Nadciśnienie

Nadciśnienie

Indukowane Ciążą

Indukowane Ciążą

Aleksandra Rajewska

Aleksandra Rajewska

Klinika Położnictwa i Ginekologii PAM

Klinika Położnictwa i Ginekologii PAM

RR w ciąży fizjologicznej

RR w ciąży fizjologicznej



I trymestr

I trymestr

– obniżenie

– obniżenie



II trymestr

II trymestr

– obniżenia c.d., najniższe ~24

– obniżenia c.d., najniższe ~24

Hbd

Hbd



III trymestr

III trymestr

– powrót do wartości

– powrót do wartości

wyjściowych lub nieco wyższych

wyjściowych lub nieco wyższych



Po porodzie

Po porodzie

– obniżenie

– obniżenie



Do V doby połogu

Do V doby połogu

– wzrost do wartości

– wzrost do wartości

sprzed ciąży

sprzed ciąży

Nadciśnienie tętnicze w

Nadciśnienie tętnicze w

ciąży

ciąży



7 – 10% ciężarnych

7 – 10% ciężarnych



Wzrost ryzyka powikłań okołoporodowych

Wzrost ryzyka powikłań okołoporodowych



Wzrost ryzyka zgonu matki i

Wzrost ryzyka zgonu matki i

płodu/noworodka

płodu/noworodka



Łagodne nadciśnienie w ciąży:

Łagodne nadciśnienie w ciąży:

33% - poród

33% - poród

przedwczesny; 11% noworodków SGA

przedwczesny; 11% noworodków SGA



Ciężkie nadciśnienie w ciąży:

Ciężkie nadciśnienie w ciąży:

62 -70% poród

62 -70% poród

przedwczesny; 40% noworodków SGA

przedwczesny; 40% noworodków SGA



STAN PRZEDRZUCAWKOWY

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

RR w ciąży: normy i pomiary

RR w ciąży: normy i pomiary



Jak rozpoznać nadciśnienie w ciąży?

Jak rozpoznać nadciśnienie w ciąży?



140/90 mmHg

140/90 mmHg

lub wyższe w 2

lub wyższe w 2

pomiarach

pomiarach

(odstęp – 6 godzin)

(odstęp – 6 godzin)



lub: rozkurczowe

lub: rozkurczowe

>110 mmHg

>110 mmHg

albo

albo

skurczowe

skurczowe

> 180 mmHg

> 180 mmHg

w 1 pomiarze

w 1 pomiarze

RR w ciąży: normy i pomiary

RR w ciąży: normy i pomiary



U ciężarnej

U ciężarnej

wartość ciśnienia

wartość ciśnienia

rozkurczowego jest ważniejsza:

rozkurczowego jest ważniejsza:

ocena ryzyka wystąpienia stanu

ocena ryzyka wystąpienia stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego



U ciężarnej ciśnienie

U ciężarnej ciśnienie

rozkurczowe oznaczamy

rozkurczowe oznaczamy

w IV

w IV

a

a

nie w V

nie w V

fazie Korotkowa!

fazie Korotkowa!

Klasyfikacja nadciśnienia w

Klasyfikacja nadciśnienia w

ciąży

ciąży

1.

1.

Przewlekłe (przedciążowe)

Przewlekłe (przedciążowe)

2.

2.

Ciążowe (indukowane ciążą, PIH vel NIC)

Ciążowe (indukowane ciążą, PIH vel NIC)

3.

3.

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja,

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja,

PE)

PE)

4.

4.

Przewlekłe z nałożonym stanem

Przewlekłe z nałożonym stanem

przedrzucawkowym

przedrzucawkowym

5.

5.

Niesklasyfikowane przed porodem

Niesklasyfikowane przed porodem

1. Przewlekłe

1. Przewlekłe



Aktualnie 1- 5% ciąż

Aktualnie 1- 5% ciąż



Ale częstość narasta!

Ale częstość narasta!



Istnieje przed ciążą lub

Istnieje przed ciążą lub



Rozwija się przed 20 Hbd

Rozwija się przed 20 Hbd



Nie ustępuje po porodzie

Nie ustępuje po porodzie



Może przebiegać z

Może przebiegać z

białkomoczem

białkomoczem

2. Ciążowe (PIH vel NIC)

2. Ciążowe (PIH vel NIC)



6 – 17% pierworódek

6 – 17% pierworódek



2 – 4% wieloródek

2 – 4% wieloródek



Rozwija się po 20 Hbd

Rozwija się po 20 Hbd



Ustępuje do 42 dni po

Ustępuje do 42 dni po

porodzie

porodzie



Przebiega bez białkomoczu

Przebiega bez białkomoczu

3. Preeklampsja (PE)

3. Preeklampsja (PE)



2 – 7% pierworódek

2 – 7% pierworódek



14% ciąż bliźniaczych

14% ciąż bliźniaczych



18% ciężarnych po przebytej PE

18% ciężarnych po przebytej PE



Rozwija się po 20 Hbd

Rozwija się po 20 Hbd



Ustępuje do 42 dni po porodzie

Ustępuje do 42 dni po porodzie



Przebiega z białkomoczem > 0,5 g/d

Przebiega z białkomoczem > 0,5 g/d

(>

(>

0,3)

