Pozaszpitalne zakażenia układu

Pozaszpitalne zakażenia układu

oddechowego (1)

oddechowego (1)

Czynnik

etiologiczny

Postać kliniczna

S. pyogenes

Zapalenie migdałków/

gardła

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

S. aureus

Zapalenie ucha środk.
Zapalenie zatok

obocznych nosa
Zapalenie oskrzeli

(zaostrzenia
przewlekłego)
Zapalenie płuc (typowe)

Pozaszpitalne zakażenia

Pozaszpitalne zakażenia

układu oddechowego (2)

układu oddechowego (2)

Czynnik

etiologiczny

Postać kliniczna

M. pneumoniae
L. pneumophila
C. pneumoniae

Zapalenie oskrzeli
Zapalenie płuc (atypowe)

Beztlenowce

Zakażenia przewlekłe
Zachłystowe zapalenie

płuc

Enterobacteriace
ae

P. aeruginosa

Zapalenie ucha

środkowego
Zapalenie zatok
Zapalenie płuc

Szpitalne zapalenia płuc

Szpitalne zapalenia płuc



Staphylococcus aureus



Pałeczki

Enterobacteriaceae



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter spp

Streptococcus

Streptococcus

pyogenes

pyogenes



najczęstszy bakteryjny czynnik
etiologiczny pharyngitis/tonsilitis



częsty czynnik etiologiczny sinusitis i
otitis media



pełna wrażliwość na penicylinę



niebezpiecznie narastająca oporność na
makrolidy i linkozamidy

-

zagrożenie

dla terapii zakażeń inwazyjnych

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes

Leczenie



fenoksymetylpenicylina



cefalosporyny I gen

.



makrolidy - w przypadku nadwrażliwości
bądź nietolerancji -laktamów

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes

Nawracające zakażenia

gardła/migdałków podniebiennych

Leczenie

Klindamycyna lub

amoksycylina/kwas klawulanowy

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Najczęstszy czynnik etiologiczny:



Ostrego zapalenia ucha środkowego



Ostrego zapalenia zatok



Zaostrzeń w PChOP



Pozaszpitalnego zapalenia płuc



Zapalenia spojówek



Zakażenia oun

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Narastająca oporność na penicylinę



wynika ze zmian w białkach wiążących

penicylinę PBP (geny mozaikowe)



geny kodujące zmienione PBP

powstały w wyniku międzygatunkowego
przekazania DNA (transformacja),
głównie od S.mitis



Wysoka oporność na

tetracykliny



Narastająca oporność na

kotrimoksazol



Umiarkowana oporność na

makrolidy

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae



Kliniczna interpretacja oporności w
zależności od miejsca toczącego się
zakażenia



W zakażeniach dolnych dróg
oddechowych obniżona wrażliwość na
penicylinę = podawać wysokie dawki
penicyliny, amoksycyliny (ampicyliny),
cefuroksymu, III gen cefalosporyn
(ceftriakson),



linezolid

Interpretacja wrażliwości

Interpretacja wrażliwości

S.pneumoniae

S.pneumoniae

na

na

penicylinę

penicylinę



szczep wrażliwy -

penicylina pozostaje

lekiem z wyboru

PNSP - penicillin non susceptible

pneumococci



szczep średniowrażliwy -

penicylina

może być stosowana w leczeniu zakażeń
w układzie oddechowym 



dawki)

nieskuteczna

w leczeniu zakażeń OUN



szczep oporny (PRP)-

penicylina nie

jest skuteczna

Terapia empiryczna

Terapia empiryczna

zakażeń OUN (1)

zakażeń OUN (1)



Na terenach, gdzie szczepy o
obniżonej wrażliwości na
penicylinę stanowią duży odsetek
izolacji leczenie początkowe
obejmuje: cefalosporyna III gen.
+ wankomycyna

Leczenie zakażeń OUN (2)

Leczenie zakażeń OUN (2)

Po uzyskaniu wyników lekowrażliwości

skorygować terapię



szczep wrażliwy -

penicylina,

(cefalosporyna i.v III gen.)



szczep średniowrażliwy -

cefalosporyna III gen.i.v. (dawki)



szczep oporny -

wankomycyna

+ rifampicyna

Wrażliwość

Wrażliwość

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Izolaty z dolnych dróg

Izolaty z dolnych dróg

oddechowych - 2002

oddechowych - 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

s

zc

ze

p

ó

w

w

ra

żl

iw

yc

h

Makrolidy – erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna

84

94

93

90

89

94

90

84

83

29

99

99

65

90

S. pneumoniae

S. pneumoniae

: związek między

: związek między

niewrażliwością na penicylinę i

niewrażliwością na penicylinę i

opornością na inne antybiotyki (

opornością na inne antybiotyki (

97-

97-

2000

2000

,

,

2002

2002

)

