Resuscytacja noworodka
Katarzyna Dąbrowska, MD
Klinika Neonatologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki
Polki
Fizjopatologia układu
oddechowego
Noworodek tuż po urodzeniu powinien
samoistnie podjąć czynność oddechową.
W warunkach prawidłowych następuje to w
pierwszej minucie jego życia na skutek
przerwania dopływu tlenu poprzez pępowinę i
wzrostu prężności dwutlenku węgla we krwi.
Stres związany z porodem – zimno, hałas,
dotyk i zmiany biochemiczne w krwi powodują
niepokój, płacz i rozpoczęcie spontanicznej
czynności oddechowej.
Pierwsze oddechy muszą być na tyle sprawne,
by umożliwiły rozprężenie się pęcherzyków
płucnych, dotąd wypełnionych płynem i
powstanie czynnościowej pojemności
zalegającej.
Fizjopatologia układu
oddechowego
W warunkach fizjologicznych w drogach
oddechowych noworodka powstaje
ciśnienie dwu- do trzykrotnie wyższe niż
osiągane w następnych oddechach, co
umożliwia ewakuację płynu płucnego i
poszerzenie naczyń płucnych,
zapewniając prawidłową wymianę
gazową między powietrzem
pęcherzykowym a krwią w naczyniach
płucnych.
Fizjopatologia układu
oddechowego
Jeżeli noworodek nie podejmuje
czynności oddechowej, to bez
względu na przyczynę braku tej
jego aktywności, odpowiednio
wyszkolony i przygotowany zespół
reanimacyjny musi zapewnić mu
dostarczenie tlenu i uzyskanie
prawidłowej perfuzji płucnej.
Niedotlenienie
wewnątrzmaciczne
Następstwem braku tlenu w krwi tętniczej jest
zespół objawów nazywanych zamartwicą
niedotlenieniowo-niedokrwienną czyli asfiksją.
Stan noworodka w zależności od czasu trwania
jest wówczas oceniony w skali Apgar na 0 do 3
punktów, badania biochemiczne krwi wykazują
hipoksemię, hiperkapnię i kwasicę.
W ciągu kilku minut następstwem tych
zaburzeń jest zwolnienie częstości uderzeń
serca i centralizacja krwi w życiowo
najważniejszych narządach, (mózg, serce,
nadnercza), a dalsze narastanie kwasicy
metabolicznej powoduje nieodwracalne
uszkodzenia narządów i zgon.
Wskazania do resuscytacji
Czynności resuscytacyjne powinny
zapewnić prawidłową wentylację,
przywrócenie lub poprawę czynności serca
i zapewnienie utlenowania wszystkich
narządów.
Każdy noworodek, wykazujący po
urodzeniu obniżoną żywotność, musi być
natychmiast oceniony przez lekarza i
obserwowany przez odpowiednio długi
czas, aż uzyska pełną wydolność
oddechowo-krążeniową.
Wskazania do resuscytacji
W dobrze zorganizowanych
zespołach położniczo-
neonatologicznych przewiduje się
możliwość urodzenia dziecka
wymagającego resuscytacji, często
zatem wspólnie ustala się
najkorzystniejszy moment porodu,
zwłaszcza w ciąży zagrożonej
porodem przedwczesnym.
Wskazania do resuscytacji
Szczególnej obserwacji i gotowości
zespołu resuscytacyjnego wymagają
noworodki:
- z ciąż wielopłodowych,
- z ciąż przenoszonych,
- ciąż ze stwierdzanym wielo- lub małowodziem,
- krwawieniem z dróg rodnych,
- z objawami zakażenia,
- nadciśnieniem lub cukrzycą u matki.
Wskazania do resuscytacji
Prawdopodobieństwo urodzenia się
dziecka z obniżoną żywotnością wzrasta
w niektórych sytuacjach śródporodowych
jak np.
- stwierdzenie zaburzeń rytmu serca płodu,
- wypadnięcie pępowiny,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- nieprawidłowe ułożenie płodu,
- zielony, podbarwiony smółką płyn owodniowy.
