Resuscytacja noworodka

Katarzyna Dąbrowska, MD

Klinika Neonatologii

Instytut Centrum Zdrowia Matki

Polki

Fizjopatologia układu

oddechowego



Noworodek tuż po urodzeniu powinien

samoistnie podjąć czynność oddechową.



W warunkach prawidłowych następuje to w

pierwszej minucie jego życia na skutek

przerwania dopływu tlenu poprzez pępowinę i

wzrostu prężności dwutlenku węgla we krwi.



Stres związany z porodem – zimno, hałas,

dotyk i zmiany biochemiczne w krwi powodują

niepokój, płacz i rozpoczęcie spontanicznej

czynności oddechowej.



Pierwsze oddechy muszą być na tyle sprawne,

by umożliwiły rozprężenie się pęcherzyków

płucnych, dotąd wypełnionych płynem i

powstanie czynnościowej pojemności

zalegającej.

Fizjopatologia układu
oddechowego



W warunkach fizjologicznych w drogach
oddechowych noworodka powstaje
ciśnienie dwu- do trzykrotnie wyższe niż
osiągane w następnych oddechach, co
umożliwia ewakuację płynu płucnego i
poszerzenie naczyń płucnych,
zapewniając prawidłową wymianę
gazową między powietrzem
pęcherzykowym a krwią w naczyniach
płucnych.

Fizjopatologia układu
oddechowego



Jeżeli noworodek nie podejmuje
czynności oddechowej, to bez
względu na przyczynę braku tej
jego aktywności, odpowiednio
wyszkolony i przygotowany zespół
reanimacyjny musi zapewnić mu
dostarczenie tlenu i uzyskanie
prawidłowej perfuzji płucnej.

Niedotlenienie
wewnątrzmaciczne



Następstwem braku tlenu w krwi tętniczej jest

zespół objawów nazywanych zamartwicą

niedotlenieniowo-niedokrwienną czyli asfiksją.



Stan noworodka w zależności od czasu trwania

jest wówczas oceniony w skali Apgar na 0 do 3

punktów, badania biochemiczne krwi wykazują

hipoksemię, hiperkapnię i kwasicę.



W ciągu kilku minut następstwem tych

zaburzeń jest zwolnienie częstości uderzeń

serca i centralizacja krwi w życiowo

najważniejszych narządach, (mózg, serce,

nadnercza), a dalsze narastanie kwasicy

metabolicznej powoduje nieodwracalne

uszkodzenia narządów i zgon.

Wskazania do resuscytacji



Czynności resuscytacyjne powinny

zapewnić prawidłową wentylację,

przywrócenie lub poprawę czynności serca

i zapewnienie utlenowania wszystkich

narządów.



Każdy noworodek, wykazujący po

urodzeniu obniżoną żywotność, musi być

natychmiast oceniony przez lekarza i

obserwowany przez odpowiednio długi

czas, aż uzyska pełną wydolność

oddechowo-krążeniową.

Wskazania do resuscytacji



W dobrze zorganizowanych
zespołach położniczo-
neonatologicznych przewiduje się
możliwość urodzenia dziecka
wymagającego resuscytacji, często
zatem wspólnie ustala się
najkorzystniejszy moment porodu,
zwłaszcza w ciąży zagrożonej
porodem przedwczesnym.

Wskazania do resuscytacji



Szczególnej obserwacji i gotowości
zespołu resuscytacyjnego wymagają
noworodki:

- z ciąż wielopłodowych,
- z ciąż przenoszonych,
- ciąż ze stwierdzanym wielo- lub małowodziem,
- krwawieniem z dróg rodnych,
- z objawami zakażenia,
- nadciśnieniem lub cukrzycą u matki.

Wskazania do resuscytacji



Prawdopodobieństwo urodzenia się
dziecka z obniżoną żywotnością wzrasta
w niektórych sytuacjach śródporodowych
jak np.