)

0

20

40

60

80

100

Erytromycyna

Doksycyklina

Kotrimoksazol

%

s

zc

ze

p

ó

w

o

p

o

rn

yc

h

58 %

46 %

92 %

44

65

74

Tylko 1 szczep wśród opornych na erytromycynę był wrażliwy na penicylinę

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

(otoczkowe Hib)

(otoczkowe Hib)



Częsty czynnik etiologiczny

z

akażeń inwazyjnych

zapalenia oun
zapalenia stawów
zapalenia tkanki podskórnej
zapalenia płuc z bakteriemią
zapalenia nagłośni

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

Częsty czynnik etiologiczny

:



otitis media acuta



sinusitis acuta



epiglottitis



bronchitis chronica exacerbata



pneumonia

H. influenzae

H. influenzae

: odsetek

: odsetek

szczepów

szczepów

wytwarzających

wytwarzających





-laktamazy w

-laktamazy w

Polsce

Polsce

7.6%

1999

2000

5.1%

Ogółem 5 lat

5,3%

Wrażliwość

Wrażliwość

H. influenzae

H. influenzae

Izolaty z dolnych dróg

Izolaty z dolnych dróg

oddechowych - 2002

oddechowych - 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

s

zc

ze

p

ó

w

w

ra

żl

iw

yc

h

FQ – ciprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, moksifloksacyna

38

96

92 97

94 92

80,9

Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis



Gram-ujemne dwoinki



wzrastająca rola w zakażeniach



80-90% szczepów wytwarza ß-

laktamazy



wrażliwość na penicyliny z

inhibitorami, cefalosporyny II, III

generacji, makrolidy, tetracykliny, FQ

Inne czynniki etiologiczne

Inne czynniki etiologiczne

zuo

zuo



Bordetella pertussis



Mycobacterium
tuberculosis

Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

oskrzeli

oskrzeli

etiologia

etiologia

Dominują zakażenia wirusowe



Influenza (zanimiwir,
oseltamiwir)



Parainfluenza



Adeno



RS



Rhino

Ostre zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli

etiologia

etiologia

Zakażenia bakteryjne stanowią
niewielki procent i nie wymagają
antybiotykoterapii



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia pneumoniae



Bordetella pertussis i B. parapertussis

Zaostrzenie przewlekłego

Zaostrzenie przewlekłego

zapalenia oskrzeli

zapalenia oskrzeli

etiologia

etiologia



Haemophilus influenzae



Streptococcus pneumoniae



Moraxella catarrhalis



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia pneumoniae



pałeczki Gram-ujemne

Zaostrzenie

Zaostrzenie

przewlekłego zapalenia

przewlekłego zapalenia

oskrzeli

oskrzeli

Leczenie początkowe



amoksycylina



cefalosporyna II gen.



amoksycylina z inhibitorem beta-laktamaz

Alternatywnie:



makrolid



doksycyklina (nie zalecana < 12 r.ż.)



fluorochinolon (nie zalecane <16 r.ż.).

Bakterie „atypowe”

Bakterie „atypowe”



Pasożyty wewnątrzkomórkowe

(C. pneumoniae, L. pneumophila),

a więc

leczenie beta-laktamami i aminoglikozydami

nieskuteczne



M. pneumoniae brak PBPs



Makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony



Diagnostyka rutynowo zazwyczaj niedostępna

Pozaszpitalne zapalenie

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

płuc

leczenie

leczenie

Przypadki o lekkim i średnio ciężkim przebiegu

mogą być leczone ambulatoryjnie

Gdy objawy wskazują jednoznacznie na

bakteryjne zapalenie płuc wywołane przez
drobnoustroje typowe

Leczenie



amoksycylina +/- inhibitor beta-laktamaz



cefuroksym aksetil



ceftriakson

Pozaszpitalne zapalenie

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

płuc

leczenie

leczenie

Gdy objawy nie wskazują jednoznacznie na

zapalenie płuc wywołane przez bakterie

typowe

Leczenie



amoksycylina +/- inhibitor beta-laktamaz +

makrolid



doustnie cefuroksym aksetil + makrolid

Pozaszpitalne zapalenie

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

płuc

leczenie

leczenie

Gdy objawy wskazują jednoznacznie na
zapalenie płuc wywołane przez bakterie
atypowe

Leczenie



makrolid



doksycyklina (nie zalecana < 12 r.ż.)



fluorochinolon (nie zalecane <16

r.ż.)

