Wojciech Krajewski

Zakład Anestezjologii i

Int. Terapii Medycznej

ICZMP w Łodzi

wkraj@loop.com.pl

Postępowanie

przedszpitalne i wczesne

szpitalne w stanach

zagrożenia życia

Kurs

dla

pielęgniarek

Postępowanie w stanach

zagrożenia życia

Miej wiedzę
Umiej z niej

skorzystać
Zwróć się o pomoc
Staraj się działać

wg uznanych metod
Stres mobilizuje
Dokumentuj swe

postępowanie

Oceń stan świadomości

Przytomny

Nieprzytomny

Badanie

fizykalne

Obserwacja
Leczenie

Ocenić

oddychanie

Udrożnić

drogi
oddechowe

Nie oddycha

Oddycha

Wykonać

dwa wdechy

Ocenić
krążenie

Ułożyć w

pozycji

bezpiecznej

Badanie

fizykalne
leczenie

Wyczuwalne
tętno

Brak tętna na

dużych
tętnicach

Wentylacja tlenem

Dostęp do żyły

Monitorowanie czynności życiowych

Wywiad

Badanie fizykalne

EKG

Rozważ przyczyny-

Hipotonia / wstrząs

Obrzęk pluc

Zawał m. Sercowego

Zaburzenia rytmu

Reanimacja

Skale oceny stanu

chorego

Skala Glasgow - stan reaktywności
Skala urazu ( Trauma Score)
Skala ciężkości uszkodzeń
pacjentów OIOM - APACHE II (

The

acute physiology and chronic health evaluation score )

Punktowy system oceny ciężkości
wstrząsu septycznego ( Septic
severity score SSS)

Skala Glasgow

Otwieranie oczu
spontaniczne
4pkt.
na polecenie 3
na ból 2
bez reakcji 1

Odpowiedź

motoryczna

spontaniczna - 6

pkt.
w odpowiedzi na ból :
lokalizuje - 5
zgięcie - 4
zgięcie nadmierne - 3
reakcja wyprostna - 2
bez reakcji - 1

Skala Glasgow cd.

Odpowiedź słowna :
Rozmawia - 5 pkt.
Mowa poplątana - 4
Niewłaściwe słowa - 3
Niezrozumiałe dźwięki - 2
Brak odpowiedzi - 1
Suma od 3 do 15 pkt.

Skala APACHE II

Ciepłota ciała
Średnie ciśnienie
tętnicze
Czynność serca
Częstość oddechów
Utlenowanie krwi
przy określonym
Fi0

pH krwi tętniczej

Stężenie

sodu i

potasu
we krwi
Stężenie kreatyniny
Hematokryt
Liczba białych

krwinek
Ocena w skali GCS

aktualne GCS
wiek, przewlekłe

choroby

Skala urazu TS

Liczba oddechów
10-24 / min. 4 pkt
25-35 3
36 i pow. 2
1-9 1
bezdech 0
Ruchy klatki
piersiowej
prawidłowe 1
nieprawidłowe, brak 0

Ciśnienie
tętnicze
skurczowe
90 mm. i pow. 4
70-89 3
50-69 2
0-49 1
brak tętna 0

Skala urazu TS cd.

Powrót krążenia
włośniczkowego
Prawidłowy - ( do 2 sek. ) -
2 pkt.
Opóźniony ( pow. 2 sek.) - 1
Brak -
0

Okoliczności ciężkiego

urazu

Zderzenie przy dużej prędkości.
Upadek z wysokości powyżej 4,5 m.
Śmierć innej osoby w tym samym wypadku.
Uwięźnięcie w pojeździe.
Wtargnięcie pojazdu do przedziału dla
pasażerów.
Wyrzucenie pasażera z pojazdu.
Pieszy lub motocyklista uderzony przez
pojazd.

Zapobieganie wtórnemu

urazowi

Zabezpieczenie kręgosłupa,
zwłaszcza odcinka szyjnego.
Unieruchomienie złamań.
Opanowanie krwotoków
zewnętrznych.
Kontrola ukrwienia kończyn.

Wtórny uraz OUN

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego i

przemieszczenie struktur mózgu w

zamkniętej przestrzeni jamy czaszki

zagraża wklinowaniem elementów

mózgowia i ich nieodwracalnym

zniszczeniem.
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

powyżej wartości ciśnienia skurczowego

prowadzi do ustania przepływu krwi

przez mózg i jego śmierci.

Fenomen

Cushinga

Polega na paradoksalnym

wzroście ciśnienia

systemowego krwi wraz z

wzrostem ciśnienia

śródczaszkowego, co ma na

celu zachowanie przepływu

krwi przez mózgowie.

