Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA

ŻOŁĄDKA i

DWUNASTNICY

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Przewód pokarmowy

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Badanie układu pokarmowego

PH - metria

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Badanie kontrastowe przełyku

Badanie układu pokarmowego

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Żołądek

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Przepuklina rozworu przełykowego

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Selektywna wagotomia -
- istotne leczenie chirurgiczne
wrzodów dwunastnicy.

Unerwienie przywspółczulne żołądka

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Unaczynienie żołądka i dwunastnicy

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Błona śluzowa dna i trzonu żołądka
stanowi ok. 90 % powierzchni,

85 % - gruczoły właściwe
15 % - gruczoły odźwiernikowe

Żołądek

- błona śluzowa

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

a - kki śluzowe
b - kki okładzinowe - HCl, IF
c - kki szyjki
d - kki główne

- pepsynogen

Żołądek

- błona śluzowa

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Faza głowowa

wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej
 pobudzenie nerwu błędnego

 wydzielanie soku żołądkowego

Faza żołądkowa

przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie

n.błędnego

 uwolnienie gastryny

 wydzielanie soku żołądkowego

Faza jelitowa

hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej
dwunastnicy (GIP - gastric inhibitory polypeptide)
i jelit (VIP - vasoactive intestinal popypeptide; sekretyna;

glukagon)

Żołądek

- mechanizm wydzielania

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Żołądek

- uszkodzenia błony

śluzowej

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Żołądek

- bariera śluzowa i

śluzówkowa

BUDOWA ŚCIANY ŻOŁĄDKA

:

Błona śluzowa

warstwa nabłonkowa
warstwa właściwa
warstwa mięśniowa

Błona podśluzówkowa
Warstwy (3) błony mięśniowej
Warstwa podsurowicza
Warstwa surowicza

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA

WRZODOWA

ŻOŁĄDKA i XII-icy

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA
ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

częstość wrzodu żołądka - 50 zachorowań / 100
000 / rok

K:M = 1:1

częstość wrzodu dwunastnicy

- 150 zachorowań /

100 000 / rok

K:M = 1:3

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

ETIOLOGIA

• Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori

• Chorzy niezakażeni HP

• Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

ETIOLOGIA

Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori

- choroba przewlekła, nawracająca
- następstwo zapalenia błony śluzowej żołądka uszkadzającego czynniki obronne
i wzmacniającego czynniku uszkadzające (sekrecja HCl)
- kolonizacja HP

- 99% chorych z wrzodem XII-icy

- 75% chorych z wrzodem żołądka
- 50% zdrowych >50 r.ż.

- czynniki genetyczne:

- owrzodzenia XII-icy częściej u niewydzielaczy i HLA-B5

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

ETIOLOGIA

Chorzy niezakażeni HP

- NSLP (osłabienie ochronnego działania prostaglandyn;)
- sterydy wraz z NSLP podwyższają ryzyko 15x)
- palenie papierosów
- zespół Zollingera-Ellisona lub nadczynność przytarczyc

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Od 1996 roku istnieje powołana decyzją Polskiego Towarzystwa
Gastroenterologii Grupa Robocza, która opracowuje zasady dotyczące leczenia
zakażenia Helicobacter pylori.

Pierwszy konsensus powstał w 1996 roku, na rok przed Europejskim
Konsensusem z Maastricht (1997).W związku z lawinowo narastającymi
wiadomościami dotyczącymi tego zagadnienia konieczna stała się nowelizacja
zasad leczenia. 10 marca 2000 odbyło się spotkanie Polskiej Grupy Roboczej
wraz z reprezentantami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, na którym
wypracowano nowy konsensus 2000.

Zakażenie Helicobacter pylori stanowi poważny problem w związku z
powszechnym występowaniem tego drobnoustroju, oraz schorzeniami w
których infekcja ta odgrywa poważną rolę.

Szacunkowo stwierdza się, że około 50% populacji świata jest zakażone ta
bakterią (kolonizacja w krajach o niskim PKB dochodzi do 80 - 90%). W Polsce
odsetek zakażonych wynosi ok. 60 - 80%. Drogi zakażenia to przede wszystkim
oralno - oralna i oralno - fekalna.

Opracowanie: dr W. Suchanek

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego
w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę

:

1. Choroba wrzodowa dwunastnicy,

w której odsetek zakażonych wynosi

blisko 100%. Należy podkreślić ,że jednym z najważniejszych skutków eradykacji
jest oprócz wygojenia niszy wrzodowej, spadek nawrotowości wrzodu do około 4%
chorych. Brak skutecznej eradykacji zwiększa ryzyko nawrotu choroby do 60 - 80 %.
W przypadku utrzymywania się niszy wrzodowej dwunastnicy po usunięciu infekcji
H.pylori należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej
(chłoniak , rak ) lub toksycznego uszkodzenie błony śluzowej (leczenie NSAID).

