C

C

iąża

iąża

a

a

choroby

choroby

układu

układu

krążenia

krążenia

Jerzy

Jerzy

Rekosz

Rekosz

Oddział Kardiologii

Oddział Kardiologii

WSPR

WSPR

Warszawa

Warszawa

Oddział

Oddział

Kardiologiczny

Kardiologiczny

WSPR

WSPR

Choroby układu krążenia stwierdza się w 0,5-1,0

Choroby układu krążenia stwierdza się w 0,5-1,0

%

%

przypadków kobiet w ciąży

przypadków kobiet w ciąży

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Choroba

Choroba

zakrzepowo-zatorowa

zakrzepowo-zatorowa

Choroba

Choroba

zakrzepowo-zatorowa

zakrzepowo-zatorowa

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu

i przewodzenia w sercu

i przewodzenia w sercu

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu

i przewodzenia w sercu

i przewodzenia w sercu

ChNS

ChNS

ChNS

ChNS

Wady serca

Wady serca

Wady serca

Wady serca

CIĄŻA

CIĄŻA

Z

Z

miany hemodynamiczne

miany hemodynamiczne

w

w

układzie

układzie

krążenia kobiety w ciąży

krążenia kobiety w ciąży

fizjologicznej

fizjologicznej

Objętość krwi krążącej

Objętość krwi krążącej





średnio o 50% w okresie

średnio o 50% w okresie

ciąży

ciąży

Parametr

Parametr

Tydzień ciąży

Tydzień ciąży

5

5

12

12

20

20

24

24

32

32

38

38

Częstość pracy serca

Częstość pracy serca

Objętość wyrzutowa

Objętość wyrzutowa

Objętość minutowa

Objętość minutowa









5%

5%









5%

5%





6-10%

6-10%





11-

11-

15%

15%





21-

21-

30%

30%









30%

30%





11-

11-

15%

15%









30%

30%









40%

40%





11-

11-

15%

15%









30%

30%









40%

40%





16-

16-

20%

20%





21-

21-

30%

30%









40%

40%





16-

16-

20%

20%





21-

21-

30%

30%









40%

40%

Frakcja wyrzutowa LK

Frakcja wyrzutowa LK









5%

5%





6-10%

6-10%





6-10%

6-10%





6-10%

6-10%









5%

5%









5%

5%

Systemowy opór

Systemowy opór

naczyń

naczyń

Ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

skurcz.

skurcz.

Ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

rozkur.

rozkur.





6-10%

6-10%

-

-

-

-





21-

21-

30%

30%









5%

5%









5%

5%









30%

30%









5%

5%





6-10%

6-10%









30%

30%

-

-









5%

5%









30%

30%









5%

5%

-

-





21-

21-

30%

30%





6-10%

6-10%





6-10%

6-10%

Układ sercowo-naczyniowy w okresie ciąży fizjologicznej

Układ sercowo-naczyniowy w okresie ciąży fizjologicznej

wykazuje cechy krążenia hiperkinetycznego

wykazuje cechy krążenia hiperkinetycznego

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze w ciąży



RR

RR





140/90 mmHg

140/90 mmHg







RR skur.

RR skur.

o 30

o 30

mmHg i/lub RR rozk.

mmHg i/lub RR rozk.

o 15

o 15

mmHg

mmHg

w porównaniu do wartości RR przed

w porównaniu do wartości RR przed

20 tygodniem ciąży

20 tygodniem ciąży





ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego

–

przed ciążą

przed ciążą

–

przed 20 tyg. ciąży

przed 20 tyg. ciąży

–

po 12 tyg. od porodu

po 12 tyg. od porodu

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

w ciąży

w ciąży

15% przypadków

15% przypadków

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

w ciąży

w ciąży

15% przypadków

15% przypadków





ciśnienia tętniczego

ciśnienia tętniczego

powyżej 20 tygodnia

powyżej 20 tygodnia





przed 12 tyg. od porodu

przed 12 tyg. od porodu

Stan przdrzucawkowy i rzucawka

Stan przdrzucawkowy i rzucawka

(NT z białkomoczem > 300 mg/24 godz.)

(NT z białkomoczem > 300 mg/24 godz.)

Stan przdrzucawkowy i rzucawka

Stan przdrzucawkowy i rzucawka

(NT z białkomoczem > 300 mg/24 godz.)

(NT z białkomoczem > 300 mg/24 godz.)