Pozaszpitalne zapalenie

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

płuc

leczenie

leczenie

W przypadku uzasadnionego

podejrzenia zakażenia Legionella

pneumophila



makrolid +/- rifampicyna

lub

alternatywnie

fluorochinolon

ZAZWYCZAJ WYMAGA HOSPITALIZACJI

Zachłystowe zapalenie

Zachłystowe zapalenie

płuc

płuc

pozaszpitalne

pozaszpitalne

-

zwykle flora mieszana (20-30%)

bakterie

beztlenowe

,

plus ziarniaki Gram-dodatnie

(pneumokoki , gronkowce)

Leczenie:



klindamycyna+/- aminoglikozyd;



amoksycylina/kwas klawulanowy

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

jako czynnik etiologiczny

jako czynnik etiologiczny

zuo

zuo



Zapalenia płuc, często krwiopochodne, o
ciężkim przebiegu



Zapalenia płuc w czasie epidemii grypy



Zakażenia ucha środkowego i zatok



Leczenie z wyboru – penicyliny
p/gronkowcowe, cefalosporyny I, II gen. +/-
gentamicyna



W przypadku MRSA – wankomycyna+/-
gentamicyna lub rifampicyna

Zakażenia skóry i

Zakażenia skóry i

tkanki podskórnej

tkanki podskórnej



S. aureus



S. pyogenes

Rozwój oporności –

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(1)

(1)

1941

wprowadzenie penicyliny

do terapii

1942

pierwsze szczepy

oporne

1950

50% szczepów S. aureus

wytwarza penicylinazy

2001

> 90 % wytwarza

penicylinazy

Rozwój oporności –

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(2)

(2)

1959

wprowadzenie meticyliny, a

następnie

penicylin izoksazolilowych,

stabilnych

wobec gronkowcowych penicylinaz

1960

wyizolowanie pierwszego szczepu

opornego na meticylinę (MRSA)

Rozwój oporności –

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(3)

(3)



1997

– pierwsze szczepy VISA w

Japonii (średniowrażliwe na
wankomycynę –

klinicznie oporne)



1999

– pojedyncze izolaty w USA

i Europie Zachodniej



2000

– pierwszy szczep w

POLSCE

Rozwój oporności –

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(3)

(3)



2002

– pierwsze szczepy VRSA w

USA



Oporność nabyta od VRE
(wankomycyno-opornego
enterokoka)



Leczenie – daptomycyna, linezolid
zawsze po oznaczeniu MIC

Interpretacja oporności

Interpretacja oporności

S.aureus

S.aureus

Wytwarzanie  -laktamaz

-

oporność na

penicyliny naturalne

-

wrażliwość na

penicyliny

izoksazolilowe, penicyliny z
inhibitorami, cefalosporyny I i II
gen., glikopeptydy i zazwyczaj na
inne grupy terapeutyczne

Interpretacja oporności

Interpretacja oporności

Staphylococcus spp.

Staphylococcus spp.

Oporność na meticylinę oznacza

kliniczną oporność na wszystkie
antybiotyki



-laktamowe, ze

zróżnicowaną wrażliwością na
leki innych grup
terapeutycznych

Leki stosowane w terapii

Leki stosowane w terapii

zakażeń MRSA

zakażeń MRSA



antybiotyki glikopeptydowe

(wankomycyna teikoplaina)



kwas fusydowy

± gentamycyna
± rifampicyna



ciprofloksacyna

± rifampicyna



kotrimoksazol

± rifampicyna

Opcje terapeutyczne

Opcje terapeutyczne

VISA

VISA



Streptograminy (Synercid)



Oksazolidinony (Linezolid)



Daptomycyna

Staphylococcus

Staphylococcus

epidermidis

epidermidis



zdolność do kolonizacji
biomateriałów



wielooporność

•

bardzo wysoki % meticylinooporności

•

wankomycyna nieskuteczna w
monoterapii



zakażenia inwazyjne: +

gentamycyna +/- rifampicyna

Oporność na glikopeptydy u

Oporność na glikopeptydy u

gronkowców koagulazo-

gronkowców koagulazo-

ujemnych

ujemnych



Uwaga:



Szczepy

Staphylococcus

haemolyticus

wykazują

naturalnie obnizoną
wrazliwość na teikoplaninę.



Konieczne oznaczenie

gatunku !

Enterococcus spp.