2. Choroba wrzodowa żołądka.

Diagnostyka powinna obejmować badanie

endoskopowe i histopatologiczne, oprócz testu na obecność H.pylori.
W każdym przypadku należy wykluczyć chorobę nowotworową żołądka.
W chorobie wrzodowej odsetek zakażonych wynosi 60 - 80.

3. Rak żołądka.

Prawdopodobnie w związku ze skutecznością eradykacji

zmniejszyła się znacznie zachorowalność na raka trzonu i części
przedodźwiernikowej żołądka. W populacji światowej spadek zachorowalności jest
trzykrotny. Wydaje się że skuteczna eradykacja H.pylori przerywa kaskadę zmian w
błonie śluzowej żołądka nawet na etapie dysplazji.

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego
w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę (c.d.):

4. Dyspepsja czynnościowa.

Istnieje forma refluksopodobna, dysmotoryczna i

wrzodopodobna. Wydaje się, że po wykluczeniu choroby nowotworowej żołądka
poprawę stanu klinicznego w tej ostatniej formie można uzyskać po eradykacji
zakażenia H.pylori.

5. Chłoniak typu MALT i choroba Menetriera.

Są to rzadkie schorzenia

żołądka, rozpoznawane najczęściej endoskopowo i histopatologicznie w których po
erady kacji uzyskuje się poprawę kliniczną.

6. GERD.

Nie ma wskazań do eradykacji H. pylori w tej jednostce chorobowej.

Wykazano że w krajach, w których przeprowadzono skuteczną eradykacje tej
bakterii, wzrasta częstość zachorowań na chorobę refluksowa. Jeśli istnieją
przesłanki do przeprowadzenia leczenia eradykacyjnego (np. współistniejący wrzód
dwunastnicy), należy zwiększyć dawkę PPI.

7. Leczenie niesterydowymi lekami p/zapalnymi (NSAID).

Nie ma wskazań

do leczenia eradykacyjnego w przypadku stwierdzenia wrzodu w trakcie leczenia
NSAID, ponieważ mechanizm uszkodzenia błony śluzowej jest odmienny ( nie
zapalny a toksyczny ).

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori.

1. Wrzód dwunastnicy.
2. Wrzód żołądka.
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie.
4. Przebyty zabieg chirurgiczny z powodu choroby wrzodowej.
5. Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy po leczeniu
standardowym)
6. Zapalenie żołądka w stanie nasilonym z aftami.
7. Resekcja żołądka z powodu raka.
8. Rak żołądka w rodzinie do II stopnia pokrewieństwa.
9. Zmiany przedrakowe - metaplazja ,zapalenie zanikowe, dysplazja.
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka.
11. Choroba Menetriera.
12. Chłoniak typu MALT.

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Leczenie na poziomie lekarzy POZ:

1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie.
3. Przebyta interwencja chirurgiczna z powodu choroby wrzodowej.
4. Zapalenia żołądka z aftami.
5. Dyspapsja czynnościowa wrzodopodobna przy braku poprawy po leczeniu
standardowym

Leczenie w opiece specjalistycznej:

1. Brak eradykacji po drugiej próbie leczenia.
2. Zmiany przedrakowe.
3. Resekcja żołądka z powodu raka.
4. Polipy żołądka.
5. Chłoniak żołądka i choroba Menetriera.

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Brak wskazań do leczenia:

1. Leczenie NSAID.
2. Osoby bez objawów klinicznych i nie obciążone ryzykiem raka
żołądka.
3. Powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka.
4. GERD.
5. Schorzenia nie związane z przewodem pokarmowym

(choroba wieńcowa, choroby skóry itd.)

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Schematy leczenia:

Grupa pierwsza:

Leki hamujące pompę protonowo - potasową (PPI) , oraz sole bizmutu.

omeprazol

20 mg 2 razy / dobę

lansoprazol

30 mg 2 razy / dobę

pantoprazol

40 mg 2 razy / dobę

cytrynian bizmutu

120 mg 4 razy / dobę

Grupa druga :

leki p/bakteryjne:

Amoksycyklina

0,5 - 1,0 g

2 razy / dobę

Klarytromycyna 0,5 g

2 razy / dobę

Metronidazol

0,5 g

2 razy / dobę

Tynidazol

0,5 g

2 razy / dobę

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Polska Grupa Robocza w oparciu o dotychczasowe badania
epidemiologiczne
i bakteriologiczne zaleca stosowanie następujących schematów
terapeutycznych:

PPI + amoksycyklina + klarytromycyna
PPI + amoksycyklina + metronidazol
PPI + klarytromycyna + metronidazol

Z powodu istnienia wysokiej oporności na metronidazol nie zaleca się
stosowania w pierwszym rzucie schematu trzeciego.

