DIAGNOSTYKA I LECZENIE

WYBRANYCH ZABURZEŃ

METABOLICZYCH

Dr n. med. MARIUSZ STĘPIEŃ

Klinika Nefrologii

Nadciśnienia Tętniczego i

Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w

Łodzi

NORMY FRAKCJI LIPIDOWYCH

wg ESC 2003

Frakcja

mmo

l/l

mg/dl przelicz

nik

mg/dl→

mmol/l

Cholesterol

całkowity

≤ 5,0

≤

190

x

0,0259

LDL-C

≤ 3,0

≤

115

Trójglicerydy

≤ 1,7 ≤ 10

x

0,0114

HDL-C (M)

(K)

> 1,0
> 1,2

> 40
> 46

Klasyfikacja Kliniczna

Hiperlipidemii

• Hipercholesterolemia

• Hipertriglicerydemia

• Hiperlipemia mieszana

KLASYFIKACJA DYSLIPIDEMII

• Hipercholesterolemia

• Dyslipidemia aterogenna

• Zespół chylomikronemii

PODZIAŁ HIPERCHOLESTEROLEMII

• Hipercholesterolemia pierwotna

• Hipercholesterolemia wtórna

HIPERCHOLESTEROLEMIA

PIERWOTNA

• Hipercholesterolemia rodzinna (jednogenowa)
- postać homozygotyczna

1:1 000 000 osób w

populacji; nieaktywny receptor LDL;b. wysokie stęż TCh

18-31 mmol/l (700-1200 mg/dl); miażdzyca we
wczesnym dzieciństwie

- postać heterozygotyczna

1:500 osób w populacji; ½

cząsteczek receptora LDL aktywna;

TCh 9-13 mmol/l (350-500 mg/dl); późniejszy rozwój

miażdżycy (ChNS u M 4-5 dekada), niekiedy
umiarkowana hiperTG

Mogą występować żółtaki w obu postaciach

HIPERCHOLESTEROLEMIA

PIERWOTNA

• Rodzinny defekt apolipoproteiny B100

(ligand receptora na cząsteczce LDL)

- 1:700-1000 osób w populacji,

autosom. reces.

- ↓ powinowactwa cząsteczek LDL do
prawidłowego receptora LDL
- niekiedy umiarkowana hiperTG
- przedwczesny rozwój miażdżycy
- mogą występować żółtaki

HIPERCHOLESTEROLEMIA

PIERWOTNA

• Hipercholesterolemia wielogenowa

-

postać najczęściej występująca 1/10-20

- uwarunkowana licznymi polimorfizmami

genowymi i nieprawidłową dietą (duża
zawartość nasyconych kwasów
tłuszczowych i cholesterolu)

- 3-4 x większe ryzyko ChNS
- stężenia TCh zwykle niższe niż w postaci
jednogenowej

HIPERCHOLESTEROLEMIA WTÓRNA

• Niedoczynność tarczycy
• Zespół nerczycowy
• Przewlekła niewydolność nerek
• Cholestaza w przebiegu chorób

wątroby

• Leki (progestageny, kortykosteroidy,

inhibitory proteazy stosowane w
leczeniu zakażenia HIV))

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

• Cechy:
- TG ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
- HDL-C: ♂ < 1,0 mmol/l; ♀< 1,2

mmol/l

- małe, gęste LDL
- może być ↑ LDL-C (umiarkowany,

gdy

znaczny → hiperlipidemia mieszana)

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

• Częstość występowania w Polsce:
- hiperTG u 30% dorosłej populacji
- ↓HDL-C u 16,5% dorosłej populacji
• Występuje u osób z zespołem

metabolicznym lub cukrzycą typu 2

• W patogenezie zasadniczą rolę

odgrywa oporność mięśni
szkieletowych i wątroby na insulinę

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Wynik upośledzonego katabolizmu

chylomikronów

• Występuje rzadko - 1:1000

• Nie zwiększa zagrożenia miażdżycą

i wystąpieniem ChNS

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

PODZIAŁ

• Pierwotny zespół chylomikronemii

- uwarunkowany genetycznie
- chylomikronemia na czczo bez ↑VLDL

• Wtórny zespół chylomikronemii

- źle kontrolowana cukrzyca t. 1
- spożywanie alkoholu
- otyłość
- chylomikronemia na czczo + ↑VLDL

