Choroby układu

pozapiramidowego

Piotr Janik

Klinika Neurologii AM

Schemat układu

pozapiramidowego

• 1 gałka blada
• 2 skorupa
• 3 jądro ogoniaste
• 4 wzgórze
• 5 istota czarna
• 6 jądro niskowzgórzowe
• 7-8 połączenie z korą
• 9 jądro czerwienne
• 10 połączenia z rdzeniem
• 11 droga piramidowa
• 12 połączenia pomiędzy

jądrami

Rola układu

pozapiramidowego

• regulacja napięcia mięśniowego i

postawy ciała

• tworzenie automatyzmów

ruchowych

Objawy uszkodzenia układu

pozapiramidowego

• Zaburzenia hipokinetyczne

- spowolnienie ruchowe
- sztywność mięśni

• Zaburzenia hiperkinetyczne (ruchy

mimowolne)
- drżenie
- dystonia
- tiki
- pląsawica
- mioklonie
- atetoza

Parkinsonizm - podział

•

parkinsonizm pierwotny

choroba Parkinsona; 75% zespołów

parkinsonowskich

• parkinsonizm objawowy (wtórny); 10%
- pozapalny
- polekowy (neuroleptyki, cinnarizina, flunarizina)
- w przebiegu wodogłowia normotensyjnego
- poanoksyjny
- toksyczny (CO, MPTP)
- pourazowy
- naczyniowy
- w przebiegu guza mózgu

Parkinsonizm - podział

• parkinsonizm-plus; 15%

zanik wieloukładowy (MSA)
postępujące porażenie nadjądrowe (PSP)
zespoły otępienne (choroba Alzheimera,

otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie

czołowo-skroniowe)
zwyrodnienie korowo-podstawne

• dziedziczne choroby zwyrodnieniowe

choroba Wilsona
choroba Huntingtona
choroba Hallervordena-Spatza

Choroba Parkinsona

postępujące schorzenie układu
pozapira-midowego polegające na
zaniku komórek istoty czarnej
produkujących dopaminę oraz
obecności ciał Lewy’ego w badaniu
histopatologicznym

Norma

Choroba

Parkinsona

Ciało Lewy’ego

Choroba Parkinsona

Epidemiologia

•

początek choroby ok. 55 rż (40-70)

parkinsonizm o wczesnym początku (<40

rż)

parkinsonizm młodzieńczy (początek < 20

rż)

możliwe zachorowanie po 70 rż

•

częstość występowania: 160 / 100 tys. osób
w 70 rż: 550 / 100 tys.

•

płeć - mężczyźni : kobiety 1,5:1

•

zachorowalność: 120 nowych przypadków /
100 000 osób w ciągu roku

•

liczba chorych w Polsce: 60 - 80 tys.

Choroba Parkinsona

Epidemiologia

• 2% ryzyko PD dla populacji ogólnej
• 5-6% ryzyko PD jeśli chorobą

dotknięty jest ojciec lub matka

• 5-6% ryzyko PD jeśli choruje brat

lub siostra

• 20-40% ryzyko PD jeśli choruje

jeden z rodziców i rodzeństwo

Lazarini AM et al.. Neurology 1994; 44: 499-506

Czynniki ryzyka choroby

Parkinsona

wiek

- płeć męska
- występowanie choroby u bliskich
krewnych
- środowisko wiejskie (kontakt z
pestycydami?)

Czynniki zmniejszające ryzyko

wystąpienia choroby

Parkinsona:

palenie papierosów

niepewne:

- kawa, herbata, alkohol
- estrogeny
- niesterydowe leki przeciwzapalne

Etiologia choroby Parkinsona -

nieznana

• Czynniki genetyczne
• Czynniki środowiskowe

- toksyczne ?
- zapalne ?

prawdopodobnie oba czynniki są istotne

Choroba Parkinsona

Rozpoznanie

KLINICZNE (brak testu diagnostycznego)

Kryteria diagnostyczne:
• spowolnienie ruchowe
• przynajmniej jeden z następujących objawów:

- drżenie spoczynkowe (4-6 Hz)

- sztywność mięśniowa

- zaburzenia postawy ciała

Dodatkowe kryteria:

- zazwyczaj jednostronny początek
- brak innych objawów neurologicznych
- dobra odpowiedź na lewodopę
- postępujący przebieg

Sequential PET Scans

Using Fluorine-18-

Levodopa

Normal Control

Parkinson’s Disease

Courtesy of K.L. Leanders, M.D.

