PATOFIZJOLOGIA CHORÓB
PATOFIZJOLOGIA CHORÓB
ORGANICZNYCH PRZEWODU
ORGANICZNYCH PRZEWODU
POKARMOWEGO
POKARMOWEGO
Choroba wrzodowa żołądka i
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
dwunastnicy
Z
Z
apalenie trzustki
apalenie trzustki
Katedra Patofizjologii
Collegium Medicum UJ
Choroba wrzodowa żołądka i
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
dwunastnicy
•
Nadżerka
- ubytek błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy nie
obejmujący jej warstwy mięśniowej
- zwykle są mnogie i mogą powodować krwawienia z
całej powierzchni błony śluzowej żołądka
• Wrzód
- ubytek błony śluzowej obejmujący również jej
warstwę mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze
warstwy ściany żołądka lub dwunastnicy
CHOROBA WRZODOWA
przewlekłe nawracajające
schorzenie o wieloczynnikowej genezie bez/z czynnym
wrzodem .
Ryc. Wrzód trawienny: nadżerka, ostry wrzód, przewlekły wrzód.
Ostry i przewlekły wrzód mogą penetrować ścianę żołądka.
Choroba wrzodowa żołądka i
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy - epidemiologia
dwunastnicy - epidemiologia
Epidemiologia
• Wrzód żołądka
50 zachorowań / 100 000 osób / rok
Marshall i Warren 1983 - Helicobacter pylori
Powyżęj 20 roku życia 75%
Dzieci 25-40%
• Wrzód dwunastnicy
150 zachorowań / 100 000 osób / rok
(3 x częściej u mężczyzn)
CZYNNIKI OCHRONNE :
CZYNNIKI OCHRONNE :
Wydzielanie śluzu i wodorowęglanów
Bariera elektrolitowa żołądka lub
bariera śluzówkowa
Regeneracja nabłonka ( EGF -
nabłonkowy czynnik wzrostu )
Mikrokrążenie - śluzówkowy przepływ
krwi
BARIERA SLUZÓWKOWA BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA
CZYNNIKI AGRESJI :
CZYNNIKI AGRESJI :
Zwiększone wydzielanie HCl i pepsyny pod
wpływem wzmożonych bodźców nerwowych
Urazowe uszkodzenie śluzówki
Niedokrwienie
Żołć
Obecność Helicobacter pylori
NSAID
Stres
Palenie tytoniu
Alkohol
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
• Wrzód żołądka
ból występujący natychmiast po
przyjęciu pokarmu albo bóle zależne
od pożywienia
• Wrzód dwunastnicy
bóle w nadbrzuszu, późne, nocne i na
czczo;
poprawa
po
przyjęciu
pokarmu/różnicowanie
z
niestrawnością wrzodopodobną.
- typowa jest okresowa tendencja do
nawrotów
ETIOLOGIA (1) :
ETIOLOGIA (1) :
Czynniki genetyczne (20-50% z UD)
– u ludzi z gr. krwi 0 tzw. non secretors ( brak
antygenów gr. A,B,H w ślinie i soku żołądkowym
)
– chorzy z hyperpepsynogenemią
– często HLA B5, HLA-B 12 , HLA- Bw35
– dodatni wywiad rodzinny ( 40 - 60 % chorych )
– występowanie MEN I
– Mastocytoma
ETIOLOGIA (2) :
ETIOLOGIA (2) :
Czynniki agresywne :
– Endogenne : Kwas solny ( HCl ),pepsyna, żółć
– Egzogenne :
stres
palenie papierosów
niesteroidowe leki przeciw zapalane ( NSAID ) - wzrost
ryzyka 4x , łącznie z glikokorykoidami -15x
Helicobacter pylori : kolonizacja -95% chorych z chorobą
wrzodową dwunastnicy, 70 % chorych z wrzodem
żołądka, 50 % zdrowych po 50 r.ż.