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Objawy kliniczne

- napadowe bóle brzucha
- ostre zapalenie trzustki (TG>5,6mmol/l)

• Lipidogram

- wysokie stężenia TG: zwykle >5,6mmol/l

(500

mg/dl), często >11,3 mmol/l (1000 mg/dl)
- stężenie LDL-C prawidłowe
- stężenie TCh może być wysokie (Ch w
chylomikronach i VLDL)

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Rozpoznanie

- dodatni test zimnej flotacji

• Powikłania

- ostre zapalenie trzustki, zwł. po spożyciu

akoholu i bogatotłuszczowego posiłku

• Leczenie

- dieta ubogotłuszczowa (10% energii) !!!
- fibrat + suplement oleju rybnego (2-4

g/dobę)

ZESPÓŁ METABOLICZNY - kryteria

rozpoznania wg International Diabetes

Federation

• Otyłość brzuszna:

obwód talii ≥ 80 cm u ♀ i

≥ 94 cm u ♂

• Oraz 2 z 4 niżej wymienionych:

- ↑TG (≥150 mg/dl) lub leczenie hiperTG
- ↓HDL-C (< 40 mg/dl u ♂ i < 46 mg/dl u ♀)
- RRs ≥ 130 mm Hg lub RRr ≥ 85 mm Hg lub
w trakcie leczenia
- glikemia na czczo (osocze) ≥ 5,6 mmol/l

(100

mg/dl) lub wcześniej rozpoznana DM t. 2

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C:
• < 2,6 mmol/l (100 mg/dl),

jeśli występuje:

- ChNS, choroba innych tętnic
- cukrzyca
- jeden silny czynnik ryzyka, tj.
a) ciężka hipercholesterolemia (TCh ≥ 8
mmol/l, 320 mg/dl; LDL-C 6 mmol/l, 240
mg/dl)
b) ciężkie nadciśnienie tętnicze (RRs ≥ 180
mmHg lub RRr 110 mm Hg)
- kilka czynników ryzyka – ryzyko zgonu ≥ 5% w ciągu
10 lat (karta SCORE)

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia

LDL-C:

• < 3,0 mmol/l (115 mg/dl),

jeśli ryzyko

zgonu

jest < 5% w ciągu 10 lat (karta SCORE)

• < 1,8 mmol/l (70 mg/dl),

jeśli występuje

choroba niedokrwienna serca i cukrzyca

Zmiany stylu życia prowadzące do

obniżenia poziomu frakcji LDL-C w

osoczu

• zmniejszenie spożycia nasyconych

kwasów tłuszczowych i izomerów trans

• zmniejszenie spożycia cholesterolu

pokarmowego

• redukcja masy ciała
• spożywanie błonnika
• spożywanie steroli i stanoli roślinnych

(wzbogacone margaryny i jogurty)

