Stan zagrożenia życia
w alergologii

ANAFILAKSJA

dr hab. n. med. Jerzy Jarząb

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,

Alergologii i Immunologii Klinicznej w Zabrzu

Śląska Akademia Medyczna

ana

filaksja vs.

pro

filaksja

gr. ana – wstecz gr. pro – dla
gr. phyllasein – chronić

Anafilaksja



Natychmiastowa, burzliwa i zagrażająca życiu

odpowiedź ogólnoustrojowa wywołana przez

bioaktywne substancje uwolnione z komórek

efektorowych: mastocytów i bazofilów,

w wyniku reakcji immunologicznej, związanej

z immunoglobuliną E.



reakcja anafilaktoidalna – bez udziału IgE



anafilaksja idiopatyczna – reakcja anafilaktyczna

na nieznany alergen lub czynnik fizyczny

objawy niespodziewane, narastające lub zmienne

Anafilaksja a atopia

ATOPIA

ANAFILAKSJA

IgE











IgE



Epidemiologia



1-3 : 10 000 w populacji



1 : 2700 hospitalizowanych

 1% penicylina
 0,5% użądlenie – jad owadów



1 : 10 000 badań – uczulenie na środki kontrastowe (1-10%

badanych)



1 : 5-25 000 znieczuleń ogólnych



1 : 3-5 000 hemodializ



1 : 7-10 000 000 testów / iniekcji (immunoterapia)

ZGONY (0,4 / 1 000 000 mieszkańców USA)



penicylina (100-500/rok)



jad owadów (40/rok)



immunoterapia (<1/rok) 1 : 1,5 mln iniekcji



badania rtg 1 : 75-100 000 badanych



Anaphylactic reaction to

ranitidine

Allergy 1993, 48, 385-387



Hypersensitivity reactions from

inhalation of milk proteins

Allergy 1994, 49,386-387



Drug-dependent exercise-induced

anaphylaxis

Allergy 1995, 50, 992-994



Skin-prick-test

-induced anaphylaxis

Allergy 1995, 50, 511-513



Anaphylaxis from cow’s milk

casein

Allergy 1996, 51, 343-345



Anaphylaxis to subcutaneous neutral

protamine

Hagedorn

insulin

with

simultaneous sensitization to protamine and insulin

Allergy 1996, 51, 421-424



Severe adverse reactions during specific

subcutaneous immunotherapy

Allergy, 1996, 51, 62-70



Anaphylactic shock induced by

intraurethral use of chlorhexidine

Allergy 1999, 54, 768



Anaphylaxis to

beef in pennicilin-allergic patient

Allergy 2001, 56, 796-797



Immunotherapy despite

anaphylaxis-induced myocardial infarction

Allergy 2001, 56, 81



Anaphylaxis to

celecoxib

Allergy 2002, 57, 264-265



Exercise-induced anaphylaxis to

onion

Allergy 2002, 57, 752-753



Fatal

dextran-induced

allergic anaphylaxis

Allergy 2002, 57, 862

Patomechanizm reakcji anafilaktycznej



IgE-zależna (penicylina)



zależna od kompleksów immunologicznych (krew)



zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego
(aspiryna)



bezpośrednia degranulacja komórek tucznych i
bazofilów (opiaty, środki cienujące)



idiopatyczna, nieznana



Mediatory: histamina, serotonina, leukotrieny C, D,
E, prostaglandyny, kininy, PAF, adenozyna, ECF-A,
heparyna, enzymy – tryptaza, chymaza, C3A, C5A

Efekt kliniczny działania mediatorów anafilaksji

Patomechanizm

Objawy kliniczne

skurcz mięśni
gładkich

ból brzucha, obturacja oskrzeli

wzrost

przepuszczalności
naczyń

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy,

obrzęk krtani, spadek ciśnienia
tętniczego

obrzęk błony
śluzowej

obrzęk krtani, zatkanie nosa, obturacja
oskrzeli

Mediatory anafilaksji uwalniane z komórek
tucznych

• histamina

• kallikreina

• tryptaza

• ECF-A

• PAF

• NCF-A

• leukotrieny

Mediatory reakcji anafilaktycznej

1/2

Mediator

Mechanizm działania

Efekt kliniczny

histamina

wzrost przepuszczalności i rozszerzenie

naczyń, skurcz mięśni gładkich, wzrost

wydzielania gruczołów, podrażnienie

zakończeń nerwowych

spadek RR, skurcz oskrzeli,

bóle brzucha, biegunka,

obrzęk naczynioruchowy,

pokrzywka, zaczerwienienie

skóry

metabolity kwasu

arachidonowego:

ścieżka

lipooksygenazy

LTB4. LTC4, LTD4

migracja komórek zapalnych, wzrost

przepuszczalności i rozszerzenie naczyń,

skurcz mięśni gładkich, wzrost

wydzielania gruczołów, skurcz naczyń

wieńcowych, spadek oporu obwodowego

obturacja oskrzeli, spadek RR,

rozwój późnej reakcji

ścieżka

cyklooksygenazy

PGD2, PGF2a,

TXA2

chemotaksja komórek zapalnych, skurcz

mięśni gładkich oskrzeli, wzrost

przepuszczalności naczyń

niewydolność wieńcowa,

spadek RR, obturacja oskrzeli

PAF

chemotaksja komórek zapalnych, skurcz

mięśni gładkich oskrzeli, wzrost

przepuszczalności naczyń

spadek RR, obturacja oskrzeli,

późna reakcja

Mediatory reakcji anafilaktycznej

2/2

Mediator

Mechanizm działania

Efekt kliniczny

czynniki

chemotaktyczne dla

eozynofilów i

neutrofilów

migracja neutrofilów i eozynofilów

przedłużenie czasu

trwania objawów,

wystąpienie późnej

reakcji

tryptaza

aktywacja układu dopełniacza (C3 C3a),
konwersja fibrynogenu, aktywność typu

kalikreiny

aktywacja reakcji

zapalnych?

kininogenaza komórek

tucznych i kalikreina

kininy

reakcje zapalne

cytokiny ostrej fazy IL-

1, TNF-α, IL-6

działanie pyrogenne, synteza białek ostrej

fazy, aktywacja limfocytów, hematopoezy,

chemotaksji

działanie prozapalne,

wzrost wrażliwości

czynniki wzrostu i

różnicowania IL-4, IL-5

aktywacja limfocytów B, synteza IgE i IgG1,

wzrost ekspresji MHC II, wzrost i dojrzewanie

limfocytów B i eozynofilów

nasilenie reakcji

alergicznych

chymaza

aktywność ACE, konwersja neuropeptydów

prawdopodobna rola

ochronna – kontrola RR

heparyna

hamowanie krzepnięcia, chemotaksji,

kalikreiny

rola ochronna

Czynniki mogące wywołać wstrząs anafilaktyczny



Białko obcogatunkowe

 surowice zwierzęce, enzymy, hormony, krew i produkty

krwiopochodne, preparaty do odczulania swoistego, alergeny do
testów skórnych i prób prowokacyjnych



Pokarmy

 białko jaja, ryb, krewetek, owoce, środki konserwujące lub

zanieczyszczenia żywności



Proste związki chemiczne (hapteny)

 leki i ich zanieczyszczenia



Testy diagnostyczne

 środki do badań kontrastowych



Wysiłek fizyczny



Zimno



Użądlenia owadów



Nieznane (idiopatyczne)