Choroba Parkinsona -

podstawowe objawy

 drżenie spoczynkowe
 spowolnienie ruchowe
 wzmożenie napięcia mięśniowego

(sztywność)

 zaburzenia odruchów postawnych
 pochylona sylwetka ciała
 objaw przymrożenia (freezing)

Drżenie

• spoczynkowe (zmniejsza się podczas

ruchu dowolnego; 4-6 Hz)

ręka
- liczenie pieniędzy
- kręcenie pigułek
broda i usta („rabbit syndrome”)
nie ma drżenia głowy w PD
nasilenie drżenia podczas chodu

• pozycyjne i kinetyczne (związane z

ruchem) - w późnym okresie choroby,

zawsze mniej nasilone niż spoczynkowe

Sztywność mięśni

Opór przy badaniu ruchów biernych

kończyn, poruszaniu głową lub tułowiem

 jednakowa przy poruszaniu w każdym

kierunku badaną kończyną lub głową („rura
ołowiana”)

 objaw „koła zębatego” – współistnienie

drżenia spoczynkowego i sztywności

 objaw „poduszki powietrznej”- sztywność

mięśni przykręgosłupowych

Spowolnienie ruchowe

• Bradykinezja - powolne ruchy, trudności

w zapoczątkowaniu ruchu, zaburzenie
automatyzmów ruchowych;

wg chorych: osłabienie, niedowład

kończyny

• Hipokinezja - zmniejszenie amplitudy

ruchu podczas szybkiego powtarzania
czynności ruchowej

Bradykinezja i hipokinezja

- zaburzenia chodu: chód jest wolny, drobnymi

krokami, pociąganie nogami, szuranie

stopami, brak balansowania rękoma przy

chodzeniu

- trudności w wykonywaniu codziennych

czynności (golenie, mycie, zapinanie

guzików, czesanie) - niesprawność

- bradykinezja tułowia: trudności w obracaniu

się w łóżku z boku na bok i podnoszeniu się z

krzesła

- twarz maskowata - bez emocji, rzadkie

mruganie, znieruchomiałe spojrzenie

- mowa cicha, monotonna, niewyraźna;

zaburzenia połykania,

- mikrografia, ślinotok

Zaburzenia odruchów

postawnych

 powodują zaburzenia równowagi,

upadki, w końcu utratę zdolności

samodzielnego utrzymywania pozycji

stojącej a nawet trudności w

utrzymywaniu pozycji siedzącej

 chód drepczący, szybki; pacjent podąża

za swoim uciekającym środkiem

ciężkości; przyspieszanie chodu ma na

celu zapobieganiu upadkom

 badanie przedmiotowe: retropulsja

Freezing – objaw

przymrożenia

Przejściowa niemożność wykonania ruchu

dowolnego; pojawia się nagle, trwa kilka sekund

• nagłe zatrzymanie w czasie chodzenia lub

niemożność ruszenia z miejsca; np. przejście przez

ulicę, wejście do windy, przejście przez drzwi

obrotowe; zbliżanie się do celu; zmniejsza się przy

chodzeniu po schodach

• częsta przyczyna upadków
• metody „przełamywania” przymrożenia:

- przechodzenie ponad przedmiotami
- wysokie unoszenie nóg
- rytmiczna, marszowa muzyka (walkman)

• zaparcia

• ślinotok

• wzmożona potliwość

• naoliwienie skóry, łojotok

• chłodna skóra

• zaburzenia w oddawaniu moczu

• impotencja

• hipotonia ortostatyczna

• zaburzenia połykania

Choroba Parkinsona

Zaburzenia autonomiczne

Choroba Parkinsona

inne objawy kliniczne

• bóle i parestezje (ból barku)
• zmęczenie
• depresja
• bradyfrenia (spowolnienie

myślowe)

• otępienie (ok. 20%)

Choroba Parkinsona

różnicowanie

• Drżenie samoistne
• wtórne zespoły parkinsonowskie

rzadziej:

• otępienie
• depresja ze spowolnieniem
• niedowład połowiczy
• choroba zwyrodnieniowa stawów

biodrowych

Drżenie samoistne

objawy kliniczne

• drżenie pozycyjne i kinetyczne (związane

z ruchem) rąk, często asymetryczne;

drżenia spoczynkowego nie ma lub jest

znacznie mniej nasilone niż pozycyjne;

drżenie nóg bardzo rzadkie;

• drżenie głowy o typie przeczenia (nie-

nie) lub potakiwania (tak-tak)

• drżenie głosu

• nie ma innych objawów poza drżeniem

• pismo zaburzone ale litery duże

Drżenie samoistne

• najczęstsza choroba układu

pozapiramidowego: 0,4-3,9%; częściej > 65rż

• przypadki rodzinne (początek w młodszym

wieku) i sporadyczne (w starszym wieku)

• bardzo powolny przebieg na przestrzeni lat
• korzystny wpływ alkoholu na drżenie
• MR, CT głowy – prawidłowe
• czasami współistnieje z chorobą Parkinsona

Drżenie samoistne

Leczenie

• Propranolol (80-240mg/dobę)
• Prymidon 50mg-250mg/dobę

• Gabapentyna, topiramat
• Klonazepam, alprazolam
• Klozapina
• DBS

Choroba Parkinsona -

różnicowanie

Choroba Parkinsona

• Początek

jednostronny; objawy

asymetryczne

• Drżenie jest

pierwszym objawem u

70% chorych

• Dobra reakcja na

lewodopę

• Zaburzenia postawne

dołączają się po kilku

latach choroby

• Nie ma innych

objawów ogniskowych

poza parkinsonizmem

Zespoły

parkinsonowskie

•

Początek obustronny,

często symetryczny

•

Drżenie spoczynkowe

występuje rzadko

•

Brak odpowiedzi na

leczenie lewodopą

•

Wczesne zaburzenia

postawy ciała i upadki

•

Obecne objawy

ogniskowe wskazujące

na zespół

parkinsonizm-plus

Parkinsonizm-plus

• Porażenie postępujące nadjądrowe

oftalmoplegia, wczesne zaburzenia

postawne, dystonia szyi, głębokie zmarszczki

na czole, odwodzenie ramion przy chodzeniu

• Zanik wieloukładowy:

dysautonomia, zespół

móżdżkowy, piramidowy, porażenie strun

głosowych, dystonia po lewodopie

• Otępienie z ciałami Lewy’ego:

fluktuacje

funkcji poznawczych, halucynacje wzrokowe,

omdlenia, nadwrażliwość na lewodopę i

neuroleptyki, upadki

• Choroba Alzheimera:

otępienie poprzedza

parkinsonizm

• Zwyrodnienie korowo-podstawne

jednostronna sztywność i dystonia, apraksja,

zaburzenia czucia korowego, mioklonie,

objaw obcej ręki

Parkinsonizm objawowy

• parkinsonizm ograniczony do

kończyn dolnych („lower body
parkinsonism”) – naczyniowy,
wodogłowie normotensyjne

• przyjmowanie neuroleptyków –

polekowy

• narażenie na toksyny – toksyczny
• przebyty encephalitis - pozapalny

Diagnostyka parkinsonizmu

Magnetyczny rezonans

mózgu

• obraz prawidłowy - choroba Parkinsona
• uogólniony zanik mózgu i hipokampa -

• zanik płatów czołowych i skroniowych –

otępienie czołowo-skroniowe (FTD)

• jednostronny zanik mózgu - CBD
• zmiany w gałce bladej i moście („hot

cross bun”); zanik móżdżku – MSA

• zanik śródmózgowia – PSP

Diagnostyka parkinsonizmu

Magnetyczny rezonans

mózgu

• zmiany w skorupie – choroba Wilsona
• objaw oczu tygrysa w gałce bladej –

choroba Hallervordena-Spatza

• zanik jądra ogoniastego - ch. Huntingtona
• liczne ogniska lakunarne w strukturach

głębokich mózgu - parkinsonizm
naczyniowy

• poszerzenie układu komorowego - z.

