OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Ostre zapalenie trzustki (OZT)

-łagodny przebieg kliniczny

-choroba samoograniczająca się

wzrost

zachorowalności

Postęp w rozpoznawaniu i leczeniu -

zmniejszenie śmiertelności

CIĘŻKA POSTAĆ OZT Z MARTWICĄ TRZUSTKI I TKANEK

OKOŁOTRZUSTKOWYCH

20% przypadków OZT 30% śmiertelności

punktacja wg.Ransona > 3

wg.skali APACHE II > 8

Niewydolność narządowa

Ciężka

sepsa

śmiertelność ok.60%

Toouli J., Brooke-Smith M., Bassi C., Carr-Locke D., Telford J., Freeny P., Imrie., Tandon R.: Guidelines for the

management of acute pancreatitis.Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002;17;515-539.

Kamica żółciowa

Nadużywanie alkoholu

inne

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Postępowanie terapeutyczne przez dziesięciolecia oparte było

na patofizjologii OZT

ostatnie dwie dekady zakwestionowały obowiązujące

strategie

terapeutyczne

bowiem

Terapia miała swoje źródło w doświadczeniach klinicystów i

opiniach

ekspertów a nie w przekonywujących danych

klinicznych

Skutkiem tego leczenie chorych na OZT

- nadal wykazuje zasadnicze odmienności w zależności od

ośrodka

- wiele algorytmów terapeutycznych ma lokalny charakter

bez wpływu na zmniejszenie śmiertelności

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Postępowanie terapeutyczne w OZT

wybór miejsca leczenia

ostre zapalenie trzustki

* oddziały internistyczne,

gastroenterologiczne;

ciężka postać OZT z martwicą trzustki i tkanek

okołotrzustkowych

* oddziały chirurgiczne;

ciężka postać OZT z niewydolnością narządową - ciężką sepsą

* oddziały intensywnej terapii.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Postępowanie diagnostyczne w OZT

diagnostyka obrazowa

1.Tomografia komputerowa - wskaźnik ciężkości wg.Balthazara

2.Ultrasonografia

3. Rtg jamy brzusznej; Rtg klatki piersiowej

4. Ekg

diagnostyka laboratoryjna

1. Amylaza w surowicy krwi i w moczu, elastaza, trypsyna

2. Klirens amylazy do klirensu kreatyniny

3. lipaza, transaminazy, bilirubina, kreatynina, mocznik,

glikemia

4. kwas mlekowy, elektrolity

5. białka ostrej fazy (CRP>150 mg/l) Prokalcytonina , test

SERISTA

6. koagulogram , D-dimery

7. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

8. diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej – enzymy, posiewy

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Monitorowanie w OZT

co godzinę/ciągłe

BP, HR, CVP, diureza godzinowa,

co 6-8 godzin

glikemia, gazometria, elektrolity, bilans płynów, Ht

2 x na dobę

ocena napięcia i obwodu jamy brzusznej, wodobrzusza,

wybroczyn

1 x na dobę

amylaza, leukocytoza, płytki krwi, białka ostrej fazy, D-dimery,

Prokalcytonina, mocznik, kreatynina,

okresowo/ w razie potrzeby

USG, Rtg, CT, Ekg, bronchofiberoskopia, laparopunkcja,

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT

płynoterapia

krystaloidy, koloidy, osocze, krew, preparaty krwiopochodne, aminy

katocholowe

leczenie zaburzeń metabolicznych

insulinoterapia, heparyny drobnocząsteczkowe, uzupełnianie witamin,

elektrolitów, mikroelementów

zmniejszenie czynności wydzielniczej

trzustki

ciągłe odsysanie z żołodka, alkalizacja, hamowanie wydzielania treści

żołądka,

żywienie

kompletne żywienie pozajelitowe, wczesne żywienie dojelitowe, dieta

niskomolekularna

antybiotykoterapia

empiryczna, deeskalacyjna, celowana

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT cd.

leczenie chirurgiczne

endoskopowy drenaż dróg żółciowych, okresowe płukanie jamy

otrzewnowej, leczenie miejscowych powikłań, usuwanie tkanek

martwiczych

leczenie bólu

ciągłe zewnątrzoponowe (poprawa przepływów trzewnych), opioidy

ogólnie przy p/wskazaniach dla ZOP , nie stosować morfiny

leczenie wspomagające

poprawa przepływów trzewnych (pentoksyfilina), neutralzacja

toksyn, leczenie nerkozastępcze

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Rokowanie w OZT - trudne i

niepewne !

dynamiczny przebieg

zmiana priorytetów leczenia, różny stan leczonych pacjentów,

trudności

w porównaniu wyników terapii z różnych ośrodków

rokowanie na podstawie

początkowych objawów i wyjściowych badań

skala Ransona ( w chwili przyjęcia i po 24 godzinach) - punktacja 1-

3 dobre

- punktacja > 7 złe

skala APACHE II - punktacja > 35

złe

skala SSS Stevensa - punktacja <29

dobre

- punktacja >49 złe

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

- farmakoterapia

- żywienie dojelitowe

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

- farmakoterapia

- żywienie dojelitowe

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute
pancreatitis.A look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

1. Profilaktyka antybiotykowa w przebiegu potwierdzonej diagnostyką

obrazową

martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych w OZT

znamiennie zmniejsza

śmiertelność.

