CHIRURGIA

CHIRURGIA

GRUCZOŁU

GRUCZOŁU

TARCZOWEGO

TARCZOWEGO

Anatomia

Anatomia

•

Budowa:

Budowa:





Płat lewy i prawy

Płat lewy i prawy





Węzina

Węzina





Torebka łącznotkankowa

Torebka łącznotkankowa





Przytarczyce

Przytarczyce

•

Unaczynienie tętnicze:

Unaczynienie tętnicze:





Tt. tarczowe górne (od t. szyjnej zewn.)

Tt. tarczowe górne (od t. szyjnej zewn.)





Tt. tarczowe dolne (od pnia tarczowo-szyjnego)

Tt. tarczowe dolne (od pnia tarczowo-szyjnego)





Tt. tarczowe najniższe (od pnia ramienno-głowowego)

Tt. tarczowe najniższe (od pnia ramienno-głowowego)

Tt. tarczowe dolne krzyżują się z pniem współczulnym i z N.

Tt. tarczowe dolne krzyżują się z pniem współczulnym i z N.

KRTANIOWYM WSTECZNYM

KRTANIOWYM WSTECZNYM

!!!

!!!

•

Unaczynienie żylne:

Unaczynienie żylne:





Żż. tarczowe górne (do żż. szyjnych wewn.)

Żż. tarczowe górne (do żż. szyjnych wewn.)





Żż. tarczowe dolne (do żż. ramienno-głowowych)

Żż. tarczowe dolne (do żż. ramienno-głowowych)

Fizjologia

Fizjologia

•

Budowa pęcherzykowa (pęcherzyki z koloidem ok. 70%

Budowa pęcherzykowa (pęcherzyki z koloidem ok. 70%

masy gruczołu)

masy gruczołu)

•

Regulacja:

Regulacja:

Podwzgórze

Podwzgórze





Przysadka

Przysadka





Tarczyca

Tarczyca

TRH

TRH





TSH

TSH





h. tarczycy

h. tarczycy

•

Fazy powstawania hormonów:

Fazy powstawania hormonów:

Koncentracja jodu

Koncentracja jodu





prekursory

prekursory





T3 i T4

T3 i T4

w pęcherzykach hormonów

w pęcherzykach hormonów

Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe

HIPERTYREOZ

HIPERTYREOZ

A

A

HIPOTYREOZA

HIPOTYREOZA

Pobudliwość

Pobudliwość

nerwowa

nerwowa

Drażliwość,

Drażliwość,

skłonność do płaczu

skłonność do płaczu

Spowolnienie,

Spowolnienie,

depresja

depresja

Tolerancja temp.

Tolerancja temp.

otoczenia

otoczenia

Stałe uczucie ciepła

Stałe uczucie ciepła

Wrażliwość na

Wrażliwość na

chłód

chłód

Masa ciała

Masa ciała





(mimo apetytu!)

(mimo apetytu!)

Zwykle

Zwykle





Skóra i potliwość

Skóra i potliwość

Ciepła, aksamitna,

Ciepła, aksamitna,

różowa

różowa

Sucha, zimna,

Sucha, zimna,

blada, szorstka

blada, szorstka

Czynność serca

Czynność serca





, kołatania

, kołatania





Wypróżnienia

Wypróżnienia

biegunki

biegunki

zaparcia

zaparcia

Napięcie mięśniowe

Napięcie mięśniowe

Miastenia mm.

Miastenia mm.

prostowników

prostowników





, parestezje

, parestezje

Drżenia

Drżenia

Rąk i całego ciała

Rąk i całego ciała

brak

brak

Misiączkowanie

Misiączkowanie

skąpe

skąpe

obfite

obfite

•

Poza tym należy pamiętać o:

Poza tym należy pamiętać o:





ucisk na szyi

ucisk na szyi





ból szyi

ból szyi





chrypka

chrypka





objawy oczne

objawy oczne





choroby tarczycy w rodzinie

choroby tarczycy w rodzinie





leki (np. środki cieniujące)

leki (np. środki cieniujące)

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

•

Oglądanie:

Oglądanie:





Symetria szyi, wielkość gruczołu, obecność guzków,

Symetria szyi, wielkość gruczołu, obecność guzków,

•

Palpacja:

Palpacja:





Wielkość, symetria, równość powierzchni, guzki,

Wielkość, symetria, równość powierzchni, guzki,

spoistość, bolesność, chełbotanie, ww. chłonne

spoistość, bolesność, chełbotanie, ww. chłonne

•

Osłuchiwanie:

Osłuchiwanie:





Szmer skurczowy, stridor,

Szmer skurczowy, stridor,

•

Opukiwanie: (niewielkie znaczenie)

Opukiwanie: (niewielkie znaczenie)

•

Objawy oczne:

Objawy oczne:





Szerokość szpar powiekowych

Szerokość szpar powiekowych





Objawy: Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga,

Objawy: Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga,

Metody wizualizacji gruczołu

Metody wizualizacji gruczołu

•

USG

USG

•

BAC - WAŻNE!

BAC - WAŻNE!

•

Scyntygrafia

Scyntygrafia

•

Badanie radiologiczne:

Badanie radiologiczne:





konwencjonalne

konwencjonalne





TK

TK





MRI

MRI

•

Metody historyczne – kseroradiografia,

Metody historyczne – kseroradiografia,

limfografia, fluorescencja

limfografia, fluorescencja

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego

operacyjnego

•

Niektóre przypadki nadczynności

Niektóre przypadki nadczynności

•

Wole obojętne z:

Wole obojętne z:





uciskiem tchawicy

uciskiem tchawicy





deformacją szyi

deformacją szyi





obecnością tk. Ektopowej (np. zamostkowe)

obecnością tk. Ektopowej (np. zamostkowe)

•

Łagodne guzy z tendencją do wzrostu

Łagodne guzy z tendencją do wzrostu

•

Guzy tarczycy z hispat. śródoperacyjnym

Guzy tarczycy z hispat. śródoperacyjnym

•

Rak tarczycy

Rak tarczycy

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do operacji





WARUNEK

WARUNEK





PEŁNA EUTYREOZA!

PEŁNA EUTYREOZA!

•

Jeżeli wole nadczynne:

Jeżeli wole nadczynne:





podawanie tyreostatyków

podawanie tyreostatyków

Metizol 40 – 60 mikrogr./dobę

Metizol 40 – 60 mikrogr./dobę

Metylothiouracyl 400 – 600 mikrogr./dobę

Metylothiouracyl 400 – 600 mikrogr./dobę

Propycil 450 – 600 mikrogr./dobę

Propycil 450 – 600 mikrogr./dobę

Do uzyskania eutyreozy (4 – 6 tyg.)

Do uzyskania eutyreozy (4 – 6 tyg.)

•

Płyn Lugola:

Płyn Lugola:





3 – 8 kropli przez 7 – 14 dni w ch. G – B

3 – 8 kropli przez 7 – 14 dni w ch. G – B





2 – 5 kropli przez 3 – 5 dni w wolu guzowatym

2 – 5 kropli przez 3 – 5 dni w wolu guzowatym

nadczynnym.

nadczynnym.

Po operacji 2 – 5 kropli pł. Lugola przez 3 – 5 dni.

Po operacji 2 – 5 kropli pł. Lugola przez 3 – 5 dni.

WOLE NADCZYNNE - kryteria leczenia operacyjnego

WOLE NADCZYNNE - kryteria leczenia operacyjnego

Zalety – szybka likwidacja nadczynności oraz mały odsetek

Zalety – szybka likwidacja nadczynności oraz mały odsetek

powikłań

powikłań

•

Choroba Graves – Basedowa:

Choroba Graves – Basedowa:

Preferowane leczenie tyreostatykami i radiojodem

Preferowane leczenie tyreostatykami i radiojodem

Wskazania do operacji ( ch. G – B )

Wskazania do operacji ( ch. G – B )





Nieskuteczność leczenia tyreostatykami i nietolerancja

Nieskuteczność leczenia tyreostatykami i nietolerancja

tyreostatyków u ludzi młodych

tyreostatyków u ludzi młodych





Dużych rozmiarów wole u młodych

Dużych rozmiarów wole u młodych





Ciężkie powikłania leczenia tyreostatykami u dorosłych

Ciężkie powikłania leczenia tyreostatykami u dorosłych

(agranulocytoza)

(agranulocytoza)





Nadczynność u ciężarnych przy dużych dawkach tyreostatyków

Nadczynność u ciężarnych przy dużych dawkach tyreostatyków

(operacje nawet w I-szym trymestrze ciąży!)

