Psychoterapia
schizofrenii

Bogdan de Barbaro

Katedra Psychiatrii
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński

2

Plan wystąpienia



Kilka prawd banalnych, ale ważnych



Tło teoretyczne, czyli inspiracje



Relacja terapeutyczna



Przymierze terapeutyczne



Dogmat? Teoria? Dyskurs?



Potrzeby – możliwości – ograniczenia



Perspektywa konstrukcjonistyczna

2

3



... dyspozycyjność i przychylność personelu, zapał
lekarzy, troskliwa opieka, ogólna atmosfera miejsca
…



3

Co leczy, czyli zamiast

uwag historycznych ...

4

Co leczy, czyli zamiast
uwag historycznych ...



... dyspozycyjność i przychylność personelu, zapał
lekarzy, troskliwa opieka, ogólna atmosfera miejsca
…



Esquirol 1835

4

5

Kilka prawd banalnych...



Pacjent jest osobą



Psychoterapia zależy od fazy leczenia



Psychoterapia zależy od przebiegu choroby



Psychoterapia zależy od preferencji terapeuty
i tradycji ośrodka



Terapia powinna być kompleksowa

6



od wybranego modelu teoretycznego?



od zastosowanych technik?



od relacji terapeutycznej

Od czego zależy
efektywność terapii?

7

Od czego zależy relacja
terapeutyczna

8

Inspiracja I: Psychoterapia
podtrzymująca, czyli
wrażliwość
na poczucie bezpieczeństwa



Realizowana jest w ramach wielu paradygmatów



Terapeuta jest ekspertem: daje rady, tłumaczy,
uspokaja, dodaje otuchy, przywraca poczucie
bezpieczeństwa, wzmacnia



Cel: ustąpienia objawów dzięki lekom oraz poprzez
wzmacnianie istniejących obron i odwoływanie się do
realności

8

9

Inspiracja I: Psychoterapia
podtrzymująca, czyli
wrażliwość
na poczucie bezpieczeństwa,
cd.



Koncentracja na sposobach radzenia sobie, skargach,
problemach międzyludzkich i wynikających z sytuacji
bieżącej



Perspektywa: teraźniejszość i przyszłość



Stosowane techniki: podtrzymanie, wzmocnienie,
ograniczenia, klaryfikacje, wskazówki i sugestie, jak
sobie radzić z otoczeniem oraz odwoływanie się do
społecznych zasobów

9

10

Inspiracja II: model
psychodynamiczny, czyli
wrażliwość na konflikt



Psychoza to wynik nierozwiązanego konfliktu między
potrzebą autonomii a potrzebą pozostawania częścią
rodzica (ego „pożyczone” od rodziców)



Interpretacja spełnia taką rolę, jak w leczeniu nerwic
(Klein); jej istotą jest efekt oralny (Eissler); jest
zbędna (Lacan)



Cel: samo-rozumienie uczuć i myśli ich wpływu na
przebieg życia

10

11

Inspiracja II: model
psychodynamiczny, czyli
wrażliwość na konflikt, cd.



Koncentracja na relacji do terapeuty i innych
znaczących osób, eksploracja uczuć i konfliktów



Perspektywa: teraźniejszość i przeszłość



Stosowane techniki: podtrzymanie, przywracanie
zaufania, klaryfikacje, interpretacje, catharsis

11

12

Inspiracja III: Podejście
poznawczo-behawioralne,
czyli wrażliwość na deficyt



Uczenia pacjenta związku między
kontekstem a samopoczuciem



Trening umiejętności poznawczych
i społecznych



Psychoedukacja pacjenta

12

13

Inspiracja IV: Podejście
humanistyczne, czyli wrażliwość
na wymiar egzystencjalny



Perspektywa antypsychiatryczna i uważność
na podmiotowość pacjenta



Lęk przed pochłonięciem, zmiażdżeniem,
petryfikacją i depersonalizacją



Od JA-fałszywego do JA-prawdziwego



W poszukiwaniu pełnej egzystencji

13

14

Inspiracja V: podejście
narracyjne, czyli wrażliwość
na perspektywę pacjenta



Siebie i świat doświadczamy poprzez
opowieści



Opowieść „schizofrenika” to opowieść kogoś,

kto „nie odpowiada za swoje życie”