2. Profilaktyka antybiotykowa znamiennie zmniejsza ryzyko rozwoju

sepsy.

moc zalecenia B

3. Profilaktyka antybiotykowa ma przewagę nad antybiotykoterapią w

przebiegu

martwiczego OZT.

4. Profilaktyczne podawanie karbapenemów jest skuteczniejsze od

podawania

fluorochinolonu z metronidazolem

5. Chorzy z potwierdzoną martwicą trzustki powinni otrzymywać

profilaktycznie

imipenem lub meronem.

moc

zalecenia A

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

1. Jaki lek i jak długo stosować w profilaktyce antybiotykowej ?

Imipenem i meronem są równie skuteczne w martwiczym

OZT.

moc zalecenia A

Skuteczne jest podawanie profilaktyczne dożylnie

antybiotyku przez 14 dni.

moc zalecenia B

2. Czy profilaktyka antybiotykowa sprzyja nadkażeniom

grzybiczym ?

Zakażenie grzybicze występuje w 25% martwiczego

OZT – śmiertelność 84%

Profilaktyka antybiotykowa nie zwiększa ryzyka zakażeń

grzybiczych.

moc zalecenia B

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

- farmakoterapia

- żywienie dojelitowe

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- farmakoterapia

podstawowymi czynnikami powstawania martwicy trzustki w OZT są

* niekontrolowana aktywacja proteaz trzustkowych;

* aktywacja czynnika aktywującego płytki krwi PAF;

1. Czy leczenie farmakologiczne wpływa na przebieg

OZT ?

oceniano wiele leków min.

- nie zaleca się rutynowego stosowania aprotyniny

moc zalecenia A

nie zaleca się rutynowego stosowania somatostatyny

moc zalecenia A

- nie zaleca się rutynowego stosowania antytrombiny III

moc zalecenia A

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

- farmakoterapia

- żywienie dojelitowe

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- żywienie dojelitowe

istotną rolę w hamowaniu progresji OZT odgrywa wyłącznie żywienie doustne

1. Jaką drogą prowadzić żywienie ?

preferowana jest droga dojelitowa

moc zalecenia A

- podawanie dożołądkowe

moc zalecenia C

- kompletne żywienie pozajelitowe we wczesnym okresie

pooperacyjnym

i w wybranych przypadkach

moc zalecenia B

probiotyki, jako element składowy żywienia dojelitowego, mogą

zmniejszać

ryzyko powikłań septycznych

moc zalecenia A

** optymalny skład diety ( kaloryczność, ilość białka, ilość tłuszczy,

żywienie immunologicznie czynne itp.) wymaga dalszych badań

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- profilaktyka antybiotykowa

- farmakoterapia

- żywienie dojelitowe

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT w ocenie EBM

- zabiegi endoskopowe i operacyjne

endoskopowa wsteczna cholangiografia – EWC, endoskopowa

sfinkterotomia – ES

leczenie operacyjne ma na celu zapobieganie nawrotom OZT, leczeniu

powikłań

1. Czy zabiegi endoskopowe w żółciopochodnym OZT są

uzasadnione?

- doraźna EWC nie wpływa na przebieg OZT

moc zalecenia A

- należy

rozważyć EWC z ES w ciężkiej postaci OZT

moc zalecenia A

2. Leczenie operacyjne, czy zabieg endoskopowy ?

3. Czy wszyscy chorzy na martwicze OZT muszą być

operowani ?

4. Jaki jest optymalny czas wykonania operacji ?

5. Czy wszyscy chorzy z zakażoną martwicą trzustki wymagają

niezwłocznego leczenia operacyjnego?

Heinrich S., Schäfer M., Rousson V., Clavien P.A.:Evidence based treatment of acute pancreatitis.A
look at established paradigms. Annals of surgerry.2006,243:154-168

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT z ciężką sepsą w ocenie EBM

7 interwencji, które powinny zostać wdrożone w ciągu

6 godzin od identyfikacji ciężkiej sepsy

„

Pakiet Terapeutyczny”

moc zalecenia B

1. Pomiar stężenia mleczanów we krwi

2. Pobranie krwi na posiew przed podaniem profilaktycznie

antybiotyku

3. Podanie profilaktycznie antybiotyku - tienamu lub meronemu

w ciągu 1 godziny po rozpoznaniu ciężkiej sepsy w OIT lub

w ciągu 3 godzin po rozpoznaniu ciężkiej sepsy poza OIT

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT z ciężką sepsą w ocenie EBM

7 interwencji, które powinny zostać wdrożone w

ciągu

6 godzin od identyfikacji ciężkiej sepsy cd.