Hakima

Choroba Parkinsona

Leczenie

• wyłącznie objawowe
• nie ma leku, który hamowałby

postęp choroby lub wpływał na
naturalny jej przebieg

Leczenie choroby Parkinsona

Leki

• prekursor dopaminy –

lewodopa+benserazyd/karbidopa

• agoniści receptora dopaminergicznego -

ropinirol, pramipeksol, piribedil

• blokowanie metabolizmu dopaminy

inhibitory MAO-B – selegilina, rasagilina
inhibitory COMT – entakapon, tolkapon

• Amantadyna
• leki antycholinergiczne – triheksyfenidyl,

biperiden, pridinol

Lewodopa

• najskuteczniejszy lek w chorobie Parkinsona
• podawana z obwodowym inhibitorem

dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych:
l-dopa+benserazyd (Madopar)
l-dopa+karbidopa (Nakom, Sinemet CR)

• dostępne w Polsce preparaty:

konwencjonalne (Madopar, Nakom)
o powolnym uwalnianiu/przedłużonym
działaniu

(Madopar HBS, Sinemet CR)

tabletki rozpuszczalne o szybkim działaniu
(Madopar)

Objawy reagujące

na leczenie lewodopą

spowolnienie ruchowe

- sztywność mięśniowa

Objawy nie reagujące

na leczenie lewodopą

- drżenie (czasami jest poprawa)
- zaburzenia postawy
- freezing
- objawy wegetatywne

Lewodopa

powikłania

wczesne:

- nudności, wymioty
- spadek ciśnienia krwi

długotrwałego leczenia:

- fluktuacje ruchowe
- dyskinezy polekowe
- objawy psychotyczne

Fluktuacje ruchowe

występowanie stanów „on” i „off”

- objaw wyczerpania dawki (wearing-off)
- brak działania pojedyńczej dawki
lewodopy (missing pill)
- opóźnienie działania lewodopy
- nagłe lub nieprzewidywalne „off”
- zmienne działanie l-dopy (związane z
posiłkiem)
- słabe działanie lewodopy pod koniec
dnia

Fluktuacje ruchowe

Leczenie

• ↑ częstość dawkowania lewodopy

(krótsze przerwy pomiędzy dawkami)

• zamienić preparaty o przedłużonym

działaniu (HBS, CR) na standardowe o
krótszym działaniu

• kombinacja postaci lewodopy o

przedłużonym działaniu i standardowej

• dołączyć agonistę dopaminergicznego

lub inny leki przeciwparkinsonowski

• zalecić przyjmowanie posiłków

białkowych w jednej dawce wieczornej

Dyskinezy

- pląsawicze
- dystoniczne
- miokloniczne

Dyskinezy po lewodopie -

mechanizm powstawania

Zniszczenie zakończeń
presynaptycznych neuronów
dopaminergicznych istoty czarnej
powoduje niemożność magazynowania
dopaminy i pulsacyjną stymulację
receptorów dopaminy prążkowia co
prowadzi do ich nadwrażliwości

Albin i wsp. Neurology 2003

Dyskinezy pląsawicze

czynniki ryzyka

• Młodszy wiek
• Większy stopień zniszczenia drogi

nigrostriatalnej (dłuższy czas trwania
choroby)

• Dawka lewodopy
• Czas leczenia lewodopą

Dyskinezy związane z

lewodopą

• związane z wysokim stężeniem

lewodopy w mózgu – fazy „on”
- dyskinezy szczytu dawki (pląsawicze i

dystoniczne)

• związane z niskim stężeniem lewodopy

w mózgu – fazy „off”
- dyskinezy dystoniczne końca dawki
(dystonia wczesnego poranka)
- dyskinezy dwufazowe (pląsawicze i

dystoniczne)

Zaburzenia psychiatryczne

związane

z leczeniem lewodopą:

• ostre zaburzenia świadomości

(dezorientacja, splątanie)

• bardzo żywe marzenia senne i koszmary

senne

• łagodne halucynacje z zachowanym

wglądem (omamy rzekome)

• objawy psychotyczne: halucynacje

(wzrokowe),
urojenia

Objawy psychotyczne -

mechanizm powstawania

stymulacja receptora

dopaminergicznego poza

układem

nigrostriatalnym

(kora mózgowa i układ limbiczny)

Objawy psychotyczne

postępowanie

• Zmniejszyć dawkę (lub odstawić)

wszystkie leki przeciwparkinsonowskie z
wyjątkiem lewodopy

• zmniejszyć dawkę lewodopy, zaczynając

od dawki wieczornej

• podać atypowy neuroleptyk – klozapina,

kwetiapina

• podać inhibitor esterazy cholinowej –

donepezil, riwastygmina

Agoniści receptora

dopaminergicznego

• grupa leków ustępująca skutecznością

tylko lewodopie

• rzadziej powodują powikłania ruchowe

(dyskinezy, fluktuacje ruchowe)

• częstsze niektóre objawy niepożądane

(senność, halucynacje, obrzęki nóg)

• rekomendoweane: ropinirol (Requip),

pramipeksol (Mirapexin)
mniej skuteczny: pirybedil (Pronoran)

Agoniści receptora

dopaminergicznego

Wskazania:

1. Monoterapia - wczesna faza PD u osób

< 65 rż; (mniejsze ryzyko dyskinez i

gluktuacji niż lewodopa; odłożenie w

czasie wprowadzenie lewodopy)

2. Politerapia (z lewodopą) -

zaawansowana postać PD:

zmniejszenie nasilenia dyskinez i

fluktuacji

Inhibitory MAO-B

• selegilina
• rasagilina

Wskazania:

1. monoterapia w fazie wczesnej PD:

opóźnienie konieczności
wprowadzenia lewodopy (rasagilina)

2. wzmocnienie i wydłużenie działania

lewodopy w zaawansowanej postaci
choroby

Inhibitory COMT

• entakapon, tolkapon
• podawane zawsze z lewodopą w

celu wydłużenia jej działania (fazy
„on”) i skrócenia fazy „off”

• bardzo drogie

Amantadyna

mechanizm działania

• Nasilenie transmisji

dopaminergicznej (zmniejszenie
głównych objawów choroby)

• Działanie cholinolityczne (↓

drżenia)

• Blokowanie receptorów NMDA

kwasu glutaminowego (↓ dyskinez)

Leki antycholinergiczne

• biperiden, pridinol, triheksyfenidyl,
• liczne objawy niepożądane,

stosować wyłącznie u osób < 65rż

Wskazania:

drżenie

młodzieńcza postać choroby
Parkinsona (PARK2)

dyskinezy dystoniczne po lewodopie

Choroba Parkinsona

Leczenie chirurgiczne

Wskazania: gdy leczenie farmakogiczne

jest już niewystarczające

Rodzaje:
- blokowanie odhamowanych struktur

mózgu (stymulacja głębokich struktur

mózgu)

- niszczenie odhamowanych struktur

mózgu (stereotaksja)

- operacje odtwarzające (przeszczepy

płodowych komórek

dopaminergicznych) – nie wykonywane

Stereotaksja

talamotomia

wskazania: dominujące drżenie

- palidotomia

wskazania: dominujące dyskinezy

polekowe

fluktuacje ruchowe

Głęboka stymulacja mózgu

(DBS)

• jądro niskowzgórzowe i gałka blada

(fluktuacje, dyskinezy)