Rzadkie : zespół Zollingera - Ellisona,
nadczynność gruczołów przytarczycznych
Etiologia choroby wrzodowej
Etiologia choroby wrzodowej
żołądka
żołądka
Osłabienie bariery śluzówkowej
• Spadek produkcji śluzu
• Spadek produkcji EGF
• Zmniejszenie śluzówkowego przepływu
krwi
• infekcja H.pylori
• alkohol
• NSAID
Ryc. Patogenny wpływ Helicobacter pylori na błonę śluzową żołądka.
PG - prostaglandyny, LT - leukotrieny, PAF - czynnik aktywujący płytki
Etiologia choroby wrzodowej
Etiologia choroby wrzodowej
dwunastnicy
dwunastnicy
Wzrost czynników agresji
• pobudzenie cholinergiczne
• Wzrost produkcja HCl
• Wzrost produkcja pepsyny
• infekcja H. Pylori
• NSAID
• palenie papierosów
• stres
PATOFIZJOLOGIA
UMIEJSCOWIENIE
UMIEJSCOWIENIE
WRZODU
WRZODU
ŻOŁĄDEK :
–
4/5 wrzodów na krzywiźnie małej, odźwiernik i okolic
kąta KRZYWIZNA DUŻA PODEJRZENIE RAKA
–
Typ I-trzon, II trzon+UD, III, antrum-przedodźwiernikowa.
–
Wydzielanie I-norma lub mniej, II i III podwyższone.
Refluks .
–
liczne wrzody żołądka i/lub dwunastnicy :
leki ( np.. kwas acetylosalicylowy )
zespół Zollingera - Ellisona
DWUNASTNICA :
–
opuszka :
ściana przednia
czasem dwa wrzody położone na przeciwko ( „kissing ulcers )
LOKALIZACJA
POWIKŁANIA :
POWIKŁANIA :
OSTRE :
– Krwawienia ( 25 % wszystkich chorych ) częściej w wrzodach
spowodowanych stresem
•
wymioty świeżą krewią
•
wymioty krwawe ( „fusy kawy „ )
•
krwawe lub smoliste stolce
•
Osłabienie, anemia
•
zapaść
– Perforacja ; ostry brzuch
– Penetracja : np. do trzustki -ból w plecach, ew. zapalenie
trzustki
PÓŹNE :
– zwężenie odźwiernika bliznowate :
•
wymioty
•
chudnięcie
•
zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej
– Zmiany nowotworowe przewlekłego wrzodu żołądka
ROZPOZNANIE :
ROZPOZNANIE :
Endoskopia z biopsją : badanie histologiczne +
badanie na obecność Helicobacter pylori ( zarazek w
bł. śluzowej, test na ureazę )
Badanie radiologiczne : pasaż żołądkowo - jelitowy
( podwójny kontrast )
Diagnostyka specjalistyczna :
– Diagnostyka Helicobacter pylori :
endoskopowo - biposyjna
test oddechowy z użyciem C
13
serologiczne (wykrycie przeciwciał )
– Wykluczenie zespołu Zollingera - Ellisona
BAO, wydzielanie gastryny i po prowokacji sekretyną
– Wykluczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc
stężenie Ca
+2
i parathormonu w surowicy
WRZÓD OSTRY :
WRZÓD OSTRY :
Wrzód Curlinga : urazy, oparzenia,
posocznica, duże operacje
Patogeneza : W skutek zadziałania
czynnika urazowego - ischemia błony
śluzowej żołądka-metabolity-wolne
rodniki uw. histaminy.
Wrzód Cushinga : urazy głowy, obrzęk
mózgu,
Patogeneza : W skutek uszkodzenia
mózgu stymulacja nerwu błędnego
nadkwaśność ostry wrzód trawienny.