Czynniki wpływające na

wzrost ciśnienia

śródczaszkowego

Hipoksja.
Hiperkapnia.
Hipotensja.
Krwawienie wewnątrzczaszkowe.
Zakażenie wewnątrzczaszkowe.
Zaburzenia odpływu krwi żylnej.

Wczesne objawy

narastania krwiaka

śródczaszkowego

ZABURZENIA

ŚWIADOMOŚCI

Późne objawy narastania

krwiaka śródczaszkowego

(objawy wklinowania)

Utrata przytomności.
Poszerzenie źrenicy po stronie
krwiaka.
Niedowład połowiczy po stronie
przeciwnej.

Objawy zagrażającego

wklinowania rdzenia

przedłużonego i pnia

mózgu

Narastająca bradykardia.
Zaburzenia wentylacji pochodzenia
ośrodkowego (oddech Cheyne-
Stokesa).
Narastająca hipotensja.
Poszerzanie źrenic, z zanikiem
odruchu na światło.

ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

ŚMIERĆ

OSOBNICZA

Zaburzenia przytomności

wg. Prof.Prusińskiego

Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem, zatrucia, NZK, krwotok
śródczaszkowy
Przemijające - omdlenie, zespół
zatoki szyjnej, zaburzenia
czynności serca, napad
padaczkowy, wstrząśnienie mózgu
Długotrwałe

Omdlenie zwykłe 1

U mężczyzn
Hipotensja
znużenie
emocja
upał
ból

Objawy
prodromalne:
głębokie
westchnienia,
czkawka,

bladość skóry,

pocenie,

ślinotok,
wymioty

Omdlenie zwykłe - objawy

Całkowita lub częściowa utrata
świadomości
obniżenie RR
zwolnienie tętna
płytki oddech
drgawki
trwa krótko.

Hipoglikemia

Lekki napad - uczucie głodu, drżenie ,
poty, łzawienie , ślinotok, drętwienie
warg, parestezje, parcie na mocz, lęk,
niepokój, upośledzenie koncentracji.
Krótkotrwałe zaburzenia świadomości.
Ciężki napad – utrata przytomności,
drgawki, prężenia, hipotensja,
bradykardia.

Zespół zatoki szyjnej

Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy, odgięcie
, ucisk
u mężczyzn 50-70 rok
występowanie rodzinne
zwolnienie czynności serca ,
hipotensja
postać mózgowa

Krótkotrwała utrata

świadomości poch.

sercowego

Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa, migotanie komór,
napadowe częstoskurcze, wady
serca (zwężenie ujścia tętnicy
głównej), nadciśnienie płucne,
guzy serca, niewydolność m.
sercowego.

Nadciśnienie

Udar mózgu
(krwotok
podpajęczynowkowy) - ból głowy,
zaburzenia świadomości,
zaburzenia neurologiczne
(niedowłady, zaburzenia mowy,
zaburzenia czucia )

Padaczka

Często poprzedzona objawami

zwiastującymi (prodromalnymi)
Drgawki toniczne lub kloniczne

(napady duże)
Drgawki części ciała, wędrujące,

napady wrażeń zmysłowych (napady

małe)
Utrata lub zaburzenia świadomości
Stan pomroczny

Zaburzenia wegetatywne

Bladość , zlewne poty, hipotensja,
zaburzenia świadomości,
bradykardia, (lub znaczne
przyśpieszenie tętna). Często
poprzedzone nudnościami ,
wymiotami, dusznością, raczej u
ludzi młodych

Choroba wieńcowa

Zawał m. sercowego: ból za
mostkiem – nie ustępujący po
nitratach, bladość, uczucie lęku,
zlewne „zimne” poty, zaburzenia
rytmu serca (tachycardia),
hipotensja.

Odma opłucnowa

Zagraża załamaniem

wydolności krążeniowo-

oddechowej

Odma opłucnowa

Otwarta.
Zamknięta.
Odma prężna – migotanie (wahania)
śródpiersia.
Odma śródmiąższowa.
Odma śródpiersia.
Rozedma podskórna.
Krwiak opłucnej.

Migotanie (wahania)

śródpiersia

Jest następstwem narastającej odmy prężnej.
Przesunięcie śródpiersia i asymetria ruchów

oddechowych prowadzi do narastającego,

wahadłowego przemieszczania śródpiersia w

czasie ruchów oddechowych.
Ruchy śródpiersia prowadzą do zaciskania

spływu dużych naczyń żylnych do serca.
Gwałtowny spadek powrotu żylnego

powoduje spadek rzutu serca z hipotensją i

zagraża zatrzymaniem krążenia.