Skuteczność eradykacji powienna być oceniona po 4 - 6 tygodniach od
zakończenia leczenia. Najpewniejszym testem jest wykonany test
ureazowy w trakcie endoskopii, lub jeśli dostępny - test oddechowy z
izotopem węgla C14. Testy serologiczne nie są przydatne do oceny
eradykacji.

Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI

- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

ETIOLOGIA

Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem

- uraz wielonarządowy
- oparzenia
- po dużych operacjach
- uraz czaszki
- po długim okresie wentylacji mechanicznej

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

PATOGENEZA WRZODU
STRESOWEGO

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

UMIEJSCOWIENIE

ŻOŁĄDEK

80 % wrzodów lokalizuje się na krzywiźnie małej,
szczególnie w odźwierniku i okolicy kąta

Nietypowo umiejscowione wrzody - podejrzenie raka

Liczne wrzody w żołądku i/albo dwunastnicy - często następstwo stosowania leków

DWUNASTNICA

Najczęściej ściana przednia, niekiedy dwa położone naprzeciwko siebie

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

ROZPOZNANIE

- endoskopia z biopsją

badanie histologiczne + test na HP

- badanie radiologiczne

- wyłączenie:

zespołu Zollingera-Ellisona

pierwotnej nadczynności przytarczyc

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

WRZÓD ŻOŁĄDKA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

postać niezłośliwa

rak

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

WRZÓD ŻOŁĄDKA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Wrzód tylnej ściany XII-icy
penetrujący do głowy trzustki

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

WRZÓD

DWUNASTNICY

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

LECZENIE

- zachowawcze

- chirurgiczne

wskazania:

krwotok tętniczy, którego nie można zatamować endoskopowo
perforacja wrzodu,
podejrzenie nowotworu

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

LECZENIE OPERACYJNE

A - vagotomia + antrectomia

B - Billroth I

C - Billroth II

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

KAMICA

ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Drogi żółciowe

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

Drogi żółciowe

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Częstość:

10 - 15 % ludności, wzrasta z wiekiem

K:M = 3 : 1

Rodzaje kamieni:

CHOLESTEROLOWE I MIESZANE (>70% cholesterolu)
80%
BILIRUBINOWO-BARWNIKOWE

20%

przyczyny:

przewlekła hemoliza,
marskość wątroby

u 20% chorych stwierdza się zwapnienie kamieni
w 10% kamicy pęcherzyka także kamienie w przewodzie żółciowym
wspólnym

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

KAMICA ŻÓŁCIOWA

ETIOLOGIA

• Czynniki dziedziczne

• Płeć

• Wiek

• Dieta

• Otyłość

• Cukrzyca

REGUŁA „

5 x

F

”

F

emale

F

air

F

at

F

orty

F

ecund

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

PATOGENEZA

KAMICA ŻÓŁCIOWA

FIZJOLOGIA:

80% żółci stanowi woda;
kwasy żółciowe (70) i fosfolipidy (25) powodują rozpuszczenie weń cholesterolu (5)

PATOFIZJOLOGIA:

żółć litogenna:
wzrost ilości cholesterolu i / lub zmniejszenie ilości kwasów żółciowych

zmniejszenie ruchomości pęcherzyka lub jego upośledzone opróżnianie
sprzyja powstawaniu kamieni

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

KLINIKA

KAMICA ŻÓŁCIOWA

KAMICA

BEZOBJAWOWA

-

75

% przypadków

KAMICA

OBJAWOWA

-

25

% przypadków

Kolka żółciowa

Nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

POWIKŁANIA

KAMICA ŻÓŁCIOWA

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego
perforacja kamieni
zespół Mirizziego (żółtaczka zaporowa wskutek ucisku lub zwężenia

sąsiadującego przewodu wątrobowego)

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

pęcherzyk obkurczony
pęcherzyk porcelanowy (prowadzi do raka pęcherzyka)

WĘDRÓWKA KAMIENI

zatkanie przewodu pęcherzykowego
zapalenie dróg żółciowych

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW
KLINICZNYCH

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW
KLINICZNYCH

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW
KLINICZNYCH

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

ROZPOZNANIE

- wywiad + badanie fizykalne

- badania laboratoryjne:

zapalenie:

CRP, OB, WBC

niedrożność przewodu:

bilirubina bezp, GGTP, fosfataza zasadowa

wstępujące zapalenie d.żółciowych: (?) przy wzroście aminotransferaz

- USG (najszybsza i najtańsza metoda)

- tomografia dróg żółciowych metodą rezonansu jądrowego

- wyjątkowo: dożylna cholecystocholangiografia

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG

LECZENIE

- objawowe

- usunięcie kamieni

chirurgiczne
niechirurgiczne (litoliza, litotrypsja)

KAMICA ŻÓŁCIOWA