Mechanizmy reakcji anafilaktycznej

IgE-zależne



antybiotyki (penicylina, cefalosporyny, tetracykliny, streptomycyna,

nitrofurantoina, wankomycyna, chloramfenikol, neomycyna,

kanamycyna, amfoterycyna B)



surowice heterologiczne (antytoksyny: przeciwtężcowa,

przeciwbłonicza, surowice przeciw jadom i truciznom)



hormony (ACTH, insulina, parathormon, wyciągi przysadki mózgowej,

hydrokortyzon, metylprednizolon, estradiol)



enzymy (asparaginaza, chymotrypsyna, trypsyna, penicylinaza,

streptokinaza)



inne leki (zwiotczające mięśnie i miejscowo znieczulające, szczepionki,

witaminy)



jady owadów



wyciągi alergenowe do testowania



pokarmy (mleko, jaja, mięso ryby, leguminy, cytrusy, orzechy, badany,

czekolada, burak, produkty zbożowe, ziarno słonecznika, seler, itp.)



zimno ?

Mechanizmy reakcji anafilaktycznej

zależne od kompleksów immunologicznych lub aktywacji
układu dopełniacza



krew



plazma



krioprecypitat



preparaty immunoglobulin



preparaty do badań kontrastowych



metotreksat

Mechanizmy reakcji anafilaktycznej

zależne od wpływu na metabolizm kwasu
arachidonowego



aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne



tartrazyna

zależne od bezpośredniego uwalniania histaminy



leki (opiaty, kurara, polimyksyna B, dekstran, pentamidyna,
mannitol, dożylne preparaty żelaza)



preparaty diagnostyczne (preparaty do badań kontrastowych,
bromosulftaleina)

idiopatyczne

Reakcje anafilaktyczne



natychmiastowe

sekundy, minuty (zgon po 5-10 min)



późne

po kilku godzinach



„dwufazowe” *

objawy ogólne po kilku godzinach (4-8)



przedłużające się *

objawy stopniowo narastają, szczyt po kilkunastu-

kilkudziesięciu godzinach

* po IT depot



wstrząs anafilaktyczny

 ostry
 podostry (bez utraty świadomości)

Czynniki ryzyka wstrząsu anafilaktycznego



atopia

?

w wywiadzie reakcja na pokarmy, lateks, wysiłek,
środki kontrastowe



astma



immunoterapia

(szczególnie przerywana)



stosowanie β-blokerów



wiek >70 lat



niewyrównana niewydolność krążenia,
oddechowa, wątroby

Objawy wstrząsu anafilaktycznego

1. Skórne (85%)

 rumienie, świąd, pokrzywka, obrzęk, bladość

2. Oddechowe (50%)

 świąd podniebienia, nieżyt nosa, chrypka, stridor,

duszność, sinica

3. Sercowo-naczyniowe (35%)

 tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, ból

zamostkowy, arytmie

4. Żołądkowo-jelitowe (30%)

 nudności, wymioty, biegunka, kolka

5. Inne

 niepokój, lęk, uczucie gorąca, zaburzenia widzenia,

utrata przytomności, drgawki

wg Obtułowicz 2001

Przebieg wstrząsu anafilaktycznego

faza wczesna

faza późna

ciśnienie

tętnicze

ciśnienie skurczowe 

ciśnienie rozkurczowe 

ciśnienie skurczowe 

diureza

stężenie Na w surowicy 

osmolalność osocza 

oliguria i anuria

pH krwi

alkaloza oddechowa

alkaloza metaboliczna

kwasica metaboliczna

przepływ

tkankowy

nieduży niepokój

skóra ciepła i sucha

zaburzenia świadomości

skóra wilgotna i zimna

wg R.F. Wilsona

Skala ciężkości i leczenie reakcji anafilaktycznych

Stopień

ciężkości

Objawy

Leczenie

I

zaczerwienienie, rumień,

pokrzywka, obrzęk, świąd,

niepokój, zawroty głowy, bóle

głowy, drżenie

ograniczenie penetracji

substancji szkodliwej, leki

antyhistaminowe (H1 i H2)

