Znieczulenie w Chirurgii

Ambulatoryjnej

Mity i Fakty

•

Krzysztof Kusza

•

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

•

C.M. im. Ludwika Rydygiera Bydgoszcz,

•

UMK Toruń

•

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

•

Uniwersytet Medyczny

•

im. Karola Marcinkowskiego, Poznań

• - aktualnie 60% zabiegów

elektywnych w USA

• - rozwój technik (laparoskopia) 70%

• - dobór chorych ASA I i II
• - coraz częściej jednak ASA III

• Oszczędności wynikają z

faktu:

• - minimalnej chorobowości

• - trzeciej części kosztów

związanych z hospitalizacją

• Korzyści:

• - minimalizacja kosztów
• - zredukowanie czasu oczekiwania na

zabieg

• - zredukowanie liczby zachorowań na

zakażenia wewnątrzszpitalne

• - zredukowanie liczby pooperacyjnych

powikłań

• - zmniejszenie liczby wykonywanych

badań laboratoryjnych

• - zmniejszenie zapotrzebowania na

leki p. bólowe

• Założenia (znieczulenie)

• - znieczulenie ma być optymalne

• - zapewnić świetne warunki do operacji

• - szybkie budzenie i stan przytomności

• - wysoki stopień satysfakcji chorego

• - zwiększenie wydolności sali

operacyjnej

• 3 główne rodzaje technik

znieczulenia:

• - znieczulenie miejscowe z sedacją

(monitored anesthesia care, MAC)

• - znieczulenie podpajęczynówkowe

• - znieczulenie ogólne

• Całkowita rozbieżność co do

wyższości jednego znieczulenia
nad drugim!!!

• Co najwyżej można stwierdzić, że

są wybrane techniki
anestezjologiczne do wybranych
zabiegów

• Decydujący sukces w chirurgii

ambulatoryjnej wynika z:

• najpierw gotowości chorego do

zwolnienia

• potem z decyzji o akcie zwolnienia

• Poważne przyczyny opóźnień:

• - nudności i wymioty
• - ból
• - zawroty głowy
• - przedłużający się blok nerwowo-

mięśniowy

• Neutralizacja negatywnych zdarzeń:

• - minimalne dawki lidokainy z fentanylem

w znieczuleniu podpajęczynówkowym

• - ale nadal występują popunkcyjne bóle

głowy

• - ból pleców
• - podrażnienie korzeni przez lidokainę

• Nowe anestetyki mają zmniejszyć

koszty znieczulenia:

• poprzez skrócenie czasu pobytu

PACU

• Pomostowanie PACU (fast tracking)

• Przekazanie do fazy drugiej (step

down)

Dlaczego?

• - mniejsza liczba pielęgniarek

• - mniejsza liczba pielęgniarek z

wysokimi kwalifikacjami

• - mniejsza liczba nadgodzin za PACU

• - mniejsza liczba godzin w fazie II

Laparoskopowe zabiegi

ginekologiczne

Konwencjon

alne

budzenie

Fast-track

recovery

wiek

30 +- 6

28+-5

Ciężar ciała

69+-22

74+-14

Czas
zabiegu

36+-11

37+-12

Gotowość

151+-50

112+-46

zwolnienie

206+-46

159+-63

Satysfakcja

(0-100)

93+-5

94+-4

Warto jednak pamiętać że zabiegi
laparoskopowe związane są z
powikłaniami:

1. hipotensja
2. regurgitacja treści żołądkowej
3. zatorowość powietrzna
4. ból barków
5. odma opłucnowa

O skuteczności chirurgii

ambulatoryjnej decydują

dwie zmienne

• - wynik ekonomiczny
• - satysfakcja chorego

• Dotyczy techniki MAC
• Zabiegi dotyczące tkanek

położonych powierzchownie,
endoskopie

• Zabiegi laparoskopowe

w rzeczywistości techniki

anestetyczne nie są drogie

• Kosztuje OR
• PACU
• Personel
• Czas

• Błędy polegają na naliczaniu

kosztu anestezji w oderwaniu od
pozostałych składników

• Miejsce I – znieczulenie regionalne

+MAC

• Miejsce II znieczulenie miejscowe bez

podania leków dożylnych i bez
monitorowania (akceptacja chorego)

