Etiologia i przebieg

zawodowych zakażeń

krwiopochodnych

Dr hab. med. Anna Piekarska

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Instytut Medycyny Pracy

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Najczęstsza etiologia

zawodowych zakażeń

krwiopochodnych

HBV

HCV

HIV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Drogi transmisji

HBV,HCV,HIV

1. Pozajelitowa

2. Seksualna

3. Wertykalna

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zakażenie HBV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zakażenie HBV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

6 mld ludzi

2 mld miało kontakt z
wirusem

Ok.. 400 mln. ludzi
chorych na PZW B

25-40%
umiera w
wyniku
marskości
wątroby
i HCC

Drogi transmisji HBV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

HORYZONTALNA
WERTYKALNA

5% ZAKAŻONYCH PO 5 rż

ULEGA ZAKAŻENIU

PRZEWLEKŁEMU

90% dzieci
zakażonyc
h do 1 rż
ulega
zakażeniu
przewlekłe
mu

Historia naturalna

zakażenia HBV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

30%

marskość

wątroby

PZW B

25% niewydolność wątroby w ciągu
5 lat

10-15% HCC w ciągu 5 lat

przeszczep

zgon

Epidemiologia zakażenia

HBV

•Ponad 400 mln zakażonych na świecie
•Nosicielstwo HBsAg na świecie od 1-
20%
•W Polsce nosicielstwo HBsAg - ok. 1-
2 %

•Wyraźny spadek liczby zakażonych od
1990r (szczepienia p/wzw B)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Znaczenie markerów

HBV

Nazwa/Skrót

Definicja/Uwagi

HBsAg

Zakażenie

HBV DNA

Aktywna replikacja

AlAT

Enzym występujący w wątrobie.

Zwiększona aktywność na skutek

uszkodzenia hepatocytów

anty-HBc

klasy IgM i IgG

W zakażeniu ostrym i zaostrzeniu zakażenia

przewlekłego w surowicy klasa IgM,

zastępowana przez IgG (utrzymujące się do

końca życia)

anty-HBs

Oporność na zakażenie HBV w wyniku

zakażenia naturalnego lub po szczepieniu

HBeAg

Anty-HBe

HBeAg dodatni dowodzi wysokiej

zakaźności [wartości HBV DNA wysokie.

Zanik HBeAg i wystąpienie anty-HBe: duże

zmniejszenie wartości HBV DNA.

Diagnostyka zakażenia

HBV

Brak cech zakażenia

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Brak markerów

zakażenia HBV

• HBsAg

-

• HBeAg

-

• HBV DNA-

Brak cech
odpowiedzi
immunologicznej
na zakażenie

•

Anti-HBc -

•

Anti-HBs -

•

Anti-HBe -

Diagnostyka zakażenia HBV

Ostre zakażenie

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Obecność antygenów
wirusowych < 6
miesięcy

• HBsAg +
• HBeAg +
• HBV DNA+

Odpowiedź
immunologiczna
na zakażenie

• Anti-HBs-
• Anti-Hbe-
• Anti-HBc+

Dowód ostrego zakażenia

• Anti-HBc IgM+

Diagnostyka zakażenia

HBV

zakażenie przewlekłe

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Obecność białek i
genomu wirusa >6
miesięcy

• HBsAg +
• HBeAg +
• HBV DNA

+

Odpowiedź
immunologiczna w
zakażeniu przewlekłym

• Anti-HBc

+

• Anti-HBs

-

• Anti-HBe

-

Leczenie zakażenia HBV

cele leczenia

Cele główne terapii PWZW-B

•ograniczenie szerzenia zakażeń HBV

•zahamowanie lub cofnięcie zmian zapalnych i

włóknienia,

•zapobieganie marskości i rakowi wątrobowokomórkowemu,

•poprawa jakości życia i jego przedłużenie

•całkowita eliminacja zakażenia (cccDNA)

•Cele pośrednie terapii

•niewykrywalne HBV DNA

•serokonwersja HBeAg  anty-HBe

•serokonwersja HBsAg  anty-HBs

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Dostępne leki

Interferony:

•IFN alfa

•PegIFN alfa2a

Analogi

nukleozydowe:

• lamiwudyna (LAM)

• entekawir (ETV)

• telbiwudyna (LdT)

Analogi

nukleotydowe

• adefowir (ADV)

• tenofowir (TDF)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Skuteczność

terapeutyczna

ETV u chorych wcześniej nie leczonych

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

HBeAg –

HBeAg
+

Skuteczność

terapeutyczna

Zanik HBsAg u leczonych analogami

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Z

a

n

ik

H

B

sA

g

(

%

)

2

3

6

6

100

80

60

40

20

0

5

8

8

NA

Entekawir
Tenofowir
Peginterferon

Z trwałą supresją HBV DNA

1 rok

1,5-2 lat

3-4 lat

5

Zakażenie HCV

HCV (hepatitis C virus) - wirus powodujący

zapalenie wątroby typu C

Występuje w 6 odmianach (genotypach oznaczonych

od 1 - 6 ) Od rodzaju genotypu wirusa zależy długość

leczenia, ale nie przebieg choroby

W Polsce przeważa odmiana (genotyp) 1b – 70%

zakażonych

Przeciwko wirusowi HCV do tej pory nie wynaleziono

szczepionki, głównie z powodu dużej zmienności

budowy wirusa (podobnie HIV)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

PZW C

Choroba zakaźna wywołana przez wirus HCV,
odkryty w 1989 roku

Zakażenie i zapalenie wątroby przebiega
najczęściej bezobjawowo

Po zakażeniu HCV u 80% osób rozwija się
przewlekła choroba wątroby, zwykle postęp jest
powolny – zwłaszcza u młodych osób