II

wzrost częstości akcji serca o 20

uderzeń/min., spadek ciśnienia

skurczowego o 20 mm Hg,

nudności, wymioty, ból brzucha,

biegunka

dodatkowo

glikokortykosteroidy

III

objawy wstrząsu, ciężki skurcz

oskrzeli, zaburzenia

świadomości

adrenalina, glikokortykoidy,

wyrównywanie niedoboru

płynów

IV

zatrzymanie oddechu i krążenia

reanimacja

Schuster 1996

Badania laboratoryjne



β-tryptaza – maksimum po 1-2 h (do 6 h)
poziom odcięcia 8,23 ng/ml, T

½

2 godz.

czułość 94%, swoistość 92%



histamina (>10 ng/ml) T

½

2 min.



kompleksy immunologiczne (IgA/IgG)



dopełniacz (C2, C4, C1INH)

Postępowanie we wstrząsie anafilaktycznym



ADRENALINA!



pozycja chorego: leżąca, boczna ustalona
(półleżąca przy obrzęku krtani)



ograniczenie penetracji substancji szkodliwej:
opaska uciskowa 3-10 min
adrenalina 0,1-0,3 ml (1:1000) miejscowo



płyny: 5% glukoza, PWE, 0,9% NaCl, albuminy
5%, dekstran 40



tlen: 3-5 l/min

Epinefryna (adrenalina)



roztwór 1 : 1000 (1 mg/ml) 0,01 ml/kg
s.c. lub i.m., 0,3-0,5 ml dorośli, 0,1-0,3 ml dzieci
co 15-30 min.
w nebulizacji 1 ml/10 ml 0,9% NaCl
(1,5-4,5 mg – 10-30 wdechów)



jeśli leczenie nieskuteczne (RR<60 mm Hg):
roztwór 1 : 10 000 (1 mg/10 ml NaCl)
wlew dożylny 1-10 μg/min (0,05-0,5 μg/kg m.c./min)



alternatywnie bolus:
i.v. 0,1 mg co 2-3 min., co 5-10 min.

Jak najmniej, jak najkrócej!

Autostrzykawka z adrenaliną

2,05 mg epinefryny / 2,05 ml
1 dawka: 0,23-0,37 mg epinefryny

Alternatywy



Efedryna i.m. 25 mg/1 ml

(przy przeciwwskazaniach do podania adrenaliny)



Izoprenalina w nebulizacji 1000 mg 0,5 ml / 2,5 ml

NaCl



Glukagon i.v. 1 mg, we wlewie 1-5 mg/godz.

(u chorych przyjmujących beta-blokery)



Nalokson i.v. 0,4 mg; 3 mg/250 ml



Dopamina 50-200 mg (5-20 μg/min/kg)

Leki antyhistaminowe



Antazolina (Phenazolinum) i.m. (i.v.) 100 mg



Klemastyna i.m. (i.v.) 2 mg



Difenhydramina i.m. 50-100 mg



Prometazyna (Diphergan) i.m. 50 mg



Cetyryzyna p.o.



Loratadyna p.o.



Antazolina 100 mg + Cymetydyna (Altramet) 200
mg
w 20 ml NaCl i.v.

Kortykosteroidy



Hydrokortyzon i.v. 200-600 mg
1000 mg („tracheostomia

farmakologiczna”)



Metyloprednizolon (Solu-Medrol) i.v. 40-120 mg



Deksametazon (Dexaven) i.v. 4-8 mg

β

2

-mimetyki



Salbutamol w nebulizacji 2,5-5 mg / 2,5 ml

(0,1%-0,2%)



Fenoterol 200 μg/dawkę



Salbutamol i.v. 0,25-0,5 mg



Terbutalina s.c. 0,25-0,5 mg

Metyloksantyny



Aminofilina, teofilina i.v. 250-500 mg

Prewencja reakcji anafilaktycznej
(środki cieniujące, zabieg operacyjny)



12, 6, 1 godzin przed zabiegiem:
Diphenhydramina 50 mg, Prednison 50 mg, Efedryna 25-50
mg

lub



13,7,1 godzin przed zabiegiem:
Prednizon 30-50 mg p.o., Hydrokortyzon 200 mg i.v.