W przypadku hipotensji lub stężenia mleczanów > 4mmol/l (36mg

Przetoczenie wstępne krystaloidów 20 ml/kg lub koloidów 5

ml/kg

5. Przy hipotensji utrzymującej się mimo wstępnego podania

płynów zastosowanie leków presyjnych dla uzyskania MBP >

65 mmHg

6. Uzyskanie wartości OCŻ > 8 mmHg

Uzyskanie wysycenia tlenu w krwi żylnej centralnej > 70%

krwi żylnej mieszanej > 65%

moc zalecenia C

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.

Crit Care Med 2004; 32: 858-873

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE WEDŁUG ZASAD EBM

•

Leczenie OZT z ciężką sepsą w ocenie

EBM

4 interwencje terapeutyczne, które powinny zostać

wdrożone w ciągu 24 godzin od identyfikacji

ciężkiej sepsy

„

Pakiet Terapeutyczny”

moc zalecenia

1. Podanie niskich dawek steroidów we wstrząsie

septycznym,

2. Podanie aktywowanego białka C (Xigris)

Utrzymanie stężenia glukozy w surowicy 80 - 150

mg%

< 8.3 mmol/l

Utrzymanie wdechowego ciśnienia plateau < 30

cm H

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis Campaign Management

Guidelines Committee. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

ZGODNOŚĆ POSTĘPOWANIA Z ELEMENTAMI

6-GODZINNEGO PAKIETU TERAPEUTYCZNEGO W

CIĘŻKIEJ SEPSIE (SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE)

Gao F. Crit Care 05, 9, 764

74%

52%

84%

70%

52%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Posiew krwi

Antybiotyk

Mleczany

Płyny

Wazopresory

OGÓLNIE

74%

52%

84%

70%

52%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Posiew krwi

Antybiotyk

Mleczany

Płyny

Wazopresory

OGÓLNIE

ZGODNOŚĆ POSTĘPOWANIA Z ELEMENTAMI

24-GODZINNEGO PAKIETU TERAPEUTYCZNEGO W

CIĘŻKIEJ SEPSIE (SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE)

Gao F. Crit Care 05, 9, 764

64%

43%

30%

85%

30%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Kontrole

glukozy

Sterydy

APC

Ciśnienie

wdechowe

OGÓLNIE

64%

43%

30%

85%

30%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Kontrole

glukozy

Sterydy

APC

Ciśnienie

wdechowe

OGÓLNIE

Różnice pomiędzy percepcją zasad leczenia opartych

na EBM, a rzeczywistym zastosowaniem ich w

praktyce

(SepNet Study, Niemcy, 2005)

92%

67%

35%

79%

31%

20%

40%

60%

80%

100%

Częstość zastosowania wg opinii ankietowanego ordynatora
Rzeczywista częstość zastosowania w ocenie kontrolnej

92%

67%

35%

79%

31%

20%

40%

60%

80%

100%

Częstość zastosowania wg opinii ankietowanego ordynatora
Rzeczywista częstość zastosowania w ocenie kontrolnej

1. Wentylacja oszczędzająca płuca
2. Kontrola glikemii

3. Niskie dawki sterydów

92%

67%

35%

79%

31%

20%

40%

60%

80%

100%

Częstość zastosowania wg opinii ankietowanego ordynatora
Rzeczywista częstość zastosowania w ocenie kontrolnej

92%

67%

35%

79%

31%

20%

40%

60%

80%

100%

Częstość zastosowania wg opinii ankietowanego ordynatora
Rzeczywista częstość zastosowania w ocenie kontrolnej

1. Wentylacja oszczędzająca płuca
2. Kontrola glikemii

3. Niskie dawki sterydów

ZGODNOŚĆ POSTĘPOWANIA Z „PAKIETEM

TERAPEUTYCZNYM” A ŚMIERTELNOŚĆ SZPITALNA

Gao F.Crit.Care 05,9,764

23%

49%

29%

50%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Zgodne

Niezgodne

Zgodne

Niezgodne

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

23%

49%

29%

50%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Zgodne

Niezgodne

Zgodne

Niezgodne

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

ZGODNOŚĆ POSTĘPOWANIA Z „PAKIETEM

TERAPEUTYCZNYM” A ŚMIERTELNOŚĆ SZPITALNA

Gao F.Crit.Care 05,9,764

23%

49%

29%

50%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Zgodne

Niezgodne

Zgodne

Niezgodne

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

23%

49%

29%

50%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Zgodne

Niezgodne

Zgodne

Niezgodne

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

6-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

24-godz.

„SEPSIS BUNDLE”

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27