Enterococcus spp.



różnorodne mechanizmy

oporności naturalnej

- cefalosporyny

- penicyliny izoksazolilowe
- linkozamidy



E. gallinarum i E. casseliflavus



oporność na wankomycynę

Enterococcus spp.

Enterococcus spp.

STANDARD TERAPII



aminopenicyliny +/- gentamycyna



glikopeptydy +/- gentamycyna

OPORNOŚĆ NABYTA



na penicyliny

–

glikopeptydy +/- gentamycyna



wysoka oporność na aminoglikozydy

(HLAR)

–

aminopenicyliny; glikopeptydy



na glikopeptydy (VRE)

–

aminopenicyliny +/- aminoglikozydy

Enterococcus spp.

Enterococcus spp.

OPORNOŚĆ NABYTA



na aminopenicyliny, aminoglikozydy i

glikopeptydy

–

chinupristina+dalfopristina

(Synercid) TYLKO E.faecium !!!

–

Oksazolidinony (linezolid)

–

nowe fluorochinolony (ZUM)???

–

tetracykliny, chloramfenikol

Pałeczki

Pałeczki

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae



Największy problem
terapeutyczny stanowią szczepy
wytwarzające

ß-laktamazy o ciągle

rozszerzającym się spektrum
substratowym



ESBL



deryprymowane mutanty AmpC

ESBL (ang. extended spectrum

ESBL (ang. extended spectrum

ß

ß

-lactamases)

-lactamases)

ß

ß

-laktamazy o

-laktamazy o

rozszerzonym spektrum

rozszerzonym spektrum

substratowym, kodowane

substratowym, kodowane

plazmidowo, powstały w wyniku

plazmidowo, powstały w wyniku

mutacji w genach kodujących

mutacji w genach kodujących

ß

ß

-

-

laktamazy TEM-1 i TEM-2 lub

laktamazy TEM-1 i TEM-2 lub

SHV-1.

SHV-1.

Hydrolizują penicyliny

Hydrolizują penicyliny

(stosowane p/ko pałeczkom

(stosowane p/ko pałeczkom

Gram-ujemnym), cefalosporyny

Gram-ujemnym), cefalosporyny

(z wyjątkiem cefamycyn),

(z wyjątkiem cefamycyn),

monobaktamy.

monobaktamy.

Są hamowane przez inhibitory

Są hamowane przez inhibitory

ß

ß

-

-

laktamaz.

laktamaz.

Nie są aktywne wobec

Nie są aktywne wobec

karbapenemów.

karbapenemów.

•

Enterobacter cloacae

Enterobacter cloacae

Serratia marcescens

Serratia marcescens

Morganella morganii

Morganella morganii

Citrobacter freundii

Citrobacter freundii

-

-wzrastająca liczba szczepów
wytwarzających nowe ß-
laktamazy

kodowane

chromosomalnie

-

-wzrastająca liczba szczepów
opornych na aminoglikozydy

ß

ß

-laktamazy o rozszerzonym

-laktamazy o rozszerzonym

spektrum substratowym

spektrum substratowym

kodowane chromosomalnie

kodowane chromosomalnie

(klasa C lub 1) produkowane

(klasa C lub 1) produkowane

są na wysokim poziomie w

są na wysokim poziomie w

wyniku derepresji

wyniku derepresji

kodujących je genów.

kodujących je genów.

Warunkują oporność wobec

Warunkują oporność wobec

penicylin, cefalosporyn,

penicylin, cefalosporyn,

monobaktamów.

monobaktamów.

Nie są hamowane przez

Nie są hamowane przez

inhibitory. Nie są aktywne

inhibitory. Nie są aktywne

wobec karbapenemów.

wobec karbapenemów.

Pałeczki

Enterobacteriaceae



Amoxi/clav (?)



Pip/tazo (?)

ESBL



Karbapenemy



Karbapenemy

ampC



IV g. cefalosp (cefepim)

Pałeczki

Pałeczki

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae



narastająca oporność

na

aminoglikozydy



narastająca oporność

na

fluorochinolony



leczenie zakażeń inwazyjnych
w oparciu o wartość MIC

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa



-

wzrastająca liczba szczepów

opornych na karbapenemy



- wzrastająca liczba szczepów
opornych na aminoglikozydy



- wzrastająca liczba szczepów
opornych na ciprofloksacynę

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa



-Pojawiło się szereg ognisk
epidemicznych wywołanych
przez szczepy wytwarzające
karbapenemazy (MBL)



WRAŻLIWE jedynie na
KOLISTYNĘ!