(operacje nawet w I-szym trymestrze ciąży!)

•

Wole guzowate nadczynne:

Wole guzowate nadczynne:





Duże wole z cechami ucisku na narządy sąsiednie lub guz

Duże wole z cechami ucisku na narządy sąsiednie lub guz

nadczynny pow. 5 cm

nadczynny pow. 5 cm





Obecność tkanki ektopowej (wole zamostkowe)

Obecność tkanki ektopowej (wole zamostkowe)





Brak zgody na leczenie J131

Brak zgody na leczenie J131





Nadczynność tarczycy u ciężarnych

Nadczynność tarczycy u ciężarnych





Deformacja szyi

Deformacja szyi

Wole nadczynne – zakres operacji:

Wole nadczynne – zakres operacji:

•

Choroba G – B i wole guzowate nadczynne

Choroba G – B i wole guzowate nadczynne

– prawie całkowite wycięcie gruczołu

– prawie całkowite wycięcie gruczołu

(pozostaje ok. 10g tkanki)

(pozostaje ok. 10g tkanki)

•

Pojedynczy guz nadczynny – usunięcie

Pojedynczy guz nadczynny – usunięcie

guza lub płata oraz cieśni

guza lub płata oraz cieśni

Wole nadczynne – powikłania leczenia

Wole nadczynne – powikłania leczenia

operacyjnego

operacyjnego

•

Śmiertelność pon. 1%

Śmiertelność pon. 1%

•

Krwawienie z rany pooperacyjnej 0.3 – 1%

Krwawienie z rany pooperacyjnej 0.3 – 1%

•

Uszkodzenie nerwu zwrotnego 1 – 2%,

Uszkodzenie nerwu zwrotnego 1 – 2%,

krtaniowy wsteczny – chrypka, bezgłos.

krtaniowy wsteczny – chrypka, bezgłos.

•

Trwała niedoczynność przytarczyc 1 – 2%

Trwała niedoczynność przytarczyc 1 – 2%

•

Niedoczynność tarczycy 20 – 30%

Niedoczynność tarczycy 20 – 30%

•

Nawroty nadczynności 5 – 15%

Nawroty nadczynności 5 – 15%

•

Zapadnięcie tchawicy

Zapadnięcie tchawicy

Wole obojętne – kryteria leczenia

Wole obojętne – kryteria leczenia

operacyjnego:

operacyjnego:

•

Duże rozmiary wola

Duże rozmiary wola

•

Cechy ucisku

Cechy ucisku

•

Wole zamostkowe

Wole zamostkowe

•

Zniekształcenie szyi

Zniekształcenie szyi

Wole obojętne – przygotowanie do operacji:

Wole obojętne – przygotowanie do operacji:

•

Nie jest potrzebne

Nie jest potrzebne

Wole obojętne – zakres operacji:

Wole obojętne – zakres operacji:

•

Usunięcie tkanki ektopowej

Usunięcie tkanki ektopowej

•

Wycięcie guzków

Wycięcie guzków

•

Przywrócenie właściwych proporcji

Przywrócenie właściwych proporcji

anatomicznych

anatomicznych

Zmiany łagodne tarczycy – kryteria leczenia

Zmiany łagodne tarczycy – kryteria leczenia

operacyjnego:

operacyjnego:

•

Guzy łagodne cytologiczne powiększające

Guzy łagodne cytologiczne powiększające

się po leczeniu T4

się po leczeniu T4

•

Torbiele pow. 4 cm nawracające po kilku

Torbiele pow. 4 cm nawracające po kilku

aspiracjach

aspiracjach

Zmiany łagodne tarczycy – zakres operacji:

Zmiany łagodne tarczycy – zakres operacji:

•

Wycięcie płata z cieśnią

Wycięcie płata z cieśnią

Guzy podejrzane w BAC

Guzy podejrzane w BAC

•

Guzy pęcherzykowe w 80% gruczolaki

Guzy pęcherzykowe w 80% gruczolaki

•

Guzy onkocytarne w 20% raki

Guzy onkocytarne w 20% raki

Guzy podejrzane w BAC – zakres leczenia

Guzy podejrzane w BAC – zakres leczenia

operacyjnego

operacyjnego

•

Minimalny zakres zabiegu to wycięcie płata z cieśnią

Minimalny zakres zabiegu to wycięcie płata z cieśnią





Wg Mazaferii – I etap: płat + cieśń

Wg Mazaferii – I etap: płat + cieśń

II etap: restrumectomia

II etap: restrumectomia





Wg de Groot – usunięcie płata + cieśń i subtotalnie

Wg de Groot – usunięcie płata + cieśń i subtotalnie

płata przeciwległego. J131

płata przeciwległego. J131

OSTATECZNY ZAKRES ZALEŻNY OD HISPAT

OSTATECZNY ZAKRES ZALEŻNY OD HISPAT

(pooperacyjny)

(pooperacyjny)

•

Wycięcie tkanki neo i pozostałego miąższu (ogniska neo

Wycięcie tkanki neo i pozostałego miąższu (ogniska neo

poniżej 1 mm)

poniżej 1 mm)

•

Wycięcie ww. chłonnych szyi w postaciach histologicznych

Wycięcie ww. chłonnych szyi w postaciach histologicznych

szerzących się drogą chłonna

szerzących się drogą chłonna

Rak tarczycy – cel leczenia

Rak tarczycy – cel leczenia

Rak tarczycy – ogólny schemat

Rak tarczycy – ogólny schemat

postępowania

postępowania

•

Operacja niekiedy kilkukrotna

Operacja niekiedy kilkukrotna

•

J131 – zniszczenie resztek miąższu, przerzutów, wznowy miejscowej

J131 – zniszczenie resztek miąższu, przerzutów, wznowy miejscowej

•

Chemioterapia

Chemioterapia

•

RTG - terapia

RTG - terapia

•

Hamowanie TSH za pomocą T4

Hamowanie TSH za pomocą T4

Rak tarczycy – leczenie chirurgiczne: rak

Rak tarczycy – leczenie chirurgiczne: rak

brodawkowaty

brodawkowaty

•

Guz pojedynczy pon. 1 cm:

Guz pojedynczy pon. 1 cm:

Wycięcie płata po stronie guza, cieśni i

Wycięcie płata po stronie guza, cieśni i

rewizja ww. chłonnych szyi.

rewizja ww. chłonnych szyi.

•

Guz pow. 1 cm:

Guz pow. 1 cm:

Płat + cieśń + subtotalnie pozostały płat,

Płat + cieśń + subtotalnie pozostały płat,

ww. chłonne po stronie guza

ww. chłonne po stronie guza

•

Zmiany wieloguzkowe:

Zmiany wieloguzkowe:

wycięcie obu płatów z cieśnią i węzłami

wycięcie obu płatów z cieśnią i węzłami

chłonnymi szyi

chłonnymi szyi

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

anaplastyczny

anaplastyczny

•

Doszczętne usunięcie gruczołu i ww.

Doszczętne usunięcie gruczołu i ww.

chłonnych, L – T4, RTG - terapia

chłonnych, L – T4, RTG - terapia

Rak tarczycy – leczenie operacyjne

Rak tarczycy – leczenie operacyjne

niedoszczętne

niedoszczętne

•

Jeżeli płat wycięto z cieśnią - hispat.: rak brodawkowaty, dobrze zróżnicowany, pon. 1cm,

Jeżeli płat wycięto z cieśnią - hispat.: rak brodawkowaty, dobrze zróżnicowany, pon. 1cm,

położony wewnątrztarczycowo

położony wewnątrztarczycowo

•

Jeżeli w trakcie operacji wola (subtotalne wycięcie) niepodejrzanego o złośliwość rozpoznano

Jeżeli w trakcie operacji wola (subtotalne wycięcie) niepodejrzanego o złośliwość rozpoznano

raka pon. 1cm i nie ma podstaw do podejrzenia o zajęciu układu chłonnego szyi

raka pon. 1cm i nie ma podstaw do podejrzenia o zajęciu układu chłonnego szyi

Rezygnacja z zabiegu doszczętnego!

Rezygnacja z zabiegu doszczętnego!