• Szwecja-znieczulenie miejscowe do

artroskopii preferowane przez chorych

• Małe dawki leków

• - lidocaina (15-30 mg)

• - bupivacaina (3-6 mg)

• - fentanyl 12,5-25 mcg

• - sufentanyl 5-10 mcg

• Do znieczulenia podpajęczynówkowego

• Szybszy powrót spontanicznej diurezy

• Szybszy powrót funkcji motorycznych

• (częściej wysypka i nudności po

opioidach w przestrzeni płynowej)

-Miejsce III
- znieczulenie regionalne pni i nerwów
+ MAC

- Miejsce IV
blokady centralne i znieczulenie

ogólne (koniecznie opioidy

krótkodziałające – umożliwiają

zastosowanie systemu fast-track po

znieczuleniu ogólnym)

punktacja

I stan przytomności
Obudzony zorientowany
Obudzony po niewielkiej stymulacji
Obudzony tylko po silnym bodźcu bólowym

2
1
0

II Aktywność fizyczna
Porusza wszystkimi kończynami na komendę
Lekkie osłabienie przy poruszaniu kończynami
Niemożność swobodnego poruszania

2
1
0

III hemodynamika
Ciśnienie krwi <15% od wyjściowego MAP
Ciśnienie krwi pomiędzy 15-30% wyjściowego MAP
Ciśnienie krwi.30% poniżej wyjściowego

2
1
0

IV oddychanie
Oddycha głęboko
Oddech przyspieszony ale kaszle
Oddech zaburzony nie kaszle

2
1
0

V Saturacja krwi
SaO2>90 przy oddychaniu powietrzem
Wymaga suplementacji tlenem przez nos
Saturacja <90 pomimo suplementacji tlenem

2
1
0

VI Ból pooperacyjny
Bez bólu lub mały dyskomfort
Ból umiarkowany do silnego ale dobrze kontrolowany
przez iv
Trwały silny ból

2
1
0

VII objawy wymiotne
Bez lub umiarkowane nudności bez aktywnych
wymiotów
Przejściowe wymioty
Przewlekłe wymioty i nudności

2
1
0

Całkowita liczba punktów

14

Minimalna punktacja = 12 pkt, bez punktacji <1 w

jakiejkolwiek kategorii kwalifikuje do fast-track po z.o.

White PF i wsp. New criteria for fast-tracking after

autpatients anesthesia; a comparision with modified
Aldretes scoring system Anesth Analg 1999;88:1069-

72

Wielokierunkowe

postępowanie w celu

minimalizowania

pooperacyjnych powikłań

• Chirurgia ambulatoryjna jest obarczona

wysokim ryzykiem wystąpienia

pooperacyjnych wymiotów (PONV)

• Antagoniści receptora 5-HT

3

• (ondansentron, dolasetron,

granisetron)

• Tang J. i wsp. Anesth Analg 1998 86,274-82

• PONV inne techniki zapobiegania i

leczenia:

• Igłowa stymulacja elektryczna

• (SeaBand)
• (ReliefBand)

• Właściwe nawodnienie!!!

Zadanie kluczowe w

postępowaniu

pooperacyjnym dotyczy

leczenia bólu

• Ból jest najważniejszym

czynnikiem powodującym brak
satysfakcji chorego oraz
opóźnienie w zwolnieniu chorego
do domu !!!

• Pavlin DJ i wsp. Anesth Analg 2002, 95:627-34

Dowiedzione!