PATOGENEZA „ STRESS ULCERS „
PATOGENEZA „ STRESS ULCERS „
WSTRZĄS
POSOCZNICA
URAZ
PRZEDŁUŻONE KRĄŻENIE
POZAUSTROJOWE
NIEDOKRWIENIE BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA
WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI BŁONY ŚLUZOWEJ
WZROST ZWROTNEJ DYFUZJI JONÓW H
+
MIEJSCOWY WYRZUT HISTAMINY
OBRZĘK, WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI NACZYŃ
USZKODZENIE ŚLUZÓWKI I OWRZODZENIE
WYRZUT PEPSYNY Z
KOMÓREK GŁÓWNYCH
Refluks alkaliczny
Kortykosterydy
Alkohol
NSAID (aspiryna )
Podstawy PTF leczenia
Podstawy PTF leczenia
1.antacida-wodorotlenek glinu i magnezu.
2. Leki blokujące rec. H2.
3.inhibitory pompy protonowej.
4. Leki osłaniające/cytoprotekcyjne
4.1sukralfat,sole bizmutu, PG,
antycholinergiczne.
5.Psychoterapia.
6. Dieta
Patofizjologia ostrego i
Patofizjologia ostrego i
przewlekłego
przewlekłego
zapalenia trzustki
zapalenia trzustki
Katedra Patofizjologii
Collegium Medicum UJ
PATOFIZJOLOGIA WYDZIELANIA
PATOFIZJOLOGIA WYDZIELANIA
TRZUSTKOWEGO
TRZUSTKOWEGO
1. Regulacja nerwowa -układ cholinergiczny-nerwy
1. Regulacja nerwowa -układ cholinergiczny-nerwy
aferentne receptory CCK-A, komórki pęcherzykowe
aferentne receptory CCK-A, komórki pęcherzykowe
receptory CCK-B.
receptory CCK-B.
2. Hormonalne -pobudza VIP,GRP, PACAP,
2. Hormonalne -pobudza VIP,GRP, PACAP,
histamina(cAMP), hamuje SS, CGRP, galanina,
histamina(cAMP), hamuje SS, CGRP, galanina,
enkefaliny, PP, GLP-1, YY, pankreastatyna.
enkefaliny, PP, GLP-1, YY, pankreastatyna.
3. Regulacja zwrotna wydzielania enzymów.
3. Regulacja zwrotna wydzielania enzymów.
Obecność peptydów wydzielanych spontanicznie
Obecność peptydów wydzielanych spontanicznie
przez błonę śluzową - peptyd monitorujący MP,
przez błonę śluzową - peptyd monitorujący MP,
jelitowy czynnik uwalniający CCK (LCRF), peptydy
jelitowy czynnik uwalniający CCK (LCRF), peptydy
uwalniające sekretynę (SRP) . Leczenie preparatami
uwalniające sekretynę (SRP) . Leczenie preparatami
enzymatycznymi - znosi bóle.
enzymatycznymi - znosi bóle.
Czynniki protekcyjne -
Czynniki protekcyjne -
zabezpieczające przed aktywacją
zabezpieczające przed aktywacją
trzustkową enzymów
trzustkową enzymów
1. Sekwestracja transportu enzymów trawiennych od
lizozomalnych
2. Synteza i wydzielanie proteaz i fosfolipazy A2 w
formie nieaktywnej.
3. Antyoksydanty cytoplazmatyczne i humoralne.
4. Ukrwienie -zabezpiecza przed ischemią i kwasicą.
5. Odpływ i wyższe ciśnienia w przewodzie trzustkowym
niż żółciowym- zabezpieczenie przed refluksem żółci.
6. Synteza i wydzielanie inhibitorów proteaz przez
wątrobę -PSTI - /Pancreatic secretory trypsin
inhibitor/Alfa 1- antytrypsyna, Alfa 2 makroglobulina
Transport
Transport
enzymów
enzymów
trzustkowych
trzustkowych
konwersja
Stymulacja
Stymulacja
CCK
CCK
Carbachol
Carbachol
Sensytyzacja
receptorów CCK
przez etanol
Zymogen
Proteazy
serynowe
pH
Aktywne enzymy
Mechanizmy aktywacji śródkomórkowej enzymów
Mechanizmy aktywacji śródkomórkowej enzymów
Czynniki predysponujące do ostrego zapalenia
Czynniki predysponujące do ostrego zapalenia
trzustki
trzustki
1. Alkohol 30% ozt, po 10-20 lat 10 % pzt
2. Zagęszczona żółć /sludge/, microlithiasis, kamica 35%.
3. Zmiany organiczne w obrębie przewodów trzustkowych i
brodawki.