0,3)



RZUCAWKA (eklampsja)

RZUCAWKA (eklampsja)

– napad drgawek

– napad drgawek

kloniczno – tonicznych w przebiegu PE

kloniczno – tonicznych w przebiegu PE

4. Przewlekłe z nałożoną PE

4. Przewlekłe z nałożoną PE



10 – 25% ciężarnych z nadciśnieniem

10 – 25% ciężarnych z nadciśnieniem

przewlekłym

przewlekłym



Istnieje przed ciążą lub

Istnieje przed ciążą lub



Rozwija się przed 20 Hbd

Rozwija się przed 20 Hbd



Po 20 Hbd nasila się

Po 20 Hbd nasila się



Po 20 Hbd dołącza się białkomocz

Po 20 Hbd dołącza się białkomocz



Nie ustępuje po porodzie

Nie ustępuje po porodzie



Wzrost ryzyka:

Wzrost ryzyka:

nadciśnienie od 4 lat lub

nadciśnienie od 4 lat lub

wystąpiło w poprzedniej ciąży lub NN

wystąpiło w poprzedniej ciąży lub NN

5. Niesklasyfikowane w

5. Niesklasyfikowane w

ciąży

ciąży



Nieokreślony początek

Nieokreślony początek



Weryfikacja po 42 dniach od

Weryfikacja po 42 dniach od

porodu

porodu

Stan przedrzucawkowy:

Stan przedrzucawkowy:

etiopatogeneza

etiopatogeneza



I etap: zmniejszenie przepływu

I etap: zmniejszenie przepływu

łożyskowego

łożyskowego



II etap: uszkodzenie i upośledzenie

II etap: uszkodzenie i upośledzenie

funkcji śródbłonka

funkcji śródbłonka



Czynniki genetyczne i immunologiczne

Czynniki genetyczne i immunologiczne

(I)

(I)



Czynniki metaboliczne ( I i II)

Czynniki metaboliczne ( I i II)

Zmniejszenie przepływu

Zmniejszenie przepływu

łożyskowego

łożyskowego



Inwazja trofoblastu: 2 etapy:

Inwazja trofoblastu: 2 etapy:



6 – 8 Hbd – do naczyń doczesnowych;

6 – 8 Hbd – do naczyń doczesnowych;



14 – 16 Hbd – do tt. spiralnych

14 – 16 Hbd – do tt. spiralnych



Prawidłowa inwazja – przebudowa ścian

Prawidłowa inwazja – przebudowa ścian

tt.:

tt.:

zniszczenie mięśniówki i i włókien

zniszczenie mięśniówki i i włókien

łącznotkankowych warstwy środkowej

łącznotkankowych warstwy środkowej



Efekt:

Efekt:

z wysokooporowych tt. sprężystych

z wysokooporowych tt. sprężystych

–

–

niskooporowe, wysokopojemnościowe

niskooporowe, wysokopojemnościowe

naczynia podobne do żył

naczynia podobne do żył

Nieprawidłowa inwazja

Nieprawidłowa inwazja

trofoblastu

trofoblastu



Niedostateczna przebudowa tt. spiralnych

Niedostateczna przebudowa tt. spiralnych



Czasem proliferacja i pogrubienie ścian

Czasem proliferacja i pogrubienie ścian



ALE: podobnie jest w IUGR bez PE!

ALE: podobnie jest w IUGR bez PE!