ODMA OPŁUCNOWA

POWINNA BYĆ

NIEZWŁOCZNIE

WYKRYTA I

ZAOPATRZONA

Wstrząs

Zespół ciężkich zaburzeń

czynności organizmu

wywołanych ostrym

niedotlenieniem tkankowym,

najczęściej w następstwie

ostrych zaburzeń w układzie

krążenia

Klasyfikacja wstrząsu

1.Wstrząs kardiogenny

Ostry zawał m. sercowego

Zespół małego rzutu

Zaburzenia rytmu

Kardiomiopatia

2.Wstrząs obturacyjny

Tamponada serca

Masywny zator t. Płucnej

Ostre nadciśnienie płucne

3.Wstrząs oligowolemiczny

Krwotok

Utrata płynów ustrojowych

4.Wstrząs dystrybucyjny

Septyczny

Anafilaktyczny

Neurogenny

Wstrząs

Krwotoczny - zmniejszenie
objętości krwi krążącej
Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy
Anafilaktyczny - zaburzenia w
napięciu i przepuszczalności ściany
n. krwionośnych, zmiany
wielonarządowe.

Wstrząs krwotoczny Kardiogenny Urazowy Septyczny

Objawy

Bladość ,omdlenie Uraz w wywiadzie Temp . 

Skora zimna, wilgotna Kliniczne cechy urazu Skóra gorąca

Tachykardia Zaburzenia rytmu Tachykardia lub zimna

Oliguria Oliguria Tachykardia

Zapaść Zapaść Zaburzenia

świadomości

Badania laboratoryjne

Hematokryt Enzymy RTG < CT Bakteriologia

Hemoglobina EKG USG

Leczenie

Kontrola krwawienia Leki Zabieg Drenaż ropnia

Płyny osoczozastępcze Streptokinaza Płyny Leki

Wstrząs

Septyczny - następstwo uszkodzenia
śródbłonka naczyniowego z ucieczką
płynów do przestrzeni pozanaczyniowej i
porażenie zwieraczy naczyń
przedwłosowatych. Uszkodzenie serca .
Neuropochodny - efekt uszkodzenia OUN,
zaburzenia regulacji naczyniowej. Zmiany
w krążeniu płucnym i systemowym,
wzrost przestrzeni wodnej
pozanaczyniowej.

Wstrząs hipowolemiczny-

objawy kliniczne

Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak

istotnych objawów
10-20% utraty krwi - wstrząs niezbyt ciężki

- bladość powłok, skóra zimna, uczucie

pragnienia, czasem przyśpieszenie tętna,

zmniejszenie ilości wydalanego moczu.
20-40% średnio ciężki - tachykardia ok.

120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo

wypełnione, przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0

sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.

Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )

Zasady postępowania.

1. Opanuj krwotok jeżeli jest to doraźnie

możliwe (opatrunek uciskowy, ucisk ręką

miejsca krwawienia).

2. Podejmij decyzję o natychmiastowym

transporcie, gdy doraźnie nie można

opanować krwawienia.

3. Prowadź postępowanie zmierzające do

utrzymania odpowiedniego metabolizmu

tkankowego:

a/ uzupełniaj objętość krwi krążącej -

płyny osoczozastępcze, krystaloidy i

koloidy

b/ tlenoterapia

Reakcja układu krążenia

na krwotok

1. Faza krwotoku
kompensowanego - tachykardia,
zwiększony opór obwodowy,
utrzymanie ciśnienie tętnicze.
2.Faza dekompensacji z hipotensją
tętniczą i bradykardią –
zagrożenie zatrzymaniem
krążenia.

Leczenie wstrząsu

krwotocznego

1. Określenie m. krwawienia i postępowanie

zapobiegające dalszej utracie

2. Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz

zdolności przenoszenia tlenu przez krew

(resuscytacja objętościowa)

3. Utrzymanie wydolności serca jako pompy

(resuscytacja inotropowa)

4. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej

w płucach

5. Przeciwdziałanie metabolicznym

konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej

Ogólne zasady przetaczania płynów w

zależności od wielkości utraty krwi

500-750 ml. – podłączyć kroplówkę

750-1000 ml. - przetoczyć HAES , żelatynę (10ml/kg.m.c.)

oraz oraz roztwór Ringera (20 ml. /kg. m.c.)

1000-1500 ml. – przetoczyć wyjściowo HAES albo żelatynę.

Przetoczyć krew ( preparaty krwiopochodne)

1500-2000 ml. Przywrócić jak najszybciej objętość krwi.

Stosunek krwi do płunów jak 1:1

ponad 2000 ml. Można przetoczyć krew jednoimienną bez

krzyżowania , najlepiej świeżą . Stosunek krwi do płynów

jak 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów.