Zmiany stylu życia prowadzące do

obniżenia poziomu frakcji

trójglicerydów w osoczu

• redukcja masy ciała

• unikanie spożywania alkoholu

• zmniejszenie spożycia cukru

• zwiększenie aktywności fizycznej

Zmiany stylu życia prowadzące do

podwyższenia poziomu frakcji HDL-C

w osoczu

• zwiększenie aktywności fizycznej

• redukcja masy ciała

• zaprzestanie palenia tytoniu

Leki obniżające poziom frakcji LDL-C

w osoczu

•

Statyny

•

Ezetymib

•

Żywice

•

Fibraty

•

Kwas nikotynowy

Leki obniżające poziom

trójglicerydów w osoczu

• Fibraty

• Kwas nikotynowy

• Statyny

Leki podwyższające poziom frakcji

HDL-C w osoczu

• Kwas nikotynowy

• Fibraty

• Estrogeny

• Statyny

Statyny - wpływ na lipidogram

• ↓ stężenia LDL-C o 18-55%

• ↑ stężenia HDL-C o 5-15%

• ↓ stężenia TG o 7-30%

Statyny - efekty kliniczne

• ↓ występowania incydentów

wieńcowych

• ↓ występowania zgonów z powodu

ChNS

• ↓ występowania zgonów z

jakiejkolwiek przyczyny

• ↓ występowania udarów mózgu
• ↓częstości wykonywania zabiegów

rewaskularyzacyjnych mięśnia serca

• Rzadsze występowanie incydentów

wieńcowych u pacjentów leczonych
statynami zależy od:

- osiągniętego stężenia LDL-C
- stopnia obniżenia stężenia LDL-C
- czasu leczenia

• Nie zależy natomiast od wartości

wyjściowego stężenia LDL-C

Statyny - przeciwwskazania

• czynna choroba wątroby -

aktywność ALAT i AspAT > 3-krotnej
wartości górnej granicy normy

• ciąża
• wzrost aktywności CK w surowicy

przekraczający 10-krotnie wartość
górnej granicy normy w trakcie
leczenia

Statyny - działania niepożądane

• ↑ aktywności transaminaz w surowicy u

0,5-2%

leczonych - zależność od dawki leku
• miopatia - częstość występowania < 0,2%

leczonych; bolesność lub tkliwość mięśni
oraz ↑ aktywności CK; bardzo rzadko
rabdomioliza i niewydolność nerek

• bóle głowy
• dolegliwości ze strony przewodu

pokarmowego

Czynniki ryzyka wystąpienia miopatii

po statynach

• Wiek podeszły (zwł. > 80 r.ż. i u ♀)
• Drobna budowa ciała
• Upośledzona czynność nerek, zwłaszcza u chorych z

cukrzycą

• Niedoczynność tarczycy
• Zapalenia mięśni
• Okres okołooperacyjny
• Leki hamujące metabolizm statyn (fibraty, azolowe

leki p-grzybicze, makrolidy, cyklosporyna,
takrolimus, werapamil, amiodaron,
digoksyna,doustne antykoagulanty)

• Nadużywanie alkoholu

Fibraty - wpływ na lipidogram

• ↓ stężenia TG w osoczu

• ↑ stężenia HDL-C

• ↓ stężenia małych gęstych LDL-C

• Umiarkowane ↓ stężenia LDL-C

Fibraty - przeciwwskazania

• Niewydolność nerek

• Niewydolność wątroby

• Kamica żółciowa

• Ciąża

Fibraty - działania niepożądane

• ↑ aktywności transaminaz w surowicy

• Miopatia

• Dolegliwości ze strony przewodu

pokarmowego

• ↑ stężenia kreatyniny w sur. (sporadycznie)

• Kamica żółciowa (gemfibrozyl)

Ezetymib (Ezetrol)

•

↓ stężenie cholesterolu w surowicy -
wybiórczo hamuje wchłanianie
cholesterolu pokarmowego i z żółci w
jelitach

•

Monoterapia (gdy p-wskazania do statyn)
lub w leczeniu skojarzonym
hipercholesterolemii zwłaszcza rodzinnej

•

Dawkowanie: 10 mg/dobę (1 tabletka)

•

Pojedyncze doniesienia o miopatii

Żywice jonowymienne

• Cholestyramina, kolestypol, kolesewelam
• Stos. w hipercholesterolemii przy p-wskaz. lub

złej tolerancji statyn

• Przeciwwskazanie: wys. stężenie TG (>2,3

mmol/l w monoterapii, a przy TG > 4,5 mmol/l
wcale)

• Działania niepożądane:
- dolegliwości dyspeptyczne (wyj. kolesewalam)
- ↓ wchłaniania witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach i leków

Przeciwwskazania do terapii

skojarzonej

(statyna + fibrat)

• wiek > 70 lat
• niewydolność nerek (kreatyninemia

>2,0 mg/dl)