Matczyne czynniki predysponujące do PE:

Matczyne czynniki predysponujące do PE:



Hiperlipidemia

Hiperlipidemia



Otyłość

Otyłość



Cukrzyca

Cukrzyca



Insulinooporność

Insulinooporność



Przewlekłe nadciśnienie

Przewlekłe nadciśnienie



Kolagenozy

Kolagenozy



Trombofilie

Trombofilie

Uszkodzenie i upośledzenie funkcji

Uszkodzenie i upośledzenie funkcji

śródbłonka

śródbłonka



Odpowiada za zmiany narządowe –

Odpowiada za zmiany narządowe –

ogólnoustrojowy charakter PE

ogólnoustrojowy charakter PE



Dalszy wzrost RR (za mało NO i PGI, za dużo

Dalszy wzrost RR (za mało NO i PGI, za dużo

TXA)

TXA)



Nerki: szkliwienie kłębuszków – białkomocz

Nerki: szkliwienie kłębuszków – białkomocz



Wątroba: ogniskowe krwotoki i martwica – HELLP

Wątroba: ogniskowe krwotoki i martwica – HELLP



Mózg – rzucawka

Mózg – rzucawka



Inne:

Inne:



Patologiczna aktywacja układu krzepnięcia – DIC

Patologiczna aktywacja układu krzepnięcia – DIC



Narząd wzroku

Narząd wzroku



Układ oddechowy

Układ oddechowy



Serce

Serce

Co się dzieje między I a II

Co się dzieje między I a II

etapem?

etapem?



Stres oksydacyjny

Stres oksydacyjny

czyli:

czyli:

Wzrost produkcji wolnych rodników

Wzrost produkcji wolnych rodników

tlenowych i reaktywnych form tlenu

tlenowych i reaktywnych form tlenu

oraz zmniejszenie aktywności

oraz zmniejszenie aktywności

antyutleniaczy

antyutleniaczy



Inni podejrzani:

Inni podejrzani:



Cytokiny, a zwłaszcza TNF

Cytokiny, a zwłaszcza TNF

α

α



Fragmenty trofoblastu po apoptozie

Fragmenty trofoblastu po apoptozie

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne



Matczyne?

Matczyne?

Bo córki dziedziczą

Bo córki dziedziczą

predyspozycje

predyspozycje



Płodowe?

Płodowe?

Bo różna częstość u ciężarnych

Bo różna częstość u ciężarnych

bliźniaczek monozygotycznych

bliźniaczek monozygotycznych



Ojcowskie?

Ojcowskie?

Bo wzrost ryzyka PE po zmianie

Bo wzrost ryzyka PE po zmianie

partnera –

partnera –

primipaternity

primipaternity



Dziedziczenie wielogenowe

Dziedziczenie wielogenowe



Główny podejrzany: gen angiotensynogenu

Główny podejrzany: gen angiotensynogenu



Angiotensynogen: bierze udział w

Angiotensynogen: bierze udział w

przebudowie tt. spiralnych

przebudowie tt. spiralnych

Czynniki immunologiczne

Czynniki immunologiczne



Zaburzenie II fazy inwazji trofoblastu przez

Zaburzenie II fazy inwazji trofoblastu przez

reakcję odrzucenia

reakcję odrzucenia



Reakcja odrzucenia z powodu nietolerancji

Reakcja odrzucenia z powodu nietolerancji

immunologicznej antygenów ojcowskich

immunologicznej antygenów ojcowskich



Dlatego ryzyko rośnie w pierwszej ciąży z

Dlatego ryzyko rośnie w pierwszej ciąży z

nowym partnerem

nowym partnerem



Mniejsze ryzyko – długi okres współżycia przed

Mniejsze ryzyko – długi okres współżycia przed

koncepcją

koncepcją



Większe ryzyko – długotrwałe stosowanie

Większe ryzyko – długotrwałe stosowanie

mechanicznej antykoncepcji

mechanicznej antykoncepcji



Przeciwciała antyfosfolipidowe

Przeciwciała antyfosfolipidowe

Czynniki immunologiczne

Czynniki immunologiczne



Zaburzenia wczesnej fazy inwazji

Zaburzenia wczesnej fazy inwazji

trofoblastu

trofoblastu



Nadmierna aktywność limfocytów Th 1 w

Nadmierna aktywność limfocytów Th 1 w

stosunku do Th 2 – wzmożona reakcja

stosunku do Th 2 – wzmożona reakcja

cytotoksyczna na obce antygeny (płód)

cytotoksyczna na obce antygeny (płód)



Nieprawidłowa czynność komórek NK

Nieprawidłowa czynność komórek NK



Uszkodzenie śródbłonka

Uszkodzenie śródbłonka



Aktywacja neutrofilów –

Aktywacja neutrofilów –

odpowiedź na

odpowiedź na

niedokrwienie wskutek hipoperfuzji łożyska

niedokrwienie wskutek hipoperfuzji łożyska

albo na antygeny kk trofoblastu po apoptozie

albo na antygeny kk trofoblastu po apoptozie

w krążeniu matczynym

w krążeniu matczynym

– produkcja wolnych

– produkcja wolnych

rodników tlenowych

rodników tlenowych

Rola lipidów

Rola lipidów



Hiperlipidemia w ciąży to fizjologia!

