Cholestaza

zewnątrzwątrobowa

Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe

Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu

Pokarmowego

CHOLESTAZA- utrudnienie lub

uniemożliwienie odpływu żółci z wątroby

do dwunastnicy

Przeszkoda może leżeć na każdej

wysokości, począwszy od samej komórki

wątrobowej, aż do brodawki większej

dwunastnicy włącznie

Najczęstsze objawy: żółtaczka i świąd
skóry

Fizjolog:

Upośledzone wydzielanie żółci do przewodów żółciowych

Histopatolog:

Wzrost ilości żółci w hepatocytach i komórkach Kupffera

Internista:

Wzrost stężenia składników żółciowych w osoczu

Chirurg:

Upośledzony odpływ żółci z wątroby do dwunastnicy

ZMIANY BIOCHEMICZNE

Reakcja
hepatocyta

Retencja

składników żółci

Hiperbilirubinemia

Wzrost stężenia kwasów żółciowych w osoczu

Wzrost poziomu cholesterolu, fosfolipidów,

trójglicerydów

Obecność lipoproteiny-X

Obniżony poziom czynników krzepnięcia: II, VII, IX,

X

Wydłużony czas protrombinowy

Wzrost FA, GGTP, 5-NU, LAP

Cholestatyczne zmiany w wątrobie

• Obrzęk i zapalenie przestrzeni wrotnych

• Bliznowacenie i obliteracja
wewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych

• Złogi żółciowe w przewodzikach i
hepatocytach

• Poszerzenie przewodów żółciowych
powyżej
przeszkody

•„Jeziorka żółciowe”, zawały żółciowe i
ogniskowa
degeneracji hepatocytów

PODZIAŁ ŻÓŁTACZEK

1. Fizjologiczna żółtaczka noworodków

2. Żółtaczka hemolityczna ( przedwątrobowa)

3. Żółtaczka wątrobowa

4. Żółtaczka zaporowa (cholestatyczna)
a) cholestaza wewnątrzwatrobowa
b) cholestaza zewnątrzwątrobowa

Przyczyny cholestazy

zewnątrzwątrobowej-nabyte

Drogi żółciowe:

Kamica
Nowotwory: złośliwe-pierwotne i
wtórne

łagodne
Uszkodzenia jatrogenne

Cholangitis sclerosans
Hemobilia

Pasożyty (lambliosis, ascariosis)
Zwężenie drogi żółciowej:
pourazowe

pozapalne

Przyczyny cholestazy

zewnątrzwątrobowej-nabyte

Pole trzustkowo-dwunastnicze

Nowotwory: rak głowy trzustki

rak brodawki Vatera
przerzuty do
regionalnych
węzłów chłonnych
nowotwory łagodne

Papillitis stenosans
Ropnie wnęki wątroby
Ostre zapalenie trzustki
Zmiany zapalne i zrosty

Typ I – całkowity brak spływu– występuje
zawsze
z żółtaczką
Typ II – okresowe zamknięcie spływu–
towarzyszą
objawy i typowe zmiany biochemiczne,
którym
może, ale nie musi, towarzyszyć klinicznie
żółtaczka
Typ III – przewlekłe, niecałkowite
zamkniecie spływu
z lub bez objawów klinicznych i
biochemicznych
Typ IV – zmiany segmentalne – w którym
zamknięty
jest jeden lub więcej segmentów drzewa
żółciowego
– mogą towarzyszyć objawy całkowitego,
okresowego lub przewlekłego zamknięcia
spływu –
zależnie od rozległości

Podział cholestazy

Typ II – okresowe zamknięcie spływu

kamica przewodowa
guzy okołobrodawkowe
uchyłki dwunastnicy
brodawczaki przewodów żółciowych
torbiel przewodów żółciowych
policystyczne zmiany wątroby
pasożyty dróg żółciowych
hemobilia

Typ I – całkowity brak spływu,występuje zawsze
z żółtaczką

guzy (p. wszystkim głowy trzustki)
podwiązanie przewodu żółciowego
wspólnego
cholangiocarcinoma
pierwotne i wtórne guzy wątroby

Podział cholestazy - przyczyny

Typ IV – zmiany segmentalne:

urazowe (w tym jatrogenne)
kamica wątrobowa
cholangitis sclerosans
cholangiocarcinoma

Typ III – przewlekłe, niecałkowite zamknięcie
spływu

zwężenia drogi żółciowej

wrodzone
urazowe (w tym jatrogenne)
cholangitis sclerosans
stan po RTG terapii

zwężenie zespolenia żółciowo-jelitowego
przewlekłe zapalenie trzustki
stenoza zwieracza Oddiego
dyskineza (?) zwieracza Oddiego

Podział cholestazy - przyczyny

górna1/3

środkowa1/3

dolna 1/3

Podział cholestazy – lokalizacja

przeszkody

• Wywiad

• Badanie fizykalne

• Badania laboratoryjne

• Badania obrazowe
( USG, TK, NMR, EUS-
endoskopowa
ultrasonografia, ERCP, PTHC )

DIAGNOSTYKA

•

Bóle

Bóle

w prawym górnym kwadrancie

w prawym górnym kwadrancie

brzucha,

brzucha,

promieniujące do pleców i prawego

promieniujące do pleców i prawego

barku.

barku.

•

Świąd skóry

Świąd skóry

•

Acholiczne stolce

Acholiczne stolce

, ciemne

, ciemne

zabarwienie

zabarwienie

moczu

moczu

( kolor ciemnego piwa )

( kolor ciemnego piwa )

•

Męczliwość, anoreksja

Męczliwość, anoreksja

Gorączka, bóle w prawym górnym

Gorączka, bóle w prawym górnym

kwadrancie,

kwadrancie,

żółtaczka –

żółtaczka –

triada Charcota

triada Charcota

w

w

bakteryjnym

bakteryjnym

zapaleniu dróg żółciowych – stan

zapaleniu dróg żółciowych – stan

zagrożenia

zagrożenia

życia.

życia.

Wywiad

•

Nieznaczne

Nieznaczne

powiększenie wątroby

powiększenie wątroby

•

Objaw Courvoisiera

Objaw Courvoisiera

w przypadkach

w przypadkach

nowotworowych

nowotworowych

•

Przeczosy

Przeczosy

skóry z powodu uciążliwego

skóry z powodu uciążliwego

świądu

świądu

•

Przy nacieku nowotworowym na żyłę

Przy nacieku nowotworowym na żyłę

wrotną

wrotną

powiększenie śledziony

powiększenie śledziony

•

Rzadko

Rzadko

wodobrzusze

wodobrzusze

Badanie fizykalne

Badania laboratoryjne:

•

Hiperbilirubinemia

• Brak urobilinogenu w moczu

• Wzrost stężenia kwasów
żółciowych
w surowicy

• Obecność lipoproteiny X

• Obniżenie poziomu czynników
krzepnięcia:II, VII, IX,X

• Wydłużony czas protrombinowy

• Wzrost stężenia FA, GGTP

Znacząca ilość przypadków cholestazy

zewnątrzwątrobowej może być leczona

poza oddziałem chirurgicznym.

LECZENIE

LECZENIE

• Endoskopowe

• Radiologia zabiegowa

• Leczące

• Paliatywne

nie operacyjne

operacyjne

LECZENIE NIEOPERACYJNE

Leczenie endoskopowe –

najczęściej gastrolog

• endoskopowe usuwanie złogów
• endoskopowe rozszerzanie zwężeń
• endoskopowe protezowanie i
stentowanie dróg

żółciowych

LECZENIE OPERACYJNE

Zabiegi leczące

Kamica żółciowa

Uszkodzenia jatrogenne

Zwężenie drogi żółciowej: pourazowe

pozapalne

Nowotwory: złośliwe-pierwotne i wtórne

(?)

łagodne

Cholangitis sclerosans (?)

1/3 górna:

Wycięcie drogi żółciowej wraz z

okoliczną tkanką wątrobową, w

niektórych ośrodkach transplantacja

wątroby

1/3 środkowa :

Całkowite wycięcie dróg żółciowych

wraz z pęcherzykiem.

Limfadenektomia. Zespolenie

hepatico-entero.

1/3 obwodowa :

Pankreatoduodenektomia

Nowotwory złośliwe i łagodne

Zabiegi operacyjne w zależności od lokalizacji

zmiany

dolna 1/3

5 lat -28%

środkowa 1/3

5 lat -12%

górna 1/3

16 miesięcy

Przeżywalność w zależności od lokalizacji zmiany

Nowotwory złośliwe i łagodne

Pancreatoduodenectomia – modyfikacje

rekonstrukcji (lata 40-te)