Utrzymać hematokryt pow. 25%

Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )

Zasady postępowania cd.

Utrata objętości krwi krążącej

Brak objawów do 10 %

Ortostatyczna hipotensja - 15 –20%

Hipotensja - 25-30%

Uszkodzenia narządowe pow. 35%

Stan zagrożenia życia pow. 40%

Deficyt objętości = % utraty x normalna

objętość krwi krążącej ( 60 – 70 ml. kg/cc)

Koloidy 1 x deficyt

Krystaloidy 3 x deficyt

Koloidy / krystaloidów = 30-40 / 70-60

Leczenie uzupełniające

Kortykosteroidy -
Metyloprednizolon
bolus - 30 mg./kg. doż.
15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach
doż.
Antybiotyki - bakterie gram(-) i
beztlenowce .

Permisywna

hipotensja ???

Nie może trwać powyżej 30 min.
Ciśnienie skurczowe ok. 60
mm.Hg.
Przetaczać 7,5% NaCl wraz z
koloidami .

Wstrząs anafilaktyczny 2

Zaburzenia
świadomości
- pobudzenie
- utrata
świadomości

Przyczyny wstrząsu

anafilaktycznego -

czynniki wywołujące

Białko

obcogatunkowe

pokarmy, proste związki

chemiczne,

testy

diagnostyczne

, wysiłek

fizyczny, użądlenia owadów

Wstrząs anafilaktyczny

Zapowiedź
zaczerwienienie
skóry
pokrzywka
obrzęk śluzówek
wzrost temeratury
ciała
złe samopoczucie
drapanie w gardle

Objawy zasadnicze
hipotensja
zaburzenia
wentylacji
zaburzenia
świadomości
zaburzenia
krzepnięcia krwi
niewydolność nerek

Anafilaksja

Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.
W reakcji biorą głównie udział
przeciwciała klasy IgE, które
uwalniają mediatory.

Kliniczny obraz reakcji

anafilaktycznej

skargi chorego - osłabienie, uczucie zmęczenia,

uczucie dziwnego smaku, drapanie w gardle, świąd

skóry.
skóra - zaczerwienienie, obrzęk
bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu, świąd
g. drogi oddechowe - obrzęk krtani, nozdrzy, stridor,

obrzęk gardła

d. drogi oddechowe- duszność, świsty, furczenia
układ krążenia - hipotonia, tachycardia, zaburzenia

rytmu, zatrzymanie krążenia
OUN - pobudzenie, uczucie lęku, utrata świadomości

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

Histamina - obkurcza m. gładkie,

obrzęk bł. śluzowej oskrzeli, wymioty,

pokrzywka, rozszerzenie naczyń
Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich

oskrzelików, rozszerzenie n.

krwionośnych
PAF - zwiększenie przepuszczalności

naczyń, obkurczenie m. gładkich

oskrzelikow

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

ESF-A - zwiększa napływ
eozynofilów, nasila
uwalnianie mediatorów zapalnych
Prostaglandyny - nasilają skurcz
m. gładkich oskrzelików,
zwiększają przepuszczalność
naczyń.

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg kliniczny
do anafilaktycznych, ale nie są
związane z reakcją
immunologiczną - wynikają z
bezpośredniego oddziaływania na
komórkę lub tkankę

Reakcje anafilaktoidalne

- przyczyny

Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek, zimno.
Agregacja kompleksów
immunologicznych
Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych
Kontrasty radiologiczne

Leczenie

wstrząsu

anafilaktyczn

ego

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Ok. 50% wstrząsów występuje
przed upływem 30 min. - im
wcześniej tym cięższe objawy
50% występuje po 30 min.,
często po utracie kontaktu z
personelem medycznym.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie - strategia

Prawidłowe rozpoznanie objawów
Prowadzenie intensywnej terapii
Identyfikacja czynnika
wywołującego
Profilaktyka

Wstrząs anafilaktyczny -

zasady postępowania

Zasada I

leczyć objawy
narządowe
Podjąć
działania
ogólne

Zasada II
Rozpoznać

czynniki

wyzwalające

objawy
Umieścić stosowną

informację w

dokumentacji

chorego
Zaopatrzyć go w

zestaw I-ej pomocy

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

Utrzymać
drożność dróg
oddechowych
Intubacja
Tracheostomia
Konikotomia

Utrzymać
hemodynamikę
Dopamina - 5-20
g/kg/min.
Leki antyarytmiczne

Nie beta blokery

EKG - cechy
niedokrwienia -
nitrogliceryna ,
werapamil

Wstrząs anafilaktyczny

postępowanie

Postępowanie farmakologiczne
Adrenalina podskórnie
(domięśniowo) 0,5 mg- 1,0 mg.

FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.
Dożylnie :
adrenalina 0,1 mg. i
0,1-0,2 g/kg./min

Wstrząs anafilaktyczny

objawy

bronchospastyczne

postępowanie

Podać wziewnie agonistę receptora -2:

Salbutamol, Salbupart, Oxis (formoterol),

Serevent (salmeterol).
Podać glikokortykoidy wziewnie: beklometazon,

Pulmicort (budezonid), Flixotide (flutikazon).
W razie potrzeby podać adrenalinę wziewnie lub

w postaci wlewki dooskrzelowej (przez rurkę

intubacyjną, tracheostomijną, konikotomijną).
Tlenoterapia, aerozoloterapia

Wstrząs anafilaktyczny

objawy

bronchospastyczne

postępowanie c.d.

W razie potrzeby adrenalina
dożylnie
Glikokortykoidy dożylnie: Fenicort,
Solumedrol, Celeston, Betnesol.
Hydrocortison ???????????????????
Preparaty ksantynowe
(aminophyllina) ???

Wstrząs anafilaktyczny

postępowanie cd.

Przerwanie kontaktu z czynnikiem
wywołującym
Założenie opaski uciskowej
proksymalnie od miejsca
wstrzyknięcia
Ułożyć chorego w pozycji “z
kończynami ku górze”

Wstrząs anafilaktyczny -

postępowanie cd.

Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię)
- szybki dożylny wlew
10% roztw.

HAES, płynu

wieloelektrolitowego;
- kontrolowany wlew
roztworu Norepinefryny lub
Dopaminy (kroplowy lub w
strzykawce

automatycznej).

Adrenalina

Działanie alfa i beta stymulujące
obkurczenie naczyń
rozszerzenie oskrzeli
hamowanie uwalniania
mediatorów
działanie inotropowe,
chronotropowe

Adrenalina - dawkowanie

Wstrząs anafilaktyczny
domięśniowo, podskórnie -
Fastjekt 0,5 -1,0 mg.
dożylnie - 0,1 mg.
dawka wstępna 0,1-
0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca
Reanimacja
0,5-1,0 mg dożylnie.
Powtarzać po 3-5 min.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie cd.

Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie -
adrenalinę - 1:10 000;
10 ml.; 1-5 ml. co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 g/ min.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Podaj dożylnie leki antyhistaminowe
H2 bloker - cymetydyna 300 mg.
Szybki antyhistaminik anty H1 , H2.

Clemastinum (Tavegyl) - 2 mg.
Stosowanie leku H2 blokującego
znacznie pogłębia efekty p.
histaminowe leku blokującego receptor
H1.

Fastjekt - Allergopharma

Zestaw do natychmiastowego
podania adrenaliny w dawce
0,23-0,32 mg.

Fastjekt - Epi-PEN

( USA)

Usunąć nakładkę
Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda
Przycisnąć aż do kliknięcia
Przytrzymać przez min. 10 sek
Można podać przez ubranie
Ma termin ważności !!!
Konieczna jest dalsza terapia i
obserwacja

Środki m. znieczulające

-uczulenie

Relacje o niepożądanych odczynach nie
należą do rzadkości
Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina
Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
Znaczna część chorych z etykietą alergii
odczynu takiego nie wykazuje . Shazo .
J. Allergology Clin. Immunol. 1979

Środki z. miejscowego

-zatrucie postępowanie

Tlenoterapia
Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)
Oddech zastępczy
Utrzymanie hemodynamiki

Wstrząs leczenie -

postępowanie

farmakologiczne

Adrenalina
Leki p. histaminowe
Kortykosteroidy

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

Leczenie należy podjąć
natychmiast po stwierdzeniu
objawów nawet pozornie błahych
- kichanie, swędzenie,
zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia

Zasady postępowania wg.

AHA

1.Pozycja chorego
2.Tlen do wentylacji
3.Adrenalina
4.Antyhistaminiki
5.H

blokery

6.Wlew dożylny
7.Beta-mimetyki wziewne
8.Kortykosteroidy
9.Zmniejszenie wchłaniania

Adrenalina we wstrząsie

anafilaktycznym

Działa b. szybko
Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych
Uszczelnia naczynia włosowate
Działa p. obrzękowo
Hamuje skurcz m. gładkich
Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Równocześnie z adrenaliną
podaj domięśniowo lek p.
histaminowy blokujący receptor
H 1 - 100 mg. antazoliny
( Phenazolinum)
25 mg. Diphenhydramimy

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Podanie leków p. histaminowych
blokując receptor H1 zmniejsza
działanie biologiczne histaminy

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

Wlew preparatów
osoczozastępczych - krystaloidów
- gdy występuje obniżenie
ciśnienia tętniczego przetocz
szybko 1000-2000 ml. 0,9 %
NaCl ( Płyn Ringera)

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

Wziewne leki Beta mimetyczne
-albuterol
U chorych leczonych beta
blokerami podaj wziewnie
Atrovent (ipratropium)

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Kortykosteroidy - korzystny efekt

wystąpi po 4 - 6 godzinach
metyloprednizolon dożylnie - 80-120

mg.
Zmniejsz szybkość wchłaniania

alergenu: podać adrenalinę

miejscowo, chłodzić, założyć opaskę
Glucagon -1- 2 mg. co 5 min.
Obserwacja.

