NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Opr.

Ewa Norberciak

Marcin Paszkiewicz

gr.4

Polskie Forum

Profilaktyki

BP = CO x PVR

BP – ciśnienie krwi

CO – rzut serca

PVR – obwodowy opór naczyniowy

Istotą nadciśnienia utrwalonego jest ustalenie się

oporu naczyniowego na nowym, wyższym w

stosunku do wyjściowego, poziomie.

Patofizjologia

Patofizjologia cd.

Wykład z kardiologii – prof. S. Grajek,

01.12.2008

Wzrost CO:

•

↑ obciążenia wstępnego

- ↑ objętości krwi, Na+

- kurcz łożyska żylnego (RAA, układ współczulny)

•

↑ kurczliwości (katecholaminy)

Wzrost PVR:

•

kurcz czynnościowy (RAA, katecholaminy, endoteliny)

•

przerost mięśniówki naczyń (RAA, katecholaminy, cz. wzrostu,

hiperinsulinemia)

•

↓ cz. relaksacyjnych (peptydy natriuretyczne, NO,

prostacyklina)

Przerost naczyń, w przeciwieństwie do

remodelingu, jest procesem nieodwracalnym.

Klasyfikacja



Pierwotne (>90% przypadków) – o

nieznanej przyczynie



Wtórne

1. Nerkopochodne

1.1 Nerkowo – naczyniowe (zwężenie t. nerkowej) - 1-2%

1.2 Nerkowo – miąższowe (np. przewlekłe glomerulonephritis,

marskość nerek, torbielowatość nerek, amyloidoza, poliarteritis

nodosa, SLE, wodonercze, nefropatia cukrzycowa)

1.3 Reninoma

2. Endokrynne – pierwotny aldosteronizm, choroba i zespół

Cushinga, nadczynność i niedoczynność tarczycy, akromegalia,

pheochromocytoma, nadczynność przytarczyc, zespół

rakowiaka

3. Sercowo – naczyniowe (np. koarktacja aorty, miażdżyca aorty,

niedomykalność aorty)

Klasyfikacja cd.

4. Neurogenne (↑ ciśnienia śródczaszkowego – obrzęk mózgu,

krwiak wewnątrzczaszkowy, udar krwotoczny, choroby

organiczne OUN np. guzy, zapalania mózgu, opon, zatrucia

CO i talem

5. Obturacyjny bezdech senny

6. Ciąża – stan przedrzucawkowy, rzucawka

7. Leki i używki – sympatykomimetyki, glikokortykoidy, EPO,

cyklosporyna, inhibitory MAO, doustne środki

antykoncepcyjne; narkotyki, zatrucia alkoholem i metalami

ciężkimi

8. Ostry stres – oparzenia, odstawienie alkoholu u osób

uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia,

zabiegi operacyjne

Hipotezy etiologii

nadciśnienia pierwotnego



Czynniki genetyczne i

środowiskowe



Zaburzona cyrkulacja

nerkowego przepływu krwi

(wzrost przepływu przez

część rdzenną)



Nieprawidłowa odpowiedź

na stres



Nieprawidłowa wrażliwość

na czynniku kurczące



Defekt nerkowego

wydzielania Na



Nieprawidłowości w

transporcie Na przez błony

komórkowe

Czynniki ryzyka



Wiek powyżej 60 lat



Płeć męska



Obciążenie rodzinne



Cukrzyca typu 2



Dyslipidemie



Palenie papierosów



Brak aktywności fizycznej



Nadwaga i otyłość



Zwiększone spożycie soli

Klasyfikacja

Rozpoznanie

Na podstawie pomiarów ciśnienia

tętniczego:

- 2 pomiary podczas 2 wizyt ze średnim

ciśnieniem ≥ 140/90

Zasady pomiaru ciśnienia

krwi



Co najmniej 30 minut po piciu kawy / paleniu papierosów



Przed pomiarem kilkuminutowy odpoczynek w pozycji siedzącej



Przeprowadzić co najmniej dwa pomiary w odstępie 1–2 min, a

jeżeli zmierzone wartości znacznie się różnią, wykonać dodatkowe

pomiary.