4. Czynniki infekcyjne, wirusy, bakterie,grzyby, pasożyty.
5. Leki 1,3%, AIDS, przeciwzapalne, immunosupresyjne.
6. Zmiany naczyniowe - ischemia , miażdżyca, 27% zabiegów
na sercu
7. Czynniki metaboliczne: Endokrynne /hiperkalcemia,
hipertrójglicerydemia 4%/; Hemochromatoza. Mutacje
CFTR.
8. Pooperacyjne-transplantacja wątroby - 6%
9. Urazy /tępe skrzyżowanie z kręgosłupem, lub penetrujące/
Ostre zapalenie trzustki (OZT)
Ostre zapalenie trzustki (OZT)
Ostre zapalenie trzustki jest to zespół
kliniczny spowodowany ostrym
zapaleniem i samostrawieniem
trzustki i okolicznych tkanek.
Ostre zapalenie trzustki 2
Ostre zapalenie trzustki 2
Objawy;
1. Ostry początek z bólem w nadbrzuszu
2. Wymioty, gorączka, tachykardia.
3. Leukocytoza, zwiększona aktywnośc. enzymów w krwi
moczu.
Postacie (
obrzękowa i martwicza
)
klasyfikacja kliniczna
Atlanta/1992/
1. Łagodne ozt nie zajęte inne narządy-dochodzi do
całkowitego wyleczenia - 80%, Śmiertelność 1-2%
2. Ciężka ozt zajęcie innych narządów i powikłania -10-20%,
Śmiertelność 50-80%. Białko C-reaktywne (CRP)>150 mg%
Objawy kliniczne i powikłania - 1
Objawy kliniczne i powikłania - 1
Trzustka:
• obrzęk - zapalenie, martwica tłuszczowa
• krwawienie, ropień, ropowica
• cysty rzekome
Sąsiednie organy:
• zapalenie przechodzi do otrzewnej i przestrzeni
pozaotrzewnowej
• zakrzepica naczyń, niedrożność, zawał
• wodobrzusze trzustkowe
• żółtaczka
Objawy kliniczne i powikłania - 2
Objawy kliniczne i powikłania - 2
Systemowe:
• wstrząs, hipowolemia, wysięki osierdziowe, rozszerzenie
naczyń
Sercowo - naczyniowe:
• płuca - wysięki opłucnowe, obrzęk płuc, ARDS, ropnie
śródpiersia
• nerkowe - ONNN, ATN, zakrzepy żył lub zatory
tt.nerkowych
• hematologiczne - DIC
• metaboliczne - hipokalcemia, hipo- i hiperglikemia,
hipertrójglicerydemia
• PP - zapalenia żołądka, wrzód, krwawienie, niedrożność,
zakrzepica żyły wrotnej
• OUN - encefalopatia, reticulopatia, psychoza, zatory
tłuszczowe.
Objawy kliniczne i powikłania - 3
Objawy kliniczne i powikłania - 3
1. Ból trzewny
2. Nudności, wymioty
3. Gorączka,SIRS.
4. Wstrząs hipowolemiczny -10%.
5. Hyperamylazemia i hyperlipazemia 3x; elastaza,
fosfolipaza etc.
6. Koagulopatie - DIC,objaw Loefflera, Cullena, Grey-Turnera.
7. Powikłania opłucno - płucne, wysięk opłucnowy lws-
60%,ARDS.
8. Powikłania nerkowe 10-14 %-ONN.
9. Powikłania septyczne- zakażenia zmian martwiczych 30-
80%, BT.
