjne

•działanie karcynogenne

ABATACEPT

Rekombinowane rozpuszczalne białko fuzyjne blokujące antygeny CD80 i CD86 na

powierzchni komórek prezentujących antygen

Mechanizm działania:

•Blokując antygeny CD80 i CD86 moduluje kostymulujący wpływ białka CD28 na

limfocyty T

•Silne działanie immunosupresyjne

Zastosowanie:

•Reumatoidalne zapalenie stawów

•młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Abatacept jest zalecany u tych chorych, u których występuje niewystarczająca

odpowiedź na leczenie innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby oraz lekami

hamującymi działanie TNF-alfa.
Abatacept podaje się też w przypadku nietolerancji innych leków wpływających na

przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów.
Lek podaje się w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami modyfikującymi przebieg

choroby, nie poleca się stosowania abataceptu z blokerami TNF-alfa i anakinrą.
W trakcie leczenia abataceptem w skojarzeniu z metotreksatem potwierdzono w

badaniach klinicznych zwolnienie procesu niszczenia stawów oraz polepszenie

sprawności fizycznej.

RYTUKSYMAB

Ludzko-mysie chimeryczne przeciwciało monoklonalne anty-CD20,

produkowane na drodze inżynierii genetycznej w hodowli zawiesiny

komórek jajnika chomika chińskiego.

Mechanizm działania:

•wiąże się z przezbłonowym antygenem CD20 występującym na

limfocytach pre-B i na dojrzałych limfocytach B, co indukuje śmierć komórki

w drodze apoptozy.

•działanie przeciwnowotworowe i immunosupresyjne

Zastosowanie:

•reumatoidalne zapalenie stawów

•chłoniaki nieziarnicze

•przewlekłej białaczka limfocytowa
Łączenie z metotreksatem jest wskazane u pacjentów z ciężkim

reumatoidalnym zapaleniem stawów, u których stwierdzono

niewystarczającą odpowiedź na leczenie lub nietolerancję innych leków

modyfikujących przebieg choroby i jednego lub kilku inhibitorów czynnika

martwicy nowotworów

LEKI STOSOWANE W

LECZENIU DNY

MOCZANOWEJ

Dna moczanowa - przewlekła
choroba związana z zaburzeniem
metabolizmu kwasu moczowego.
Polega na odkładaniu się kryształów
moczanu sodu w tkankach – głównie w
okolicach stawów. Dotyczy 1-2%
dorosłej populacji.

Wzrost stężenia kwasu moczowego w

surowicy

przekroczenie granic rozpuszczalności

>7mg/dl wytrącanie kryształów

Fagocytoza kwasu moczowego

liza komórek i uwalnianie

enzymów lizosomalnych

Uwolnienie cytokin i mediatorów

stanu zapalnego

OBJAWY DNY

Hiperurykemia – stężenie kwasu moczowego w

surowicy krwi >7mg/dl

Hiperurykemia pierwotna

•defekty genetyczne
1. Nadprodukcja kwasu moczowego wywołana niedoborem

fosforybozylotransferazy hipoksantynowoguaninowej (HG-PRT) w

zespołach Lescha-Nyhana i Kelleya-Seegmillera.
2. nasilona aktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanowej

Hiperurykemia wtórna

•Zwiększona podaż puryn w diecie: pokarmy mięsne, niektóre owoce

morza i jarzyny: szpinak, szparagi, fasola, groch

•Nadużywanie alkoholu – przyspieszony rozkład ATP

•zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego jako jeden z efektów

takich chorób, jak białaczka, czerwienica prawdziwa, niedokrwistość

hemolityczna lub wskutek rozpadu komórek przy chemio- lub

radioterapii nowotworów

•Niektóre nefropatie: upośledzone wydalanie kwasu moczowego do

światła cewek nerkowych (obniżenie filtracji lub sekrecji kwasu

moczowego, zwiększenie jego resorpcji)

Przebieg dny: 4 fazy
1.Hiperurykemia bezobjawowa
2.Napad zapalenia stawów
3.Okresy międzynapadowe
4.Dna przewlekła - guzkowa

Symptomatologia

Pierwszy objaw - ostry atak dny !
Ostry ból jednego, rzadziej kilku stawów, powiązany z

ogólnoustrojowymi objawami zapalenia.
Zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego palucha - najczęstsza

lokalizacja.

