ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Lek.med. A. Kuźmiński

DEFINICJA

• Stan chorobowy wynikający z zamknięcia

tętnicy płucnej lub jednej z jej gałęzi przez
materiał zatorowy różnego pochodzenia
przyniesiony z prądem krwi.

• Towarzyszą mu zazwyczaj zaburzenia krążenia

i oddychania o różnym nasileniu łącznie ze
wstrząsem kardiogennym.

• Powoduje ostrą niewydolność hipoksemiczną.

ZAKRZEPICA ŻYŁ KOŃCZYN DOLNYCH

ZESPÓŁ

POZAKRZEPOW

Y

ZATOR

TĘTNICY

PŁUCNEJ

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-
ZATOROWA

bezobjawo
wa

powikłana

rozpozna
nie

(Arnold 1999)

Niewłaściwa
profilaktyka i
leczenie

Pogorszenie
rokowania i
wzrost kosztów

CZYNNIKI RYZYKA ZTP

(wtórne)

• niewydolność serca
• unieruchomienie
• podeszły wiek
• ch. rozrostowe
• udar
• otyłość
• operacje
• niewydolność żylna
• wkłucia centralne
• nikotynizm

• zesp. nadmiernej

lepkości

• ciąża/ połóg
• ch. Leśniowskiego-

Crohna

• zesp. nerczycowy
• uraz
• doustna antykoncepcja
• długotrwałe podróże
• antykoagulant tocznia
• sztuczne powierzchnie

SILNE CZYNNIKI RYZYKA

• złamanie (staw biodrowy, kk dolne)
• wymiana stawu biodrowego lub

kolanowego

• duże zabiegi chirurgiczne
• duże urazy
• urazy rdzenia kręgowego

UMIARKOWANE CZYNNIKI

RYZYKA

• artroskopia stawu kolanowego
• wkłucia centralne
• nowotwory i chemioterapia nowotworowa
• niewydolność serca i niewydolność oddechowa
• hormonalna terapia zastępcza, doustna

antykoncepcja

• niedowład
• ciąża i połóg
• przebyty epizod ŻChZZ
• tombofilia

SŁABE CZYNNIKI RYZYKA

• unieruchomienie w łóżku 3 dni
• unieruchomienie w pozycji siedzącej

(podróż)

• wiek (powyżej 40 rż.)
• operacje laparoskopowe
• otyłość
• żylakowatość podudzi

TROMBOFILIA

DEFINICJA:

Jest to dziedzicznie uwarunkowana

lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej.

PRZYCZYNY:

- niedobór antytrombiny III;
- niedobór białka C;
- niedobór białka S;
- czynnik V Leiden;
- mutacje G20210A genu protrombiny;
- aktywnośc czynnika VIII powyżej 90 percentyla;
- dysfibrynogenemia;
- hiperhomocysteinemia;
- p-ciała antykardiolipinowe (toczeń trzewny);
- nadmiar PAI.

TROMBOFILIA

OBJAWY:

1. ŻChZZ (60-100%):
-

zakrzepica żył głębokich kk dolnych;

-

Zator tętnicy płucnej;

-

Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej

2. Zakrzepica żył krezkowych.
3. Zakrzepica żył mózgowych.
4. Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych.
5. Pierwszy incydent zakrzepowy < 45 r. ż.
6. Częste nawroty zakrzepicy.
7. Nawykowe poronienia, przedwczesne porody.
8. Martwica skóry podczas pierwszych dni stosowania

doustnego antykoagulanta.

9. Plamica piorunująca noworodków.

TROMBOFILIE

WSKAZANIA DO BADAŃ W KIERUNKU

TROMBOFILII

1.

ŻChZZ przed 45 r. ż.;

2.

Nawroty ZŻG lub ZZŻP;

3.

Zakrzepica w nietypowym miejscu (żż krezkowe, żż

mózgowe);

4.

Niewyjaśniona zakrzepica w okresie noworodkowym;

5.

Martwica skóry w czasie stosowania doustnego

antykoagulanta;

6.

Krewni chorych na trombofilię;

7.

Zakrzepica żylna u członków rodziny

.

CZĘSTOŚĆ ZAKRZEPICY ŻYŁ

GŁĘBOKICH PRZY BRRAKU

PROFILAKTYKI

•

Pacjenci internistyczni...............................

10-26%

•

Udar mózgu...............................................

11-75%

•

Zawał serca................................................

17-34%

•

Uraz rdzenia kręgowego............................

