TERAPIA ZAKAŻEŃ W ŚWIETLE NARASTAJĄCEJ LEKOOPORNOŚCI

Pozaszpitalne zakażenia układu

oddechowego (1)

Czynnik

etiologiczny

Postać kliniczna

S. pyogenes

Zapalenie migdałków/

gardła

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

S. aureus

Zapalenie ucha środk.
Zapalenie zatok

obocznych nosa
Zapalenie oskrzeli

(zaostrzenia
przewlekłego)
Zapalenie płuc (typowe)

Pozaszpitalne zakażenia

układu oddechowego (2)

Czynnik

etiologiczny

Postać kliniczna

M. pneumoniae
L. pneumophila
C. pneumoniae

Zapalenie oskrzeli
Zapalenie płuc (atypowe)

Beztlenowce

Zakażenia przewlekłe
Zachłystowe zapalenie

płuc

Enterobacteriace
ae

P. aeruginosa

Zapalenie ucha

środkowego
Zapalenie zatok
Zapalenie płuc

Szpitalne zapalenia płuc



Staphylococcus aureus



Pałeczki

Enterobacteriaceae



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter spp

Streptococcus

pyogenes



najczęstszy bakteryjny czynnik
etiologiczny pharyngitis/tonsilitis



częsty czynnik etiologiczny sinusitis i
otitis media



pełna wrażliwość na penicylinę



niebezpiecznie narastająca oporność na
makrolidy i linkozamidy

zagrożenie

dla terapii zakażeń inwazyjnych

Streptococcus pyogenes

Leczenie



fenoksymetylpenicylina



cefalosporyny I gen



makrolidy - w przypadku nadwrażliwości
bądź nietolerancji -laktamów

Streptococcus

pneumoniae

Najczęstszy czynnik etiologiczny:



Ostrego zapalenia ucha środkowego



Ostrego zapalenia zatok



Zaostrzeń w PChOP



Pozaszpitalnego zapalenia płuc



Zapalenia spojówek



Zakażenia oun

Streptococcus

pneumoniae

Narastająca oporność na penicylinę



wynika ze zmian w białkach wiążących

penicylinę PBP (geny mozaikowe)



geny kodujące zmienione PBP

powstały w wyniku międzygatunkowego
przekazania DNA (transformacja),
głównie od S.mitis



Wysoka oporność na

tetracykliny



Narastająca oporność na

kotrimoksazol



Umiarkowana oporność na

makrolidy

Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus

pneumoniae



Kliniczna interpretacja oporności w
zależności od miejsca toczącego się
zakażenia



W zakażeniach dolnych dróg
oddechowych obniżona wrażliwość na
penicylinę = podawać wysokie dawki
penicyliny, amoksycyliny (ampicyliny),
cefuroksymu, III gen cefalosporyn
(ceftriakson),



linezolid

Interpretacja wrażliwości

S.pneumoniae

penicylinę



szczep wrażliwy -

penicylina pozostaje

lekiem z wyboru

PNSP - penicillin non susceptible

pneumococci



szczep średniowrażliwy -

penicylina

może być stosowana w leczeniu zakażeń
w układzie oddechowym 



dawki)

nieskuteczna

w leczeniu zakażeń OUN



szczep oporny (PRP)-

penicylina nie

jest skuteczna

Leczenie zakażeń OUN (2)

Po uzyskaniu wyników lekowrażliwości

skorygować terapię



szczep wrażliwy -

penicylina,

(cefalosporyna i.v III gen.)



szczep średniowrażliwy -

cefalosporyna III gen.i.v. (dawki)



szczep oporny -

wankomycyna

+ rifampicyna

Wrażliwość

S. pneumoniae

Izolaty z dolnych dróg

oddechowych - 2002

100

żl

Makrolidy – erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna

S. pneumoniae

: związek między

niewrażliwością na penicylinę i

opornością na inne antybiotyki (

97-

2000

2002

)

100

Erytromycyna

Doksycyklina

Kotrimoksazol

58 %

46 %

92 %

Tylko 1 szczep wśród opornych na erytromycynę był wrażliwy na penicylinę

Haemophilus influenzae

(otoczkowe Hib)



Częsty czynnik etiologiczny

akażeń inwazyjnych

zapalenia oun
zapalenia stawów
zapalenia tkanki podskórnej
zapalenia płuc z bakteriemią
zapalenia nagłośni

