Chirurgia jednego dnia

Problematyka znieczuleń

ambulatoryjnych

Oddział dzienny:

„

placówka lecznicza o szczególnej strukturze ,w

której wybrane postępowanie zabiegowe

odbywa się w pełnym zakresie lecz w

ograniczonym i krótkim czasie, umożliwiając

pacjentowi powrót do domu najczęściej

jeszcze w dniu operacji przy organizacyjnej i

leczniczej optymalizacji okresu

okołooperacyjnego.

Struktura oddziału chirurgii

jednego dnia:

„

Oddział stanowiący wyodrębnioną strukturę organizacyjną

„

blok operacyjny z salą operacyjną

„

wydzielone pomieszczenia do sprawowania opieki nad

pacjentem w okresie bezpośrednio poprzedzającym

wykonanie procedury chirurgicznej( diagn. lub leczniczej)

„

wydzielone pomieszczenia do wybudzania i monitorowania

stanu pacjenta, oraz do opieki pielęgniarskiej w czasie

pobytu na oddziale

„

zapewnienie możliwości przeniesienia chorego do

odpowiedniego oddziału szpitalnego w sytuacjach

wymagających kontynuacji leczenia w warunkach oddziału

stacjonarnego

Struktura oddziału chirurgii

jednego dnia: c.d.

„

Wymagany jest dostęp do:

„

1. Diagnostyki obrazowej : USG, RTG

„

2. Pracowni endoskopowej

„

3. Diagnostyki laboratoryjnej

„

4. Pracowni hist-pat

Zalety zabiegów

ambulatoryjnych:

„

Oszczędność kosztów

„

unikanie niepotrzebnych rozstań z rodziną ( dotyczy

szczególnie dzieci)

„

unikanie zakażeń szpitalnych

„

więcej wolnych łóżek szpitalnych w tradycyjnych

oddziałach

Zabiegi wykonawane w trybie

chirurgii dziennej:

„

Chirurgia ogólna

„

Ortopedia

„

Urologia

„

Okulistyka

„

Ginekologia

„

Stomatologia

„

Laryngologia

„

Ch.dziecięca

„

laparoskopie i endoskopie

(np.bronchoskopie), żylaki,przepukliny

„

artroskopie

„

cystoskopie, endourologia, żylaki

pow.nasiennego

„

korekcja zeza, kanaliki łzowe

„

kolposkopia, poród, laparoskopie

operacyjne, łyżeczkowania

„

mnogie ekstrakcje , mnogie leczenie

„

tonsilectomie, polipy

„

przepukliny pachwinowe/pępkowe,

wodniaki jądra, zabiegi plastyczne

stulejki, pobieranie wycinków( skóry,

mięśnia, pobranie w.chł.), biopsja

szpiku, nerki, wątroby, endoskopie

diagn. (kolonskopia,rektoskopia)

Nie przeprowadza się... :

„

Zabiegów w obrębie jamy brzusznej lub klatki

piersiowej za wyjątkiem laparoskopii i

bronchoskopii

„

zabiegów trwających > 4 h

„

zabiegów, którym towarzyszy znaczna utrata krwi

Dobór pacjentów:

dorośli:

„

Pacjenci z grup ryzyka : ASA I i II na podstawie

odpowiednich badań wstępnych( kwalifikacja przez

anestezjologa 24h przed zabiegiem- aby był czas na

wykonanie ewentualnych badań dodatkowych)

„

pełna komunikatywność: pacjent spełni polecenia

przed i po zabiegu

„

zapewniona opieka rodziny, kontakt telefoniczny

Podstawowe czynniki wykluczające z

procedur dziennych:

„

Komplikacje w czasie

poprzednich znieczuleń

„

Zaburzenia hemostazy

„

Choroby współistniejące

– ASA III/ IV/V

„

Krytyczna otyłość

„

Brak świadomej zgody,

utrudniony kontakt

„

Zażywanie niektórych

leków

„

Narkomania

„

Samotne mieszkanie

„

Złe warunki socjalne

„

Brak telefonu

Kwalifikacja dziecka do zabiegu

dziennego:

„

Rodzaj zabiegu- jedynie proste zabiegi, po których

ból udaje się opanować lekami doustnymi

podawanymi w domu

„

zabieg na powłokach ciała, bez otwierania jam ciała

(j.brzusznej, kl.piersiowej). Można wykonywać

zabiegi endoskopowe- cysto-, gastro-,

sigmoidoskopia

„

zabieg nie dłuższy niż 1 h, minimalne ryzyko

krwawienia

„

dziecko ogólnie zdrowe

„

dziecko wcześniej zbadane przez anestezjologa

„

rodzice z samochodem, mieszkający w pobliżu

szpitala, telefon

Przeciwskazania do zabiegu

dziennego u dziecka:

„

Zwiększone ryzyko zabiegu lub znieczulenia

„

choroby metaboliczne - np. cukrzyca

„

choroby krwi - niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia

„

wiek dziecka < 1 mc

„

wcześniak < 1 r.ż

„

wady serca nieskorygowane

„

istniejące zakażenie - np. infekcja dróg oddechowych,

moczowych

„

duże ryzyko krwawienia po zabiegu

„

dzieci z rodzin, w których występowały nagłe zgony

niemowląt ( SIDS) lub hipertermia złośliwa

ASA - American Society of

Anesthesiologists

„

ASA to skala oceny ryzyka okołooperacyjnego.

„

ASA I : pacjent zdrowy

„

ASA II: łagodna choroba ogólnoustrojowa bez

upośledzenia funkcji organizmu : np. kontrolowane

nadciśnienie tętnicze

„

ASA III: ciężka choroba ogólnoustrojowa z ograniczeniem

funkcji ustroju : np. POCHP

„

ASA IV: ciężka choroba ogólnoustrojowa będąca stałym

zagrożeniem życia : np. niestabilna dławica piersiowa

„

ASA V: umierający pacjent o małej szansie przeżycia 24 h

zarówno po operacji jak i bez zabiegu operacyjnego: ,np.

tętniak aorty brzusznej rozwarstwiający

Najważniejsze instrukcje o

postępowaniu przed- i pooperacyjnym

„

Nie należy spożywać żadnych pokarmów ani płynów,

oraz palić tytoniu po północy w przeddzień operacji

„

małe dzieci mogą otrzymać pokarm( pierś, butelka)

na 6h, a płyn obojętny( herbata, woda) na 3 h przed

zabiegiem

„

dzieci powinny przyjść z rodzicami/opiekunami

„

dorośli również powinni przyjść z osobą towarzyszącą

- do 24 h po zabiegu nie wolno prowadzić pojazdów

mechanicznych

Premedykcja:

„

Dorośli:

„

zasadniczo bez premedykacji

„

gdy pacjent bardzo niespokojny lub pobudzony
(pacjenci upośledzeni umysłowo) - midazolam

p.o/i.m. na 30-60 min. przed zabiegiem lub i.v.

bezpośrednio przed indukcją

„

Dzieci:
wymagają premedykacji : duży stres, niepokój, lęk

„

midazolam: p.o lub doodbytniczo

„

pozwolić dziecku zabrać ulubioną zabawkę ...

„

Krem znieczulający EMLA (ligno + prylokaina) przed

zakładaniem wkłuć

Wybór znieczulenia:

„

Ogólne :

„

- bez intubacji

„

- z intubacją

„

Przewodowe:

- podpajęczynówkowe
- zewnątrzoponowe
-dożylne znieczulenie

odcinkowe- IVRA

- blokady

splotów/nerwów

Znieczulenie ogólnie:

„

1. Indukcja:

„

szybko i krótko działające dożylne :

TIOPENTAL, PROPOFOL, METOHEKSITAL

„

Wziewne : SEWOFLURAN u dzieci - ze znieczulenia

wychodzimy stopniowo ! - nie wolno budzić przez

nagłe zamknięcie parownika z anestetykiem

„

Wentylacja:

„

- za pomocą maski z O

2

- krótkie zabiegi

„

- intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza:

„

Znieczulenie ambulatoryjne nie jest

przeciwwskazaniem do intubacji dotchawiczej.

„

Typowe wskazania do intubacji:

„

- zabieg w obrębie jamy ustnej, w okolicy twarzy

„

- gdy niezbędne jest ułożenie na brzuchu,

a czas operacji > 45- 60 min.

„

Względy bezpieczeństwa : obserwacja pacjentów po

ekstubacji przez 2-3 h na sali wybudzeń

Znieczulenie ogólne:

„

2. Podtrzymywanie znieczulenia :

„

- PROPOFOL METOHEXITAL ETOMIDAT

„

- wziewne : IZOFLURAN, ENFLURAN

„

PROPOFOL - szybkie wybudzenie , pozwala skrócić

pobyt w sali wybudzeń

„

3. Opioidy :

„

ALFENTANYL REMIFENTANYL - krótko działające

„

Połączenie PROPOFOL + ALFENTANYL pozwala

zrezygnować z anestetyku wziewnego

„

ALFENTANYL daje częściej nudności i wymioty niż

wziewne anestetyki

Znieczulenie ogólne:

„

4. Zwiotczenie mięśni:

„

część zabiegów wymaga zwiotczenia mięśni

„

a. SUKCYNYLOCHOLINA

„

b. WEKURONIUM ATRAKURIUM ROKURONIUM

„

Po lekach niedepolaryzujących : nadzór w sali

wybudzeń do czasu pełnego odzyskania siły mm.

„

Przed zwolnieniem do domu : sprawdzić siłę uścisku i

zdolność chodzenia

Znieczulenie przewodowe:

„

Zabiegi na kończynach , okolicy krocza , przepukliny ,

urologiczne - litotrypsja

„

1. Znieczulenie podpajęczynówkowe:

„

- zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i

czynności ruchowych - brak ryzyka HIPOTENSJI na

skutek blokady układu współczulnego

„

2. Znieczulenie nadoponowe

„

3. IRVA - dożylne znieczulenie odcinkowe

„

4. Blokady splotów / nerwów

„

- zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i

czynności ruchowych - ryzyko urazów

Rutynowa anestezja do krótkich

operacji/zabiegów diagnostycznych:

„

Dzieci:

„

PROPOFOL i.v. 2-3mg/kg+ALFENTANYL30-40mcg/kg,

alternatywnie TIOPENTAL; + maska krtaniowa(

went.)

„

wsk: nakłucie szpiku, zmiana opatrunku, nastawienie

złamania, nacięcie ropni

„

SEWOFLURAN wziewnie + 2,5mcg/kg FENTANYL

„

uwaga!: stopniowe wyjście ze znieczulenia - nie

budzić przez nagłe zamknięcie parownika

Nadzór pooperacyjny na sali

wybudzeń:

„

Czas koniecznego nadzoru zależy głównie od czasu

trwania znieczulenia, a także od wybranego

anestetyku, podanych opioidów i anksjolityków

„

zabiegi< 30 min. - pacjent budzi się szybko

„

dłuższe zabiegi - z reguły dłuższy okres wybudzania

„

Po ekstubacji : obserwacja przez 2-3 h ze

względów bezpieczeństwa

„

Pooperacyjne leczenie bólu: jak najszybciej (nie

opóźniać pójścia do domu);

„

ostre bóle w sali wybudzeń - podanie

krótkodziałających opioidów

Kryteria zwolnienia do domu:

„

ustabilizowana czynność podstawowych narządów

przez co najmniej 30 min po wybudzeniu

„

brak nowych, niepokojących objawów po zabiegu

„

brak krwawienia

„

tylko nieznaczne nudności/wymioty utrzymujące się

nie dłużej niż 30 min.

„

Zorientowanie pacjenta w miejscu, czasie, sytuacji,

co do własnej osoby

„

powrót czucia, czynności ruchowych w kończynach

„

brak obrzęku, zaburzeń ukrwienia operowanej

kończyny

Kryteria zwolnienia do domu: c.d

„

Tylko nieznaczne i trwające krócej niż 10 min

trudności podczas ubierania się i siedzenia

„

klarowny mocz po cystoskopii

„

bóle pooperacyjne możliwe do opanowania

doustnymi lekami p/bólowymi

„

obecność odpowiedzialnej osoby towarzyszącej

Poinformować pacjenta o :

„

Najbliższe 24 h : może wystąpić ograniczona zdolność

oceny sytuacji, niepełna sprawność ruchowa-

czynności precyzyjne

„

nie wolno przez 24 h prowadzić pojazdów

mechanicznych, zachować szczególne środki

ostrożności przy poruszaniu się

„

nie wolno przez 24 h pić alkoholu!

„

Mogą pojawić się: zgaga, bóle, drżenia mięśniowe

Możliwe powikłania:

„

Zachowanie restrykcyjnych kryteriów przyjęć na

zabiegi 1-dniowe pozwala uniknąć ciężkich powikłań.

„

Dość często zdarzają się :

1. Bóle mięśni - u 45% pacjentów którym podano

sukcynylocholinę

2. Zaburzenia zachowania/koszmary senne: dzieci 15 -

25%

3. Bóle głowy: 10 - 20%
4. Nudności i wymioty: do 25%; częściej u dzieci