• Małe dawki ketaminy (75-150μg/kg)

zminiejszają zapotrzebowanie na

opioidy po bolesnych zabiegach

ortopedycznych

• Menigaux C i wsp. Anesth Analg 2001 93:606-12

• W okresie pooperacyjnym ból

powinien być kontrolowany lekami

doustnymi

• (acetaminophen, ibuprofen, codeine)

Dowiedzione

• Niska skuteczność leków opioidowych w

kontrolowaniu bólu chirurgii
ambulatoryjnej

• White PF i wsp. Anesth Analg 2002, 94:577-85

• Siła działania niesteroidowych leków

przeciwzapalnych

• (diclofenac, ketorolac, naproxen)

• Reader JC i wsp. Anesth Analg 2001, 92:1470-2

• Inhibitory COX-2

• (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib)

• Premedykacja doustna

• Postać dożylna (parecoxib) coraz częściej

akceptowana

• White PF. Anesth Analg 2005, Course Lecture, 105-109

Dowiedziona skuteczność w

leczeniu i zapobieganiu

występowania bólu

• - środki znieczulenia miejscowego
• - niesteroidowe leki przeciwzapalne
• - inhibitory COX-2
• - Acetaminophen (Paracetamol)
• - Ketamina i jej izomery
• - Agoniści receptora α-2
• - techniki niefarmakologiczne (TENS),

(ALTENS), (PNT)

• White PF. Anesth Analg 2005, Course Lecture, 105-109

• Punkty końcowe dokonywanej

analizy w chirurgii
ambulatoryjnej

• - istotne
• - mało istotne
• - nieistotne

• Punkty końcowe (związane ze znieczuleniem)
•

- istotne

(śmiertelność i chorobowość)

• - śmiertelność jest „dramatycznie” niska

• - chorobowość w mniejszym stopniu
• jeśli zaliczyć do niej…..

• 1. Ból pooperacyjny
• 2. Nudności i wymioty
• 3. Dreszcze
• 4. Uczucie zmęczenia
• 5. senność
• 6. ból głowy

• (częstość występowania tych zdarzeń może wzrosnąć w

najbliższym czasie przy rozszerzeniu kwalifikacji do DCS)

•

Wu CL. i wsp. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after

outpatient surgery. Anesthesiology 2002;96:994-1003

•

Warner MA. i wsp. Major morbidity and mortality within one month of ambulatory

surgery and anesthesia. JAMA 1993;270(12)1437-1441

Filarem efektywności i

wydajności w chirurgii

ambulatoryjnej są:

• - właściwy dobór chorych

• - właściwy czas zwolnienia do domu

• Ale można przyjąć różne opcje pomiaru

punktów końcowych

•

Aldrete JA i wsp. A post anaesthesia rcovery score. Anesth&Analg 1970; 49:924-934

•

Callanan P. Australian goverment policy on day surgery with particular emphasis on private
sector. Amb Surgery 2002;9:179-185

Punkty końcowe jako-opcja

badań

• - pytanie podstawowe????
• Co jest dobrze rozumianym

interesem w chirurgii
ambulatoryjnej???

• zatem trwa wyścig pomiędzy

badaczami i firmami
farmaceutycznymi

• - interes pacjenta

• - interes szpitala

• - interes ubezpieczyciela

Punkt końcowy

• Śmiertelność ekstremalnie niska

• Brak możliwości odniesienia tego

punktu końcowego do rodzaju
znieczulenia lub wybranych w
znieczuleniu leków

• Zadanie niewykonalne

Punkt końcowy

• Chorobowość w zakresie

poważnych powikłań

(1 / 1455)!!!

• W tej sytuacji rola jaką odgrywa

dobór anestetyków jest niejasna

Punkt końcowy

• Istnieje zatem przestrzeń
• nieopisana pomiędzy:
• prawdziwym wynikiem leczenia

• i

• zastępczym wynikiem leczenia

• (surrogatowym)
•

•

Fisher D. Surrogate outcomes: meaningful not! Anesthesiology 1999;90:355-356

Prawdziwy wynik

leczenia to:

• - zwolnienie do domu
• - wyleczenie choroby
• - powrót do pracy
• - satysfakcja chorego
• - konieczność ponownego

przyjęcia

Zastępczy wynik leczenia

to:

• - odczuwanie bólu
• - czas do zapotrzebowania na leki p.

bólowe

• - otwarcie oczu
• - wykonanie „komendy”
• - nudności i wymioty

Zastępczy wynik leczenia

• Jego ocena ma sens tylko w

przypadku, gdy jego wynik jest
zbieżny

• z

„prawdziwym”

wynikiem

leczenia

Ale….