Atak zazwyczaj pojawia się nad ranem, często po

bogatobiałkowym posiłku połączonym ze spożyciem alkoholu.

Nieleczony ustępuje samoistnie po około 3 tygodniach.

Nieleczona dna prowadzi do dny przewlekłej:

•guzki dnawe będące złogami kwasu moczowego w tkankach

miękkich

•charakterystyczne ubytki kostne

•objawy ze strony układu moczowego: kamica moczanowa,

nefropatia

Rozpoznanie

• Wyniki badań laboratoryjnych:

hiperurykemia > 7mg/dl

poziom kwasu moczowego nie musi być podwyższony,
często podwyższone OB

• diagnostyka radiologiczna

• potwierdzenie rozpoznania -

wykrycie kryształów kwasu moczowego w płynie

stawowym lub materiale pobranym z guzków w tkankach

miękkich

• w przypadkach wątpliwych - próba biologiczna z

kolchicyną

LECZENIE

Trzy kierunki w leczeniu dny moczanowej:

1. zniesieniu reakcji zapalnej organizmu

2. obniżenie poziomu kwasu moczowego we

krwi

3. leczenie powikłań

– rehabilitacja narządu ruchu,

operacyjne usuwanie dużych guzków dnawych,

leczenie powikłań wynikających z uszkodzenia nerek

Optymalne leczenie dny moczanowej wymaga

połączenia metod niefarmakologicznych i

farmakologicznych.

Bezobjawowa hiperurykemia

•modyfikacja stylu życia

•unikanie czynników ryzyka

•leczenie chorób współistniejących

•Wskazanie do leczenia, gdy stężenie kwasu

moczowego we krwi >12mg/dl

Ostry napad dny

•uzyskanie szybkiego ustąpienia dolegliwości

Okres międzynapadowy

•zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w

tkankach

•zapobieganie dalszemu wytrącaniu się moczanu

sodu

Modyfikacja stylu życia:

•dieta ubogopurynowa
•redukcja masy ciała w przypadku otyłości
•redukcja spożywania alkoholu – głównie
piwa
•leczenie chorób współistniejących i
unikanie czynników ryzyka takich, jak:
hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze,
hiperglikemia oraz palenie papierosów

Lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadu
dny są:

kolchicyna i niesteroidowe leki

przeciwzapalne (NLPZ)

w postaci doustnej.

Również aspiracja płynu stawowego oraz

dostawowe wstrzyknięcie długo
działającego glikokortykosteroidu

są

skuteczne i bezpieczne w leczeniu napadu dny

NLPZ w leczeniu dny

moczanowej

• brak danych na większą skuteczność

kliniczną któregokolwiek z nich

• wybór wynika w większości z tradycji

i własnego doświadczenia lekarza –
najczęściej stosowane:

naproksen i

diklofenak

Kolchicyna

Mechanizm działania:

•Hamuje fagocytozę kryształów kwasu

moczowego, co zapobiega rozpadowi komórek i

uwalnianiu enzymów lizosomalnych

•Działanie antymikrotubularne – uniemożliwia

wytworzenie mikrotubul wrzeciona

kariokinetycznego przez co zatrzymuje podział

komórki na etapie metafazy

•Nie wykazuje bezpośredniego działania

przeciwbólowego

Wysoka toksyczność – stosowana w przypadku

przeciwwskazań do NLPZ i glikokortykosteroidów

Kolchicyna

Działanie niepożądane:

•Nudności, wymioty, biegunka – najczęściej

•Zawroty i bóle głowy

•Neuropatie

•Agranulocytoza

•Zahamowanie spermatogenezy

•Łysienie

Ostre zatrucie:

•Krwotoczne zapalenie jelit

•Zaburzenia rytmu serca

•Uszkodzenie szpiku – niedokrwistość aplastyczna

•Porażenie czynności oddechowej

Kolchicyna

Schematy dawkowania:

1.ostry napad dny:

dawka nasycająca - 1 mg, a

następnie 0,5 mg co 2-3 h

2.zapobieganiu napadom dny u chorych z

dną przewlekłą

- dawka 0,6 mg 3 razy dziennie

Oba schematy dawkowania wiążą się z

występowaniem poważnych działań ubocznych ze

strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza

biegunki.