• wzgórze (drżenie)

DBS:

• nie niszczy struktury mózgu w

sposób nieodwracalny (blok
depolaryzacyjny)

Zabieg chirurgiczny
wykonywany najczęściej
(operacja z wyboru)

Głęboka stymulacja jądra
niskowzgórzowego (DBS)

Dystonia

przetrwałe, powtarzające się
skurcze mięśni powodujące
skręcające ruchy różnych części
ciała, które mogą prowadzić do
nieprawidłowej, przymusowej i
utrwalonej postawy

Klasyfikacja dystonii

Umiejscowienie

•

ogniskowa

• segmentalna
• wieloogniskowa
• uogólniona
• połowicza

Klasyfikacja dystonii

Etiologia

- dystonia pierwotna
- dystonia objawowa
- dystonia w przebiegu chorób

zwyrodnieniowych mózgu

Dystonia pierwotna

• zawsze dystonia, może być drżenie
• przyczyna: zaburzenia neurochemiczne
• najczęściej u dorosłych, sporadyczna
• umiejscowienie

ogniskowa – ½ przypadków
segmentalna – 1/3 przypadków
uogólniona – 1/6 przypadków

Dystonia pierwotna

• Sporadyczna

- początek u dorosłych; ogniskowe

• Genetycznie uwarunkowana (rodzinna)

- początek u dzieci, uogólnione
- początek u dorosłych, zwykle ogniskowe

- dystonia-plus (mioklonie, parkinsonizm)

- napadowe dystonie

Dystonia objawowa

- uszkodzenia okołoporodowe
- zapalenie mózgu
- uraz głowy
- naczyniopochodne uszkodzenie mózgu
- malformacje naczyniowa
- niedotlenienie
- guz mózgu
- stwardnienie rozsiane
- porażenie prądem elektrycznym
- polekowa (lewodopa, neuroleptyki)
- toksyczna (mangan, tlenek węgla)
- psychogenna

Dystonia w chorobach

zwyrodnieniowych mózgu

• Choroba Huntingtona
• Choroba Wilsona
• Choroba Parkinsona
• Zanik wielokładowy
• Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe

Dystonie ogniskowe

kręcz karku

- dystonia ust i żuchwy

(oromandibularna)

- kurcz powiek (blepharospasm)
- kurcz pisarski
- dystonia krtaniowa
- dystonia kończyny dolnej

Kręcz karku

• najczęstsza postać dystonii

ogniskowej

• skręt głowy i szyi, pochylenie do

boku, zgięcie do przodu lub tyłu;

uniesienie barku; ból szyi; drżenie

dystoniczne; przerost MOS;

• gestes antagoniste
• samoistne remisje u 10% pacjentów

w pierwszym roku choroby

Kręcz karku

różnicowanie

• wrodzony przykurcz MOS
• refluks żołądkowo-przełykowy (zespół

Sandifera)

• porażenie nerwu bloczkowego
• zespół Arnolda-Chiariego
• wady kręgosłupa szyjnego

- zespół Klippel-Feila
- zwichnięcie w stawie szczytowo-
obrotnikowym

Kurcz powiek

• mimowolne skurcze mięśni

okrężnych oczu, szybkie mruganie,
zaciskanie powiek; może
powodować funkcjonalną ślepotę

• gestes antagoniste; mowa i śpiew

zmniejszają na krótko objawy

• najczęściej u kobiet po 50 rż

Kurcz powiek

Różnicowanie

• połowiczy kurcz twarzy
• tiki (mruganie)
• apraksja powiek
• zespół Sjögrena
• miastenia

Połowiczy kurcz twarzy

• segmentalny mioklonus
• przyczyna: ucisk naczynia

krwionośnego na nerw

twarzowy

• początkowo: jednostronne, kloniczne

skurcze powiek i kącika ust

• później: dłużej trwające, przetrwałe,

toniczne kurcze mięśni

• leczenie: iniekcje toksyny botulinowej

karbamazepina

Zespół Meige’a

(dystonia czaszkowa)