10.Torbiele rzekome i ropień trzustki (3 tyg).
Przyczyny ostrego zapalenie trzustki
Przyczyny ostrego zapalenie trzustki
- 1
- 1
1. Alkoholizm
2. Choroby dróg żółciowych (1+2 =80-90%)
3. Urazy - brzucha, pooperacyjne, po ERCP, porażeniu
prądem
4. Zakażenia:
- wirusowe - świnka, różyczka, zapalenie wirusowe wątroby
A,B, CMV, Epstein - Barr, HIV
- bakteryjne - mykoplazma, salmonella, strepto- i
staphylokoki
- pasożytnicza - tasiemce
5. Metaboliczne - hyperlipidemie, hypertrójglicerydemie,
uremia, hiperkalcemia, ciąża, rzucawka, kwasica
cukrzycowa.
Trucizny i toksyny - jad skorpiona, Zn, Co, Hg, metanol
Przyczyny ostrego zapalenie trzustki
Przyczyny ostrego zapalenie trzustki
- 2
- 2
6. Leki - immunosupresyjne, diuretyki, steroidy.
7. Mechaniczne - dodatkowe przewody, guzy,polipy, ciała
obce
8. Naczyniowe - wstrząs, zawał serca - krezki, nadciśnienie
złośliwe. (4-8=10-20%)
Teorie powstawania OZT
Teorie powstawania OZT
1. Wspólnego kanału żółciowo trzustkowego - Opie
2. Refluksu dwunastniczego
3. Obstrukcji przewodu trzustkowego
HIPOTEZY
HIPOTEZY
Patogenezy
ostrego
zapalenia
trzustki
Powikłania OZT
Powikłania OZT
Systemowe:
1. Wstrząs
2. Niewydolność
oddechowa
3. Ostra niewydolność
nerek (ONN)
4. Posocznica
5. Koagulopatie (DIC)
6. Hyperglikemia
7. Hypokalcemia
Miejscowe:
1. Uogólnione kamica
przewodu żółciowego
2. Martwica trzustki
3. Nagromadzenie płynu
4. Ropień trzustki
5. Martwica j. grubego
6. Krwawienia
7. Zakrzepica żył
śledzionowych
8. Martwica śledziony
Patofizjologia
Patofizjologia
przewlekłego
przewlekłego
zapalenia trzustki
zapalenia trzustki
Katedra Patofizjologii
Collegium Medicum UJ
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI /PZT/
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI /PZT/
Przewlekłe zapalenie trzustki choroba prowadząca do
postępującej nieodwracalnej utraty miąższu oraz
zastępowania go przez tkankę łączną.
Cechują ją zmiany anatomiczne/big/small duct
disease/
zmiany w przewodach trzustkowych
obecność zwapnień, torbieli rzekomych
zmiany kliniczne;
ból
niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza,
Patogeneza przewlekłego zapalenia
Patogeneza przewlekłego zapalenia
trzustki
trzustki
HIPOTEZY:
HIPOTEZY:
1. Teoria obstrukcji przewodu trzustkowego
1.2 Inhibitory precypitacji litostatyny (białko)
GP-2 analog białka Tamm-Horsfalla (białko wiążące)
2.0. Teoria toksyczno - metaboliczna.
Alkohol/metabolity - zwiększają wydzielanie soku bogatego
w enzymy, V HCO
3
dochodzi do precypitacji białka w
kanalikach, uszkodzenie miąższu (kamica trzustki) -
aktywacja cholinergiczna. Stres oksydacyjny- trypsynogen-
k. Gwiaździste
3.0 Teoria martwiczo - włóknikowa
Ataki ostrego zapalenia powodują martwicę - z
włóknieniem
3.1 Mutacje CFTR i genu kationowego trypsynogenu.
Podział
Podział
etiopatogenetyczny pzt
etiopatogenetyczny pzt
1. Alkoholowe/40-80%/
1.1 przypuszczalnie alkoholowe PZT: wywiad, zmiany
przewodowe, niewydolność egzo- i endokrynna trzustki.