1 godzina: Clemastinum 1-2 mg i.m., Hydroksyzyna 50 mg
i.m.



(3 godziny: Ranitydyna 150 mg p.o., Cymetydyna 300 mg p.o.)

Nie używać:
β-blokerów, inhibitorów ACE, blokerów kanału Ca

Testy stosowane przed podaniem leków
mogących wywołać reakcje anafilaktyczne



Surowica obcogatunkowa (np. tężec)

 1:100 prick  0,02 ml i.c.
 1:1 0,2 i.c.  2,0 s.c., i.m.



Streptokinaza 100 j. i.c. (0,1 ml)



Leki zwiotczające 1:100 000  1:10 i.c. (0,1 ml)



Leki znieczulające miejscowo 0,5% prick  1%

i.c.

Anafilaksja idiopatyczna



33 000 przypadków w USA (Patterson i wsp.
1995)



mechanizm – nieimmunologiczna degranulacja
mastocytów, aktywacja subpopulacji komórek
tucznych (HRF, inhibitory), aktywacja cytokin,
przeciwciała IgG anty-IgE



U osób z anafilaksją idiopatyczną mogą współistnieć:

 atopia (u 43% chorych)
 alergia pokarmowa (u 28% chorych)
 alergia lekowa (u 36% chorych)
 reakcje powysiłkowe (u 15% chorych)

Postaci kliniczne anafilaksji idiopatycznej

Anafilaksja

idiopatyczna

Charakterystyka

kliniczna

uogólniona

pokrzywka, obrzęk

naczynioworuchowy,

bronchospazm, hipotensja

częsta, IA-G-F

> 6 razy na

rok

rzadka, IA-G-I

< 6 razy na

rok

z obrzękiem

naczynioworuchowy

m

pokrzywka, obrzęk

naczynioworuchowy,

obrzęk krtani, języka

częsta, IA-A-F

> 6 razy na

rok

rzadka, IA-A-I

< 6 razy na

rok

niezróżnicowana

brak obiektywnego

potwierdzenia objawów,

brak efektu działania

leków

US-IA

kortykosteroidozależ

na

prednizon jest skuteczny,

odstawienie niemożliwe

CSD-IA

złośliwa

prednizon skuteczny w

dawce co najmniej 60 mg

co 2. dzień lub 20 mg

dziennie

M-IA

Diagnostyka różnicowa anafilaksji idiopatycznej



układowa mastocytoza



dziedziczny obrzęk naczynioruchowy



guz chromochłonny nadnerczy



zespół rakowiaka



przewlekła pokrzywka idiopatyczna i obrzęk naczynioruchowy



reakcja na środki kontrastowe



nadwrażliwość na leki



anafilaksja pokarmowa



anafilaksja indukowana wysiłkiem



poposiłkowa anafilaksja indukowana wysiłkiem



uczulenie na lateks



zespół Munchausena



ciężka astma



atak lęku/paniki



niezróżnicowane zaburzenie pod postacią somatyczną

Prewencja anafilaksji idiopatycznej



Hydroksyzyna 3 x 50 mg p.o.



Albuterol 3 x 2 mg p.o.



Prednizon 60-100 mg p.o.



Kromoglikany 200 mg p.o.



Ketotifen 2 mg p.o.