   - stwierdzenie zaburzeń rytmu serca płodu,
   - wypadnięcie pępowiny,
   - przedwczesne oddzielenie łożyska,
   -  nieprawidłowe ułożenie płodu,
   - zielony, podbarwiony smółką płyn owodniowy.

Wskazania do resuscytacji



Zdarzają się także sytuacje
niespodziewane, kiedy noworodek
wbrew oczekiwaniom manifestuje
obniżoną żywotność i wymaga
specjalistycznych działań lekarskich.



Te przypadki dowodzą, że każda sala
porodowa musi zabezpieczyć fachową
pomoc do przeprowadzenia
natychmiastowej resuscytacji.

Skala Apgar a resuscytacja



W ocenie noworodka tuż po urodzeniu

pomocna może być skala Apgar, chociaż

nie zawsze jest przydatna w

podejmowaniu decyzji o podjęciu

resuscytacji, która często stosowana jest

już w pierwszej minucie życia po ocenie

oddychania, czynności serca i zabarwienia

skóry.



Skala Apgar służy przede wszystkim do

oceny stanu noworodka po porodzie i

skuteczności resuscytacji.

Resuscytacja



Noworodek z obniżoną żywotnością może

manifestować lekkie lub ciężkie objawy

niedotlenienia,



postępowanie resuscytacyjne będzie zależne

od oceny stanu wyjściowego noworodka i jego

reakcji na działanie lecznicze,



Noworodek z objawami niewielkiego

niedotlenienia może wymagać tylko

stymulacji dotykowej (delikatne opukiwanie

powierzchni podeszwowej stóp, pocieranie

skóry tułowia, kończyn lub główki) lub

podania do oddychania 100% swobodnie

wypływającego tlenu.

Resuscytacja



Jeżeli po kilku sekundach takich działań

stan noworodka nie poprawia się, należy

zastosować wentylację.



Bezwzględnym wskazaniem do wentylacji

jest bezdech, zarówno pierwotny, jak i

wtórny, lub bradykardia poniżej 100

uderzeń na minutę z sinicą centralną nie

ustępującą po podaniu 100% tlenu.



Noworodek w tym stanie wymaga

zaintubowania i zastosowania wentylacji

100 % tlenem z dodatnim ciśnieniem.

Resuscytacja



Zestaw działań podejmowanych
kolejno przy resuscytacji określa
się jako ABC resuscytacji:



A - udrożnienie dróg oddechowych



B - zapoczątkowanie oddychania



C - podtrzymywanie krążenia

Udrożnienie dróg oddechowych



Zaraz po urodzeniu najważniejsza jest ochrona

noworodka przed utratą ciepła poprzez

osuszenie jego skóry i umieszczenie go pod

promiennikiem ciepła. Dotyczy to szczególnie

wcześniaków, które łatwo oziębiają się.



Następnie, po odpowiednim ułożeniu należy

odessać wydzielinę z jamy ustnej, a potem

nosa, udrażniając drogi oddechowe i

obserwować zabarwienie skóry, oddechy oraz

ocenić czynność serca.



Takie postępowanie dotyczy w zasadzie

wszystkich noworodków, także tych, które

wykazują pełną żywotność i uzyskały dobrą

ocenę wg skali Apgar.

Zapoczątkowanie oddychania



Noworodki z obniżoną żywotnością mają

trudności w oddychaniu i obniżone napięcie

mięśniowe.



Bezdech lub brak skutecznej wentylacji

doprowadza do hipoksemii, dlatego działanie

resuscytacyjne musi być niezwykle sprawne i

skuteczne.



Jeżeli stymulacja dotykowa, która nie powinna

trwać dłużej niż kilkanaście sekund, nie

powoduje zainicjowania spontanicznej

czynności oddechowej, trzeba zastosować

wentylację sztuczną.

Przygotowanie do

wentylacji



gruszka do odśluzowania



zestaw ssący z cewnikami 5F, 6F, 10F, 12F



worek resuscytacyjny połączony ze źródłem tlenu



maski resuscytacyjne różnych rozmiarów



rurki ustno-gardłowe



laryngoskop z prostą łyżką nr 0 (dla wcześniaków)

i nr 1 (dla donoszonych noworodków)



rurki dotchawicze o średnicy wewnętrznej 2,5; 3,0;

3,5; 4,0 mm



plaster i nożyczki



kocyk lub pieluszki tetrowe do stabilizacji

położenia główki pacjenta



stetoskop

Szczególne sytuacje w

resusytacji noworodka



Szczególnych działań wymagają noworodki, jeżeli

stwierdzono w czasie porodu

zielony płyn

owodniowy z obecnością smółki.

Odsysanie ich jamy

ustnej i nosa powinno rozpocząć się przed urodzeniem

barków, a po urodzeniu należy dokładnie oczyścić gardło,

krtań i tchawicę. Jeżeli zaistnieje konieczność

zastosowania wentylacji sztucznej nie wolno używać

maski twarzowej, dozwolona jest tylko intubacja

dotchawicza.



Wentylacja maską twarzową jest także

niewskazana, jeżeli istnieje podejrzenie

przepukliny przeponowej,

ponieważ żołądek i jelita

znajdujące się w klatce piersiowej mogą wypełnić się

powietrzem i uciskać płuca i serce.

Prawidłowe ułożenie

noworodka przed

rozpoczęciem wentylacji

Noworodka powinno się ułożyć na plecach
lub na boku z lekko odgiętą głową – można
podłożyć zwiniętą pieluszkę lub kocyk pod
barki, aby unieść tę część ciała o 2-2,5 cm.

Wentylacja maską
twarzową



Po wybraniu z zestawu maski w
odpowiednim rozmiarze należy
umieścić ją na twarzy w ten sposób,
aby pokryła nos, usta i szczyt brody.



Maskę przytrzymujemy kciukiem i
palcem wskazującym i średnim
sprawdzając szczelność jej
przylegania.

Wentylacja maską
twarzową



Po rozpoczęciu wentylacji klatka piersiowa
powinna się unosić w rytm uciskania worka z
częstotliwością 40-60 oddechów na minutę.



Nie wolno zbyt mocno uciskać worka tlenowego
pamiętając, że pojemność płuc noworodka jest
znacznie mniejsza, niż objętość worka.



Skuteczność wentylacji należy sprawdzić
osłuchując stetoskopem szmer oddechowy po
obu stronach klatki piersiowej i obserwując
ruchy klatki piersiowej.

Wentylacja maską
twarzową



Do rozprężenia płuc noworodka potrzebne
jest ciśnienie ok.30-40 cm H2O, następne
oddechy wymagają 15-20 cm H2O.



Jeżeli konieczne jest stosowanie tej metody
wentylacji dłużej niż dwie minuty
niezbędne jest założenie sondy dożołądkowej
w celu usunięcia powietrza przedostającego
się do żołądka, który unosząc przeponę,
może utrudniać rozprężanie się płuc.

Rurki ustno - gardłowe



Rurki ustno-gardłowe nie są rutynowo
stosowane, ale są bardzo pomocne
przy prowadzeniu wentylacji u
noworodka z niedrożnością nosa lub
gdy położenie języka blokuje drogi
oddechowe (np. zespół Pierre-Robin,
obustronne zarośnięcie nozdrzy
tylnych)

Wentylacja z użyciem rurki

dotchawiczej

Intubacja dotchawicza jest konieczna

jeżeli:



stan noworodka wentylowanego maską nie

poprawia się,



przewiduje się dłuższą wentylację,



istnieje podejrzenie przepukliny przeponowej,



stwierdza się obecność smółki w drogach

oddechowych,



trzeba rozpocząć masaż serca,



noworodek jest wcześniakiem zwłaszcza o masie

ciała poniżej 1000g i wymaga podania surfaktantu,



musimy podać leki dotchawiczo.