• niewydolność wątroby
• niedoczynność tarczycy
• politerapia
• długotrwała terapia makrolidem
• leczenie cyklosporyną lub azolowym

lekiem przeciwgrzybiczym

Hiperurykemia i dna

moczanowa

• Częściej występuje u mężczyzn
• U kobiet najczęściej po menopauzie
• Następstwo podwyższonego stężenia

kwasu moczowego

• Hiperurykemia - stężenie kwasu

moczowego w surowicy > 7 mg/dl (416
μmol/l) bez objawów klinicznych

• Dna - objawy kliniczne -ryzyko napadu

rośnie wraz ze wzrostem urykemii zwł. > 9
mg/dl

Definicja

• Dna moczanowa

jest to

zapalenie stawów spowodowane
krystalizacją i fagocytozą
kryształów moczanu sodu w
płynie stawowym oraz
powstawaniem złogów
kryształów w tkankach

Epidemiologia

Dna moczanowa często

współistnieje z:

• otyłością trzewną
• upośledzoną tolerancją glukozy lub

cukrzycą typu 2

• dyslipoproteinemią
• nadciśnieniem tętniczym

Etiologia

Hiperurykemia pierwotna

• Upośledzone wydzielanie kw.

moczowego do światła cewek
nerkowych

-

pomimo hiperurykemii wydalanie

kwasu

z moczem jest prawidłowe
- manifestuje się w następstwie diety
bogatopurynowej i nadwagi – tzw.
choroba z dobrobytu

Etiologia

Hiperurykemia pierwotna c.d.

• Zwiększone wytwarzane kw. moczowego

(niedobór fosforybozylotransferazy
hipoksantynoguaninowej)

-

zespół Lesch – Nyhana

– hiperurykemia, postępująca

niewydolność nerek i objawy neurologiczne ze
skłonnością do samookaleczania się

-

zespół Kelleya – Seegmillera

– objawy mniej nasilone

– hiperurykemia, kamica nerkowa, czasami obj.
neurologiczne bez skłonności do samookaleczeń

Postać wtórna

hiperurykemii i dny moczanowej

• zwiększone wytwarzanie kwasu

moczowego: czerwienica, białaczka,
chemio- i radioterapia nowotworów,
anemia hemolityczna

• upośledzone nerkowe wydalanie kwasu

moczowego: choroby nerek, kwasica
mleczanowa, kwasica ketonowa, leki
(diuretyki tiazydowe i pętlowe, beta-
blokery)

Dna moczanowa - okresy

I.

Hiperurykemia bezobjawowa

II. Napady dny
III. Okresy międzynapadowe
IV. Dna przewlekła – nieodwracalne

zmiany stawowe i nefropatia
moczanowa

Dna moczanowa - powikania

• Kamica moczanowa
• Nefropatia moczanowa

(białkomocz)

• Obturacyjna nefropatia moczanowa

– ostra niewydolność nerek

• Przewlekla niewydolność nerek

Ostry napad dny

• Czynniki wywołujące:

alkohol, dieta

bogatopurynowa (mięso, podroby,

sardynki, rosoły, wywary mięsne), wysiłek

fizyczny, oziębienie stawu, infekcje

• Nagły początek

– zwykle nad ranem

• Objawy miejscowe:

silny ból i bolesność

dotykowa stawu, najczęściej śródstopno-

paliczkowego I (podagra) + obrzęk,

wysięk stawowy, zaczerwienienie i

napięcie skóry okolicy stawu

Ostry napad dny

• Objawy ogólne:

dreszcze, gorączka,

uczucie ogólnego rozbicia

• Badania laboratoryjne:

↑ OB, ↑

leukocytozy, zwykle hiperurykemia

(może przekraczać 20 mg/dl), w

niektórych przypadkach

normourykemia

• Płyn stawowy:

obecność kryształów

moczanu sodu, cechy zapalenia

• Nieleczony trwa od 10 dni do 3 tygodni

PODAGRA

Kryteria diagnostyczne

• Nawracające ostre zapalenie stawów z

okresami remisji, występujące u

mężczyzn po 40 r.ż. lub u kobiet w

okresie menopauzy, często rodzinnie, z

towarzyszącą hiperurykemią

• Rozpoznanie dny jest pewne, gdy u

chorego z zapaleniem stawu stwierdza

się w płynie stawowym sfagocytowane

kryształy moczanu sodu lub złogi tych

kryształów w tkankach

Badania specjalistyczne

konieczne do ustalenia

rozpoznania

• Badanie płynu stawowego w kierunku

obecności kryształów moczanu sodu

• Ewentualne badanie mikroskopowe

guzków

• Określenie stężenia kwasu

moczowego w surowicy

• Określenie wydalania dobowego

kwasu moczowego z moczem

Jeżeli nie można uzyskać materiału do

badania kryształów, rozpoznanie ustala się

na podstawie spełnienia przynajmniej

dwóch kryteriów:

• Co najmniej

dwa przebyte napady bólu i obrzęk stawu

w obrębie kończyny

(typowy napad dny: nagły początek

we wczesnych godzinach rannych, silny ból, obrzęk,

nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie okolicy stawu –

najczęściej pierwszego stawu śródstopno – palcowego

= PODAGRA, rzadziej równocześnie wielu stawów,

często ogólnie złe samopoczucie, gorączka,

leukocytoza, przyspieszone OB)

• napady umiejscowione

w pierwszych stawach

śródstopno – palcowych

• Obecność

guzków dnawych

• Ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny

(wyraźna poprawa powinna nastąpić w ciągu 48

godzin)

Rozpoznanie różnicowe

Ostry napad dny należy

różnicować z:

• Dną rzekomą (w

przebiegu

chondrokalcynozy lub

apatytowego

zapalenia stawów)

• Bakteryjnym i

reaktywnym

zapaleniem stawów

• Stanem po urazie

• Wylewem dostawowy

• Chorobą posurowiczą

• Zapaleniem

związanym z
hiperlipoproteinemią

• RZS
• ZZSK
• Ostrym odczynem

zapalnym
towarzyszącym
zmianom
zwyrodnieniowym

Rozpoznanie różnicowe –

c.d.

dnę przewlekłą należy różnicować z:

• RZS
• chorobą zwyrodnieniową stawów

guzki dnawe

(najczęściej znajdują się na

małżowinach usznych, paluchu, pięcie,

łokciu)

należy różnicować z:

• guzkami reumatoidalnymi
• złogami cholesterolu

Podstawą różnicowania jest biopsja.

Guzek dnawy

Ostry napad dny - postępowanie

• Eliminacja czynników wywołujących napad
• Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

np.

diklofenak, indometacyna (z wyjątkiem kwasu
acetylosalicylowego)

• Kolchicyna (Colchicum dispert)

– 1 mg wstępnie a

nast. 0,5 mg co 2-3 h do 4 mg/dobę, w nast.
dniach stopniowa redukcja dawki –
podtrzymująco 0,5-1,0 mg/dobę

• Nie włączać

allopurinolu

w trakcie ostrego

napadu dny, ale też nie przerywać wcześniejszej
terapii !!!

• Ew. kortykosteroidy dostawowo lub p.o.

Okres międzynapadowy -

postępowanie

• Leczenie niefarmakologiczne:

dieta

ubogopory- nowa, eliminacja
alkoholu, ↓ masy ciała

• Hiperurykemia bezobjawowa

< 9

mg/dl nie wymaga leczenia

farmaologicznego

Okres międzynapadowy

- postępowanie

• Urykostatyki

– hamują aktywność

oksydazy ksantynowej: allopurinol

100-300 mg/dobę

• Leki moczanopędne (urykozuryczne)

– hamują wchł. zwrotne kw.

moczowego w kanalikach

nerkowych: probenecyd

• Leczenie chorób towarzyszących:

otyłość, nadciśnienie, cukrzyca,

dyslipidemie