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie

Sprawdzenie drożności dróg

oddechowych, kończyny ku górze
Tlenoterapia
Adrenalina -

podskórnie, domięśniowo,

wziewnie.

I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u

dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie

0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po

0,1 mg.
Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie -
adrenalinę - 1:10 000; 10
ml; potem 1-5 ml. co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa – zespół objawów klinicznych

wywołanych odwracalnym utrudnieniem przepływu

powietrza w oskrzelach , którego przyczyną jest skurcz

mięśniówki gładkiej, stan zapalny śluzówki, oraz

czopowanie wydzieliną końcowych odcinków dróg

oddechowych.

Stan astmatyczny

Ciężki napad astmy - głównie kobiety z

niedostatecznie kontrolowaną astmą ,chorzy po kilku

godzinach własnej intensywnej terapii.

Astma zagrażająca życiu – Napad z b. szybkim

pogarszaniem się stanu chorego,częściej u mężczyzn .

W ciągu kilkunastu minut dochodzi do zatrzymania

oddechu

Leczenie stanu astmatycznego

Leki pierwszej linii.

1.Tlen

2.Beta 2 -agoniści wziewnie np. salbutamol

Nebulizacja przerywana – 2,5-5,0 mg. W 2-4 ml. Co 30 min.
Nebulizacja ciągła – 10 mg. w ciągu 45 min.

Droga dożylna - 

 g./kg. salbutamolu przez 1 godz., później

0,1-0,4 g./kg/min.

3.Kortykosteroidy

Sterydy wziewne: Pulmicort (budesonid) 200-800 g (1600 g),
Flixotide (flutikazon) 200-1000 g (2000 g)

Sterydy dożylne: Metyloprednizolon doż. 60 mg. co 6-8 godz.

Hydrocortizon ???

4. Adrenalina.

Dożylnie - 100-200 mcg. Przez 5 min.

Nebulizacja 1-2 mg. w 5 ml.

Podskórnie 0,1-0,5 mg.

Wstrząs septyczny

Głębokie zaburzenia hemodynamiczne

(hipotensja) ciśnienie skurczowe < 90 mmHg,

albo obniżenie o 40 mm Hg;

w zespole septycznym:

– tachypnoe, tachycardia, temp >38 lub <35,5

stop. C, leukocytoza lub leukopenia,

– Pa02 /Fio2 <280, skąpomocz, wzrost stężenia

mleczanów

Wstrząs septyczny

Czynniki predysponujące:

1. wiek - noworodki, ludzie w wieku podeszłym
2. współistniejące choroby – AIDS, cukrzyca,

nowotwory, niewydolność nerek, wątroby

3. leki - cytostatyki, kortykosteroidy,

immunosupresja, leki podwyższające pH
żołądkowe.

4. Zabiegi intensywnej terapii - centralna droga

dożylna, intubacja, cewnikowanie, odżywianie

pozajelitowe, przetoczenia preparatów krwi.

5. Zabiegi chirurgiczne w okolicach zakażonych.

Utopienie ( przyczyny)

Przyczyny zdrowotne-
ostra niewydolność krążenia,
upojenie alkoholowe,
uszkodzenie
rdzenia kręgowego,
uduszenie.
Przyczyny behawioralne-
brak rozwagi,
brak nadzoru
(dzieci), brawura.

Utopienie - powikłania

Niewydolność oddechowa
Zaburzenia elektrolitowe
Rozpad krwinek czerwonych -
hemoglobinuria
Wyziębienie ciała
Zakażenie dróg oddechowych.

WTÓRNY ZESPÓŁ

UTONIĘCIA

WYSTĘPUJE U

„PRAWIE

UTOPIONYCH”

WTÓRNY ZESPÓŁ

UTONIĘCIA

Osoba „prawie utopiona”, która po
udzieleniu pierwszej pomocy odzyskała
w pełni świadomość.
Brak lub ustąpienie zaburzeń
oddychania po udzieleniu pierwszej
pomocy.
Często brak skarg i dolegliwości.
Często nie chce dalszej pomocy
medycznej.