Haemophilus influenzae

Częsty czynnik etiologiczny



otitis media acuta



sinusitis acuta



epiglottitis



bronchitis chronica exacerbata



pneumonia

H. influenzae

: odsetek

szczepów

wytwarzających



-laktamazy w

Polsce

7.6%

1999

2000

5.1%

Ogółem 5 lat

5,3%

Wrażliwość

H. influenzae

Izolaty z dolnych dróg

oddechowych - 2002

100

żl

FQ – ciprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, moksifloksacyna

92 97

94 92

80,9

Moraxella catarrhalis



Gram-ujemne dwoinki



wzrastająca rola w zakażeniach



80-90% szczepów wytwarza ß-

laktamazy



wrażliwość na penicyliny z

inhibitorami, cefalosporyny II, III

generacji, makrolidy, tetracykliny, FQ

Ostre zapalenie

oskrzeli

etiologia

Dominują zakażenia wirusowe



Influenza (zanimiwir,
oseltamiwir)



Parainfluenza



Adeno



Rhino

Ostre zapalenie oskrzeli

etiologia

Zakażenia bakteryjne stanowią
niewielki procent i nie wymagają
antybiotykoterapii



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia pneumoniae



Bordetella pertussis i B. parapertussis

Zaostrzenie przewlekłego

zapalenia oskrzeli

etiologia



Haemophilus influenzae



Streptococcus pneumoniae



Moraxella catarrhalis



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia pneumoniae



pałeczki Gram-ujemne

Zaostrzenie

przewlekłego zapalenia

oskrzeli

Leczenie początkowe



amoksycylina



cefalosporyna II gen.



amoksycylina z inhibitorem beta-laktamaz

Alternatywnie:



makrolid



doksycyklina (nie zalecana < 12 r.ż.)



fluorochinolon (nie zalecane <16 r.ż.).

Bakterie „atypowe”



Pasożyty wewnątrzkomórkowe

(C. pneumoniae, L. pneumophila),

a więc

leczenie beta-laktamami i aminoglikozydami

nieskuteczne



M. pneumoniae brak PBPs



Makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony



Diagnostyka rutynowo zazwyczaj niedostępna

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

leczenie

Przypadki o lekkim i średnio ciężkim przebiegu

mogą być leczone ambulatoryjnie

Gdy objawy wskazują jednoznacznie na

bakteryjne zapalenie płuc wywołane przez
drobnoustroje typowe

Leczenie



amoksycylina +/- inhibitor beta-laktamaz



cefuroksym aksetil



ceftriakson

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

leczenie

Gdy objawy nie wskazują jednoznacznie na

zapalenie płuc wywołane przez bakterie

typowe

Leczenie



amoksycylina +/- inhibitor beta-laktamaz +

makrolid



doustnie cefuroksym aksetil + makrolid

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

leczenie

Gdy objawy wskazują jednoznacznie na
zapalenie płuc wywołane przez bakterie
atypowe

Leczenie



makrolid



doksycyklina (nie zalecana < 12 r.ż.)



fluorochinolon (nie zalecane <16

r.ż.)

Pozaszpitalne zapalenie

płuc

leczenie

W przypadku uzasadnionego

podejrzenia zakażenia Legionella

pneumophila



makrolid +/- rifampicyna

lub

alternatywnie

fluorochinolon

ZAZWYCZAJ WYMAGA HOSPITALIZACJI

Zachłystowe zapalenie

płuc

pozaszpitalne

zwykle flora mieszana (20-30%)

bakterie

beztlenowe

plus ziarniaki Gram-dodatnie

(pneumokoki , gronkowce)

Leczenie:



klindamycyna+/- aminoglikozyd;



amoksycylina/kwas klawulanowy

Staphylococcus aureus

jako czynnik etiologiczny

zuo



Zapalenia płuc, często krwiopochodne, o
ciężkim przebiegu



Zapalenia płuc w czasie epidemii grypy



Zakażenia ucha środkowego i zatok



Leczenie z wyboru – penicyliny
p/gronkowcowe, cefalosporyny I, II gen. +/-
gentamicyna



W przypadku MRSA – wankomycyna+/-
gentamicyna lub rifampicyna

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

(1)

1941

wprowadzenie penicyliny

do terapii

1942

pierwsze szczepy

oporne

1950

50% szczepów S. aureus

wytwarza penicylinazy

2001

> 90 % wytwarza

penicylinazy

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

(2)

1959

wprowadzenie meticyliny, a

następnie

penicylin izoksazolilowych,

stabilnych

wobec gronkowcowych penicylinaz

1960

wyizolowanie pierwszego szczepu

opornego na meticylinę (MRSA)