• najczęstsza dystonia segmentalna

współistnieją:

• dystonia ust, żuchwy i języka

powodująca zaciskanie lub otwieranie
ust

• kurcz powiek

leczenie: iniekcje toksyny botulinowej
cholinolityki

Dystonia reagująca na dopę

(dopa-responsive dystonia,

DYT5)

• początek w dzieciństwie (6-16 r.ż.), ale może

być u dorosłych; dziewczynki chorują częściej

niż chłopcy (4:1)

• głównie zaburzenia chodu, często

współistnieją objawy parkinsonowskie, objawy

piramidowe; zmienność objawów w ciągu dnia

• poprawa po leczeniu małymi dawkami

lewodopy (nie występuja dyskinezy),

cholinolitykami i agonistami dopaminy

• dziedziczenie autosomalne dominujące lub

autosomalnie recesywne

• różnicowanie: młodzieńcza PD, idiopatyczna

dystonia torsyjna

Task-specific dystonia

dystonia pojawiająca się
wyłącznie w czasie
wykonywania jednej,
określonej czynności dowolnej
(kurcz pisarski, kurcz
muzyków)

Leczenie dystonii ogniskowych

toksyna botulinowa (Botox,
Dysport)
- najskuteczniejszy sposób leczenia
- mechanizm działania: blokowanie
uwalniania acetylocholiny z
pęcherzyków presynaptycznych

Leczenie dystonii uogólnionych

• lewodopa
• leki antycholinergiczne
• leki blokujące receptor dopaminergiczny

(neuroleptyki)

• leki stymulujące receptor dopaminergiczny
• miorelaksanty (baklofen, tizanidyna)
• benzodwuazepiny (klonazepam)
• leczenie chirurgiczne (stymulacja GPi, palidotomia)

Drżenie - podział

• Drżenie spoczynkowe
• Drżenie pozycyjne (posturalne)
• Drżenie zamiarowe

drżenie kinetyczne: pozycyjne i
zamiarowe

Drżenie spoczynkowe -

przyczyny

- choroba Parkinsona
- zespoły parkinsonowskie
- bardzo zaawansowane drżenie

samoistne

- drżenie czerwienne
- choroba Wilsona

Drżenie pozycyjne -

przyczyny

- nasilone drżenie fizjologiczne
- nerwica
- zespół odstawienny (alkohol, leki uspokajające)
- nadczynność tarczycy
- drżenie samoistne
- zaburzenia metaboliczne (mocznica,

encefalopatia

wątrobowa)

- drżenie polekowe (kwas walproinowy, lit)
- w przebiegu dystonii, parkinsonizmu, uszkodzenia
rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych
- drżenie o typie trzepotania skrzydeł – ch. Wilsona

Drżenie zamiarowe –

przyczyny

- choroby móżdżku (SM)
- uszkodzenia śródmózgowia

Task-specific tremor

drżenie związane z wykonywaniem
określonej czynności dowolnej (np.
pisanie) lub określoną pozycją (np.
drżenie ortostatyczne)

Leki i toksyny nasilające

drżenie:

- agoniści receptora β-

adrenergicznego

- agoniści receptora dopaminrgicznego
- amfetamina
- kwas walproinowy
- lit
- trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
- neuroleptyki
- teofilina, kofeina
- rtęć, ołów, arsen

Leczenie drżenia kinetycznego

(pozycyjnego, zamiarowego)

• usunięcie przyczyny (alkohol, leki)
• karbamazepina
• klonazepam
• stymulacja wzgórza lub

talamotomia

Ruchy pląsawicze

• szybkie, nieregularne ruchy

kończyn, przypominające taniec
(dance-like movements),
karykaturalnie naśladujące ruchy
dowolne

• grymasy twarzy

Pląsawica - przyczyny

• Dziedziczna (ch. Huntingtona, ch. Wilsona)
• Infekcje/immunologiczne (pląsawica

Sydenhama,
toczeń układowy, zespół antyfosfolipidowy)