60-100%

•

Zastoinowa niewydolność krążenia...........

20-40%

•

Intensywna opieka medyczna....................

25-42%

40% chorych z ZP nie ma

klasycznych czynników

ryzyka ŻChZZ

EHJ 1997

70

64

28

21

20

13

64

52

48

44

33

32

18

10

6

Duszność

Bóle w
klp

Zasłabnięcie

Krwioplucoie

Niepokój

Potliwoś
ć

Tachypnoe

Tachycardia

„rzężenia”

Temp. >38
st.C

Objawy ZZŻ

Obrzęki
kkd

Hipotonia
<100mmHg

Wzmocnienie II t nad
TP

cwał

Objawy
podmiotowe

Objawy
przedmiotowe

ZP

ZP

%

%

BADANIA DODATKOWE

• gazometria (saturacja)
• EKG
• RTG klatki piersiowej
• echokardiografia
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• arteriografia tt. płucnych
• echokardiografia przezprzełykowa
• USG żył kończyn dolnych

GAZOMETRIA

CHARAKTERYSTYCZNE:

• hipoksemia i hipokapnia
• alkaloza oddechowa

ale także
• gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z

POChP

EKG

• tachykardia

• nadkomorowe zaburzenia
rytmu
• dekstrogram
• zespoły SV1QV3
• pełny lub niepełny RBBB

• ujemne załamki T w V1-V4

(różnicować z zawałem serca)

RTG klatki piersiowej

• prawidłowe.................................................24%
• powiększenie sylwetki serca.......................27%
• płyn w jamie opłucnej.................................23%
• uniesiona kopuła przepony..........................20%
• poszerzenie t. płucnej.................................19%

• ogniska niedodmy.......................................18%
• zagęszczenia miąższowe.............................17%

(różnicować z zapaleniem płuc)

SCYNTYGRAFIA

Ubytek perfuzji

w zajętym obszarze

SPIRALNE CT w ZTP

czułość 88%, swoistość 94%

• wiarygodna ocena tt. płucnych
• do tt. segmentalnych włącznie

ARTERIOGRAFIA

• „złoty standard”
• rzadko wykonywana
• badanie inwazyjne

ECHO SERCA

„Poszukiwanie skrzeplin”

• Echokardiografia przezklatkowa

• Jamy prawego serca
• Pień płucny/prawa t. płucna

• Echokardiografia przezprzełykowa

• jamy prawego serca/

tętnice płucne

RUCHOME SKRZEPLINY W

JAMACH PRAWEGO SERCA

• Około 3-5% chorych z ZTP

– 23/130 chorych z masywną ZP (wczesne TTE<24

godz)

– 14/200 chorych z ZP

do różnicowania z masami neo

USG żył kończyn

dolnych

• 50% chorych z zakrzepicą żż głębokich kk d - bezobjawowa

zatorowość (scynty)

• 70% z zatorowością zakrzepica żylna

ULTRASONOGRAFIA UCISKOWA

KLINICZNA KLASYFIKACJA

ZP

• Masywna:

wstrząs/ hipotonia

(RR śr < 90mmHg, lub
spadek RR śr > 40mmHg w ciągu minimum

15min)

• nie masywna

prawidłowe RR

– submasywna

(prawidłowe RR śr ale cechy

przeciążenia PK w echo)

Uwaga:
stopień niedrożności tt. płucnych nie jest uwzględniony

LECZENIE

FIBRYNOLITYCZNE

LEKI FIBRYNOLITYCZNE

(aktywacja plazminogenu do plazminy 

degradacja fibryny

i fobrynogenu  miejscowa i systemowa

koagulopatia)

 STREPTOKINAZA - sc
 REKOMBINOWANY TKANKOWY AKTYWATOR

PLAZMINOGENU – rtPA

LECZENIE

FIBRYNOLITYCZNE



szybkie rozpuszczanie skrzepliny



udrożnienie naczynia



ustąpienie objawów klinicznych zakrzepicy



mniejsze zagrożenie zatorem tętnicy płucnej



mniej nawrotów choroby



leczenie systemowe i miejscowe



znacznie wyższe ryzyko poważnych powikłań
krwotocznych



częstość powikłań wzrasta z wiekiem



wysokie koszty leczenia

LECZENIE

TROMBOLITYCZNE

• STK 1,5 mln iv w ciągu 2 godz.
• rtPA 100 mg w ciągu 2 godz.
• rtPA 0.6mg /kg mc (max 50mg) iv w ciągu 15 min
• po leczeniu powrót do heparyny iv gdy APTT <3x normy

