Ciąża u kobiet z

chorobami nerek

Zmiany w homeostazie

ustrojowej podczas ciąży zmiany

adaptacyjne nerek:



Powiększenie objętości nerek (do ok. 30%)



Wzrost wartości nerkowego przepływu osocza (RPF)



Wzrost filtracji kłębkowej (GFR)



Wzrost wydalania z moczem aminokwasów



Przemijajacy cukromocz



Zmiany w układzie wyprowadzającym



Zastój moczu :poszerzenie i zwiotczenie ścian układu
kielichowo-miedniczkowego



i moczowodów



Zaburzenie kinetyki dróg moczowych (estrogeny,
progesteron)

Najczęstsze powikłania ze

strony układu moczowego w

czasie ciąży:



Zakażenia w układzie moczowym



Krwiomocz



Wodonercze



Ostra niewydolność nerek

Zakażenie układu

moczowego (z.u.m.)



Występuje u ok. 10% ciężarnych



Występuje częściej u chorych z:

1. przebytym w

przeszłości z.u.m.

2. obecnością wad w

układzie

moczowym

3. towarzyszącymi innymi

chorobami (cukrzyca)

Zakażenie układu

moczowego



Bezobjawowe



Objawowe

Najczęstsze patogeny:



Escherichia coli (80 - 90%)



Proteus mirabilis(10 - 15%)



Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus sp. ,Klebsiella sp., Mycoplasma
hominis, Staphylococcus aureus, Candida sp.

Bezobjawowe z.u.m.



Obecność bakterii w moczu w ilości 100 000 w 1
ml, przy jego prawidłowym pobraniu



W badaniu ogólnym moczu stwierdza się zwykle
obecność znacznej liczby leukocytów oraz bakterii



Nie leczone bezobjawowe z.u.m. w 30-40%
prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek



Częściej u ciężarnych występują porody
przedwczesne, niższa masa urodzeniowa
noworodków

Bezobjawowe z.u.m.

Leczenie w oparciu o antybiogram

(uzasadnione bezpieczeństwem i
ekonomicznie)



Lek z wyboru: Nitrofurantoina (100mg co 8
godz.) -po zakończeniu I trymestru



Amoksycilina, Augmentin, Cefalosporyny



Czas leczenia : 7 – 10 dni



Działania wzmacniające obronę naturalną:
poprawa przepływu nerkowego- leżenie na
boku



Większa podaż płynow



Częste opróżnianie pęcherza moczowego

Objawowe z.u.m.



Zapalenie pęcherza moczowego



Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza

moczowego

Ostre zaburzenia w oddawaniu

moczu:



Parcie na mocz



Pieczenie



Ból nad spojeniem łonowym



Końcowy krwiomocz

Prawidłowa ciepłota ciała

Zapalenie pęcherza

moczowego



Pobranie moczu na badanie bakteriologiczne

Leczenie: leki jak w leczeniu z.u.m bezobjawowego przez

okres 10-14 dni



Korekcja po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrolne badanie ogólne moczu oraz posiew pod koniec
leczenia



Kontrolne badanie za 2 tygodnie i następnie 1 raz w
miesiącu

Nawrót choroby:



Leczenie prze 6 tygodni



Diagnostyka układu moczowego badaniem USG



Po porodzie diagnostyka radiologiczna

Odmiedniczkowe zapalenie

nerek



Zwykle ostry przebieg: dreszcze,
gorączka,bóle w okolicy lędżwiowej,
bóle brzucha, objawy dyzuryczne

Odmiedniczkowe zapalenie

nerek

HOSPITALIZACJA:



Badanie ogólne moczu, posiew moczu, posiew krwi



Określenie stężenia w surowicy krwi glukozy, kreatyniny,
mocznika, elektrolitow stanu układu krzepnięcia



Ocena biocenozy pochwy, ocena USG układu moczowego

LECZENIE:



Leżenie



Antybiotyki:cefalosporyny, penicyliny (14 dni, w ciągu
pierwszych 3 – 5 dni dożylnie)



Korekcja antybiotyku po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrola stanu ogólnego , nawodnienie, leki przeciwgorączkowe



Kontrola posiewu moczu i badania ogólnego moczu pod koniec
leczenia



Kontrolny posiew moczu po 15 dniach i następnie 1 raz w
miesiącu



Nawroty: postępowanie takie jak w nawracającym zapaleniu
pęcherza moczowego

Ostre kłębkowe zapalenie

nerek

(bardzo rzadko w ciąży)



Może być zagrożeniem dla chorej i płodu



Objawy: podwyższone RR, białkomocz, liczne
erytrocyty w moczu



Leczenie: jak poza ciążą (penicyliny,
cefalosporyny)



Przebycie o.z.k.n. przed ciążą nie wpływa na
losy ciąży po około 1 roku od wygaśnięcia
choroby

Przewlekłe kłębkowe

zapalenie nerek

(u ok.0,5 – 1,5% ciężarnych)



Objawy



Białkomocz



Białkomocz i nadciśnienie



Białkomocz, nadciśnienie, niewydolność nerek



Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi i brak
niewydolności nerek u 90% ciężarnych prowadzi do
pomyślnego kończenia ciąży



Występowanie nadciśnienia i niewydolności nerek
pogarsza rokowanie.