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

(3)



1997

– pierwsze szczepy VISA w

Japonii (średniowrażliwe na
wankomycynę –

klinicznie oporne)



1999

– pojedyncze izolaty w USA

i Europie Zachodniej



2000

– pierwszy szczep w

POLSCE

Rozwój oporności –

Staphylococcus aureus

(3)



2002

– pierwsze szczepy VRSA w

USA



Oporność nabyta od VRE
(wankomycyno-opornego
enterokoka)



Leczenie – daptomycyna, linezolid
zawsze po oznaczeniu MIC

Interpretacja oporności

S.aureus

Wytwarzanie  -laktamaz

oporność na

penicyliny naturalne

wrażliwość na

penicyliny

izoksazolilowe, penicyliny z
inhibitorami, cefalosporyny I i II
gen., glikopeptydy i zazwyczaj na
inne grupy terapeutyczne

Interpretacja oporności

Staphylococcus spp.

Oporność na meticylinę oznacza

kliniczną oporność na wszystkie
antybiotyki



-laktamowe, ze

zróżnicowaną wrażliwością na
leki innych grup
terapeutycznych

Leki stosowane w terapii

zakażeń MRSA



antybiotyki glikopeptydowe

(wankomycyna teikoplaina)



kwas fusydowy

± gentamycyna
± rifampicyna



ciprofloksacyna

± rifampicyna



kotrimoksazol

± rifampicyna

Opcje terapeutyczne

VISA



Streptograminy (Synercid)



Oksazolidinony (Linezolid)



Daptomycyna

Staphylococcus

epidermidis



zdolność do kolonizacji
biomateriałów



wielooporność

•

bardzo wysoki % meticylinooporności

•

wankomycyna nieskuteczna w
monoterapii



zakażenia inwazyjne: +

gentamycyna +/- rifampicyna

Oporność na glikopeptydy u

gronkowców koagulazo-

ujemnych



Uwaga:



Szczepy

Staphylococcus

haemolyticus

wykazują

naturalnie obnizoną
wrazliwość na teikoplaninę.



Konieczne oznaczenie

gatunku !

Enterococcus spp.



różnorodne mechanizmy

oporności naturalnej

- cefalosporyny

- penicyliny izoksazolilowe
- linkozamidy



E. gallinarum i E. casseliflavus



oporność na wankomycynę

Enterococcus spp.

STANDARD TERAPII



aminopenicyliny +/- gentamycyna



glikopeptydy +/- gentamycyna

OPORNOŚĆ NABYTA



na penicyliny

–

glikopeptydy +/- gentamycyna



wysoka oporność na aminoglikozydy

(HLAR)

–

aminopenicyliny; glikopeptydy



na glikopeptydy (VRE)

–

aminopenicyliny +/- aminoglikozydy

Enterococcus spp.

OPORNOŚĆ NABYTA



na aminopenicyliny, aminoglikozydy i

glikopeptydy

–

chinupristina+dalfopristina

(Synercid) TYLKO E.faecium !!!

–

Oksazolidinony (linezolid)

–

nowe fluorochinolony (ZUM)???

–

tetracykliny, chloramfenikol

Pałeczki

Enterobacteriaceae



Największy problem
terapeutyczny stanowią szczepy
wytwarzające

ß-laktamazy o ciągle

rozszerzającym się spektrum
substratowym



ESBL



deryprymowane mutanty AmpC

ESBL (ang. extended spectrum

-lactamases)

-laktamazy o

rozszerzonym spektrum

substratowym, kodowane

plazmidowo, powstały w wyniku

mutacji w genach kodujących

laktamazy TEM-1 i TEM-2 lub

SHV-1.

Hydrolizują penicyliny

(stosowane p/ko pałeczkom

Gram-ujemnym), cefalosporyny

(z wyjątkiem cefamycyn),

monobaktamy.

Są hamowane przez inhibitory

laktamaz.

Nie są aktywne wobec

karbapenemów.

•

Enterobacter cloacae

Serratia marcescens

Morganella morganii

Citrobacter freundii

-wzrastająca liczba szczepów
wytwarzających nowe ß-
laktamazy

kodowane

chromosomalnie

-wzrastająca liczba szczepów
opornych na aminoglikozydy

-laktamazy o rozszerzonym

spektrum substratowym

kodowane chromosomalnie

(klasa C lub 1) produkowane

są na wysokim poziomie w

wyniku derepresji

kodujących je genów.