Hiperlipidemia w ciąży to fizjologia!



Początek 14 – 16 Hbd, szczyt ok. terminu

Początek 14 – 16 Hbd, szczyt ok. terminu



Estrogeny

Estrogeny



Insulinooporność

Insulinooporność



Spadek aktywności lipazy lipoproteinowej

Spadek aktywności lipazy lipoproteinowej



Patologiczna hiperlipidemia w PE

Patologiczna hiperlipidemia w PE



Nadmiernie nasilona

Nadmiernie nasilona



Przede wszystkim hipertriglicerydemia

Przede wszystkim hipertriglicerydemia



Rośnie stężenie wolnych kwasów

Rośnie stężenie wolnych kwasów

tłuszczowych

tłuszczowych

Dyslipidemia w PE

Dyslipidemia w PE



Rośnie stężenie VLDL i LDL

Rośnie stężenie VLDL i LDL



Nieprawidłowe LDL: małe, bardziej gęste

Nieprawidłowe LDL: małe, bardziej gęste

cząstki bardzo podatne na utlenianie

cząstki bardzo podatne na utlenianie

(np. w warunkach stresu oksydacyjnego)

(np. w warunkach stresu oksydacyjnego)



Łatwo wnikają w przestrzeń pod śródbłonkiem

Łatwo wnikają w przestrzeń pod śródbłonkiem

– aterogeneza – hipoperfuzja łożyska

– aterogeneza – hipoperfuzja łożyska



Tworzą się cytotoksyczne nadtlenki lipidów

Tworzą się cytotoksyczne nadtlenki lipidów



Transport utlenionych LDL nie poddaje się

Transport utlenionych LDL nie poddaje się

regulacji

regulacji



Spada stężenie HDL

Spada stężenie HDL

„

„

Ostra miażdżyca” w PE

Ostra miażdżyca” w PE



Efekt współdziałania hiperlipidemii i

Efekt współdziałania hiperlipidemii i

stresu oksydacyjnego

stresu oksydacyjnego



Dotyczy zwłaszcza tt. spiralnych

Dotyczy zwłaszcza tt. spiralnych



Powoduje dalszy wzrost oporu

Powoduje dalszy wzrost oporu

naczyniowego

naczyniowego



I dalsze upośledzenie przepływu

I dalsze upośledzenie przepływu

łożyskowego

łożyskowego

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

1.

1.

Utrata białka:

Utrata białka:

> 3g/d rozważyć indukcję

> 3g/d rozważyć indukcję

porodu

porodu

*

*

2.

2.

Albuminy w surowicy

Albuminy w surowicy

(ucieczka z naczyń;

(ucieczka z naczyń;

zmniejszenie syntezy wątrobowej)

zmniejszenie syntezy wątrobowej)

*

*

*

*

Białkomocz i hipoalbuminemia sprzyjają obrzękowi

Białkomocz i hipoalbuminemia sprzyjają obrzękowi

płuc!

płuc!

3.

3.

Hb i Ht:

Hb i Ht:

spadają gdy hemoliza;

spadają gdy hemoliza;

hemokoncentracja – wykładnik ciężkości

hemokoncentracja – wykładnik ciężkości

nadciśnienia

nadciśnienia

4.

4.

Rozmaz krwi obwodowej

Rozmaz krwi obwodowej

– anemia

– anemia

hemolityczna mikroangiopatyczna

hemolityczna mikroangiopatyczna

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

1.

1.

PLT:

PLT:

obniżenie w ciężkim nadciśnieniu

obniżenie w ciężkim nadciśnieniu

2.

2.

Transaminazy:

Transaminazy:

rosną przy uszkodzeniu

rosną przy uszkodzeniu

wątroby – uwaga na HELLP!

wątroby – uwaga na HELLP!

3.

3.

LDH:

LDH:

rośnie w ciężkim nadciśnieniu –

rośnie w ciężkim nadciśnieniu –

hemoliza i uszkodzenie wątroby

hemoliza i uszkodzenie wątroby

4.

4.

Kwas moczowy:

Kwas moczowy:

wykładnik ciężkości

wykładnik ciężkości

nadciśnienia

nadciśnienia

5.

5.