Zwykle dochodzi do nasilenia nefropatii, zwiększa
się ryzyko wystąpienie stanu przedrzucawkowego i
ryzyko dla płodu



Im bardziej zaawansowana jest niewydolność
nerek tym większe jest ryzyko gwałtownego
pogorszenia ich czynności w ciąży (szczególnie
występowanie źle kontrolowanego nadciśnienia
powoduje pogorszenie niewydolności nerek i
wybitne zwiększenie śmiertelności
okołoporodowej i wcześniactwa)



Przewlekła niewydolność nerek przy stężeniu
kreatyniny > 1,4mg% przed ciążą pogarsza o
około 30 – 50% niewydolność nerek

Monitorowanie pacjentki z

p.n.n.

w ciąży



Kontrole co 2 tygodnie do 32 tygodnia ciąży



Po 32 tygodniach kontrole co 1 tydzień



Ocena położnicza



Kontrola stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu
moczowego, dobowego białkomoczu,
okresowo klirensu kreatyniny



Kontrola RR, samokontrola



Badania moczu: ogólne, bakteriologiczne
(bezobjawowe z.u.m.)

Leczenie zabiegowe

schyłkowej niewydolności

nerek u pacjentek w ciąży

Bezwzględne wskazania:



Stężenie kreatyniny > 8 mg%



klirens kreatyniny < 15 ml/min

Leczenie zabiegowe

schyłkowej niewydolności

nerek u pacjentek w ciąży

Poprawa kontroli RR

Poprawa nawodnienia

Liberalizacja diety

Wzrost podaży białka



Lepszy rozwój płodu

Ciąża u chorych

dializowanych

(1 : 200)



Zaburzenia czynności jajników, zaburzenia
miesiączkowania, wtórny brak miesiączki , osłabienie
libido  zmniejszona płodność



Późne rozpoznanie



Często nadciśnienie (50 – 80%)



Częściej zagrażające poronienie, poronienie, poród
przedwczesny



Wysoka śmiertelność okołoporodowa (10 x częściej)



Nasilenie objawów niedokrwistości



Często IUGR



Lepsze rokowanie, gdy zachowana jest resztkowa
czynność nerek

Transplantacja nerki



Szybki powrót do dobrej formy



Powrót czynności endokrynnej ( u ok. 40 %
chorych występują cykle owulacyjne zbliżone
do prawidłowych – Phocas, Sarandacou)



Powrót libido



Naturalna potrzeba macierzyństwa

Ciąże u chorych po

transplantacji nerki



1958 - Pierwsza udana ciąża u chorej po TN (bez leczenia
immunosupresyjnego) - Murray 1963



1967 - Pierwsze udane ciąże u chorych po TN od żyjącego
dawcy przy jednoczesnej immunosupresji (Azt i P); Porody
drogami natury, o czasie - Board, Kaufman



1970 - Pierwszy przypadek urodzenia żywego dziecka przez
chorą, która otrzymała nerkę od zmarłego dawcy - Caplan



1972 - Odkrycie właściwości immunosupresyjnych Cyklosporyny
- Borel



Ponad 3000 porodów - Rejestr ciąż u chorych po TN

Wpływ ciąży na losy

przeszczepionej nerki, dziecka

i matki

niejednoznaczne poglądy



40% ciąż kończy się w I trymestrze



pozostałe w 90% kończą się urodzenie żywego
dziecka



w 30% przypadków występuje nadciśnienie



w 50% występuje poród przedwczesny



u 40% ciężarnych pojawia się zakażenie układu
moczowego



nie zwiększa się częstość występowania wad
wrodzonych



lepsze rokowanie, gdy nie ma białkomoczu przed
ciążą

Wpływ ciąży na

przeszczepioną nerkę:



Hiperfiltracja - możliwość nasilenia
przewlekłego odrzucania, co prowadzić może
do pogorszenia czynności graftu



Zmiany immunologiczne u matki warunkujące
rozwój płodu – możliwość większej “tolerancji”
dla przeszczepionej nerki



Ostre odrzucanie graftu po porodzie -
wzmożona aktywność układu
immunologicznego po ustąpieniu naturalnej
immunosupresji

Ciąża u chorej po TN



Częstsze kontrole, wcześniejsza hospitalizacja (32-34
tydzień)



Leki immunosupresyjne (CyA, E, Aza)- modyfikacja dawki



Kontrola przeciwciał CMV, HCV, HBS, Toxo



Poród : drogami natury, osłona antybiotykowa



Porody zabiegowe – ze wskazań położniczych



Po porodzie kontynuacja antybiotyku, zwiększenie dawki
sterydów, modyfikacja stosowanej w ciąży dawki CyA



Powikłania: porody przedwczesne, przedwczesne
odpływanie płynu owodniowego, stan przedrzucawkowy,
niska masa urodzeniowa