WTÓRNY ZESPÓŁ

UTONIĘCIA - objawy

Narastająca duszność po kilku-

kilkunastu godzinach.
Gwałtownie narastająca niewydolność

oddechowa, z hipoksją i hipoksemią.
Często występuje dekompensacja

krążeniowa.
Możliwa utrata przytomności, drgawki.
Zagrożenie zatrzymaniem krążenia.

WTÓRNY ZESPÓŁ

UTONIĘCIA

PRZYCZYNĄ JEST NIEDOBÓR

SURFAKTANTU WYPŁUKANEGO I

ROZCIEŃCZONEGO W

NASTĘPSTWIE ASPIRACJI WODY.

ZATRUCIA

Choroby powstałe wskutek

działań czynników

chemicznych na ustrój

(trucizn lub jadów).

Zatrucia

Celowe samobójcze - ok.30 roku życia

Przypadkowe - 5 roku życia i 65 roku życia

Moda na zatrucia lekami - barbiturany ,

trankwilizatory( benzodwuazepiny) , trojcykliczne

antydepresanty

Alkohol , narkotyki ( amfetamina,kokaina)

Ośrodki Informacji Toksykologicznej

EWOLUCJA
POSTĘPOWANIA
LECZNICZEGO
W OSTRYCH
ZATRUCIACH
SUBSTANCJAMI
CHEMICZNYMI I
LEKAMI

Stosowane metody

postępowania są zależne od

rodzaju zatrucia i poziomu

wiedzy medycznej

IX wiek
pierwsza połowa XX wieku

Pochodne kwasu barbituranowego,
salicylowego

płukanie żołądka i podawanie leków
stymulujących OUN

wskaźnik śmiertelności powyżej
90%

Nilsson zwrócił uwagę na
zapobieganie niedotlenieniu tkanek
przez utrzymanie drożności dróg
oddechowych i stosowanie
sztucznego oddechu

Clemmensen i Nilsson 1961 roku
(wyniki 12 letnich obserwacji) -
zaniechanie środków cucących na
rzecz stosowania zasad intensywnej
terapii obniżenie wskaźnika
śmiertelności 1-2 %

Przełom w toksykologii
klinicznej

Wprowadzenie tzw. metody

skandynawskiej leczenia ostrych zatruć

metoda i teraz stanowi podstawę leczenia

objawowego - często jedynego możliwego

do zastosowania

Intensywna terapia w ostrych
zatruciach

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych
( układu oddechowego, krążenia i OUN)
Tlenoterapia
Mechaniczna wentylacja płuc
Zaburzenia rytmu serca: elektryczna stymulacja,
kardiowersja
Farmakoterapia krążenia
Leczenie żywieniowe

Wybrane techniki wydalania

trucizny z ustroju

Eliminacji trucizny jeszcze nie wchłoniętej-
leczenie przyczynowe pierwotne:
- zmywanie skóry i płukanie oczu
- dekontaminacja przewodu pokarmowego

Syrop z wymiotnicy

Stosowanie ograniczone
tylko do pomocy doraźnej w
domu, bezpośrednio po zażyciu
leków

Płukanie żołądka

Polega na wprowadzeniu do żołądka

sondy i naprzemiennym podawaniu oraz
aspirowaniu 200-300 ml płynu (dorośli), co ma
na celu usunięcie toksycznych
substancji obecnych w żołądku.

Tradycja około 180 lat
- wprowadzenie zasad intensywnej terapii do
leczenia

zatruć zmniejszyło znaczenie

tej metody
- wykonanie zabiegu należy rozważyć do 60 min.
od

zatrucia. Okres może być

przekroczony w

przypadku zatrucia

czynnikami zwalniającymi

perystaltykę

i opóźniającymi wchłanianie.

Ostateczna

decyzja - decyzją doświadczonego
klinicysty.

Płukanie żołądka

Przeciwwskazania

- zatrucie środkami żrącymi,

węglowodorami

- ryzyko perforacji przewodu

pokarmowego,

krwotoku

- brak odruchów (przeciwwskazanie

względne,

możliwe po wykonaniu

intubacji i uszczelnieniu

tchawicy)

- inne przypadki, w których wykonanie

zabiegu

może pogorszyć stan

pacjenta

- zwiększone ryzyko u chorych w stanie

pobudzenia

Płukanie żołądka

Powikłania

- zachłystowe zapalenie płuc
- kurcz głośni
- mechaniczne uszkodzenie gardła,

przełyku,żołądka

- hipoksja, hiperkapnia
- zaburzenia wodno-elektrolitowe

Objawy kliniczne zatrucia charakterystyczne dla

wybranych środków-

Benzodwuazepiny Śpiączka , hipotensja , wiotkość

Barbiturany

Etanol

Opiaty

Beta – blokery

Antydepresanty Śpiączka,hiperrefleksja,tachykardia,szerokie

Antycholergiki żrenice.