• Taki czynnik jak satysfakcja

pacjenta-

(bardzo ważny z punktu

widzenia chorego )

należy do grupy

„prawdziwych” wyników leczenia

• - lecz nie potrafimy jej zdefiniować
• - praktycznie brak badań na ten

temat

dlaczego?

Czy jest Pan/ Pani

zadowolona ze

znieczulenia?

• - niejednoznaczne pytanie
• - brak punktu odniesienia (pierwsze

w życiu znieczulenie)

• - brak doświadczenia w

dwukrotnym znieczuleniu do tej

samej operacji

• zwykle powie

„tak”

• - znakomita większość śpi więc nie

może powiedzieć, że nie spała

• Thawaites i wsp. Br J Anaesth 1997;78:356-361

Ale gdyby zapytać o rodzaj

indukcji znieczulenia

• Znakomita większość wybierze

drogę dożylną

• Inne punkty końcowe:
• -”wczesne” budzenie się:

• czas do otwarcia oczu
• czas do wykonania komendy
• -

„pośrednie budzenie”:

• Czas jaki upłynął do transportu z Fazy I do

Fazy II

• Co najpierw oznacza gotowość do zwolnienia

do domu

• Dalej zwolnienie do domu

• Inne punkty końcowe:

• -”wczesne” budzenie się:

• czas do otwarcia oczu
• czas do wykonania komendy
• -

„pośrednie budzenie”:

• Czas jaki upłynął do transportu z Fazy I do

Fazy II

• Co najpierw oznacza gotowość do zwolnienia

do domu

• Dalej zwolnienie do domu

• Zatem otwarcie oczu w badanej

grupie chorych nastąpiło o 150
sek. szybciej niż w innej technice
znieczulenia.

• - chorzy z grupy pierwszej

powrócili do pracy w 2 tygodnie
później niż z grupy drugiej

Ten sam problem dotyczy

• - bólu

• - nudności i wymiotów

• - zastosowania antymimetyków

• - zawrotów głowy ( dizziness)

• - zawrotów głowy (giddiness)

• - senność ( drowsiness)

• - senność (somnolence)

• - ból głowy

• - kaszel

• - dreszcze

Przykładowo:

• - ból

• nie jest skutkiem złego znieczulenia
• jest skutkiem przeprowadzonej

operacji

• - a jest badany pod kątem

znieczulenia

• Gupta A. Choice of general anesthetic for ambulatory surgery. EBM-

2004

Co więcej…

• Większość autorów preferuje w

ocenie skalę VAS, ale nie wszyscy…

• Niektórzy przedstawiają jednostkę

czasu która upłynęła do pierwszego

„zapotrzebowania” na analgetyk

lub

• liczbę chorych wymagających

analgetyków.

• Znieczulenie jednorodne ale…

• Zabiegi operacyjne były różne!!!

W sumie 16 badań 1219

chorych

• propofol versus izofluran

• 19 badań, które uznano za wiarygodne

• Propofol versus sevofluran

• 11 badań uznanych za wiarygodne

• Propofol versus desfluran

• 13 badań uznanych za wiarygodne

• izofluran v. desfluran

• 4 badania (277) chorych

• Izofluran v. sevofluran

• 6 badań (634) chorych

• sevofluran v. desfluran

• 6 badań(246) chorych

Wpływ użytych anestetyków na

transfer chorych i czas tego

transferu

• Podnosi się wagę kosztu pobytu w

zależności od jej

fazy

• Związki Zawodowe i ich wpływ na

wyniki badań w USA

• Uważa się że czas pobytu w PACU

relatywnie koreluje z kosztami DCS

• - 15-30 min nie powinno odgrywać

roli

• Ale dla instytucji…

• Ale Odgrywa rolę dla personelu średniego

w rozliczeniu bezpośrednim

• Zjawisko

• „ bottleneck” (całkowite zafałszowanie

wyników)

• White PF. Update Anesthesia for Ambulatory Surgery Anesth&Analg 2004;

IARS Reviev Course Lectures Tampa FL ,March

• Apfelbaum Jl, Walawander CA,

Grasela TH:

• Eliminating intensive

postoperative care in same-day
surgery patients using short-
acting anesthetics.
Anesthesiology 2002; 97:66-74