Wskazania do resuscytacji
Zdarzają się także sytuacje
niespodziewane, kiedy noworodek
wbrew oczekiwaniom manifestuje
obniżoną żywotność i wymaga
specjalistycznych działań lekarskich.
Te przypadki dowodzą, że każda sala
porodowa musi zabezpieczyć fachową
pomoc do przeprowadzenia
natychmiastowej resuscytacji.
Skala Apgar a resuscytacja
W ocenie noworodka tuż po urodzeniu
pomocna może być skala Apgar, chociaż
nie zawsze jest przydatna w
podejmowaniu decyzji o podjęciu
resuscytacji, która często stosowana jest
już w pierwszej minucie życia po ocenie
oddychania, czynności serca i zabarwienia
skóry.
Skala Apgar służy przede wszystkim do
oceny stanu noworodka po porodzie i
skuteczności resuscytacji.
Skala Apgar
Resuscytacja
Noworodek z obniżoną żywotnością może
manifestować lekkie lub ciężkie objawy
niedotlenienia,
postępowanie resuscytacyjne będzie zależne
od oceny stanu wyjściowego noworodka i jego
reakcji na działanie lecznicze,
Noworodek z objawami niewielkiego
niedotlenienia może wymagać tylko
stymulacji dotykowej (delikatne opukiwanie
powierzchni podeszwowej stóp, pocieranie
skóry tułowia, kończyn lub główki) lub
podania do oddychania 100% swobodnie
wypływającego tlenu.
Metody stymulacji
noworodka
Resuscytacja
Jeżeli po kilku sekundach takich działań
stan noworodka nie poprawia się, należy
zastosować wentylację.
Bezwzględnym wskazaniem do wentylacji
jest bezdech, zarówno pierwotny, jak i
wtórny, lub bradykardia poniżej 100
uderzeń na minutę z sinicą centralną nie
ustępującą po podaniu 100% tlenu.
Noworodek w tym stanie wymaga
zaintubowania i zastosowania wentylacji
100 % tlenem z dodatnim ciśnieniem.
Resuscytacja
Zestaw działań podejmowanych
kolejno przy resuscytacji określa
się jako ABC resuscytacji:
A - udrożnienie dróg oddechowych
B - zapoczątkowanie oddychania
C - podtrzymywanie krążenia
Udrożnienie dróg oddechowych
A
Zaraz po urodzeniu najważniejsza jest ochrona
noworodka przed utratą ciepła poprzez
osuszenie jego skóry i umieszczenie go pod
promiennikiem ciepła. Dotyczy to szczególnie
wcześniaków, które łatwo oziębiają się.
Następnie, po odpowiednim ułożeniu należy
odessać wydzielinę z jamy ustnej, a potem
nosa, udrażniając drogi oddechowe i
obserwować zabarwienie skóry, oddechy oraz
ocenić czynność serca.
Takie postępowanie dotyczy w zasadzie
wszystkich noworodków, także tych, które
wykazują pełną żywotność i uzyskały dobrą
ocenę wg skali Apgar.
Zapoczątkowanie oddychania
B
Noworodki z obniżoną żywotnością mają
trudności w oddychaniu i obniżone napięcie
mięśniowe.
Bezdech lub brak skutecznej wentylacji
doprowadza do hipoksemii, dlatego działanie
resuscytacyjne musi być niezwykle sprawne i
skuteczne.
Jeżeli stymulacja dotykowa, która nie powinna
trwać dłużej niż kilkanaście sekund, nie
powoduje zainicjowania spontanicznej
czynności oddechowej, trzeba zastosować
wentylację sztuczną.