• Leki (lewodopa, cholinolityki, neuroleptyki)
• Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

(pląsawica ciężarnych, doustne leki

antykoncepcyjne, nadczynność tarczycy)

• Choroby naczyniowe (udar jądra

niskowzgórzowego, guzkowe zapalenie

tętnic)

• Etiologia nieznana (pląsawica starcza)

Choroba Huntingtona

objawy kliniczne

• Pląsawica
• Otępienie
• Zaburzenia osobowości

inne: depresja, objawy psychotyczne
postać dziecięca ch. Huntingtona (Westphala)
– parkinsonizm, drgawki, zaburzenia
psychiczne, upośledzenie umysłowe, szybki
postęp – zgon w ciągu 10 lat

Choroba Huntingtona

początek choroby: 35-40 rż
czas trwania choroby: ok. 15 lat
epidemiologia: 4-8 przypadków na
100 tys.

Choroba Huntingtona

Genetyka

• Dziedziczenie autosomalne

dominujące z pełną penetracją genu

• Mutacja genu na chromosomie 4 -

powtórzenia trójnukleotydu CAG >
37; produkt genu - białko huntingtina

• Zjawisko antycypacji
• Możliwa diagnostyka prenatalna

Choroba Huntingtona

Diagnostyka

• CT/MR mózgu

- zanik mózgu
- poszerzenie układu

komorowego

(motylowaty

kształt komór bocznych)

• Badanie genetyczne

Pląsawica Huntingtona

Leczenie

wyłącznie objawowe

• neuroleptyki - ruchy pląsawicze,

psychoza

• lewodopa i agoniści receptora

dopaminergicznego – parkinsonizm
w postaci Westphala

• leki przeciwdepresyjne

Choroba Wilsona

• genetycznie uwarunkowane

zaburzenie metabolizmu miedzi

• dziedziczenie autosomalnie

recesywne

• mutacja genu dla ATP-azy

transportującej miedź na
chromosomie 13

Choroba Wilsona
Objawy kliniczne

• objawy neurologiczne (zaburzenia

hipo- lub hiperkinetyczne; dyzartria)

• objawy psychiatryczne (otępienie,

zaburzenia zachowania, objawy

psychotyczne)

• objawy oczne (pierścień Kayser-

Fleishera na rogówce oka)

• uszkodzenie wątroby

Choroba Wilsona

Diagnostyka

- badanie przedniego odcinka oka w

lampie szczelinowej (pierścień
Kaysera-Fleischera)

- obniżony poziom ceruloplazminy i

miedzi w surowicy krwi

- zwiększone wydalanie miedzi w moczu
- MR mózgu: zmiany w prążkowiu
- test z radioizotopem miedzi

Choroba Wilsona

Leczenie

• penicylamina (wiąże nadmiar

miedzi)

• siarczan cynku (zmniejsza

wchłanianie miedzi z przewodu
pokarmowego)

Zespół niespokojnych nóg

• częste zaburzenie ruchowe - 10%

populacji; zapadalność zwiększa się z
wiekiem

• przymus poruszania nogami połączony

z drążącymi parestezjami kończyn
dolnych

• objawy występują w spoczynku, po

położeniu się, zwłaszcza w nocy

• objawy zmniejszają się przy poruszaniu

nogami i podczas chodzenia

Zespół niespokojnych nóg

• Idiopatyczny

- sporadyczny
- dziedziczny (AD)

• Wtórny

- niedobór żelaza
- ciąża
- przewlekła niewydolność nerek
- leki (TCLP, SSRI, neuroleptyki)

Zespół niespokojnych nóg

Leczenie

• Lewodopa
• Agoniści receptora

dopaminergicznego

• Benzodwuazepiny (klonazepam)
• Leki przeciwpadaczkowe

(gabapentyna, karbamazepina)

• Opioidy (kodeina)

Tiki

Stereotypowe, powtarzające się,
krótkotrwałe ruchy określonej
części ciała np. wzruszanie
ramion, mrużenie oczu lub
mimowolne wokalizacje np.
chrząkanie