Warunkują oporność wobec

penicylin, cefalosporyn,

monobaktamów.

Nie są hamowane przez

inhibitory. Nie są aktywne

wobec karbapenemów.

Pałeczki

Enterobacteriaceae



Amoxi/clav (?)



Pip/tazo (?)

ESBL



Karbapenemy



Karbapenemy

ampC



IV g. cefalosp (cefepim)

Pałeczki

Enterobacteriaceae



narastająca oporność

aminoglikozydy



narastająca oporność

fluorochinolony



leczenie zakażeń inwazyjnych
w oparciu o wartość MIC

Pseudomonas

aeruginosa



wzrastająca liczba szczepów

opornych na karbapenemy



- wzrastająca liczba szczepów
opornych na aminoglikozydy



- wzrastająca liczba szczepów
opornych na ciprofloksacynę

Pseudomonas

aeruginosa



-Pojawiło się szereg ognisk
epidemicznych wywołanych
przez szczepy wytwarzające
karbapenemazy (MBL)



WRAŻLIWE jedynie na
KOLISTYNĘ!

Nowe czynniki

etiologiczne zakażeń

szpitalnych

o wysokiej oporności naturalnej i

nabytej



Acinetobacter spp.



Burkholderia cepacia



Stenotrophomonas maltophilia



Flavobacterium

meningosepticum

- często

izolowane od chorych na OIOM-ach

- wywołują posocznicę i zapalenie

płuc

Zakażenia układu moczowego

(proste)



Escherichia coli > 80 – 90%
przypadków (szczepy
uropatogenne)



Proteus mirabilis



Klebsiella pneumoniae



Staphylococcus saprophyticus

(kobiety aktywne seksualnie)

Etiologia ZUM

skomplikowane

drobnoustroje Gram-ujemne



E. coli



Proteus spp.



Klebsiella spp.



Enterobacter spp.



Providencia spp.



Morganella spp.



Seratia marcescens



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter baumannii

Etiologia ZUM

skomplikowane

drobnoustroje Gram-dodatnie



Enterococcus spp.



Staphylococcus spp.



Streptococcus spp.



Mycobacterium spp.



Candida spp.

Enteritis (zapalny)



Inwazyny/cytotoksyny



Inwazja głęboka



Granulocyty w kale



Lokalizacja w jelicie
grubym



Biegunka krwotoczna

Enteritis (zapalny)



Shigella spp.



E. coli (EIEC, EHEC)



S. enteritidis



C. difficile



C. jejuni

Wpływ używania antybiotyków

na florę nosogardzieli



selekcja opornych klonów w wyniku
usunięcia szczepów wrażliwych



przekazywanie genów oporności
wewnątrz i między gatunkami



oporne szczepy mogą utrzymywać się
miesiącami na śluzówkach i mogą
być przenoszone na inne osoby

Kontrola używania

antybiotyków



korzystać z określonych kryteriów diagnozy



czy antybiotykoterapia jest konieczna ?



czas leczenia: krótsze leczenie niektórych
pacjentów



profilaktyka: specjalne kryteria, regulamin,
czas trwania, unikać gdy nie jest konieczna



nauczanie: lekarze, pacjenci, rodzice, media

Wpływ używania

antybiotyków na florę

nosogardzieli



selekcja opornych klonów w wyniku
usunięcia szczepów wrażliwych



przekazywanie genów oporności
wewnątrz i między gatunkami



oporne szczepy mogą utrzymywać
się miesiącami na śluzówkach i
mogą być przenoszone na inne
osoby

Paciorkowce jamy

ustnej i saprofityczne

gatunki

Neisseria spp.

stanowią poważną pulę

genów oporności

Oporność na antybiotyki -

jak rozwiązać problem?



monitorowanie oporności i
stosowania antybiotyków



opracowanie praktycznych zaleceń
dotyczących antybiotyków w terapii
i profilaktyce



przystosowanie ogólnokrajowych
zaleceń do lokalnej sytuacji
epidemiologicznej

Ciągłe monitorowanie

zakażeń pozwala:



Rozpoznawać nowe zagrożenia (np. wirus
odpowiedzialny za SARS)



Obserwować zmiany i trendy w lekooporności



Opracowywać praktyczne zalecenia dotyczących
antybiotyków w terapii i profilaktyce



przystosowanie ogólnokrajowych zaleceń do
lokalnej sytuacji epidemiologicznej



Dostarczać ciągłych informacji dla
świadczeniodawców celem podejmowania działań
zapobiegających (interwencje)

Document Outline