1.2 sprecyzowane alkoholowe PZT: wywiad, zwapnienia,
zmiany przewodowe, niewydolność egzo- i endogenna
/steatorrhoea/
2. Idiopatyczne /10-40%/
2.1 Typy młodzieńczy /18rż/ i starczy/60rż/.
3. Tropikalne /żywieniowe PZT/. Bóle, cukrzyca, śmierć na
progu życia.
4. Dziedziczne. Mutacja R177H - ryzyko raka trzustki.
5. Autoimmunologiczne
Patogeneza przewlekłego zapalenia
Patogeneza przewlekłego zapalenia
trzustki -1
trzustki -1
Przewlekły alkoholizm (40-70%)
Objętość
, Białko,
Wapń,
Dwuwęglany,
Lepkość
Enzymy, inhibitorów
trypsyny
Tonus n.X (cholinergiczny)
Hipoteza obstrukcyjna
Złogi białkowo-wapniowe
Obstrukcja, podrażnienie
Zwłóknienie okołokanalikowe
Zatkanie przewodów trzustkowych
Zanik tkanki trzustkowej, torbiele
Włóknienie,
Włóknienie,
utrata
utrata
miąższu
miąższu
OSTRY
OSTRY
RZUT
RZUT
martwica
miąższu
Hipoteza martwiczo-
włóknikowa
Litostatyny
Patogeneza przewlekłego zapalenia
Patogeneza przewlekłego zapalenia
trzustki -2
trzustki -2
Przewlekły alkoholizm
DZIAŁANIE CYTOTOKSYCZNE
Alkohol, Aldehyd octowy
Włóknienie,
Włóknienie,
utrata
utrata
miąższu
miąższu
OSTRY
OSTRY
RZUT
RZUT
Martwica miąższu
i tkanki
tłuszczowej
Hipoteza martwiczo-
włóknikowa
Zmiana wydzielania
trzustkowego
przepuszczalności
nabłonka przewodów,
aktywacja enzymów
lizosomalnych, wolne
rodniki
Zmiana
ultrastruktury
Substancje
toksyczne
Hipoteza detoksykacyjna
Zaburzenia
wątrobowej
detoksykacji
Przyczyny i
skutki
kliniczne
przewlekłego
zapalenia
trzustki
Mechanizmy patogenetyczne powstawania bólu w
Mechanizmy patogenetyczne powstawania bólu w
przebiegu PZT
przebiegu PZT
1. Wzrost ciśnienie wewnątrzprzewodowego i
śródmiąższowego.
•
Zmniejszony przepływ krwi przez trzustkę: niedokrwienie,
miejscowe zmiany pH miąższu trzustki
•
Zapalenie nerwów (Pancreatitis-associated neuritis)
•
Martwica trzustki
•
Ból spowodowany powikłaniami PZT.:
1. Nieprawidłowości wewnątrztrzustkowe; zwężenia i kamienie
przewodu trzustkowego; duże torbiele rzekome
2. Nieprawidłowości pozatrzustkowe: puchlina brzuszna,
zwężenie przewodu żółciowego (cholestaza); zwężenie
dwunastnicy, zaburzenia trawienia i wchłaniania
1. Czynniki psychologiczne: tło psychogenetyczne bólu;
uzależnienie od narkotyków, alkoholizm
Podstawy PTF
Podstawy PTF
zachowawczego i
zachowawczego i
chirurgicznego leczenia
chirurgicznego leczenia
pzt
pzt
1. Zachowawcze - zakaz picia,
przeciwbólowe, enzymy trzustkowe.
2. Endoskopowe - sfinkterektomia,
założenie drenu/protezy do przewodu
trzustkowego, litotrypsja,
pseudocystogastrostomia.
3. Chirurgiczne - odnerwienie, zabiegi
drenujące, zabiegi resekcyjne.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