Wentylacja z użyciem rurki

dotchawiczej

Należy wybrać rozmiar rurki, który
dostosowany jest do masy ciała

noworodka:

                poniżej 1000g   -   2,5 mm
                   1000-2000g   -   3,0 mm
                    2000-3000g   -   3,5 mm
                powyżej 3000g  -   3,5 – 4,0 mm

Wentylacja z użyciem rurki

dotchawiczej



Przystępując do intubacji należy stanąć od strony główki

noworodka i trzymając laryngoskop w lewej ręce prawą

ręką ustabilizować główkę w lekkim odgięciu.



Łyżka laryngoskopu powinna po wprowadzeniu między

język a podniebienie uwidocznić przestrzeń gardłową.



Końcówka łyżki po uniesieniu języka zostanie

umieszczona w zachyłku gruszkowatym, a intubujący

uwidoczni nagłośnię, a pod nią głośnię i struny głosowe.



Jeżeli stwierdza się obecność wydzieliny, trzeba ją

odessać i następnie wprowadzić rurkę przez otwór

nagłośni do tchawicy.

Wentylacja z użyciem rurki

dotchawiczej



Głębokość umocowania wyznacza orientacyjny punkt

dla strun głosowych zaznaczony na rurce. Następnie

przytrzymując prawą ręką rurkę przy wargach

noworodka, należy ostrożnie usunąć laryngoskop.



Przed umocowaniem rurki plastrem trzeba sprawdzić

prawidłowość jej położenia:

- osłuchanie szmeru oddechowego po obu stronach

klatki piersiowej i w okolicy żołądka podczas

wentylacji workiem tlenowym (osłabienie szmeru

oddechowego wymaga korekty położenia rurki

(słabszy po lewej stronie oznacza, że rurka jest za

głęboko).

- zastosowanie detektora CO2

Wentylacja z użyciem rurki

dotchawiczej



Prowadzenie dalszej sztucznej wentylacji
wymaga ostatecznego potwierdzenia położenia
rurki na zdjęciu rtg. (Koniec rurki powinien
znajdować się w połowie odległości między
strunami głosowymi a rozdwojeniem tchawicy)



Intubacja nie powinna trwać dłużej niż 20
sekund. Jeżeli się przedłuża, należy przerwać i
wentylować noworodka maską przed ponowną
próbą intubacji.

Podtrzymywanie krążenia

- C



Masaż serca ma na celu utrzymanie przynajmniej

minimalnego krążenia, zapewniającego dostarczenie tlenu

aż do uzyskania poprawy wydolności oddechowo-

krążeniowej.



Do pośredniego masażu serca należy przystąpić u dziecka z

bradykardią (< 60/min), po 15-30 sekundowej próbie

wentylacji 100% tlenem, które to działanie często

powoduje powrót prawidłowej częstości skurczów serca.



Podczas masażu serca musi być kontynuowana wentylacja

100% tlenem.



Po osiągnięciu wzrostu czynności serca powyżej 60/minutę,

można przerwać masaż serca kontynuując wentylację.

Podtrzymywanie krążenia

- C



Znane są dwie techniki wykonania pośredniego masażu

serca:

- kciukami,
- dwoma palcami jednej ręki – środkowym i wskazującym.
Ostatnio zalecana jest metoda dwóch kciuków.



Każda z nich wymaga:

   - ułożenia noworodka na twardym podłożu,
   - lekkiego odgięcia głowy, jak w trakcie wentylacji,
    - rytmicznego uciskania mostka w 1/3 dolnej jego części
      (Siła nacisku powinna spowodować obniżenie mostka o
    1-2 cm lub wg najnowszych rekomendacji zmniejszenie
    wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej o 1/3.

Podtrzymywanie krążenia

- C



Podczas zwolnienia ucisku krew będzie

napływała do serca. Aby zapewnić pełną

kontrolę i prawidłowy rytm masażu, nie należy

odrywać palców od klatki piersiowej w czasie

zwolnienia ucisku.



Do prawidłowego przeprowadzenia resuscytacji

z masażem serca potrzebne są dwie osoby.