Od poczucia bezradności do przyznawania
sobie dobrego sprawstwa

15

Inspiracja VI: Psychoedukacja
rodzin, czyli wrażliwość na
brzemię rodzinne



Rodzina pacjenta potrzebuje wiedzy o chorobie
i umiejętności radzenia sobie z chorobą



Rodzinie należy się pomoc wobec kryzysu
emocjonalnego



Obniżanie Wskaźnika Ujawnianych Uczuć



Redukcja nadmiernego uwikłania



Redukcja krytyczności wobec pacjenta



Krewny jako „koterapeuta”

15

16

Inspiracja VII: Terapia
systemowa, czyli wrażliwość na
kontekst



Usuwanie dysfunkcjonalności w rodzinie: poprawa
komunikacji, zmiana struktury, praca nad strategiami
rodzinnymi



Interwencja systemowa, by psychoza „nie była
potrzebna rodzinie”



„Systemowa psychoedukacja”



Nadmierne uwikłanie i krytycyzm jako ogniwa pętli
rodzinnej

16

17

Znaczenie „inspiracji” w terapii



Chaos teorii



Monizm? Integracja? Pluralizm? Wzorce narracyjne?



Wiele dyskursów – wiele możliwości



Zgoda na wielowersyjność



Od czego (kogo?) zależy wybór dyskursu?

17

18

Od czego zależy relacja
terapeutyczna

19

Od czego zależy relacja
terapeutyczna

20



Przymierze terapeutyczne to wzajemne intelektualne
i uczuciowe włączenie się w proces leczenia oraz
uzgodnienie wspólnych celów współpracy,
np. nad rozumieniem choroby i jej wpływem na
pacjenta i jego bliskich.



Może być obecne w różnych formach psychoterapii

20

Przymierze terapeutyczne

21

Przymierze terapeutyczne

22

22

Eksternalizacja psychozy

Pacjent to schizofrenik

23

23

Eksternalizacja psychozy

Pacjent jest chory na
schizofrenię

24

24

Eksternalizacja psychozy

Pacjent niekiedy ma objawy
schizofrenii

25

25

Eksternalizacja psychozy

Pacjent w określonych kontekstach doświadcza
tego,
co psychiatrzy nazywają objawami schizofrenii

26

Przymierze terapeutyczne

26

Eksternalizacja psychozy
i przymierze terapeutyczne

27

Konsekwencja eksternalizacji



Przymierze pacjent – terapeuta



Spotkanie dwóch języków: języka doświadczenia

wewnętrznego z językiem medycznym

(psychiatrycznym)



Trójkątna struktura relacji terapeutycznej



Meta-pozycja wobec problemu



Rozwój poczucia sprawstwa u pacjenta

28



Stabilnie lepszy efekt terapii – u tych pacjentów, którzy
odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i
kongruencję z terapeutami (Rogers)



Trudno o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku),
ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne
(Gunderson).
Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego
jest niezwykle trudne.



Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ
na compliance w zakresie farmakoterapii.

28

Przymierze terapeutyczne:
empiria

29

Konstrukcjonizm społeczny
i jego aplikacja do
psychoterapii schizofrenii



W poszukiwaniu opisu użytecznego



Zgoda na wielowersyjność



W poszukiwanie dobrych (dialogicznych) słów



Nazwa i jej konsekwencje



Medykalizacja języka: zalety i wady

29

30

Fazy choroby – fazy leczenia



Początek hospitalizacji: kontenerowanie
i tworzenie bezpiecznego kontekstu



Między szpitalem a środowiskiem naturalnym
pacjenta: negocjowanie projektu terapii



Jak uniknąć nawrotu, czyli współpraca w ramach
przymierza terapeutycznego

30

31

Pułapki



Zagrożenie rywalizacją



... psychoterapeuty z farmakoterapeutą



... psychoterapeuty z rodziną



Terapeuta jako „lepszy rodzic”



Terapeuta o wysokim wskaźniku UU



Błąd maski



Błąd sędziego



„zrozumiałem, więc zmienię...”

31

32

Zasady uniwersalne



Przymierze terapeutyczne skierowane przeciwko
chorobie i chorowaniu



Pluralizm inspiracji



Znaczenie języka dialogicznego



Podążanie za potrzebami, możliwościami
i ograniczeniami

32