Kreatynina:

Kreatynina:

miara wydolności nerek

miara wydolności nerek

Opieka prekoncepcyjna

Opieka prekoncepcyjna



Pomiar RR u planujących ciążę i przed 20

Pomiar RR u planujących ciążę i przed 20

Hbd

Hbd



Poradnictwo i leczenie u kobiet z:

Poradnictwo i leczenie u kobiet z:



Długotrwałym nadciśnieniem przewlekłym:

Długotrwałym nadciśnieniem przewlekłym:



Zróżnicować pierwotne i wtórne

Zróżnicować pierwotne i wtórne



Ocenić uszkodzenie naczyń (dno oka, nerki, serce, OUN,

Ocenić uszkodzenie naczyń (dno oka, nerki, serce, OUN,

naczynia obwodowe)

naczynia obwodowe)



Chorobami nerek:

Chorobami nerek:



Dializoterapia?

Dializoterapia?



Innymi czynnikami ryzyka PE

Innymi czynnikami ryzyka PE



Zmiana leczenia na potrzeby ciąży

Zmiana leczenia na potrzeby ciąży

Czynniki ryzyka PE

Czynniki ryzyka PE

Niemodyfikowalne

Niemodyfikowalne

Modyfikowalne

Modyfikowalne

•

Nadciśnienie w poprzednich

Nadciśnienie w poprzednich

ciążach

ciążach

•

Pierwiastka

Pierwiastka

•

Ciąża wielopłodowa

Ciąża wielopłodowa

•

Nadciśnienie rodzinne

Nadciśnienie rodzinne

•

Niska m.u. matki

Niska m.u. matki

•

Pochodzenie etniczne

Pochodzenie etniczne

•

Obrzęk płodu

Obrzęk płodu

•

Choroba trofoblastyczna

Choroba trofoblastyczna

•

Kolagenozy i trombofilie

Kolagenozy i trombofilie

•

Niedobór białka C lub S

Niedobór białka C lub S

•

Mutacja V Leiden

Mutacja V Leiden

•

Aberracje chromosomowe

Aberracje chromosomowe

•

Podwyższone stężenie

Podwyższone stężenie

testosteronu

testosteronu

•

Otyłość

Otyłość

•

Skrajny przedział wiekowy

Skrajny przedział wiekowy

•

Aterogenny profil lipidowy

Aterogenny profil lipidowy

•

Niski status socjoekonomiczny

Niski status socjoekonomiczny

Częściowo modyfikowalne

Częściowo modyfikowalne

•

Cukrzyca

Cukrzyca

•

Insulinooporność

Insulinooporność

•

Przewlekłe nadciśnienie

Przewlekłe nadciśnienie

•

ZUM

ZUM

•

Choroba nerek

Choroba nerek

•

hiperhomocysteinemia

hiperhomocysteinemia

Powikłania nadciśnienia w

Powikłania nadciśnienia w

ciąży

ciąży

Matczyne

Matczyne

Płodowe

Płodowe



DIC

DIC



Krwawienie do OUN

Krwawienie do OUN



Krwawienie do

Krwawienie do

siatkówki

siatkówki



Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby



ONN

ONN



Zastoinowa

Zastoinowa

niewydolność serca

niewydolność serca



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



Przedwczesne

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

oddzielenie łożyska



IUGR

IUGR



Małowodzie

Małowodzie



Wcześniactwo

Wcześniactwo



Niska m.u.

Niska m.u.



Niedotlenienie

Niedotlenienie

wewnątrzmaciczne

wewnątrzmaciczne



Zgon

Zgon

wewnątrzmaciczny

wewnątrzmaciczny



Przedwczesne

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

oddzielenie łożyska

Ocena stanu płodu

Ocena stanu płodu



Ruchy płodu (matka)

Ruchy płodu (matka)



USG

USG



Profil biofizyczny

Profil biofizyczny



NST

NST



Analiza przepływów metodą

Analiza przepływów metodą

Dopplera

Dopplera

Postępowanie

Postępowanie

niefarmakologiczne

niefarmakologiczne



Ograniczenie aktywności fizycznej

Ograniczenie aktywności fizycznej



Długotrwały odpoczynek na leżąco – lewy

Długotrwały odpoczynek na leżąco – lewy

bok

bok



Dieta: lekkostrawna, pożywna,

Dieta: lekkostrawna, pożywna,

wysokobiałkowa, witaminy, mikroelementy

wysokobiałkowa, witaminy, mikroelementy



NIE palić papierosów!

NIE palić papierosów!



NIE pić alkoholu!

NIE pić alkoholu!



NIE ograniczać soli w diecie

NIE ograniczać soli w diecie



NIE odchudzać się w ciąży

NIE odchudzać się w ciąży

Kogo leczyć? Jak leczyć?

Kogo leczyć? Jak leczyć?