Przygotowanie do
wentylacji
gruszka do odśluzowania
zestaw ssący z cewnikami 5F, 6F, 10F, 12F
worek resuscytacyjny połączony ze źródłem tlenu
maski resuscytacyjne różnych rozmiarów
rurki ustno-gardłowe
laryngoskop z prostą łyżką nr 0 (dla wcześniaków)
i nr 1 (dla donoszonych noworodków)
rurki dotchawicze o średnicy wewnętrznej 2,5; 3,0;
3,5; 4,0 mm
plaster i nożyczki
kocyk lub pieluszki tetrowe do stabilizacji
położenia główki pacjenta
stetoskop
Szczególne sytuacje w
resusytacji noworodka
Szczególnych działań wymagają noworodki, jeżeli
stwierdzono w czasie porodu
zielony płyn
owodniowy z obecnością smółki.
Odsysanie ich jamy
ustnej i nosa powinno rozpocząć się przed urodzeniem
barków, a po urodzeniu należy dokładnie oczyścić gardło,
krtań i tchawicę. Jeżeli zaistnieje konieczność
zastosowania wentylacji sztucznej nie wolno używać
maski twarzowej, dozwolona jest tylko intubacja
dotchawicza.
Wentylacja maską twarzową jest także
niewskazana, jeżeli istnieje podejrzenie
przepukliny przeponowej,
ponieważ żołądek i jelita
znajdujące się w klatce piersiowej mogą wypełnić się
powietrzem i uciskać płuca i serce.
Prawidłowe ułożenie
noworodka przed
rozpoczęciem wentylacji
Noworodka powinno się ułożyć na plecach
lub na boku z lekko odgiętą głową – można
podłożyć zwiniętą pieluszkę lub kocyk pod
barki, aby unieść tę część ciała o 2-2,5 cm.
Wentylacja maską
twarzową
Po wybraniu z zestawu maski w
odpowiednim rozmiarze należy
umieścić ją na twarzy w ten sposób,
aby pokryła nos, usta i szczyt brody.
Maskę przytrzymujemy kciukiem i
palcem wskazującym i średnim
sprawdzając szczelność jej
przylegania.
Wentylacja maską
twarzową
Wentylacja maską
twarzową
Wentylacja maską
twarzową
Wentylacja maską
twarzową
Po rozpoczęciu wentylacji klatka piersiowa
powinna się unosić w rytm uciskania worka z
częstotliwością 40-60 oddechów na minutę.
Nie wolno zbyt mocno uciskać worka tlenowego
pamiętając, że pojemność płuc noworodka jest
znacznie mniejsza, niż objętość worka.
Skuteczność wentylacji należy sprawdzić
osłuchując stetoskopem szmer oddechowy po
obu stronach klatki piersiowej i obserwując
ruchy klatki piersiowej.
Wentylacja maską
twarzową
Wentylacja maską
twarzową
Wentylacja maską
twarzową
Do rozprężenia płuc noworodka potrzebne
jest ciśnienie ok.30-40 cm H2O, następne
oddechy wymagają 15-20 cm H2O.
Jeżeli konieczne jest stosowanie tej metody
wentylacji dłużej niż dwie minuty
niezbędne jest założenie sondy dożołądkowej
w celu usunięcia powietrza przedostającego
się do żołądka, który unosząc przeponę,
może utrudniać rozprężanie się płuc.
Zakładanie sondy do
żołądka
Rurki ustno - gardłowe
Rurki ustno-gardłowe nie są rutynowo
stosowane, ale są bardzo pomocne
przy prowadzeniu wentylacji u
noworodka z niedrożnością nosa lub
gdy położenie języka blokuje drogi
oddechowe (np. zespół Pierre-Robin,
obustronne zarośnięcie nozdrzy
tylnych)
Zarośnięcie nozdrzy
tylnych
Zespół Pierre - Robin
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Intubacja dotchawicza jest konieczna
jeżeli:
stan noworodka wentylowanego maską nie
poprawia się,
przewiduje się dłuższą wentylację,
istnieje podejrzenie przepukliny przeponowej,
stwierdza się obecność smółki w drogach
oddechowych,
trzeba rozpocząć masaż serca,
noworodek jest wcześniakiem zwłaszcza o masie
ciała poniżej 1000g i wymaga podania surfaktantu,
musimy podać leki dotchawiczo.