WSKAZANIA

• Masywny zator - nasilone objawy kliniczne (wstrząs,

hipotensja)

• Lub wiarygodne potwierdzenie ZTP (echo serca)
• brak p-wskazań

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

• aktywne krwawienie wewnętrzne
• niedawne samoistne krwawienie sródmózgowe

HEPARYNY

HEPARYNY

• hamują powiększanie się zakrzepicy

• zmniejszają częstość zatorów płucnych

• zmniejszają śmiertelność

• wspomagają endogenną fibrynolizę

• wykazują się podobną skutecznością

zawsze ! na początku leczenia

HEPARYNY

HEPARYNY NIEFRAKCJONOWANE

•

natychmiast po rozpoznaniu wstępnym: bolus

80j.m.; potem 18j.m./kg/h dożylnie w

pompie (ok. 1250j/godz).

• pod kontrola ATPP (1,5-2,5 wyjściowego)
• częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie następnie 2/d
• ocena liczby płytek – możliwość HIT
• stosowane 5 – 7 dni, od 1 – 3 dnia „na zakładkę” z doustnymi antykoagulantami

HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE

 podskórnie 1-2 x dz
 dawka uzależniona od masy chorego
 brak konieczności kontroli APTT (

aktywność anty Xa w 3 h od podania 0.4 – 0.6 j.m)

 stosowane 5 – 7 dni, od 1 – 3 dnia „na zakładkę” z doustnymi antykoagulantami
 można stosować przewlekle jako alternatywna dla acenokumarolu

CLEXANE (enoksaparyna) 2 x 1 mg /kg. m.c lub 1 x 1.5mg/kg

FRAXIPARINE (nadroparyna) 2 x 0.1ml/ 10 kg. m.c.

FRAGMIN (dalteparyna) 2 x 100 j.m. / kg m.c.

POWIKŁANIA PO

POWIKŁANIA PO

ZASTOSOWANIU HEPARYNY

ZASTOSOWANIU HEPARYNY

 krwawienia
 małopłytkowość poheparynowa

- dotyczy ok. 30% chorych
- mechanizm: nieswoiste łącznie się z płytkami lub aktywacja

immunologiczna
- kontrola liczby płytek co 3 dni
- HIT:

 spadek liczby płytek o połowę
 spadek liczby płytek o 30% normy + zakrzep
 spadek liczby płytek poniżej 150 000/ µl

- wymaga zastosowania bezpośrednich inhibitorów trombiny

 odwracalny wzrost aktywności aminotransferaz
 osteoporoza, osteopenia po dłuższym stosowaniu

ZABIEGI CHIRURGICZNE

W LECZENIU ZATORU TĘTNICY

PŁUCNEJ

 Embolektomia płucna

U chorych z masywną zatorowością, niewydolnością
krążeniowo- oddechową, przy nieskuteczności
fibrynolizy lub bezwzględnymi przeciwwskazaniami
do jej przeprowadzenia;

śmiertelność - 16- 46%

 Trombarterektomia tętnicy płucnej

LECZENIE PRZEWLEKŁE

• doustne antykoagulanty z terapeutycznym INR 2-3
• są to antagoniści witaminy K, hamują potranslacyjną

karboksylację czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X, białek C i S

• ich rozpoczęcie po uzyskaniu stabilnego stanu
• „na zakładkę” z heparynami - minimalny czas łącznego

stosowania 4 dni; heparynę podawać do czasu osiągnięcia
pożądanych wartości INR (2,0- 3,0)

• leczenie min. 3-6 miesięcy zależnie od czynników ryzyka

ŻChZZ

• alternatywa - heparyny drobnocząsteczkowe w dawce

terapeutycznej

• nie stosować w ciąży

DOUSTNE

ANTYKOAGULANTY

Zalecane przedziały INR podczas stosowania

doustnego antykoagulanta (profilaktyka):

WSKAZANIE

INR

Zapobieganie ZŻ
Protezy biologiczne zastawek serca
Świeży zawał serca
Wady zastawkowe
Migotanie przedsionków
Dwupłatkowe zastawki mechaniczne w ujściu

aortalnym

2 - 3

Protezy mechaniczne zastawek serca

2,5 –

3,5

CZAS LECZENIA

PRZECIWZAKRZEPOWEGO

Rozpoznanie

Czas leczenia p-

zakrzepowego

Wtórna zakrzepica żył głębokich

6 tyg- 3 m-cy

kończyn dolnych
Idiopatyczna zakrzepica żył głębokich

min 6 m-cy

kończyn dolnych
Nawrotowa idiopatyczna zakrzepica

min 12 m-cy

żył głębokich kończyn dolnych

Zakrzepica u chorego z

długotrwała/ niokreślona

niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka
(nowotwór, zesp. antyfosfolipidowy,
niedobór białka C)