Przewlekłe łagodne nadciśnienie pierwotne

Przewlekłe łagodne nadciśnienie pierwotne

z prawidłową czynnością nerek:

z prawidłową czynnością nerek:

próba

próba

zmniejszenia dawek lub odstawienia leków

zmniejszenia dawek lub odstawienia leków

na początku ciąży

na początku ciąży



Przewlekłe ciężkie lub wieloletnie

Przewlekłe ciężkie lub wieloletnie

nadciśnienie:

nadciśnienie:

stopniowe zmniejszanie

stopniowe zmniejszanie

dawek pod kontrolą RR; 160/100 mmHg –

dawek pod kontrolą RR; 160/100 mmHg –

intensyfikacja leczenia

intensyfikacja leczenia

Kogo leczyć? Jak leczyć?

Kogo leczyć? Jak leczyć?



Izolowane nadciśnienie ciążowe:

Izolowane nadciśnienie ciążowe:

> 170/110 mmHg

> 170/110 mmHg



Nadciśnienie ciążowe:

Nadciśnienie ciążowe:

> 140/90 mmHg

> 140/90 mmHg

z białkomoczem lub innymi czynnikami

z białkomoczem lub innymi czynnikami

ryzyka PE, powikłaniami narządowymi,

ryzyka PE, powikłaniami narządowymi,

objawami podmiotowymi

objawami podmiotowymi



Początek późno w ciąży:

Początek późno w ciąży:

> 150/95 mmHg

> 150/95 mmHg

Czym leczyć?

Czym leczyć?



I rzut:

I rzut:

α

α

– metyldopa

– metyldopa

: działanie ośrodkowe i

: działanie ośrodkowe i

obwodowe; nie zaburza hemodynamiki płodu

obwodowe; nie zaburza hemodynamiki płodu



Labetalol

Labetalol

:

:

αβ

αβ

– bloker: skuteczniejszy

– bloker: skuteczniejszy



Nifedypina, felodypina, werapamil

Nifedypina, felodypina, werapamil

: Ca –

: Ca –

blokery

blokery



NIE w I trymestrze

NIE w I trymestrze



NIE jeśli ryzyko rzucawki (hipotonia po Mg!)

NIE jeśli ryzyko rzucawki (hipotonia po Mg!)



β

β

– blokery

– blokery

:

:

NIE w I trymestrze

NIE w I trymestrze

Czym leczyć?

Czym leczyć?



Atenolol

Atenolol

– zmniejsza częstość

– zmniejsza częstość

białkomoczu, ryzyko porodu

białkomoczu, ryzyko porodu

przedwczesnego i ARDS u noworodków

przedwczesnego i ARDS u noworodków



Dihydralazyna:

Dihydralazyna:

działa na mięśniówkę tt.;

działa na mięśniówkę tt.;

w leczeniu skojarzonym ciężkiego

w leczeniu skojarzonym ciężkiego

nadciśnienia

nadciśnienia



Moczopędne:

Moczopędne:

NIE wdrażać w ciąży!

NIE wdrażać w ciąży!

NIE stosować w PE!

NIE stosować w PE!

Wyjątki: oliguria, obrzęk płuc, NK

Wyjątki: oliguria, obrzęk płuc, NK



ACEI i sartany:

ACEI i sartany:

NIE stosować w ciąży!

NIE stosować w ciąży!

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy



Wzrost RR po 20 Hbd > 140/90 mmHg +

Wzrost RR po 20 Hbd > 140/90 mmHg +

białkomocz > 2 g/d, lub:

białkomocz > 2 g/d, lub:



+ bóle głowy, nieostre widzenie, ból

+ bóle głowy, nieostre widzenie, ból

brzucha, nieprawidłowe wyniki badań

brzucha, nieprawidłowe wyniki badań

lab.)

lab.)



Łagodny: RR > 140/90 mmHg; białkomocz

Łagodny: RR > 140/90 mmHg; białkomocz

> 0,5 (0,3) g/d

> 0,5 (0,3) g/d



Postępowanie: wyczekujące

Postępowanie: wyczekujące

– obserwacja,

– obserwacja,

metody niefarmakologiczne

metody niefarmakologiczne

Ciężki stan

Ciężki stan

przedrzucawkowy

przedrzucawkowy



RRs >160 mmHg lub RRr > 110 mmHg

RRs >160 mmHg lub RRr > 110 mmHg



Białkomocz (bez ZUM) > 2 g/d

Białkomocz (bez ZUM) > 2 g/d



Kreatynina > 1,2 mg/dl

Kreatynina > 1,2 mg/dl



PLT < 100 000/mm

PLT < 100 000/mm

3

3



Kwas moczowy > 3,6 mg/dl

Kwas moczowy > 3,6 mg/dl



Aktywność reninowa osocza < 4

Aktywność reninowa osocza < 4

ng/ml/h

ng/ml/h



Wzrost transaminaz

Wzrost transaminaz



Ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty

Ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty



Ból głowy, zaburzenia widzenia

Ból głowy, zaburzenia widzenia

Ciężki stan przedrzucawkowy

Ciężki stan przedrzucawkowy

HOSPITALIZACJA!