NT przewlekłe

NT przewlekłe

1 - 5%

1 - 5%

NT przewlekłe

NT przewlekłe

1 - 5%

1 - 5%

NT ciążowe

NT ciążowe

5 - 10%

5 - 10%

NT ciążowe

NT ciążowe

5 - 10%

5 - 10%

20 - 25% NT

20 - 25% NT

przewlekłego

przewlekłego

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy

50% NT ciążowego

50% NT ciążowego

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

przewlekłe

przewlekłe

nerkowe

nerkowe

(zwężenie tętnicy

(zwężenie tętnicy

nerkowej, zapalenie nerek,

nerkowej, zapalenie nerek,

torbielowatość nerek)

torbielowatość nerek)

endokrynologiczne

endokrynologiczne

(cukrzyca,

(cukrzyca,

guz chromochłonny, zespół

guz chromochłonny, zespół

Cushinga, nadczynność

Cushinga, nadczynność

tarczycy

tarczycy

inne

inne

(koarktacja aorty, porfiria)

(koarktacja aorty, porfiria)

Pierwotne

Pierwotne

95%

95%

Pierwotne

Pierwotne

95%

95%

Wtórne

Wtórne

5%

5%

Wtórne

Wtórne

5%

5%

NIEFARMAKOLOGICZ

NIEFARMAKOLOGICZ

NE

NE

Opieka

Opieka

i leczenie ciężarnej

i leczenie ciężarnej

z NT

z NT

FARMAKOLOGICZNE

FARMAKOLOGICZNE

N

N

iefarmakologiczne

iefarmakologiczne



Unikanie wysiłków fizycznych, o

Unikanie wysiłków fizycznych, o

dpoczynek

dpoczynek



Hospitalizacja w każdym przypadku ciężarnej z

Hospitalizacja w każdym przypadku ciężarnej z

wysokim ryzykiem

wysokim ryzykiem



Konsultacje lekarskie co 3

Konsultacje lekarskie co 3

-

-

4 tygodnie

4 tygodnie

w okresie

w okresie

ciąży

ciąży



Badanie co 2 tygodnie po porodzie

Badanie co 2 tygodnie po porodzie



Okresowo kontrola badań laboratoryjnych, EKG,

Okresowo kontrola badań laboratoryjnych, EKG,

Echokardiogramu

Echokardiogramu

Chore z małym

Chore z małym

ryzykiem

ryzykiem

Chore z dużym

Chore z dużym

ryzykiem

ryzykiem

Ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

140/90

140/90

-

-

160/110

160/110

mmHg

mmHg

≥

≥

160/110 mmHg

160/110 mmHg

Obciążający

Obciążający

wywiad:

wywiad:

a/ choroby nerek,

a/ choroby nerek,

cukrzyca,

cukrzyca,

kolagenozy, udar i

kolagenozy, udar i

inne

inne

─

─

+

+

b/ położniczy

b/ położniczy

─

─

+

+

Badania

Badania

laboratoryjne:

laboratoryjne:

A/ morfologia

A/ morfologia

„

„

niedokrwistość” –

niedokrwistość” –

norma

norma

znaczna lub hemoliza

znaczna lub hemoliza

B/ płytki krwi

B/ płytki krwi

prawidłowe (150-350

prawidłowe (150-350

tys.)

tys.)

obniżony poziom

obniżony poziom

C/ kwas moczowy

C/ kwas moczowy

prawidłowy (3,0-7,0

prawidłowy (3,0-7,0

mg/d)

mg/d)

wzrost

wzrost

D/ mocznik

D/ mocznik

prawidłowy (15-40

prawidłowy (15-40

mg/dl)

mg/dl)

wzrost

wzrost

E/ kreatynina

E/ kreatynina

prawidłowa (0,7-1,5

prawidłowa (0,7-1,5

mg/dl)

mg/dl)

wzrost

wzrost

F/ transaminazy

F/ transaminazy

prawidłowe

prawidłowe

wzrost

wzrost

G/ krwinkomocz

G/ krwinkomocz

─

─

+

+

H/ białkomocz

H/ białkomocz

< 300 mg/dobę

< 300 mg/dobę

>

>

300 mg/dobę

300 mg/dobę

EKG

EKG

prawidłowy lub zmiany

prawidłowy lub zmiany

niespecyficzne odcinka

niespecyficzne odcinka

ST

ST

nieprawidłowy, istotne

nieprawidłowy, istotne

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

serca

serca

ECHOKARDIOGRAM

ECHOKARDIOGRAM

zmiany fizjologiczne

zmiany fizjologiczne

nieprawidłowy:

nieprawidłowy:

powiększenie serca,

powiększenie serca,

zaburzenia kurczliwości

zaburzenia kurczliwości

Echokardiograficzne zmiany w

Echokardiograficzne zmiany w

ciąży fizjologicznej

ciąży fizjologicznej

•

Nieznaczne powiększenie wymiaru

Nieznaczne powiększenie wymiaru

skurczowego i rozkurczowego lewej komory

skurczowego i rozkurczowego lewej komory

•

Średniego stopnia powiększenie wymiar

Średniego stopnia powiększenie wymiar

u

u

prawej komory oraz prawego i lewego

prawej komory oraz prawego i lewego

przedsionka

przedsionka

•

Czynnościowa niedomykalność płucna,

Czynnościowa niedomykalność płucna,

trójdzielna i mitralna

trójdzielna i mitralna

•

Nieznaczna separacja blaszek osierdzia

Nieznaczna separacja blaszek osierdzia

Zespół HELLP

Zespół HELLP



hemoliza

hemoliza

(hemolysis)

(hemolysis)







aktywności enzymów wątrobowych

aktywności enzymów wątrobowych

(elevated liver enzymes)

(elevated liver enzymes)







liczby płytek krwi

liczby płytek krwi

(low platelet count)

(low platelet count)

Farmakoterapia NT w ciąży

Farmakoterapia NT w ciąży

Klasa

Klasa

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Dawka

Dawka

max.

max.

Agonista receptora alfa-

Agonista receptora alfa-

2

2

CUN

CUN

Metyldop

Metyldop

a

a

3 x 250

3 x 250

mg

mg

4,0 g/dobę

4,0 g/dobę

Bloker receptora alfa-1

Bloker receptora alfa-1

Prazosin

Prazosin

2 x 1 mg

2 x 1 mg

1,2 mg/dobę

1,2 mg/dobę

Bloker receptora beta

Bloker receptora beta

Atenolol

Atenolol

100 mg

100 mg

100

100

mg/2xdob

mg/2xdob

Bloker receptora

Bloker receptora

alfa/beta

alfa/beta

Labetalol

Labetalol

3 x 100

3 x 100

mg

mg

2,4 g/dobę

2,4 g/dobę

Bloker kanału

Bloker kanału

wapniowego

wapniowego

Nifedypi

Nifedypi

na

na

4 x 10 mg

4 x 10 mg

120

120

mg/dobę

mg/dobę

Werapamil

Werapamil

3 x 40 mg

3 x 40 mg

360

360

mg/dobę

mg/dobę

Przewlekła terapia

Przewlekła terapia

Farmakoterapia NT w ciąży

Farmakoterapia NT w ciąży

Klasa

Klasa

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Wazodilatatory

Wazodilatatory

Hydralazy

Hydralazy

na

na

Diazoksyd

Diazoksyd

5

5

-

-

10 mg i.v. 15

10 mg i.v. 15

-

-

30

30

min

min

30

30

-

-

60 mg i.v. 10

60 mg i.v. 10

-

-

15

15

min

min

Bloker kanału

Bloker kanału

wapniowego

wapniowego

Nifedypina

Nifedypina

10

10

-

-

20 mg s.l/p.o 30

20 mg s.l/p.o 30

min

min

Bloker receptora

Bloker receptora

alfa/beta

alfa/beta

Labetalol

Labetalol

20

20

-

-

80 mg i.v. 10

80 mg i.v. 10

-

-

20

20

min

min

Suplementacja

Suplementacja

magnezu

magnezu

MgSO

MgSO

4

4

2,0

2,0

-

-

4,0 g i.v

4,0 g i.v

.

.

15

15

-

-

20

20

min

min

Moczopędny

Moczopędny

Furosemid

Furosemid

10

10

-

-

20 mg i.v.

20 mg i.v.

Terapia

Terapia

ciężkiego NT i stanów ostrych

ciężkiego NT i stanów ostrych

2,0

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3,0

Atenolol

Antagoniści

wapnia

Diuretyki

Metyldopa

Inne beta-

blokery

Bez leczenia

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży

Wpływ leków hipotensyjnych na masę

Wpływ leków hipotensyjnych na masę

płodu

płodu

Retrospektywna analiza 398 kobiet

Retrospektywna analiza 398 kobiet

Efekt leczenia oceniany do 20 tyg. ciąży

Efekt leczenia oceniany do 20 tyg. ciąży

Lip GYH et al., Am. J. Cardiol., 1997

Lip GYH et al., Am. J. Cardiol., 1997

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy

(aspiryna)

(aspiryna)



zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu

zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu

przedrzucawkowego o 15%

przedrzucawkowego o 15%



zmniejsza odsetek porodów <37 tyg. ciąży o

zmniejsza odsetek porodów <37 tyg. ciąży o

7%

7%

Terapia stanu

Terapia stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego

A.

A.

Postać łagodna

Postać łagodna

-

-

RR <160/110

RR <160/110

mmHg, objawy uszkodzeń

mmHg, objawy uszkodzeń

narządowych

narządowych

(

(

-

-

)

)

–

Hospitalizacja i unieruchomienie

Hospitalizacja i unieruchomienie

–

Normalne spożycie soli i wody

Normalne spożycie soli i wody

–

Kontrola RR

Kontrola RR

–

Stosowanie leków hipotensyjnych jak w leczeniu przewlekłym

Stosowanie leków hipotensyjnych jak w leczeniu przewlekłym

(Metyldopa, Labetalol,

(Metyldopa, Labetalol,

Nifedypina)

Nifedypina)

B.

B.

Postać ciężka

Postać ciężka

-

-

RR ≥160/110

RR ≥160/110

mmHg

mmHg

,

,

o

o

bjawy uszkodzeń narządowych

bjawy uszkodzeń narządowych

(+)

(+)



Hospitalizacja i unieruchomienie

Hospitalizacja i unieruchomienie



Kontrola RR, częstości pracy serca, oddechów, ilości wydalanego moczu

Kontrola RR, częstości pracy serca, oddechów, ilości wydalanego moczu



Dożylny wlew soli fizjologicznej (0,9% NaCl lub płyn Ringera)

Dożylny wlew soli fizjologicznej (0,9% NaCl lub płyn Ringera)

3

3

-

-

4 l/dobę

4 l/dobę



W ciągu 15

W ciągu 15

-

-

20 min 2,0

20 min 2,0

-

-

4,0 g MgSO

4,0 g MgSO

4

4

i/lub stały dożylny wlew

i/lub stały dożylny wlew

MgSO

MgSO

4

4

1

1

-

-

3 g/godz.

3 g/godz.



Jeśli RR nie ulega redukcji

Jeśli RR nie ulega redukcji

-

-

Hydralazyna 40 mg/1000 ml

Hydralazyna 40 mg/1000 ml

-

-

szybkość

szybkość

wlewu i.v. w zależności od wartości RR

wlewu i.v. w zależności od wartości RR



Furosemid i.v. 10

Furosemid i.v. 10

-

-

20 mg

20 mg

,

,

jeżeli nie wzrasta diureza

jeżeli nie wzrasta diureza



Diazepam 5 mg i.v. w przypadkach drgawek

Diazepam 5 mg i.v. w przypadkach drgawek

Ciśnienie tętnicze nie powinno być

Ciśnienie tętnicze nie powinno być

obniżane do wartości < 130/80 mmHg

obniżane do wartości < 130/80 mmHg

Stabilizacja stanu przedrzucawkowego

Stabilizacja stanu przedrzucawkowego

następuje po 6

następuje po 6

-

-

8 godz. terapii

8 godz. terapii

Poród zalecany jest jak naszybciej po

Poród zalecany jest jak naszybciej po

uzyskaniu stabilizacji stanu

uzyskaniu stabilizacji stanu

ciężarnej

ciężarnej

WNIOSKI

WNIOSKI

2.

2.

Stan przedrzucawkowy i rzucawka stanowią

Stan przedrzucawkowy i rzucawka stanowią

najgroźniejszą postać NT u ciężarnych i mogą

najgroźniejszą postać NT u ciężarnych i mogą

występować

występować

w

w

20-25% przypad

20-25% przypad

kach

kach

przewlekłego NT

przewlekłego NT

i aż u połowy chorych z NT indukowan

i aż u połowy chorych z NT indukowan

ym

ym

ciążą

ciążą

.

.

3.

3.

Ocena ciężkości NT nie może opierać się jedynie na

Ocena ciężkości NT nie może opierać się jedynie na

pomiarach RR. Istotnym elementem jest wywiad

pomiarach RR. Istotnym elementem jest wywiad

chorobowy, badania laboratoryjne i echokardiografia

chorobowy, badania laboratoryjne i echokardiografia

.

.

4.

4.

W przewlekłym leczeniu NT w ciąży lekami

W przewlekłym leczeniu NT w ciąży lekami

pierwszego rzutu są Metyldopa i Labetalol

pierwszego rzutu są Metyldopa i Labetalol

.

.

1.

1.

Nadciśnienie tętnicze (NT) występuje u 15% ciężarnych i

Nadciśnienie tętnicze (NT) występuje u 15% ciężarnych i

obok choroby zakrzepowo-zatorowej pozostaje

obok choroby zakrzepowo-zatorowej pozostaje

najważniejszą przyczyn

najważniejszą przyczyn

ą

ą

śmiertelności matki i płodu

śmiertelności matki i płodu

.

.