Charakterystyka okresu niemowlęcego i

okresu małego dziecka

Odrębności fizjologiczne w badaniu dziecka

w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym

Anna Stańczyk-Przyłuska

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii

Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik Kliniki: prof. dr hab.n.med. Krzysztof Zeman

Podział życia dziecka na okresy

rozwojowe

Okres noworodkowy – 1-28
dzień życia

Okres niemowlęcy - 2-12
miesiąc życia

Okres poniemowlęcy (żłobkowy) 2-3 rok
życia

Okres przedszkolny 4- 6
rok życia

Okres szkolny 7- 15
rok życia

faza obojętnopłciowa
dziewczynki do 8 rż

chłopcy
do 9 rż

faza dojrzewania płciowego
dziewczynki 8 - 15 rż

chłopcy 9
-17 rż

Najważniejsze różnice w ocenie klinicznej

niemowlęcia

Skąpa symptomatologia:

mniejsza aktywność,

zaburzenia ssania,

apatia, senność

Małe możliwości kompensowania
niewydolności oddechowej i krążeniowej:

małe pojemności, szybka czynność

Duża dynamika narastania objawów
chorobowych

Ograniczone możliwości monitorowania
subiektywnych ocen pacjenta

Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny

Bardzo intensywne tempo wzrastania:

przyrosty ciężaru ciała

600 g – 1 mc ż

800-900 g – 2 mc ż

700 g – 3-6 mc ż

500 g – 7-12 mc ż

podwojenie masy urodzeniowej - 4 mc ż

potrojenie masy urodzeniowej – 11- 12 mc ż

przyrosty długości ciała

10 cm – I kwartał ż

6 cm – II kwartał ż

4 cm – II i IV kwartał ż

średnio 25 cm w 1-szym roku życia

Ocena prawidłowego przyrostu masy i

długości ciała

jest ważną składową badania klinicznego

niemowlęcia

Zaburzenia w zakresie prawidłowego

przyrostu masy ciała

sugerują poważne zaburzenia zdrowotne i

wymagają pilnego wyjaśnienia

Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny

Proporcje ciała w wieku

niemowlęcym:

duża głowa = ¼ długości ciała

(D

=1/8)

długi tułów = ½ długości ciała

(D = 2/8)

krótkie kończyny (¼), szyja i klatka

piersiowa

Zmieniający się obwód klatki

piersiowej

po urodzeniu o 1-2 cm mniejszy od

głowy

w 2 mcu życia równy

obwodowi

klatki

w 3 mcu życia większy od obwodu

klatki

Okres niemowlęcy – rozwój fizyczny

Ocena wielkości główki:

prawidłowy obwód

=

½ długości ciała +9,5 cm

( odchylenie 2,5 cm)

przyrosty obwodu głowy

1 cm/1 mc 1-6 mc

0,5 cm/1 mc 7-12
mc

Około 10 cm w pierwszym roku życia

Ciemię tylne

zarasta – 3 mc

Ciemię przednie

zarasta – 15-18 mc

Wydłużenie twarzoczaszki –

od

7 mca życia –

wyrzynanie

zębów

Okres niemowlęcy – rozwój

fizyczny

Ukształtowanie kręgosłupa

Kręgosłup w kształcie C noworodek

Kręgosłup wyprostowany 2 mc życia
Lordoza szyjna 3-4 mc życia –

dźwiganie

głowy

Lordoza lędźwiowa 9-12 mc życia -

stawanie i stanie

Okres niemowlęcy – rozwój

psychomotoryczny

Ocena automatyzmów ruchowych

( odruchów wrodzonych, odruchów
archaicznych) ich obecności w okresie
niemowlęcym i zanikania w odpowiednim
wieku

Ocena poziomu rozwoju
psychoruchowego

w poszczególnych

miesiącach życia

kamienie milowe

Pozycja na brzuchu

Dźwiganie głowy

Obroty wzdłuż długiej osi ciała

Siedzenie, siadanie

Pełzanie, czworakowanie

Stanie i stawanie

Chód

Okres niemowlęcy – rozwój układu

krążenia

Adaptacja do życia pozałonowego

Noworodek

– dominacja prawej komory –

wysokie opory w

naczyniach płucnych

-
zaopatrywanie krążenia dużego z

t..płucnej
przez przewód tętniczy do aorty

kuliste serce

Niemowlę

-

po rozprężeniu płuc spada opór płucny, obniża się

ciśnienie w

naczyniach płucnych a

przepływ płucny

wzrasta

6-8 tydzień

Przewód tętniczy –

czynnościowe

zamknięcie w

10-15 godzinie

życia, anatomiczne

2

mc życia

Otwór owalny –

zamknięcie

pierwsze

tygodnia życia (75%)