Zatorowość płucna

6 m-cy

Masywny zator płuc, nawrót

długotrwała/ niokreślona

FILTRY ŻYLNE

Wskazania do wszczepienia na stałe (FDA):

 nawrotowa zatorowość płucna spowodowana zakrzepicą żył
głębokich kończyn dolnych i miednicy
 zagrożenie masywnym ZTP (skrzeplina w dużych naczyniach
żylnych)
 przeciwwskazania lub powikłania leczenia przyczynowego
ZTP
 po przebytym zabiegu embolektomii płucnej
 przed planowaną trombendarterektomią

FILTRY ŻYLNE



chronią przed masywnym ZTP skrzepliną z żył głębokich

 zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich
(0-36%)
 nieskuteczność (0-9%)
 wszczepiane przez nieliczne ośrodki po komisyjnym ustaleniu wskazań
 koszt wszczepienia 4-8 tys. PLN
 wykonane z nitinolu (umożliwia zastosowanie MRI)

stałe i czasowe

filtr
Greenfielda

filtr Simon-
Nitinol

filtr LGM

filtr Trap
Ease

LECZENIE ZP - PRZYSZŁOŚĆ

• bezpośrednie inhibitory trombiny ximelagatran

(Exanta) doustnie 2xdz

• pentasacharydy (fondaparinux) 1 x dz sc - podobna

skuteczność do UFH, ale lepsze bezpieczeństwo

• pentasacharydy długodziałające (idraparinux) 1 x /

tydz

Wymagają badań i udowodnienia skuteczności

leczenia w ZP

Ryzyko wystąpienia ŻChZZ u

operowanych

Poziom ryzyka i przykłady

ZŻG

Obj ZP zgon % Profilaktyka

RYZYKO MAŁE

- niewielkie zabiegi
- < 40 rż
- bez czynników ryzyka

2%

0,2%

0,002%

Szybkie

uruchomienie

RYZYKO ŚREDNIE

-mały zabieg 40-60 rż bez cz

ryzyka
-mały zabieg < 40 rż z cz

ryzyka
-duży zabieg < 40 rż bez cz

ryzyka

10-20%

1-2%

0,1-

0,4%

HNF 5000j co

12 h
HDCz < 3400

jm 1xdz

RYZYKO DUŻE

-mały zabieg >60 rż bez cz

ryzyka
-mały zabieg 40-60 rż z cz

ryzyka
-duży zabieg >40 rż bez cz

ryzyka
-duży zabieg < 40 rż z cz

ryzyka

20-40%

2-4%

04-1%

HNF 5000j co

8 h
HDCz > 3400

jm 1xdz

RYZYKO NAJWIĘKSZE

-j w + przebyta ŻChZZ, liczne

cz ryzyka, neo, trombofilia,

alloplasyka st kol i biodr, zł

bliższej cz k udowej, ciężki

uraz, uszkodzenie rdzenia

40-80%

4-10%

0,2-5%

HNF 5000j co

8 h HDCz >

3400 jm 1xdz

+ PESU, PUP

CHIRURGIA

GINEKOLOGICZNA

RODZAJ ZABIEGU

PROFILAKTYKA

- zabieg < 30 min, ch

nienowotworowa

Szybkie uruchomienie

- laparoskopia ginek, z cz ryzyka

HNF 5000j co 12 h, HDCz < 3400

jm 1xdz
+ PUP, PESU

-duże zabiegi, nienowotworowe,

bez cz ryzyka

HNF 5000j co 12 h; alternatywnie:
HDCz < 3400 jm 1xdz lub PUP do

czasu pełnego uruchomienia

-duże zabiegi, nowotworowe, z cz

ryzyka

HNF 5000j co 8 h HDCz > 3400

jm 1xdz alternatywnie: sam PUP

lub
PESU + heparyny jw

-duże zabiegi, nowotworowe, >60

rż, wywiad ŻChZZ,

Kontynuacja profilaktyki 2 – 4 tyg

po wypisie

CHIRURGIA

GINEKOLOGICZNA

RODZAJ ZABIEGU

PROFILAKTYKA

- zabieg < 30 min, ch

nienowotworowa

Szybkie uruchomienie

- laparoskopia ginek, z cz ryzyka

HNF 5000j co 12 h, HDCz < 3400

jm 1xdz
+ PUP, PESU

-duże zabiegi, nienowotworowe,

bez cz ryzyka

HNF 5000j co 12 h; alternatywnie:
HDCz < 3400 jm 1xdz lub PUP do

czasu pełnego uruchomienia

-duże zabiegi, nowotworowe, z cz

ryzyka

HNF 5000j co 8 h HDCz > 3400

jm 1xdz alternatywnie: sam PUP

lub
PESU + heparyny jw

-duże zabiegi, nowotworowe, >60

rż, wywiad ŻChZZ,

Kontynuacja profilaktyki 2 – 4 tyg

po wypisie

ORTOPEDIA

ZABIEG

PROFILAKTYKA

Planowa alloplasyka

biodra

-HDCz > 3400 jm 1 x dz 12 h przed lub 12 – 24 h po
-fondaparynuks (pentasacharyd) 2,5 mg rozp 6-8 h po

zabiegu
-doustny antykoagulant - rozpocząć przed lub po (INR

2 – 3)
-obowiązuje profilaktyka co najmniej10 dni po zabiegu

(zal 28-35)

Planowa alloplasyka

kolana

-jw.
-alternatywa PUP
--obowiązuje profilaktyka co najmniej10 dni po zabiegu

(zal 28-35)

Złamanie odc bliższego k

udowej

-HDCz, HNF, fondaparynuks, doustny antykoagulant
-gdy duże ryzyko krwawienia to PUP, PESA
--obowiązuje profilaktyka co najmniej10 dni po zabiegu

(zal 28-35)

Artroskopia kolana

-wczesne uruchomienie
-gdy dodatkowe cz ryzyka to HDCz

NEUROCHIRURGIA

ZABIEG

PROFILAKTYKA

Operacje wewnątrzczaszkowe

-PUP, PESU
- alternatywnie HNF, HDCz

Zabiegi neurochirurgiczne + duże

ryzyko ŻChZZ

-PUP, PESU + HNF, HDCz

URAZY

Uraz + cz ryzyka ŻChZZ

-(gdy brak p-wsk) Clexane 30 mg 2 x dz
-(gdy p-wsk) PUP+PESU jeśli możliwe)
-profilaktyka do czasu wypisu
-gdy utrudnione poruszanie to po szpitalu HDCz,

DA (INR 2 – 3)

Uszkodzenia rdzenia

-(po potwierdzenia ustania krwawienia) Clexane 30

mg 2 xdz
-alternatywa PUP z HNF lub HDCz
-jeśli heparyna p-wsk to sam PUP lub PESU
-kontynuacja DA (INR 2-3) po szpitalu

Oparzenia + cz ryzyka ŻChZZ -HNF 2 x 5000j; HDCz > 3400j.
Duże ryzyko ŻChZZ (uraz

rdzenia, zł k dolnej, miednicy,

urazy głowy, cewnik do ż

udowej) + brak profilaktyki

- USG żył kk dolnych

CIĄŻA

SYTUACJA

PROFILAKTYKA

1 epizod ŻChZZ+przemijający cz ryzyka

-po porodzie DA (INR 2-3) przez 4-6

tyg
-jeśli epizod zw z ciążą lub stos

estrogenów to lek p-krzepliwy przed

porodem

1 epizod idiopatycznej ŻChZZ

-HDCz >3400j 1xdz
-HNF 5000j co 12h lub co 8h
-po porodzie DA (INR 2-3) przez 4-6

tyg

1 epizod ŻChZZ + trombofilia lub dod wyw

rodzinnym

-HDCz >3400j lub dawka średnia

1xdz
-HNF 5000j co 12h lub co 8h
-po porodzie DA (INR 2-3) przez 4-6

tyg

Niedobór antytrombiny
Heterozygoty G20210A geny protrombiny i

cz V Leiden
Homozygoty G20210A
Homozygoty cz V Leiden

-HDCz dawka średnia (również bez

ŻChZZ

2 epizody ŻChZZ + przewlekle DA

-HNF lub HDCz w dawce

dostosowanej w czasie ciązy, po ciązy

DA

ŻŻG w wywiadzie

PESU przed i po porodzie

Trombofilia bez ŻChZZ

HDCz, HNF, DA po porodzie