Jednorazowa dawka lecznicza to maksymalnie 1,5

mg, dobowa – < 5 mg.

Celem leczenia przewlekłego dny jest zmniejszenie

stężenia kwasu moczowego w osoczu, co ułatwia

rozpuszczanie się istniejących już kryształów i

zapobiega tworzeniu się nowych:

•utrzymywanie stężenia kwasu moczowego w

surowicy poniżej punktu nasycenia moczanu sodu

=< 360 µmol/l lub =<6 mg/dl

Leczenie zmniejszające stężenie kwasu moczowego

w osoczu jest wskazane u chorych z:

•Hiperurykamią bezobjawową >12mg/dl

•nawracającymi napadami dny - >3 w ciągu 2 lat

•Współistniejącą kamicą nerkową - allopurynol

•artropatia i guzkami dnawymi

•zmianami radiologicznymi spowodowanymi dną

Leki hamujące syntezę kwasu

moczowego - allopurynol

Mechanizm działania:
•inhibitor oksydazy ksantynowej -
zmniejsza wytwarzanie ksantyn i kwasu
moczowego

Wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego -
maksymalne stężenie we krwi po 1 h.
Biologiczny okres półtrwania w osoczu wynosi 2-3 h,
natomiast jego podstawowego metabolitu –
oksypurynolu – średnio 18 h.

Allopurynol zmniejsza odkładnie się złogów z kwasu

moczowego oraz zapobiega napadom dny.

Zastosowanie:

•leczenie pierwotnej dny moczanowej leczenie wtórnej

hiperurykemii spowodowanej chemio- i radioterapią

nowotworów

•zespół Lescha-Nyhana

Leczenie należy rozpocząć od małej dawki - 100 mg/d i

zwiększać ją o 100 mg co 2-4 tygodni, jeśli zajdzie taka

potrzeba. Dawkę należy zmodyfikować u chorych z

upośledzeniem czynności nerek

W pierwszym tygodniu leczenia allopurinol podaje się

razem z kolchicyną, co zapobiega występowaniu ostrych

napadów dny.

Allopurynol

Działania niepożądane:

•brak łaknienia, nudności, biegunki

•bóle głowy

•skórne odczyny alergiczne

•hipertermia polekowa

Zagrażający życiu zespół nadwrażliwości na allopurynol (allopurinol

hypersensitivity syndrome – AHS)

•rumieniowa, złuszczająca się osutki

•gorączka

•zapalenie wątroby

•eozynofilia

•pogorszenie czynności nerek

Przeciwwskazany jest w ciąży oraz u dzieci poniżej 3 roku życia.

Leki urikozuryczne

Mechanizm działania:
•hamują resorpcję zwrotną kwasu

moczowego w kanalikach nerkowych, co

powoduje wzrost wydalania kwasu

moczowego

Niewielkie znaczenie terapeutyczne.
Ich stosowanie powoduje wzrost ryzyka

wystąpienia kamicy nerkowej.

Leki urikozuryczne –

probenecyd

Mechanizm działania:

•hamuje transport kwasów organicznych przez barierę

nabłonkową powodując zahamowanie reabsorpcji kwasu

moczowego

Działania niepożądane:

•podrażnienie przewodu pokarmowego - ryzyko wzrasta z dawką

•reakcje nadwrażliwości - skórne odczyny alergiczne

•uszkodzenie nerek i wątroby - rzadko

Na początku leczenia probenecydem należy podać równocześnie

kolchicynę lub NLPZ, żeby zapobiec napadowi dny moczanowej.

Probenecyd, zwiększając wydalanie kwasu moczowego, może

przyczynić się do rozwoju kamicy nerkowej - nie powinien być

stosowany u chorych z kamieniami nerkowymi.

Leki urikozuryczne

Sulfinpyrazon

•Hamuje wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w

kanalikach nerkowych i obniża stężenie kwasu

moczowego we krwi
•Wykazuje dodatkowo działanie przeciwbólowe i

działanie antyagregacyjne
Przeciwwskazania: choroba wrzodowa żołądka, kamica

nerkowa, uszkodzenie układu krwiotwórczego

Benzbromaron

Przeciwwskazania: ciąża, kamica nerkowa,

niewydolność nerek

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