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Należy wybrać rozmiar rurki, który
dostosowany jest do masy ciała
noworodka:
poniżej 1000g - 2,5 mm
1000-2000g - 3,0 mm
2000-3000g - 3,5 mm
powyżej 3000g - 3,5 – 4,0 mm
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Przystępując do intubacji należy stanąć od strony główki
noworodka i trzymając laryngoskop w lewej ręce prawą
ręką ustabilizować główkę w lekkim odgięciu.
Łyżka laryngoskopu powinna po wprowadzeniu między
język a podniebienie uwidocznić przestrzeń gardłową.
Końcówka łyżki po uniesieniu języka zostanie
umieszczona w zachyłku gruszkowatym, a intubujący
uwidoczni nagłośnię, a pod nią głośnię i struny głosowe.
Jeżeli stwierdza się obecność wydzieliny, trzeba ją
odessać i następnie wprowadzić rurkę przez otwór
nagłośni do tchawicy.
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Głębokość umocowania wyznacza orientacyjny punkt
dla strun głosowych zaznaczony na rurce. Następnie
przytrzymując prawą ręką rurkę przy wargach
noworodka, należy ostrożnie usunąć laryngoskop.
Przed umocowaniem rurki plastrem trzeba sprawdzić
prawidłowość jej położenia:
- osłuchanie szmeru oddechowego po obu stronach
klatki piersiowej i w okolicy żołądka podczas
wentylacji workiem tlenowym (osłabienie szmeru
oddechowego wymaga korekty położenia rurki
(słabszy po lewej stronie oznacza, że rurka jest za
głęboko).
- zastosowanie detektora CO2
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Wentylacja z użyciem
rurki dotchawiczej
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Prowadzenie dalszej sztucznej wentylacji
wymaga ostatecznego potwierdzenia położenia
rurki na zdjęciu rtg. (Koniec rurki powinien
znajdować się w połowie odległości między
strunami głosowymi a rozdwojeniem tchawicy)
Intubacja nie powinna trwać dłużej niż 20
sekund. Jeżeli się przedłuża, należy przerwać i
wentylować noworodka maską przed ponowną
próbą intubacji.
Wentylacja z użyciem rurki
dotchawiczej
Podtrzymywanie krążenia
- C
Masaż serca ma na celu utrzymanie przynajmniej
minimalnego krążenia, zapewniającego dostarczenie tlenu
aż do uzyskania poprawy wydolności oddechowo-
krążeniowej.
Do pośredniego masażu serca należy przystąpić u dziecka z
bradykardią (< 60/min), po 15-30 sekundowej próbie
wentylacji 100% tlenem, które to działanie często
powoduje powrót prawidłowej częstości skurczów serca.
Podczas masażu serca musi być kontynuowana wentylacja
100% tlenem.
Po osiągnięciu wzrostu czynności serca powyżej 60/minutę,
można przerwać masaż serca kontynuując wentylację.
Podtrzymywanie krążenia
- C
Znane są dwie techniki wykonania pośredniego masażu
serca:
- kciukami,
- dwoma palcami jednej ręki – środkowym i wskazującym.
Ostatnio zalecana jest metoda dwóch kciuków.
Każda z nich wymaga:
- ułożenia noworodka na twardym podłożu,
- lekkiego odgięcia głowy, jak w trakcie wentylacji,
- rytmicznego uciskania mostka w 1/3 dolnej jego części
(Siła nacisku powinna spowodować obniżenie mostka o
1-2 cm lub wg najnowszych rekomendacji zmniejszenie
wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej o 1/3.
Metoda dwóch kciuków
Metoda dwóch kciuków
Metoda
dwóch
palców
jednej
ręki
Podtrzymywanie krążenia
- C
Podczas zwolnienia ucisku krew będzie
napływała do serca. Aby zapewnić pełną
kontrolę i prawidłowy rytm masażu, nie należy
odrywać palców od klatki piersiowej w czasie
zwolnienia ucisku.