Fenotiazyny

Tlenek węgla złe samopoczucie, niepokój, nudności,osłabienie

Rozpuszczalniki

Srodki insektobójcze

Arsen,rtęć

Leki psychotropowe Zaburzenia w zachowaniu

Antycholergiczne

Paracetamol,czterochlorek Uszkodzenie wątroby

węgla, muchomor sromotnikowy

Zatrucia - leczenie

Terapia podtrzymująca podstawowe czynności

życiowe: substytucja oddechu , podtrzymywanie

krążenia : płynoterapia , katecholaminy.

Żywienie , ochrona ważnych życiowo funkcji - nerki,

wątroba, zwalczanie zakażenia.

Zapobieganie wchłanianiu trucizny z przewodu

pokarmowego: prowokowanie wymiotów, płukanie

żołądka ( 15 ml. Kgcc – ok. 5-20 litrów )

Przytomni - 6 godz., salicylany 8 godz., grzyby 72

godziny.
Nieprzytomni - zawsze

Nie - zatrucie benzyną, preparaty żrące , choroby
układu krążenia .

Węgiel aktywowany - tak : toksyny
grzybów,amfetamina, atropina,opiaty,leki

antyhistaminowe, barbiturany, benzodwuazepiny,
fenotiazyny.

Środki przeczyszczające

Przyśpieszenie eliminacji trucizny z ustroju

Hiperwentylacja, diureza wymuszona, hemodializa,

hemoperfuzja, transfuzja wymienna , plazmafereza.

Antidota

Nalokson, Flumazenil, Glukagon,

digoksynyacetylocysteina,alkohol etylowy,

Najczęściej spotykane zatrucia

Etanol - śmierć przy 3,5-5 prom. - kwasica

metaboliczna, depresja m. Sercowego, zaburzenia
widzenia, ruchu, nasilenie objawów choroby wieńcowej,

zaburzenia rytmu.

Delirium tremens 9 - 15% śmiertelności

Metanol - toksyczne metabolity ( formaldechyd ,

kwas mrówkowy) , uszkodzenie OUN i nerwu
wzrokowego. Dawka śmiertelna ok. 100 ml. 40%

preparatu. Kwasica metaboliczna.
Leczenie - etanol, hemodializa.

Glikol etylenowy ( borygo)

Niewydolność nerek
Leczenie - płukanie żołądka , etanol, hemodializa

Zatrucie siarkowodorem

Brak odczucia charakterystycznego zapachu w dawce
toksycznej . W małych stężeniach wyczuwalny jako

zapach zgniłych jaj.

Obrzęk płuc, utrata świadomości , uszkodzenie OUN.

Zatrucia c.d.

Zatrucie tlenkiem węgla
250 x większe powinowactwo do hemoglobiny od tlenu, przesunięcie krzywej

dysocjacji hemoglobiny

reakcja z mioglobiną sercową, hamowanie enzymów mitochondrialnych.

Bóle głowy, zaburzenia rytmu serca, śpiączka i drgawki, biegunka. Czerwone
zabarwienie skory b. Rzadko jest obserwowane, częściej powłoki blado-sine.

Ciężkie defekty neurologiczne i psychiczne.

Terapia - tlenoterapia hiperbaryczna

Zatrucie muchomorem sromotnikowym
Objawy po 6-16 godzinach dyspeptyczne

Po 2-3 dniach cechy uszkodzenia wątroby

Płukanie żołądka , sonda żołądkowo-dwunastnicza

Cytochrom C, hemodializa, plazmafereza, forsowana diureza
Śmiertelność ok. 12%

Zatrucie narkotykami /Kokaina/

Zaburzenia rytmu serca, pobudzenie , drgawki,, bóle głowy,psychozy, obrzęk

płuc,ostra niewydolność nerek

Leczenie objawowe.

Węgiel aktywowany

- W postaci zawiesiny wodnej podany
w
pojedynczej dawce.

- Przeciwwskazania:

chorzy nieprzytomni
krwawienie z przewodu pokarmowego
planowana gastroskopia

- Powikłania:

aspiracja do dróg oddechowych
wymioty

Środki przeczyszczające

i płukanie jelit

- Nie ma określonych wskazań do
stosowania
środków przeczyszczających
- Płukanie jelit przez zgłębnik nosowo-
żołądkowy
roztworem glikolu polietylenowego
posiada
teoretyczną wartość po spożyciu
znacznych
ilości żelaza