Okres niemowlęcy – rozwój układu
krążenia

Najintensywniejszy rozwój układu krążenia - 1 rok
życia

zwiększający się wysiłek

fizyczny

Zwiększa się masa i wielkość serca

Zmienia się konfiguracja serca-

rośnie przewaga lewej komory

–

kroplisty kształt

z przesunięciem koniuszka
w dół i w lewo

Kształtowanie szypuły naczyniowej – poszerzenie zarysu
aorty
wstępującej -

konsekwencja zamykania

przewodu tętniczego

Okres niemowlęcy i poniemowlęcy –

rozwój układu krążenia

•Zwiększenie pojemności wyrzutowej i
minutowej

•Zwolnienie częstości tętna
•Wzrost ciśnienia skurczowego
•Zmniejszenie elastyczności naczyń
tętniczych

•Zmniejszenie oporu obwodowego

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu krążenia

Wiek

dziecka

Liczba skurczów

serca/minutę

( dolna i górna granica

normy

)

0-1 mc

100-180

2-6 mc

100-140

6-12 mc

100-120

2-6 lat

90-110

Częstość akcji serca u dzieci w zależności
od wieku

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu krążenia

Wiek dziecka w
latach

Wartość RR w mm
Hg

1 rok życia

90/60

2-3 rok życia

95/65

Średnie wartości ciśnienia tętniczego RR w
zależności od wieku

Okres niemowlęcy i poniemowlecy – rozwój

układu oddechowego

Najintensywniejszy rozwój w 1 i 2 roku życia

Pełna dojrzałość 7-9

rok życia

•Wzrost liczby pęcherzyków płucnych
•Zmiana wielkości pęcherzyków płucnych
•Zmniejszenie grubości bariery pęcherzykowo – włośniczkowej
•Zwiększenie liczby włókien sprężystych -

zapobiega

zapadaniu pęcherzyków

•Zmiana kształtu klatki piersiowej
•Rozwój dodatkowych mm oddechowych
•Dojrzewanie chrząstek w oskrzelach
•Wykształcenie wentylacji obocznej ( połączenia Lamberta i
otwory Kohna)
•Dojrzewanie lokalnego układu obronnego w płucach –

produkcja śluzu,

ruchomość rzęsek, s
IgA, antyproteazy

Okres niemowlęcy i poniemowlecy – rozwój

układu oddechowego

Kliniczne konsekwencje niedojrzałości układ
oddechowego

•Krótkie drogi – krtań, tchawica - możliwość szerzenia
infekcji

•Wysoko ustawiona krtań ułatwia ssanie ale też transmisję
czynnika

zakaźnego

•Małe światło i wiotkość dróg odechowych - łatwe zapadanie
i obturacja

•Bogato rozwinięta błona śluzowa – łatwość obrzęku i
obturacji

•Mała liczba i wielkość pęcherzyków płucnych , gruba bariera
pęcherzykowo-

włośniczkowa – brak rezerwy czynnościowej w wymianie
tlenu

•Duża przestrzeń martwa i mała rezerwa czynnościowa płuc -
większe ryzyko

szybkiego rozwoju niewydolności oddechowej

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu oddechowego

Wiek dziecka

Liczba oddechów /

min

Noworodek

40

Niemowlę I kwartał

30

Niemowlę II,III,IV kwartał

24-29

2-3 rok

23-24

Liczba oddechów na minutę w zależności od wieku
dziecka

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu moczowego

Intensywny rozwój nerek w 1 –szym roku
życia dziecka

Liczba nefronów po urodzeniu jest taka jak u
dorosłych

Dojrzewanie kłębków ma charakter odśrodkowy

Masa nerki zwiększa się 6 – krotnie w 1 -szym roku życia

Zanika płodowa płatowa budowa nerek

Wzrasta szerokość warstwy korowej

Rozwój kory 2-krotnie szybszy niż rdzenia

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu moczowego

Czynnościowe następstwa niepełnego rozwoju
nerek:

Upośledzona zdolność zagęszczania moczu 0-6
mc życia

ciężar właściwy 1002-

1006 u noworodka

duża łatwość powstania zaburzeń

wodno-elektrolitowych

Upośledzone przesączanie kłębuszkowe - 1 i
2 rok życia

mały przepływ krwi przez

nerki

Niedojrzałość mechanizmów zakwaszania
moczu i retencji jonów wodorowych - 1 rok
życia

duż

a skłonność do

kwasicy metabolicznej

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu moczowego

Wiek dziecka

Diureza dobowa

1-2 dzień

30-60 ml

3-10 dzień

100-300 ml

1 mc ż

150-400 ml

2-12 mc ż

250-600 ml

2-5 r ż

500-700 ml

Miarodajna ocena przez ważenie zmoczonych
pieluch

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu moczowego

Wiek dziecka

Liczba mikcji

1-7 doba

6

1-6 mc ż

30

7-12 mc ż

15

2-3 r ż

10

Świadoma kontrola oddawania moczu w dzień
2-3 rż

Świadoma kontrola oddawania moczu w nocy 4
rż

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu moczowego

Dojrzewanie ujścia pęcherzowego moczowodu

Odcinek wewnątrzpęcherzowy moczowodu – zastawka
czynnościowa

Wydolność zależy od długości wewnątrzściennego
odcinka moczowodu

oraz stosunku długości do średnicy ( N
= 6:1)

Średnica zmienia się nieznacznie na przestrzeni wieku
rozwojowego

Długość ulega dużym zmianom : noworodek 0,1 cm

18 lat – 1,45 cm

Refluks pęcherzowo-moczowodowy

Okres niemowlęcy i poniemowlecy –

rozwój układu pokarmowego

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

Upośledzone wchłanianie tłuszczów, bo niedobór
kwasów żółciowych oraz lipazy trzustkowej

1-3 mc trawinie tłuszczy wyłącznie

przez lipazę żołądkową

Brak amylazy trzustkowej 1- 6 mc ż

unikanie skrobi

( kleiki i ryż)

Niedobór laktazy w pierwszych dobach życia i
u wcześniaków

stolce

przejściowe

Prawidłowa aktywność proteolityczna żołądka i
trzustki

Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza
przełyku 1-2 mc ż

ulewania i

wymioty

Okres poniemowlecy – rozwój fizyczny

2 - 3 rok życia – zwolnienie tempa rozwoju

Przyrosty wysokości ciała w 2 rż 12 cm/ rok

w 3 rż 8 cm/ rok

( w 1 rż – 25

cm)

Przyrosty ciężaru ciała 2,5 kg/rok

(w 1 rż 8 kg)

Przyrosty obwodu głowy 2 rż 2cm/ rok

3 rż 1 cm/rok

Przyrost obwodu klatki piersiowej 1,5 cm / rok

Okres poniemowlecy – rozwój fizyczny

Koniec 3 rż dziecka

Masa ciała = 25% masy ciała dorosłego (24-26%)

Wysokość ciała = 55% wysokości ciała dorosłego
(54-57%)

Obwód klatki piersiowe = 65% obwodu dorosłego
(64-66%)

Obwód głowy = 90 % obwodu dorosłego

Okres poniemowlecy – rozwój

fizyczny

Rozwój i modelowanie kształtu klatki piersiowej

Zwiększenie średnicy poprzecznej, zmiana ustawienia żeber,
prosty kąt podżebrowy

Wzrost masy mięśniowej- dwukrotny

Wzrost siły mięśniowej

Pogłębienie lordozy lędźwiowej

Fizjologiczne płaskostopie (pozorne)

duża ilość podściółki tłuszczowej chroniąca elementy

chrzęstne stopy

Dynamiczny rozwój sprawności ruchowej,

komunikacji i relacji społecznych

Podsumowanie

Okres niemowlęcy charakteryzuje się zwiększoną

częstością infekcji –

warunki anatomiczne, niedojrzałość

immunologiczna, niedostateczne możliwości

kompensacyjne

W okresie niemowlęcym szybko narastają objawy

niewydolności narządowej

Okres niemowlęcy to czas ujawniania się

wrodzonych anomalii rozwojowych oraz

konsekwencji nieprawidłowego przebiegu ciąży i

porodu

Większość narządów i układów w 1 i 2 rok życia

funkcjonuje na granicy równowagi czynnościowej.

Ogólnoustrojowe zaburzenia wyjątkowo łatwo

prowadzą do zachwiania tej równowagi