Do prawidłowego przeprowadzenia resuscytacji
z masażem serca potrzebne są dwie osoby.
Jedna kontynuuje wentylację, druga wykonuje
masaż w rytmie dwusekundowym: trzy uciski
przez 1,5 sekundy i wentylacja – jeden wdech –
0,5 sekundy.
Podtrzymywanie krążenia
- C
Podtrzymywanie krążenia
- C
Podtrzymywanie krążenia
- C
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Wskazaniem do zastosowania
leczenia farmakologicznego jest:
- nieuzyskanie poprawy stanu
noworodka podczas wentylacji 100%
tlenem z masażem serca w ciągu 30
sekund,
- częstość uderzeń serca poniżej
60/min lub brak czynności serca.
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Istnieją trzy drogi podania leków
noworodkowi w trakcie resuscytacji:
- poprzez żyłę pępkową
- do żył obwodowych
- dotchawiczo
Najbardziej dogodnym sposobem jest kaniulacja
żyły pępkowej, bowiem każdy lek można podać
dożylnie. Trudniej jest uzyskać dostęp do żył
obwodowych.
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Adrenalina (Epinephryna)
Wskazania:
- brak czynności serca lub czynność serca poniżej
80/min i brak efektu po 30 sek. wentylacji 100%
tlenem z masażem serca
Podanie:
- dożylnie,
- dotchawiczo
Dawka - 0,01-0,03 mg/kg m.c.(roztwór 1:10 000)
Efekt - przyspieszenie czynności serca pow.100/min.
w ciągu 30 sek.
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Wodorowęglan sodu
Wskazania:
- zatrzymanie czynności serca i przedłużające się
zatrzymanie krążenia
Podanie - dożylnie
Dawka - 2mEq/kg m.c. (roztwór 4,2 %, 0,5
meq/ml)
Efekt:
- wyrównanie kwasicy metabolicznej,
- wypełnienie łożyska naczyniowego
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Preparaty zwiększające objętość
krwi:
Krew pełna, sól fizjologiczna, roztwór Ringera
Wskazania – podejrzenie hipowolemii
Droga podania – dożylnie
Dawka – 10ml/kg m.c.
Efekt:
- wzrost objętości krwi krążącej,
- zwiększenie perfuzji tkankowej,
- podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi,
- zmniejszenie kwasicy metabolicznej.
Zastosowanie leków w
resuscytacji
Nie jest obecnie zalecane rutynowe podawanie
5% roztworu albumin ze względu na małą
dostępność, wysokie koszty, ryzyko infekcji i
działania uboczne.
Resuscytacja -
podsumowanie
Prawidłowo przeprowadzona
resuscytacja prowadzi do poprawy stanu
ogólnego i powrotu samoistnej czynności
oddechowej u 99,8 % noworodków.
Jeżeli w ciągu 15 minut pełnych działań
resuscytacyjnych nie uzyskano powrotu
czynności serca można dalsze działania
uznać za nieskuteczne.
Resuscytacja -
podsumowanie
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiej Akademii
Pediatrii resuscytację noworodka na Sali Porodowej prowadzi
się stosując 100 % tlen.
Te zalecenia są obecnie poddawane weryfikacji w związku z
doniesieniami w literaturze sugerującymi, że podawanie 100
% tlenu (a raczej hiperoksemia) w pierwszych minutach życia
może min. poprzez stymulację wytwarzania dużej ilości
wolnych rodników tlenowych mieć działanie toksyczne i
spowodować uszkodzenie wielonarządowe.
Wg.niektórych doniesień resuscytacja z zastosowaniem 21 %
tlenu (powietrze atmosferyczne) jest równie skuteczna jak ta
z użyciem 100% tlenu.
W wielu ośrodkach na świecie stosuje się obecnie
monitorowanie utlenowania (saturacji) krwi na Sali Porodowej
i pod jej kontrolą modyfikuje stężenie tlenu podawanego
pacjentowi podczas resuscytacji.
Schemat postępowania na Sali
Porodowej