HOSPITALIZACJA!

Leczenie hipotensyjne! Ukończenie

Leczenie hipotensyjne! Ukończenie

ciąży!

ciąży!

Wskazania matczyne:

Wskazania matczyne:



> 38 Hbd

> 38 Hbd



PLT < 100 000/mm

PLT < 100 000/mm

3

3



Pogorszenie czynności

Pogorszenie czynności

wątroby

wątroby



Pogorszenie czynności

Pogorszenie czynności

nerek

nerek



Podejrzenie ablacji łożyska

Podejrzenie ablacji łożyska



Ból głowy lub zaburzenia

Ból głowy lub zaburzenia

widzenia

widzenia



Ból nadbrzusza, nudności,

Ból nadbrzusza, nudności,

wymioty

wymioty

Wskazania płodowe:

Wskazania płodowe:



Znaczny IUGR

Znaczny IUGR



Nieprawidłowe wyniki

Nieprawidłowe wyniki

w toku monitorowania

w toku monitorowania

płodu

płodu



Małowodzie

Małowodzie

Rzucawka

Rzucawka



W ciąży 38 – 53%

W ciąży 38 – 53%



Podczas porodu 18 – 36%

Podczas porodu 18 – 36%



W połogu 11 – 44%

W połogu 11 – 44%



ZAGROŻENIE ŻYCIA MATKI I PŁODU!

ZAGROŻENIE ŻYCIA MATKI I PŁODU!



Śmiertelność matek: 1,8 – 14% (udar

Śmiertelność matek: 1,8 – 14% (udar

krwotoczny, obrzęk płuc, NN, DIC)

krwotoczny, obrzęk płuc, NN, DIC)



Śmiertelność płodów/noworodków:

Śmiertelność płodów/noworodków:

im wcześniej w ciąży rzucawka tym

im wcześniej w ciąży rzucawka tym

gorzej

gorzej

Rzucawka

Rzucawka

- postępowanie

- postępowanie

1.

1.

Zachowawcze

Zachowawcze



Ułożenie na boku (żgg!), zabezpieczenie

Ułożenie na boku (żgg!), zabezpieczenie

przed urazem, izolacja od drażniących

przed urazem, izolacja od drażniących

bodźców

bodźców



Udrożnienie dróg oddechowych, ew. intubacja,

Udrożnienie dróg oddechowych, ew. intubacja,

tlen jeśli SaO

tlen jeśli SaO

2

2

< 92%, respirator

< 92%, respirator



Przerwanie napadu drgawek: MgSO

Przerwanie napadu drgawek: MgSO

4

4

,

,

max. 20 – 24 g/d, fenytoina, diazepam

max. 20 – 24 g/d, fenytoina, diazepam



Obniżenie RRs do 140 -160 mmHg

Obniżenie RRs do 140 -160 mmHg

lub RRr do 90 – 110 mmHg: hydralazyna,

lub RRr do 90 – 110 mmHg: hydralazyna,

labetalol, nifedypina

labetalol, nifedypina

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu



Pierwotna i wtórna prewencja drgawek

Pierwotna i wtórna prewencja drgawek



Działa hipotensyjnie

Działa hipotensyjnie



Działa tokolitycznie

Działa tokolitycznie



NIE stosować jeśli NN (albo tylko 1g/h)

NIE stosować jeśli NN (albo tylko 1g/h)



NIE łączyć z nifedypiną

NIE łączyć z nifedypiną



Stosowanie: PE, I i II okres porodu i co

Stosowanie: PE, I i II okres porodu i co

najmniej 24h po porodzie

najmniej 24h po porodzie

Rzucawka

Rzucawka

- postępowanie

- postępowanie

2.

2.

Czynne

Czynne



Ukończenie ciąży

Ukończenie ciąży



Rozważać indywidualnie

Rozważać indywidualnie



Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe

3.

3.