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Epidemiologia zakażeń HCV

Zakażonych HCV na świecie może być

250- 300

mln osób*

Nie więcej niż 10-20% wie o zakażeniu (nie ma

charakterystycznych objawów dla zakażenia HCV)
Każdego roku grupa zakażonych powiększa się o

kolejne

3-4 mln osób
Niska wykrywalność – nie podejmowanie leczenia

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Epidemiologia zakażeń HCV

Odsetek zakażonych – ok. 1,5%
Liczba zakażonych w Polsce może wynosić

ok. 700 000 osób

U osób, które nie wiedzą o zakażeniu:



postęp choroby wątroby (bezobjawowy)



leczenie nie jest podejmowane



zagrożenie epidemiczne dla otoczenia



możliwość występowania chorób poza wątrobą

(tarczyca, nerki, skóra) związanych z wirusem

HCV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Historia naturalna

zakażenia HCV

Poważne następstwa zakażenia HCV
obserwuje się u ok.

20%

pacjentów

zakażonych przewlekle

Od momentu zakażenia do rozwoju

marskości wątroby upływa 25 – 30 lat

(u nadużywających alkoholu lub

zakażonych HBV lub HIV - około 10 lat)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Diagnostyka zakażenia

HCV

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest

oznaczenie przeciwciał anty-HCV (białek

potwierdzających kontakt z wirusem),

test na obecność przeciwciał wirusa HCV,

Nie zawsze wykrycie tych przeciwciał jest

dowodem na zakażenie!

Potwierdzeniem zakażenia HCV jest badanie

materiału genetycznego wirusa (RNA HCV)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Leczenie zakażenia HCV

• Obecne metody terapeutyczne umożliwiają trwałą eliminację

wirusa u ponad 50% chorych.

• Standardem leczenia PZW C jest interferon pegylowany z

ribawiryną

• Leczenie ustalane jest na podstawie określenia genotypu wirusa

HCV.

• U zakażonych genotypem 1 i 4

wirusa standardowa terapia

trwa

48 tygodni, skuteczność 50 – 60%.

• U zakażonych genotypem 2 i 3

wirusa, standardowa terapia

trwa

24 tygodnie, skuteczność 70 – 80%.

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zakażenie HIV na

świecie

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Na świecie żyje ok. 40
mln. ludzi zakażonych
HIV

15 % to dzieci <15 rż

30% zakażonych żyje
w Afryce

Epidemiologia zakażeń

HIV w Polsce- dane PZH

• Od 1985- 2010 roku zakażenia HIV

stwierdzono u 13.300 obywateli
Polski

• Zachorowania na AIDS- 2.400
• Zgony z powodu AIDS – 1.050

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zakażenia HIV, zachorowania

na AIDS i zgony chorych na

AIDS w latach 1986-2008

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zachorowania na AIDS

rozpoznane w latach 2004-

2008, według grupy ryzyka

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Diagnostyka zakażenia

HIV

- Wykrycie przeciwciał anty-HIV

- 2x ELISA
- Potwierdzenie Western-Blot

- Wykrycie antygenów HIV
- Wykrycie HIV-RNA
- Hodowla HIV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Historia naturalna

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Zakażenie HIV

Śmierć limfocytów CD4

Niedobory odporności komórkowej

Zakażenia oportunistyczne i rozwój

nowotworów

Historia naturalna HIV/AIDS

Klasyfikacja zakażenia HIV

wg CDC (1992)

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Kryteria

immunologicz

ne

 Kryteria kliniczne

zakażenia

bezobjawo

we

zakażenia

objawowe

poza A i C

AIDS

 CD4/ul

A

 B

 

C

 

1. >500

 

A1

 

B1

 

C1

 
2. 200-499

 

A2

 

B2

 

C2

 
3. <200

 

A3

 

B3

 

C3

Objawy kliniczne

HIV/AIDS

• Kategoria kliniczna A

•pierwotne zakażenie HIV (bezobjawowe lub ostra choroba retrowirusowa)
• przetrwała limfadenopatia
• bezobjawowe zakażenie HIV

• Kategoria kliniczna B

– kandydoza j.ustnej
– leukoplakia włochata
– półpasiec
– neuropatia obwodowa
– rak przedinwazyjny szyjki macicy
– małopłytkowość samoistna
– objawy ogólne utrzymujące się ponad miesiąc
– choroby zapalne miednicy małej

•Kategoria kliniczna C

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Objawy kliniczne

HIV/AIDS

• Kategoria kliniczna C

– Gruźlica płuc, pozapłucna i MAC
– zapalenia płuc > 2x w roku
– PCP
– toksoplazmoza mózgu

– kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli
– kryptokokowe zap.opon m-rdz.
– chłoniaki nieziarnicze
– mięsak Kaposi’ego
– rak szyjki macicy – inwazyjny

– CMV retinitis
– owrzodzenia HSV >1 miesiąca
– HIV encefalopatia
– zespół wyniszczenia wywołany wirusem HIV

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Leczenie zakażenia

HIV

HAART

Cele leczenia:
•zahamowanie replikacji HIV
•wzrost liczby limfocytów CD4
•odbudowa układu immunologicznego

•zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych

i progresji do AIDS

•przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Leczenie zakażenia HIV

HAART

Grypy leków antyretrowirusowych:
•Inhibitory wejścia (koreceptorów)
•Inhibitory fuzji
•Inhibitory odwrotnej transkryptazy
nukleotydowe
nukleozydowe
nienukleozydowe
•Inhibitory integrazy
•Inhibitory proteazy

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego

Skuteczność HAART

• spadek poziomu wiremii HIV
< 50 kopii/ml
• wzrost liczby komórek CD4
• poprawa ogólnego stanu chorego
• istotnie dłuższe przeżycie chorego

Projekt współfinansowany ze środków

Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego