Schorzenia internistyczne

wymagające intensywnej

terapii

Jakub Wątrobiński

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

(POCHP)

to stan

postępującego słaboodwracalnego ograniczenia drożności

dróg oddechowych (oskrzeliki, płuca) spowodowane

zapaleniem przewlekłym oskrzeli, lub/i rozedmą płuc

któremu może towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli

( nadwrażliwość). POCHP ma charakter przewlekły,

postępujący, prowadzi do stałego zmniejszenia rezerwy

wentylacyjnej oraz przewlekłej niewydolności oddechowej.

Czynniki ryzyka:

›

palenie papierosów

›

zanieczyszczenia powietrza

›

alkoholizm

›

ubóstwo( osłabienie mechanizmów odpornościowych)

›

mała masa urodzeniowa

›

nadreaktywność oskrzeli

›

atopia ( odczyn alergiczny na białko)

›

częste w dzieciństwie zakażenia górnych dróg oddechowych

Mechanizm POCHP:

Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych

↓

Nacieki zapalne w oskrzelach

↓

Zmiany strukturalne ich ścian

↓

Upośledzenie sprężystego napięcia dróg

oddechowych

Zmiany zapalne w drogach oddechowych powoduje

trwałe zwężenie czego zjawiskiem jest hipoksemia,

która może prowadzić do zwężenia naczyń

płucnych.

Objawy przewlekłe POCHP

- kaszel

- narastająca stopniowo w czasie

duszność

- świsty w płucach

- objawy prawokomorowej niewydolności

- krążenia

- zmniejszenie masy ciała

Objawy zaostrzenia POCHP

- są trudne do diagnozy ze względu

na różnorodność przyczyn

- odksztuszanie ropnej wydzieliny

- nasilające się świsty

- tachykardia

- tachypnoe (przyspieszenie oddechu >

- u dorosłych)

- dodatkowe szmery oddechowe

- pojawia się lub nasila sinica centralna

- objawy wysiłku oddechowego

- zaburzenia świadomości

- może wystąpić gorączka i obrzęki

podudzi

Objawy nieswoiste POCHP:

- bezsenność

- trudności koncentracji

- złe samopoczucie

- przygnębienie

Objawy stanu zagrożenia

życia POCHP:

- splątanie

- śpiączka

- bezdech

- pH < 7,3

- PaO2 <6,7

- PaCO2> 9,3

Postępowanie w POCHP

- leczenie hipoksemii

- rozpoznanie i leczenie przyczyn zaostrzenia stanu chorobowego

- ocena ciężkości niewydolności oddechowej

- monitorowanie reakcji na leczenie

Hipoksemia może prowadzić do zgonu, dlatego pacjent musi

otrzymać

tlen

o wysokim przepływie, zwłaszcza gdy pierwotna

przyczyna duszności nie jest znana. Głowna przyczyną hiperkapnii

u pacjentów z POCHP jest zaburzenie stosunku wentylacji do

perfuzji w płucach. Chorzy próbują to wyrównać zwiększając

częstość oddychania lecz to nasila pracę oddychania.

Przyczyną pogorszenia stanu klinicznego jest skurcz oskrzeli

pogłębiający zaburzenia wentylacji. Podania wziewnych

leków

beta-2- adrenergicznych powinno zmniejszyć to obciążenie,

podobnie jak

steroidy

antybiotyki

, które pomagają też

zahamować reakcję zapalną w świetle oskrzeli i zmniejszyć

wydzielanie wydzieliny. Często bywa korzystne podanie amiofiliny

chorym z zaostrzeniem POCHP. Ten lek rozszerzający oskrzela ma

inne korzystne działania: stymulacja izotropowa, zwiększenie rzutu

sera, poprawa przepływu nerkowego. Jest to szczególnie korzystne

u chorego ze współistniejącą niewydolnością serca.

Choroba wieńcowa

(

choroba niedokrwienna mięśnia

sercowego)

jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych

zaburzeniem równowagi między dowozem tlenu i innych substancji

energetycznych a aktualnym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego

na tlen i substancje energetyczne.

Przyczyny

- 99% to miażdżyca tętnic wieńcowych

- inne przyczyny:

zapalenie tętnic wieńcowych

zwłóknienie tętnic

wrodzone wady tętnic

Objawy

ból dławicowy ( wieńcowy)-

może być wyrazem nie tylko niedokrwienia

ale również objawem zle kontrolowanego nadciśnienia,

niedokrwistości, wad zastawek serca i zwyrodnienia mięśnia

sercowego.

Umiejscowienie

okolica zamostkowa lub/ i lewa połowa klatki

piersiowej promieniowanie może nie wystąpić, jeśli występuje to do

żuchwy i szyi , do barków najczęściej lewego, kończyn górnych

częściej lewej do karku i nadbrzusza.

Charakter bólu:

trzewny, odczuwalny przez pacjenta jako

ściskający, uciskający, duszący, piekący i mieszany.

Czynniki wywołujące:

- wysiłek fizyczny

- stres psychiczny

- obfity posiłek

- chłód

- wiatr

- mróz

- gorączka

- Tachykardia

Okoliczności ustąpienia bólu:

- najczęściej samoistnie po zaprzestaniu działania czynnika

wywołującego

Lub po farmakologii

Klasyfikacja dławicy piersiowej

bóle spowodowane przez znaczny wysiłek długi i szybki

ból występuje podczas szybkiego spaceru, wchodzenia pod górkę, po

posiłkach, podczas wietrznej pogody, podczas zimna, pod wpływem

stresu psychicznego, przejście 200 metrów na płaskim terenie lub

więcej niż półpiętro

III

znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej

bóle towarzyszące każdemu wysiłkowi nawet w spoczynku

Postępowanie w chorobie wieńcowej

Każdy chory z bólami w klatce piersiowej

pochodzenia sercowego powinien otrzymać

aspirynę

oraz

leki przeciwbólowe

Leczenie

przeciwzakrzepowe

należy rozpocząć w przypadku

pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub z

zawałem bez załamka Q.

Heparyny

drobnocząsteczkowe

są bardziej skuteczne niż

heparyna niefrakcjonowana w razie konieczności

zmniejszenia częstości epizodów wieńcowych oraz

zabiegu rewaskularyzacyjnego. Częstość występowania

poważnego krwawienia jest taka sama w przypadku

obydwu heparyn dlatego też wszyscy chorzy którzy nie

mogą być poddani leczeniu fibrynolitycznemu powinni

zostać zakwalifikowani do leczenia

heparyną

drobnocząsteczkową

Zawał mięśnia sercowego

jest to ograniczona

martwica mięśnia sercowego spowodowana najczęściej

zamknięciem światła tętnicy przez zakrzep( 95%)

Zmiany w EKG

Św

ieży

zaw

ał

Zawał rozpoznany

Nowe

niedokrwienie

Wysokie ryzyko

Nie

Czynniki ryzyka

Istotny wywiad

Średnie ryzyko

Tak

Niskie ryzyko

Nie

Algorytm postępowania przy ocenie ryzyka zawału serca

Objawy wegetatywne

- poty

- bladość

- tachykardia lub bradykardia ( rzadziej)

Objawy zawału

- ból w klatce piersiowej u 80% chorych

- objawy j/w o znacznym nasileniu

- natężenie nie zależy od fazy oddychania i pozycji ciała

- nie zmniejsza się po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo

- duszność u 40% chorych

- osłabienie

- zawroty głowy

- stan przedomdleniowy i omdlenie

- kołatania serca( tachyarytmia)

- ból w środkowym nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami a

nawet wymiotami- jest to objaw zawału ściany dolnej, podrażnienie

przepony

- niepokój lub lęk strach przed śmiercią

Postępowanie przedszpitalne

- Unieruchomienie

- reżim łóżkowy- w pozycji leżącej bądź jeżeli występuje

silna duszność i objawy obrzęku płuc w pozycji siedzącej

- Tlenoterapia

na maskę lub wąsy

- Farmakoterapia

- morfina 5mg w ciągu 2min następnie w dawce 2mg co5

min- dożylnie ,jeśli nie ma efektów podajemy fentanyl- iv 0,05-0,1 mg
następnie droperidolem 2,5-5mg dawki te powtarzamy po 5-10 min
- ewentualnie podajemy mieszane lityczną ( petydyna 50mg,
chloropromazyna 25mg + promatazyna 50mg ) leki te podajemy w 20 ml
0,9% NaCl lub 5% glukozie

- podajemy leki

betaadrenolityczne: propranolol 5-10mg, atenolol 5-10mg,

metoprolol 15mg

- nitrogliceryna

iv rozpoczynamy od 10mg zwiększając stopniowo do 80mg

( przez okres kilku dni)

- leczenie trombolityczne

streptokinaza, iv 2500 j. m.n. -6000 j.m.n. heparyna

500 j.m.n., kwas acetylosalicylowy początkowa dawka uderzeniowa 150-
300mg w czasie 24h przez 2-3 dni

Powikłania zawału:

- ostra niewydolność serca głównie lewokomorowa
-nawrót ostrego niedokrwienia lub ponowny zawał
- pęknięcie wolnej ściany serca
- pęknięcie przegrody międzykomorowej
- pęknięcie mięśnia brodawkowego
- zaburzenie rytmu i przewodzenia-migotanie komór
- tętniak serca

Następstwem zaburzeń gospodarki węglowodanowej są

zaburzenia gospodarki lipidowej oraz białkowej.

Rodzaje cukrzycy:

Typ I

Cukrzyca młodzieńcza, insulino-zależna (konieczne jest podawanie

insuliny)

Typ II

Wieku starczego (otyłość) częściowy niedobór insuliny lub inne

czynniki zaburzające jej działanie.

Cukrzyca

–

Zaburzenia metabolizmu glukozy, spowodowanym

całkowitym lub częściowym spadkiem produkcji insuliny bądź

zaburzeniem oddziaływania na insulinę tkanek lub wpływ czynników

antagonistycznych na insulinę. Prawidłowa glikemia wynosi od 80-120

mg % lub 3,6- 5,8 mmol/l.

Objawy Cukrzycy:

-zmiany poziomu glikemii

-hiperglikemia

-cukromocz (glikozuria)

-wielomocz

-wzmożone pragnienie

-wysychanie błon śluzowych i skóry

-wzmożone łaknienie

Dla cukrzycy Typu I:

-objawy zaburzeń przemiany tłuszczowej i białkowej

-chudnięcie

-niedorozwój fizyczny

-stłuczenie i powiększenie wątroby

Dla cukrzycy Typu II:

-objawy cukrzycy nie wyrównanej

-czyrakowatość (owrzodzenie)

-uszkodzenie naczyń oka (uszkodzenia naczyń krwionośnych oka -

retinopatia)

-uszkodzenie naczyń wieńcowych (wzmożenie procesu

miażdżycowego)

-nefropatia - uszkodzenie naczyń nerkowych (niewydolność nerek

cukrzycowa)

-uszkodzenie naczyń kończyn dolnych tzw. stopa cukrzycowa

(parastezje, niedokrwienie oraz zgorzel dystalnych części kończyn)

[ efekt niedokrwienia]

Hipoglikemia

– to zespół kliniczny charakteryzujący się

występowaniem trzech objawów (Triada Whipple’a):

Obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej 2.2 mmol/l

lub poniżej 40 mg%

Ustąpienie objawów po podaniu glukozy.

Wystąpienie objawów klinicznych:

-tachykardia
-bladość
-poty
-wilczy głód
-drżenie mięśniowe
-zaburzenia koncentracji, pamięci i mowy
-nieracjonalne zachowanie lub agresja
-utrata przytomności
-drgawki
-rozszerzenie źrenic
-objawy występują nagle.

Przyczyny

-niedostateczna podaż węglowodanów w pokarmach

(jadłowstręt)

-upośledzone zużycie glukozy z przewodu pokarmowego

-nadmierna utrata glukozy z moczem

-nadmierne zużycie glukozy (wzmożony wysiłek fizyczny,

zużycie glukozy przez niektóre nowotwory)

-upośledzona glukoneogeneza (uszkodzenia miąższu wątroby,

niedoborom tarczycy-hormonu wzrostu)

-upośledzona glikogenoliza

-wzmożona glukoneogeneza (przedawkowanie insuliny, stan

przed cukrzycowy)

-wrodzone defekty metaboliczne

Postępowanie:

W przypadku przytomnych

podanie mocno słodzonych

płynów. W przypadku nieprzytomnego podanie dożylnie

glukozy około 0,2 g/kg mc.

W przypadku trudności iv

. domięśniowo lub podskórnie

Glukagon od 1-2 mg

U alkoholików i osób niedożywionych

dodatkowo podajemy

Tiaminę 100 mg (witamina B2)

Hiperglikemia

- s

tan, w którym stężenie

glukozy przekracza 11 mmol/l.

Wyróżniamy postacie:

-Cukrzycowa kwasica ketonowa.

-Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa.

-Śpiączka mleczanowa.

Czynniki

wywołujące

-ostre zakażenie bakteryjne lub wirusowe

-opóźnione rozpoznanie nowych przypadków cukrzycy

-błędy w leczeniu (przerwanie lub błędy w insulinoterapii)

Cechy kliniczne:

-wzmożone pragnienie, wielomocz

-suchość w jamie ustnej

-ogólne osłabienie i uczucie zmęczenia

-nudności i wymioty

-szybkie zmniejszenie masy ciała

-oddech kwasiczy (Kussmaula)

-bóle brzucha mogące naśladować zapalenie otrzewnej

-zawroty głowy

-splątanie

-senność

-śpiączka

-zaburzenia widzenia

Śpiączka hiperglikemiczna ketonowa

–

ostre

zaburzenie przemiany glukozy, białek, tłuszczów, równowagi wodno-

elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej wynikające z bezwzględnego

lub względnego niedoboru insuliny.

Cechy biochemiczne:

-glikemia powyżej 300 mg/mmol

-acetonuria

-pH poniżej 7,3

-stężenie HCO3 poniżej 15 mmol/l

Postępowanie:

-podaż insuliny:

dożylny, ciągły wlew za pomocą pompy insulinowej

częste dożylne wstrzykiwanie małych dawek insuliny krótko

działającej

częste domięśniowe wstrzykiwanie małych dawek insuliny krótko

działającej

-nawodnienie parenteralne

(0,45% lub 0,9% NaCl gdy glikemia obniży

się do wartości poniżej 250 mg/mmol, roztwór NaCl zmienia się na 5%

roztwór glukozy)

-wyrównywanie niedoboru potasu

-podawanie węglowodanu sodu

Śpiączka nieketonowa Hiperosmolarna

–

występuje u osób starszych, przeważnie z cukrzycą Typu II o

dotychczas łagodnym przebiegu. Ze względu na wolno rozwijający się

niedobór insuliny efekt znacznej hiperglikemii i towarzyszącej jej

diurezy osmotycznej dominują nad ektogenezą. Śmiertelność w

przypadkach pełnoobjawowej śpiączki nieketonowej wynosi 40-60%.

Czynniki wywołujące:

-Zakażenie

-uboczne działanie leków (np. Fenytoina, Glikokortykosteroidy, leki

immunosupresyjne, Diuretyki tiazydowe)

-niekontrolowane żywienie pozajelitowe

Czynniki kliniczne:

-zaburzenia świadomości

-wielomocz

-znaczne pragnienie

-cechy nasilonego odwodnienia

-brak kwasicy

-ciężki stan ogólny

-może wystąpić stan hipowolemiczny

Postępowanie:

-Podaż insuliny:

dożylny ciągły wlew za pomocą pompy

insulinowej

częste dożylne wstrzykiwanie małych dawek

insuliny krótko działającej

częste domięśniowe wstrzykiwanie małych

dawek insuliny krótko działającej

-kontrola glikemia co godzina

-podawanie

0,45 (hipotonicznego) roztworu NaCl

w szybkim wlewie i.v.

-monitorowanie OCŻ

w przypadku obniżenia

stosuje się wlew 0,9 (izotonicznego) roztworu

NaCl

-gdy glikemia obniży się

do wartości poniżej 250

mg/mmol roztworu NaCl zamienia się na 5%

roztwór glukozy

-wyrównanie niedoboru potasu

Kwasica mleczanowa

– prawidłowe stężenie mleczanów we

krwi wynosi 0,5 -1,5 mmol/l . Kwasica mleczanowa to zespół objawów

spowodowanym nagromadzeniem się mleczanów i jonów

wodorowych w ilości przekraczającej 2 mmol/l. Jest ona konsekwencją

zaburzeń równowagi między wytwarzaniem mleczanu przez komórki i

zużywaniem go w wątrobie i nerkach. Śmiertelność wynosi 30-70% i

zależy od nasilenia choroby podstawowej jak i nasilenia samej

kwasicy.

Cechy kliniczne:

-objawy występują gwałtownie w ciągu kilku godzin

-zwiększa się częstość i głębokość oddechów

-narastają zaburzenia świadomości do całkowitej utraty przytomności

Objawy biochemiczne:

-stężenie mleczanów powyżej 2 mmol/l

-pH poniżej 7,3

-stężenie HCO3 poniżej 15 mmol/l

Postępowanie:

-przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji

-nawodnienie parenteralne pod kontrolą OCŻ

-przeciwdziałanie nadmiernemu wytwarzaniu kwasu mlekowego

-zwiększenie wydalania mleczanów np. diureza wymuszona,

dializoterapia

-podaż węglowodanów sodu.

Zatrucia

Objawy ogólne:

Nagłe i nieoczekiwane wystąpienie objawów choroby w sytuacji

zupełnego zdrowia, z tendencją do ostrego narastania

symptomatologii, powinno zawsze nasuwać podejrzenia zatrucia,

zwłaszcza jeśli występują następujące zaburzenia:



OUN:

Zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki,

porażenie



Psychiczne:

Agresywność, euforia, majaczenie



Ukł. Oddechowego i krążenia:

Przyśpieszony lub zwolniony

oddech, zaburzenia rytmu pracy serca, nadciśnienie,

hipotonia



Żołądkowo-jelitowe:

Nudności, wymioty, biegunka



Inne:

Zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy

skórnych, woń z ust, owrzodzenia, zwężenie lub

rozszerzenie źrenic, porażenie mięśni okoruchowych,

ślinotok.

2. Diagnostyka ogólna:

Wywiad zebrany od chorego i od otoczenia (okoliczności w jakich

chory został znaleziony np. opróżnione pojemniki na trucizny,

buteleczki po lekach, gaz, dym, list pożegnalny)



Jeśli to możliwe, wyjaśnienie następujących kwestii: kto

(tożsamość chorego), co (jaka trucizna), ile (dawka, stężenie),

jak (droga podania), kiedy (czas działania, prawdopodobny

stopień resorpcji), eliminacja trucizny (wymioty), jakiej grupy

osób dotyczy (przy zatruciu zbiorowym)



Potwierdzenie przypuszczalnego zatrucia przez

symptomatologie kliniczną oraz wywiad



Bezpośrednie ustalenie rodzaju trucizny (np. typowa woń,

okoliczności zatrucia, stwierdzenie trucizny za pomocą

wykrywacza gazów), często jednak dopiero na podstawie

wyniku chemicznego



Zabezpieczenie trucizny, pojemników na leki, krwi, moczu,

zawartości żołądka, ewentualnie popłuczyn



Odpowiednie monitorowanie (EKG, pulsoksymetria, oznaczenie

stężenia cukru we krwi)



Uzyskanie informacji dotyczących diagnozowania i leczenia z:

ośrodków toksykologicznych, informatorów o substancjach

toksycznych (dostępne u służb ratowniczych)



Wykluczenie obrażeń dodatkowych.

3. Postępowanie ogólne:

Udzielić pierwszej pomocy

(podstawowe czynności

ratownicze), zebrać i zabezpieczyć substancje toksyczną,

spowodować wydalenie trucizny, podać odtrutkę, przewieźć do

szpitala. Często możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe.

Oceniamy: wydolność podstawowych czynności życiowych,

szerokość widzenia, zaburzenia widzenia, stan neurologiczny,

zmiany na skórze i błonach śluzowych, perystaltykę jelit oraz

charakterystyczny zapach.

Podstawowe czynności ratownicze:

Przerwać ostre zagrożenie życia przez usunięcie ze strefy

zagrożenia, zachowując bezpieczeństwo własne, w niektórych

sytuacjach przy współdziałaniu wyspecjalizowanych służb

ratowniczych (ochrona narządu oddechowego)

Ułożyć pacjenta w zależności od jego stanu (na boku, typowe dla

wstrząsu, wysoko uniesiony tułów)

Zastosować wentylacje mechaniczną, w niektórych przypadkach

RKO

Eliminacja trucizny:



Usunąć skażoną odzież

(np. ślady estrów kwasu fosforowego,

węglowodorów, gazów drażniących), obmyć skórę ciepłą wodą



Przeprowadzić detoksykację

za pomocą prowokowanych wymiotów

(tylko u

osób przytomnych): u dorosłych przez podrażnienie tylnej ściany gardła;

podać hipertoniczny roztwór soli kuchennej (1-2 łyżki stołowe soli w szklance

wody);powoduje to wymioty po 10-20 min, jeśli nie, to powtórzyć po 10 min

(zagrożenie hipernatremią); u dzieci przez podanie dużych ilości

posłodzonych płynów i w pozycji klęczącej głęboki skłon głowy; nie podawać

roztworu soli!



Przeprowadzić detoksykacje za pomocą wymiotów wywołanych

farmakologicznie:

u dzieci syropem wymiotnicy (np. Orpec) w połączeniu z

dużą ilością płynów. Dawkowanie: 10-20 ml (≤ 4 lat), 30 ml (<4 lat). Wymioty

po 20 min; u dorosłych apomorfiną; z uwagi na obciążenie Ukł krążenia

zawsze łącznie z lekami α-adrenergicznymi (np. Levonor, Novadral iv.).

Dawkowanie: 0,1 mg/kg mc; środkiem antagonistycznym opioidów jest

Naloxon (10µg/kg mc iv.)



Przeprowadzić płukanie żołądka dużą ilością wody

(do 20 l) wyłącznie u

chorych przytomnych; u nieprzytomnych i przy braku odruchów obronnych

tylko po intubacji i założeniu pewnego dostępu iv.; nie stosować u dzieci

przytomnych



Zastosować hiperwentylacje



Jeśli to niezbędne wymusić diurezę za pomocą Furosemidu

(40-60 mg iv.)



Neutralizować substancje toksyczne za pomocą węgla aktywnego, oleju

parafinowego



Odtrutki zależnie od zweryfikowanego w danym przypadku

Eliminacja trucizn:

Pierwotna



jeśli dostanie się do oczu

– trwające do 15 min obfite płukanie worka

spojówkowego wodą, a następnie fizjologicznym roztworem Na Cl



jeśli skażenie skóry

– dekontaminacja wodą



prowokowanie wymiotów

(podawanie letniej wody do picia – 200-250

ml i mechaniczne drażnienie tylnej ściany gardła)



płukanie żołądka

(powinien być wykonywany w ciągu pierwszej

godziny od spożycia trucizny; wykorzystuje się zgłębnik o dużym

przekroju, zakładany do żołądka przez usta)



podanie środków absorbujących substancję toksyczną

(węgiel

aktywowany: 1-2 g/kg mc)



płukanie jelit

(powinno trwać aż do uzyskania czystego płynu z

odbytnicy)

Wtórna



forsowana diureza z modyfikacją pH moczu

(wskazaniem zatrucia

związkami rozpuszczonymi w wodzie)



powtarzane podawanie węgla aktywowanego

– „dializa żołądkowo-

jelitowa” (polega na podawaniu kolejnych porcji zawiesiny węgla

aktywowanego w dawce 0,5-1,0 g/kg mc co 2-4 h)



hemodializa

, hemodiafiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza, hiperbaria

tlenowa – są domeną wysoko specjalistycznych OIT i środków

toksykologicznych



podanie swoistego antidotum

Trucizny

Odtrutki

Alkohol metylowy

Alkohol etylowy

Amfetamina

Fizostygmina

Benzodiazepiny

Flumazenil

Beta-blokery

Glukagon

Glikol etylenowy

Alkohol etylowy

Muchomor sromotnikowi

Penicylina krystaliczna

Opioidy i opiaty

Nalokson

Paracetamol

N-acetylocysteina

Preparaty naparstnicy

Digibind,

Środki fosfoorganiczne

Atropina, toksogonina

Tlenek węgla

Tlen

Żelazo

Deferoksamina

4. Zatrucia lekami

Objawy:



zaburzenia układu oddechowego (spowolnienie do zatrzymania),



zaburzenia rytmu serca, hipotermia



suchość w ustach



rozszerzenie źrenic



niewyraźna mowa niepokój, omamy



zatrzymanie moczu

b) Postępowanie



w razie braku przytomności ułożyć na boku



wstępna eliminacja trucizn przez prowokowanie wymiotów lub płukanie

żołądka (u nieprzytomnych po intubacji) oraz podawanie węgla

leczniczego od 0,5 -1,0 g/kg mc



utrzymanie drożności dróg oddechowych (intubacja, odsysanie)



podać tlen (4-6l/min)



dostęp dożylny (jedno-dwa pewne wkłucia)



płynoterapia (500 ml mleczanu Ringera); w razie potrzeby uzupełnić obj.

płynów śródnaczyniowych (500 ml 6% Haes)



W napadach drgawek pochodzenia mózgowego podać krótkodziałające

barbiturany (np. Trapanal 200-300 mg iv)



Prowadzić stałe monitorowanie Ukł oddechowego i krążenia

Leczenie swoiste przy zatruciu lekami:



Neuroleptyki

podać Biperyden (np. Akineton 1-2 amp iv) lub Salicylan

fizostygminy (np. Fhyzostygminum salicylicum 2 mg iv) pod kontrolą EKG



Leki antydepresyjne:

podać Salicylan fizostygminy 2 mg iv



Benzodiazepiny:

w razie potrzeby podać Flumazenil (np. Anexate 0,1-0,2

mg/min iv aż do obudzenia)

Transport

Z reguły przewozić w pozycji leżącej

5. Zatrucie grzybami

a) Objawy



zespół muchomora

plamistego: rozszerzone

źrenice, zawroty głowy,

omamy, drżenie

mięśniowe, czasem

śpiączka



zespół muskarynowy:

zwężenie źrenic,

zaburzenia widzenia,

ślinienie i łzawienie, zlewne

poty, nudności i wymioty,

biegunka, zwężenie

oskrzeli, bradykardia,

wstrząs, czasami obrzęk

płuc



zespół żołądkowo-jelitowy:

nudność, wymioty,

biegunka, kolka



zespół faloidynowy:

początkowo objawy

żołądkowo-jelitowe, skaza

krwotoczna, śpiączka,

drgawki, porażenie

oddechu

b) Postępowanie

Zespół muchomora plamistego



wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować

płukanie żołądka



zastosować leczenie czysto objawowe



w razie pobudzenia podać leki uspokajające

(np.Relanium)



w razie potrzeby zastosować intubację,

Zespół muskarynowy



wywołać wymioty, w razie potrzeby płukanie żołądka



dostęp dożylny



uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np.

Haes 6% 500 ml)



podać Atropinę 0,5-2,0 mg iv



w razie potrzeby wymusić diurezę (Furosemid 20-40

mg iv)

Zespół żołądkowo-jelitowy



leczenie objawowe



dostęp dożylny



płynoterapia (Ringer 500 ml)



w razie potrzeby środki przeciwwymiotne (np.

Metoclopramidum 1 amp iv)



w razie potrzeby podać węgiel leczniczy



zespół faloidynowy



wywołać wymioty, płukanie żołądka, podać węgiel

aktywny



dostęp dożylny, wyrównanie poziomu elektrolitów (np.

PWE 500-100 ml)



wymusić diurezę Furosemidem 40 mg iv



w razie potrzeby duże dawki kortykosteroidów (np.

Fortecortin 100 mg iv)

6. Zatrucia gazami

a) Objawy

 ból głowy, wymioty

ból głowy, wymioty

 kaszel

kaszel

 duszność

duszność

 podrażnienie błon śluzowych

podrażnienie błon śluzowych

b) Postępowanie

 usunąć z miejsca zagrożenia

usunąć z miejsca zagrożenia

 odkażenia: usunięcie odzieży, opłukanie lub obmycie skóry

odkażenia: usunięcie odzieży, opłukanie lub obmycie skóry

 podać tlen 4-6 l/min

podać tlen 4-6 l/min

 w razie potrzeby zaintubować

w razie potrzeby zaintubować

 podawać dexametazon aerozolu (np. Auxiloson w aerozolu 3-5

podawać dexametazon aerozolu (np. Auxiloson w aerozolu 3-5

rozpyleń, w razie potrzeby powtarzać co 3-5 min)

 dostęp dożylny

dostęp dożylny

 mleczan Ringera

mleczan Ringera

 w ciężkich zatruciach kortykosteroidy (np. Fenicort 250-1000 mg

w ciężkich zatruciach kortykosteroidy (np. Fenicort 250-1000 mg

iv)

 leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg iv)

leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg iv)

 stałe monitorowanie

stałe monitorowanie

7. Zatrucia alkoholem

Objawy



Ból głowy



Zawroty głowy



Ból brzucha, nudności, wymioty



Światłowstręt



Zaburzenia widzenia, aż do ślepoty



Drgawki



Duszność



Przyspieszenie oddechu

b) Postępowanie



zabezpieczyć truciznę



tlen 4-6l/min



w razie potrzeby intubacja



dostęp dożylny



mleczan Ringera 500ml



wywołać wymioty (apomorfina 0,1mg/kg mc im lub iv, łącznie z

jedną amp Novadralu)



monitoring

Zmiany patologiczne na

skórze

-Obrzęk

naczyniowy-

podobny do pokrzywki, ale obejmuje

również tkankę podskórną zwłaszcza w obrębie twarzy, ust, języka.

Objawia się raczej w postaci obrzęku niż bąbli. Rzadko jest

niebezpieczny dla życia, ale pamiętaj o możliwych zaburzeniach

laryngologicznych.

Może wystąpić hipotensja/ anafilaksja ( nietypowo ) oraz

skurcz oskrzeli i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Podstawowe

postępowanie powinno obejmować dożylne podanie Hydrokortyzonu,

domięśniowe- Adrenaliny, leków przeciwhistaminowych oraz

powtórna ocenę.

- Pęcherze-

wypełnione płynem, o średnicy >1cm podobnie jak w

pęcherzycy.

- Zasinienie-

siniaki, np. zlewające się wybroczyny

- Owrzodzenia-

częściowa utrata naskórka ( zwykle bez blizny)

- Rumień-

zaczerwienienie znikające przy ucisku, wskazujące na

poszerzone naczynie włosowate. Należy go odróżniać od plamicy,

która może mieć kolor czerwony, pomarańczowy, purpurowy lub

brązowy, ale nie znika przy ucisku

- Erytrodermia-

rumień o dużym zasięgu (może zająć nawet >90%

powierzchni skóry)

- Plamka-

zmiana tłuszczowa, o dowolne barwie, np. piegi, średnica

< 5mm

- Objaw Nikowskiego-

delikatne pocieranie skóry powoduje

oddzielanie się naskórka od skóry właściwej i następcze owrzodzenie.

- guzki

–

uwypuklone okrągławe zmiany o średnicy >1cm

- grudki-

uwypuklone, okrągławe zmiany, o średnicy< 1cm np.

znamiona

- plama-

większa plamka ( średnica >5mm)

- wybroczyny-

punktowe krwotoki

- tarczka-

wypukła plama np. tarczka łuszczycowa w okolicy

łokciowej. W związku z tym plamisto- grudkowa wysypka składa się z
wypukłych i grudkowych zmian zwykle o średnicy < 1cm np. jak w
wysypce po iniekcji penicyliny

- plamica-

zmiana o barwie czerwonej, pomarańczowej, purpurowej

lub brązowej która nie znika po ucisku( w przeciwieństwie do
rumieniu)

- krostka-

pęcherz wypełniony ropą zwykle o średnicy< 1cm jak w

czyraku

- wrzód –

utrata warstwy naskórka i części skóry właściwej (możliwa

blizna)

- pokrzywka-

zgrupowanie swędzących, przemijających (< 24h )

bąbli. Jest to duża ilość miejscowych obrzęków otoczonych przez
rumień. Objawy układowe występują rzadko.

- pęcherzyki –

wypełnione płynem o średnicy < 1cm np. w

zakażeniu wirusem Herpes I (typ wargowy)

Inne

Czynniki fizyczne

Przyczyny układowe

Czynniki wrodzone

-Dermografizm
-Światło słoneczne
-Pobudzenie
cholinergiczne
-Zimno
-Ciepło
-Woda

Lekarstwa, pokarm

POKRZYWK

Nie

Tak

Nie

Infekcje

Przewlekła pokrzywka idiopatyczna

Nie

Tak – WZW,
mononukleoza

Tak – głównie aspiryna,
barwniki pokarmowe

Tak – kolagenoza choroby
krwi

Tak – dziedziczny obrzęk
naczyniowy

Tak – pokrzywka
kontaktowa

Tak – WZW,
mononukleoza

Nie

W każdym przypadku:

algorytm ABC, objaw Nikolskiego,

profilaktyka infekcji

( gronkowiec, paciorkowiec)

Zajęte> 50%

Bolesność obecny

objaw Nikolskiego

Systematyczna

poprawa

Zajęte

< 50%

Hipotensja,

łuszczenie się

Pacjent z zaczerwioną

skórą

Pilna konsultacja dermatologiczna

Wstrząs- rzadko (wyjątek

: zapalenie powięzi,

martwicą)

Łuszczenie się

Pilna konsultacja

dermatologiczna

Toksyczna martwica

naskórka

Przyjęcie na

OIOM

Zespół wstrząsu

toksycznego

Infekcja

( zwykle

wirusowa)

leki –

antybiotyki,

przeciwdrga

wkowe, oraz

NSAIDs

Zmiany plamisto-

grudkowe

Leczenie objawowe- leki

przeciwhistaminowe i

zewnętrznie steroidy

Jeżeli zmiany o

dużym zasięgu lub

uogólniona łuszczyca

krostkowa

Łuszczyca, wyprysk,-

zapytaj o czynnik

drażniący i czynniki

alergii kontaktowej,

lecz z towarzyszącą

infekcją, chłoniak-

zbadaj w kierunku

limfadenopatii

Czasem nie można

znaleźć przyczyn

Pacjent z plamicą

Algorytm ABCDE,

morfologia krwi,

badanie Ukł krzepnięcia

prewencja zakaźna

Trombocytopenia

Prawidłowa liczba

płytek krwi

Wspomaganie naczyń

krwionośnych

Uszkodzenie naczyń

krwionośnych: zapalenie

naczyń

W każdym

przypadku zbadaj

RR oraz mocz

produkcja

zużycie

Zwykle kończyny

dolne :

wyczuwalne

dotykiem

polimorficzne

bolesne( tylko jeśli

współistnieje

owrzodzenie skórne

lub niewydolność

żylna)

Przyczyny:

•

Infekcje

•

Plamica Schonleina- Henocha

•

Leki

•

Kolagenoza

•

Choroba nowotworowa

Pacjent z pęcherzykami

Dokładny wywiad,

wymazy, algorytm ABC

Różne

Porfiria skórna późna

cukrzyca choroba

Behceta

Konsultacja dermatologa

dziecięcego

Pilna konsultacja

dermatologiczna

Ostre przypadki

B - Leki- umiejscowione

wykwity polekowe-

pozapalna

hiperpigmentacja

1. Infekcje

Gronkowiec (złociste

strupy) , świerzb

( dłonie/ stopy, dzieci ) ,

reakcja na ukąszenia

owadów ( linijne)

2. Ostry wyprysk

, jeśli

jest symetryczny należy

rozważyć grzybice

3. Choroby

autoimmunologiczne

- Pęcherzyca, pemfigoid

-Hermetyczne zapalenie

skóry

-Pemfigoid ciężarnych

-Rumień wielopostaciowy

A - Ogólne: np.

pęcherzowe

oddzielanie się

naskórka:

- dzieci

- nie bolesne pęcherze

- zbierz wywiad rodzinny

Przewlekłe/ nawrotowe

Bez dolegliwości bólowych

Pacjent z

pęcherzykami

Dokładny wywiad,
wymazy, algorytm

ABC

bolesność

rozsiane

ograniczone

Utrata skóry +/-

zajęcie błon

śluzowych z

objawem

Nikolskiego-

konsultacja

dermatologiczna

Mętne pęcherze

z czerwoną

podstawą

Acyklowir

doustnie

Ostry zespół

Stevensa- Johnsona

toksyczna martwica

naskórka

pęcherzyca

paranowotworowa

ostry zespół

„przeszczep

przeciwko biorcy”

Leczenie:

lecz liszajec flukloksaceliną a nie ampicyliną. Lecz wszystkich członków

rodziny jeśli podejrzewasz liszajec lub świerzb. Reakcja na ukąszenie owadów ulega

samoistnemu wygaśnięciu jednak świąd leczy się środkami przeciwhistaminowymi.

Ostry wyprysk dobrze odpowiada na steroidy zewnętrzne. Rozsiane zakażenie lub

półpasiec lecz acyklowirem podawanym ogólnie. Jeśli zakażenie jest zlokalizowane

blisko gałek ocznych skonsultuj się z okulistą.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
SCHORZENIA CHIRURGICZNE WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII
Najczęstsze schorzenia leczone w oddziałach intensywnej terapii(3)
Wymagania z anestezjologii, ZAGADNIENIA EGZAMINACYJNE Z PIELĘGNIARSTWA W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNE
interna koni wykład 12 intensywna terapia
Specyfika Oddziału Intensywnej Terapii
Pielęgniarstwo w intensywnej terapii w zależności od rodzaju zabiegu 2009
Znieczulenie epiduralne porodu, anestezjologia i intensywna terapia
41. Monitorowanie w Oddziale Intensywnej Terapii, Anestezjologia
Znaczenie bezruchu, Fizjoterapia, Intensywna Terapia
REPORTAŻ (1), anestezjologia i intensywna terapia
oiom, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Intensywna terapia
Intensyna terapia - tabela, PIELĘGNIARSTWO ROK 3 LICENCJAT
Tamponada serca, anestezjologia i intensywna terapia
Obrzęk płuc 2, anestezjologia i intensywna terapia
okres i ból pooperacyjny, Rat med rok 2, Intensywna terapia

więcej podobnych podstron

SCHORZENIA INTERNISTYCZNE WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

Document Outline