Monitorowanie:

Monitorowanie:



Układu krążenia i nerwowego

Układu krążenia i nerwowego



Bilans wodny

Bilans wodny



Prewencja i leczenie obrzęku

Prewencja i leczenie obrzęku

mózgu

mózgu

HELLP

HELLP



Hemolysis

Hemolysis



Elevated Liver Enzyme Levels

Elevated Liver Enzyme Levels



Low Platelet Count

Low Platelet Count



0,2 – 0,6% ciąż

0,2 – 0,6% ciąż



4 – 12% z PE lub rzucawką

4 – 12% z PE lub rzucawką



ALE 15% bez nadciśnienia ani białkomoczu

ALE 15% bez nadciśnienia ani białkomoczu

HELLP

HELLP



Niejasna patogeneza

Niejasna patogeneza



Drobne naczynia wątroby: uszkodzenie

Drobne naczynia wątroby: uszkodzenie

śródbłonka i aktywacja PLT, uwalnianie

śródbłonka i aktywacja PLT, uwalnianie

TX i 5HT – agregacja –

TX i 5HT – agregacja –

trombocytopenia

trombocytopenia

+ koagulopatia ze zużycia

+ koagulopatia ze zużycia



Martwica hepatocytów, zawały wątroby,

Martwica hepatocytów, zawały wątroby,

krwiaki podtorebkowe

krwiaki podtorebkowe



Leczenie:

Leczenie:

ukończenie ciąży

ukończenie ciąży

HELLP - objawy

HELLP - objawy



Grypopodobne

Grypopodobne



Ból nadbrzusza

Ból nadbrzusza



Bolesność palpacyjna prawego podżebrza

Bolesność palpacyjna prawego podżebrza



Ból głowy

Ból głowy



Nudności, wymioty

Nudności, wymioty



Bladość śluzówek

Bladość śluzówek



Wybroczyny

Wybroczyny



Patologiczny białkomocz

Patologiczny białkomocz



RRr > 110 mmHg

RRr > 110 mmHg

HELLP – badania

HELLP – badania

laboratoryjne

laboratoryjne



PLT < 100 000

PLT < 100 000



Wzrost aktywności aminotransferaz

Wzrost aktywności aminotransferaz



Wykładniki hemolizy

Wykładniki hemolizy

wewnątrznaczyniowej

wewnątrznaczyniowej



Zmniejszenie stężenia Hb i haptoglobiny

Zmniejszenie stężenia Hb i haptoglobiny



LDH > 600 U/l

LDH > 600 U/l



Schistocyty i sferocyty

Schistocyty i sferocyty



Bilirubina > 1,2 mg/dl

Bilirubina > 1,2 mg/dl



D-dimery

D-dimery



Układ krzepnięcia

Układ krzepnięcia

HELLP – postępowanie

HELLP – postępowanie



Siarczan magnezu – jak w PE

Siarczan magnezu – jak w PE



Leczenie hipotensyjne

Leczenie hipotensyjne



Glikokortykosterydy: u pacjentek

Glikokortykosterydy: u pacjentek

znacznego ryzyka lub z objawami z OUN

znacznego ryzyka lub z objawami z OUN



Preparaty krwiopochodne

Preparaty krwiopochodne



Badanie obrazowe wątroby

Badanie obrazowe wątroby



Ocena stanu płodu

Ocena stanu płodu



Decyzja o czasie i sposobie ukończenia

Decyzja o czasie i sposobie ukończenia

ciąży

ciąży



Obserwacja i dalsze leczenie w połogu

Obserwacja i dalsze leczenie w połogu

HELLP – powikłania

HELLP – powikłania



DIC

DIC



Ablacja łożyska

Ablacja łożyska



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



ONN

ONN



Krwotok/niewydolność wątroby

Krwotok/niewydolność wątroby



Zgon matki

Zgon matki



ARDS, sepsa, wstrząs u matki

ARDS, sepsa, wstrząs u matki



Obrzęk mózgu

Obrzęk mózgu



Odklejenie siatkówki oka

Odklejenie siatkówki oka

Nadciśnienie w połogu

Nadciśnienie w połogu



Izolowane NIC – wyrównanie w ciągu kilku dni

Izolowane NIC – wyrównanie w ciągu kilku dni



Leczenie hipotensyjne: do 3 – 4 tyg. po

Leczenie hipotensyjne: do 3 – 4 tyg. po

porodzie

porodzie



PE lub rzucawka – do 24h po porodzie

PE lub rzucawka – do 24h po porodzie

kontynuować siarczan magnezu i leki

kontynuować siarczan magnezu i leki

hipotensyjne

hipotensyjne



Rzucawka w połogu

Rzucawka w połogu

– najczęściej w ciągu

– najczęściej w ciągu

48h, a wyjątkowo nawet po 4 tygodniach od

48h, a wyjątkowo nawet po 4 tygodniach od

porodu

porodu



Nadciśnienie przewlekłe – rozwój NK, obrzęk

Nadciśnienie przewlekłe – rozwój NK, obrzęk

płuc, NN, ostra encefalopatia

płuc, NN, ostra encefalopatia