Jedna kontynuuje wentylację, druga wykonuje

masaż w rytmie dwusekundowym: trzy uciski

przez 1,5 sekundy i wentylacja – jeden wdech –

0,5 sekundy.

Zastosowanie leków w

resuscytacji



Wskazaniem do zastosowania

leczenia farmakologicznego jest:

- nieuzyskanie poprawy stanu

noworodka podczas wentylacji 100%

tlenem z masażem serca w ciągu 30

sekund,

- częstość uderzeń serca poniżej

60/min lub brak czynności serca.

Zastosowanie leków w

resuscytacji



Istnieją trzy drogi podania leków

noworodkowi w trakcie resuscytacji:

    - poprzez żyłę pępkową
    - do żył obwodowych
    - dotchawiczo

Najbardziej dogodnym sposobem jest kaniulacja
żyły pępkowej, bowiem każdy lek można podać
dożylnie. Trudniej jest uzyskać dostęp do żył
obwodowych.

Zastosowanie leków w

resuscytacji



Adrenalina (Epinephryna)

Wskazania:
- brak czynności serca lub czynność serca poniżej

80/min i brak efektu po 30 sek. wentylacji 100%

tlenem z masażem serca

Podanie:
   - dożylnie,
   - dotchawiczo
Dawka    -    0,01-0,03 mg/kg m.c.(roztwór 1:10 000)

Efekt - przyspieszenie czynności serca pow.100/min.
w ciągu 30 sek.

Zastosowanie leków w

resuscytacji



Wodorowęglan sodu

Wskazania:
- zatrzymanie czynności serca i przedłużające się
zatrzymanie krążenia
Podanie - dożylnie
Dawka - 2mEq/kg m.c. (roztwór 4,2 %, 0,5

meq/ml)

Efekt:
- wyrównanie kwasicy metabolicznej,
- wypełnienie łożyska naczyniowego

Zastosowanie leków w

resuscytacji



Preparaty zwiększające objętość

krwi:

Krew pełna, sól fizjologiczna, roztwór Ringera

Wskazania – podejrzenie hipowolemii
Droga podania – dożylnie
Dawka – 10ml/kg m.c.
Efekt:
   - wzrost objętości krwi krążącej,
   - zwiększenie perfuzji tkankowej,
   - podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi,
   - zmniejszenie kwasicy metabolicznej.

Zastosowanie leków w

resuscytacji

Nie jest obecnie zalecane rutynowe podawanie
5% roztworu albumin ze względu na małą
dostępność, wysokie koszty, ryzyko infekcji i
działania uboczne.

Resuscytacja -
podsumowanie



Prawidłowo przeprowadzona
resuscytacja prowadzi do poprawy stanu
ogólnego i powrotu samoistnej czynności
oddechowej u 99,8 % noworodków.



Jeżeli w ciągu 15 minut pełnych działań
resuscytacyjnych nie uzyskano powrotu
czynności serca można dalsze działania
uznać za nieskuteczne.

Resuscytacja -

podsumowanie



Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiej Akademii

Pediatrii resuscytację noworodka na Sali Porodowej prowadzi

się stosując 100 % tlen.



Te zalecenia są obecnie poddawane weryfikacji w związku z

doniesieniami w literaturze sugerującymi, że podawanie 100

% tlenu (a raczej hiperoksemia) w pierwszych minutach życia

może min. poprzez stymulację wytwarzania dużej ilości

wolnych rodników tlenowych mieć działanie toksyczne i

spowodować uszkodzenie wielonarządowe.



Wg.niektórych doniesień resuscytacja z zastosowaniem 21 %

tlenu (powietrze atmosferyczne) jest równie skuteczna jak ta

z użyciem 100% tlenu.



W wielu ośrodkach na świecie stosuje się obecnie

monitorowanie utlenowania (saturacji) krwi na Sali Porodowej

i pod jej kontrolą modyfikuje stężenie tlenu podawanego

pacjentowi podczas resuscytacji.

Document Outline