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

pęcherzykowy

pęcherzykowy

•

Postać angioinwazyjna – wycięcie płata i cieśni po

Postać angioinwazyjna – wycięcie płata i cieśni po

stronie guza, subtotalnie płat drugi, J131, L –

stronie guza, subtotalnie płat drugi, J131, L –

T4/bez ww. chłonnych

T4/bez ww. chłonnych

•

Postać masywnie naciekająca – doszczętne

Postać masywnie naciekająca – doszczętne

wycięcie tarczycy i ww. chłonnych

wycięcie tarczycy i ww. chłonnych

•

Rak onkocytarny – operacja totalna, ww. chłonne,

Rak onkocytarny – operacja totalna, ww. chłonne,

RTG – terapia i chemioterapia

RTG – terapia i chemioterapia

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

Rak tarczycy – leczenie operacyjne: rak

rdzeniasty

rdzeniasty

•

Postać sporadyczna – doszczętne wycięcie

Postać sporadyczna – doszczętne wycięcie

gruczołu i ww. chłonnych po stronie guza.

gruczołu i ww. chłonnych po stronie guza.

•

Postać rodzinna – doszczętne wyć. Tarczycy i ww.

Postać rodzinna – doszczętne wyć. Tarczycy i ww.

chłonnych obustronnie.

chłonnych obustronnie.

Rak tarczycy zróżnicowany – dalsze

Rak tarczycy zróżnicowany – dalsze

postępowanie

postępowanie

•

Operacja – pooperacyjna ocena radykalności

Operacja – pooperacyjna ocena radykalności

zabiegu

zabiegu





USG – szyi

USG – szyi





Scyntygrafia ciała

Scyntygrafia ciała





TSH

TSH





Tyreoglobulina

Tyreoglobulina

•

Leczenie J131 – ocena skuteczności lecz.

Leczenie J131 – ocena skuteczności lecz.





Scyntygrafia ciała

Scyntygrafia ciała





TSH

TSH





Tyreoglobulina

Tyreoglobulina

•

Leczenie L – T4/włączenie zaraz po operacji/.

Leczenie L – T4/włączenie zaraz po operacji/.

•

Monitorowanie: Tg, USG, TSH.

Monitorowanie: Tg, USG, TSH.

Wole obojętne – definicje:

Wole obojętne – definicje:





Jest to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo

Jest to każde powiększenie tarczycy lub ektopowo

położona tk. tarczycowa

położona tk. tarczycowa





Jest to niezapalne i nienowotworowe powiększenie

Jest to niezapalne i nienowotworowe powiększenie

tarczycy przebiegające ze stanem eutyreozy.

tarczycy przebiegające ze stanem eutyreozy.

Najczęściej jest objawem zesp. adaptacyjnego do

Najczęściej jest objawem zesp. adaptacyjnego do

niedoboru J jako substratu do syntezy hh. Tarczycy

niedoboru J jako substratu do syntezy hh. Tarczycy





Wg WHO wole to tarczyca, której płaty boczne są

Wg WHO wole to tarczyca, której płaty boczne są

większe niż paliczek końcowy kciuka osoby badanej

większe niż paliczek końcowy kciuka osoby badanej

Choroba Graves Basedowa – def:

Choroba Graves Basedowa – def:

•

Jest to równomierne powiększenie tarczycy ze szmerem,

Jest to równomierne powiększenie tarczycy ze szmerem,

wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym, akropatią

wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym, akropatią

tarczycową, wywołane obecnością autoimmunoglobulin

tarczycową, wywołane obecnością autoimmunoglobulin

Wole guzowate nadczynne – def:

Wole guzowate nadczynne – def:

Rak tarczycy – def:

Rak tarczycy – def:

•

Jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem kom.

Jest to powiększenie tarczycy wywołane rozrostem kom.

nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie

nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie

hormony, które prowadzi do nadczynności tarczycy.

hormony, które prowadzi do nadczynności tarczycy.

•

Jest to neo złośliwy, najczęściej wywodzący się z

Jest to neo złośliwy, najczęściej wywodzący się z

kom. nabłonka pęcherzykowego tarczycy lub kom.

kom. nabłonka pęcherzykowego tarczycy lub kom.

okołopęcherzykowych, czyli kom. C

okołopęcherzykowych, czyli kom. C