Anaphylactic reaction to

ranitidine

Allergy 1993, 48, 385-387



Hypersensitivity reactions from

inhalation of milk proteins

Allergy 1994, 49,386-387



Drug-dependent exercise-induced

anaphylaxis

Allergy 1995, 50, 992-994



Skin-prick-test

-induced anaphylaxis

Allergy 1995, 50, 511-513



Anaphylaxis from cow’s milk

casein

Allergy 1996, 51, 343-345



Anaphylaxis to subcutaneous neutral

protamine

Hagedorn

insulin

with

simultaneous sensitization to protamine and insulin

Allergy 1996, 51, 421-424



Severe adverse reactions during specific

subcutaneous immunotherapy

Allergy, 1996, 51, 62-70



Anaphylactic shock induced by

intraurethral use of chlorhexidine

Allergy 1999, 54, 768



Anaphylaxis to

beef in pennicilin-allergic patient

Allergy 2001, 56, 796-797



Immunotherapy despite

anaphylaxis-induced myocardial infarction

Allergy 2001, 56, 81



Anaphylaxis to

celecoxib

Allergy 2002, 57, 264-265



Exercise-induced anaphylaxis to

onion

Allergy 2002, 57, 752-753



Fatal

dextran-induced

allergic anaphylaxis

Allergy 2002, 57, 862

Food anaphylaxis in schools: evaluation of the
management plan and the efficiency of the emergency kit



kwestionariusz telefoniczny wśród rodziców dzieci
z alergią pokarmową



1 zestaw przeciwwstrząsowy na 6 000 dzieci w
wieku szkolnym



reakcje anafilaktyczne wystąpiły u 33% dzieci

 28% astma, 1% wstrząs, 11% natychmiastowa reakcja

skórna

 27% reakcji na alergeny pokarmowe,

w 63% przypadków przyczyna niezidentyfikowana

 w domu 78%, w szkole 22%

Moneret-Vautrin i wsp., Allergy 2001, 56, 1071-6

Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych

(Hymenoptera)

% populacji

testy, asIgE

15-25% (Charpin 94)

ankieta

0,15-3,9% (Charpin 92)

badanie

retrospektywne

0,4-3% (Reiswan 95)

odczyny uogólnione

5% (EAACI 93)

0,15-3,3% (Charpin 94)

7,1% (Szafer 96)

śmiertelność

0,09-0,45 / 1 mln / rok

Niemcy: 15 rocznie

(1 / 4,5 mln mieszkańców)

Szwajcaria 2,7-3,2 rocznie





Rozległa reakcja miejscowa występuje u 1,5-
17%



Uogólniona reakcja alergiczna występuje u
około 0,35- 4% populacji.



Śmiertelność spowodowana użądleniem
przez owada wynosi około 0,45 zgonów na 1
mln mieszkańców na 1 rok.

Z powodu użądlenia przez owady umiera

rocznie:



w Stanach Zjednoczonych około 40 do 80 osób



w Szwajcarii 2-3 osoby



w Niemczech 5-10 osób



we Francji 25-30 osób

Występujące w wyniku użądlenia objawy H.Muller

sklasyfikował wg nasilenia następująco :

stopień 0 -

duży odczyn miejscowy, większy od dłoni chorego

stopień 1 - lekki odczyn uogólniony,

uogólniona pokrzywka

, świąd

skóry, nudności, uczucie lęku, metaliczny smak w ustach
stopień 2 - umiarkowane obj.ogólne ,

obrzęk naczynioruchowy

,

uczucie ciężaru w klatce piersiowej, bóle brzucha,
wymioty, biegunka, zawroty głowy,
stopień 3 - ciężkie objawy ogólne,

duszność,

dysfagia, chrypka,

bełkotliwa mowa, oszołomienie, uczucie śmiertelnego
lęku.
stopień 4 -

wstrząs

, sinica, spadek RR, utrata przytomności,

nietrzymania moczu i stolca.

Jedyną skuteczną przyczynową metodą
leczenia, dającą w 90% wyleczenie jest
immunoterapia swoista - VIT (venom
immunotherapy).

Jedynie negatywizacja testów skórnych
razem z brakiem jadowo swoistych IgE
w surowicy odczulanych chorych mogą
wskazywać na utrzymujące się ochronne
działanie VIT.

Müller U.,Helbling A.,Berchtold E. J Allergy Clin Immunol 1992;98,529