Nowe czynniki

Nowe czynniki

etiologiczne zakażeń

etiologiczne zakażeń

szpitalnych

szpitalnych

o wysokiej oporności naturalnej i

o wysokiej oporności naturalnej i

nabytej

nabytej



Acinetobacter spp.



Burkholderia cepacia



Stenotrophomonas maltophilia



Flavobacterium

meningosepticum

- często

izolowane od chorych na OIOM-ach

- wywołują posocznicę i zapalenie

płuc

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

(proste)

(proste)



Escherichia coli > 80 – 90%
przypadków (szczepy
uropatogenne)



Proteus mirabilis



Klebsiella pneumoniae



Staphylococcus saprophyticus

(kobiety aktywne seksualnie)

Etiologia ZUM

Etiologia ZUM

skomplikowane

skomplikowane

drobnoustroje Gram-ujemne

drobnoustroje Gram-ujemne



E. coli



Proteus spp.



Klebsiella spp.



Enterobacter spp.



Providencia spp.



Morganella spp.



Seratia marcescens



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter baumannii

Etiologia ZUM

Etiologia ZUM

skomplikowane

skomplikowane

drobnoustroje Gram-dodatnie

drobnoustroje Gram-dodatnie



Enterococcus spp.



Staphylococcus spp.



Streptococcus spp.



Mycobacterium spp.



Candida spp.

Leczenie ciężkich zakażeń

wymaga oznaczania MIC,
określenia mechanizmu
oporności i znajomości
kliniczno-
farmakologicznego MIC

Zakażenia układu

Zakażenia układu

pokarmowego

pokarmowego



Helicobacter pylori



Enteritis (zmiany
niezapalne, zmiany
zapalne)

Enteritis (zapalny)

Enteritis (zapalny)



Inwazyny/cytotoksyny



Inwazja głęboka



Granulocyty w kale



Lokalizacja w jelicie
grubym



Biegunka krwotoczna

Enteritis (zapalny)

Enteritis (zapalny)



Shigella spp.



E. coli (EIEC, EHEC)



S. enteritidis



C. difficile



C. jejuni

Wpływ używania antybiotyków

Wpływ używania antybiotyków

na florę nosogardzieli

na florę nosogardzieli



selekcja opornych klonów w wyniku
usunięcia szczepów wrażliwych



przekazywanie genów oporności
wewnątrz i między gatunkami



oporne szczepy mogą utrzymywać się
miesiącami na śluzówkach i mogą
być przenoszone na inne osoby

Kontrola używania

antybiotyków



korzystać z określonych kryteriów diagnozy



czy antybiotykoterapia jest konieczna ?



czas leczenia: krótsze leczenie niektórych
pacjentów



profilaktyka: specjalne kryteria, regulamin,
czas trwania, unikać gdy nie jest konieczna



nauczanie: lekarze, pacjenci, rodzice, media

Leczenie ciężkich zakażeń

wymaga oznaczania MIC,
określenia mechanizmu
oporności i znajomości
kliniczno-
farmakologicznego MIC

Wpływ używania

Wpływ używania

antybiotyków na florę

antybiotyków na florę

nosogardzieli

nosogardzieli



selekcja opornych klonów w wyniku
usunięcia szczepów wrażliwych



przekazywanie genów oporności
wewnątrz i między gatunkami



oporne szczepy mogą utrzymywać
się miesiącami na śluzówkach i
mogą być przenoszone na inne
osoby

Paciorkowce jamy

Paciorkowce jamy

ustnej i saprofityczne

ustnej i saprofityczne

gatunki

gatunki

Neisseria spp.

Neisseria spp.

stanowią poważną pulę

stanowią poważną pulę

genów oporności

genów oporności

Oporność na antybiotyki -

Oporność na antybiotyki -

jak rozwiązać problem?

jak rozwiązać problem?



monitorowanie oporności i
stosowania antybiotyków



opracowanie praktycznych zaleceń
dotyczących antybiotyków w terapii
i profilaktyce



przystosowanie ogólnokrajowych
zaleceń do lokalnej sytuacji
epidemiologicznej

Ciągłe monitorowanie

Ciągłe monitorowanie

zakażeń pozwala:

zakażeń pozwala:



Rozpoznawać nowe zagrożenia (np. wirus
odpowiedzialny za SARS)



Obserwować zmiany i trendy w lekooporności



Opracowywać praktyczne zalecenia dotyczących
antybiotyków w terapii i profilaktyce



przystosowanie ogólnokrajowych zaleceń do
lokalnej sytuacji epidemiologicznej



Dostarczać ciągłych informacji dla
świadczeniodawców celem podejmowania działań
zapobiegających (interwencje)