Posługiwać się standardowym mankietem (o szerokości 12–13 cm i

długości 35 cm), ale dysponować również większym i mniejszym

mankietem



Kończyna górna została obnażona, bez uciskającej odzieży, luźno

wsparta ze zgięciem łokciowym na poziomie 4. międzyżebrza.



Mankiet powinien znajdować się na wysokości serca niezależnie od

pozycji ciała pacjenta

.



Stetoskop powinien znajdować się w górnej części dołu łokciowego



Mankiet pompować 30 mm Hg powyżej słyszalnych tonów.



Wypuszczać powietrze z prędkością 2 mm Hg/s;



Pierwszy raz mierzyć na obu kończynach górnych, kolejne pomiary

należy wykonywać na ręce o wyższym BP



Pomiar tętna powinien być dokonany po drugim pomiarze BP.



U osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę oraz inne choroby

mogące powodować hipotonię ortostatyczną należy dokonywać też

pomiaru w 1. i 5. minucie od przyjęcia pozycji stojącej.

Zalecenia PTNT i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Postępowanie

diagnostyczne



Określenie wartości ciśnienia na

podstawie kilkakrotnych pomiarów



Pierwotne czy wtórne ? (nadciśnienie
pierwotne – po wykluczeniu wtórnego)



Inne czynniki ryzyka sercowo-
naczyniowego ?



Powikłania ?



Choroby towarzyszące ?

Wytyczne PTNT i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Wytyczne PTNT i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Postępowanie

diagnostyczne cd.



BADANIA LABORATORYJNE



Morfologia (HCT, Hb)



Na, K, glikemia na czczo, kreatynina, kwas moczowy, TC, HDL,

LDL, TG



Badanie ogólne moczu



EKG

+ ew.



Badanie dna oka



RTG kp



ECHO



USG nerek i tt. szyjnych



Mikroalbuminuria (zwłaszcza w NT i cukrzycy)



Ca



CRP

Powikłania

P R E S Y J N E

M IA Ż D Ż Y C O W E

C U N

R z u c a w k a p o r o d o w a ( d r g a w k i, u tr a ta

p r z y to m n o ś c i)

W y le w - h a e m o r r h a g ia

T I A ( o b ja w y c o fa ją s ię w 2 4 h )

P R I N D ( o b ja w y c o fa ją s ię d o 1

ty g . )

C S – n ie c o f a s ię

O K O

I I I i I V s to p ie ń z m ia n

O B L I G A T O R Y J N A H O S P I T A L I Z A C J A

I i I I s to p ie ń z m ia n

S E R C E

P r z e r o s t k o n c e n tr y c z n y , a n a s tę p n ie

w o lu m e tr y c z n y L K n a s k u te k ↑ o b c ią ż e n ia

n a s tę p c z e g o

C H D , M I

N E R K I

N a d c iś n ie n ie z ło ś liw e

N e fr o p a tia z ło ś liw a

N e f r o p a tia ła g o d n a

N A C Z Y N IA

O B W O D O W E

T ę tn ia k r o z w a r s tw ia ją c y a o r ty

M ia ż d ż y c a tt. o b w o d o w y c h

c h r o m a n ie p r z e s ta n k o w e

Wykład z kardiologii – prof. S. Grajek,

01.12.2008

Powikłania (2)

Przerost LK – u 30% chorych z łagodnym lub

umiarkowanym NT i 90% z NT złośliwym

Pogrubienie medii i intimy t. szyjnych

wewnętrznych –

IMT ≥ 0,9 mm ma poprzedzać rozwój zmian

miażdżycowych

Kreatynina – wzrost stężenia na skutek stwardnienia

drobnych tętniczek nerkowych, międzypłacikowych i

doprowadzających

Mikroalbuminuria – wczesny marker uszkodzenia

nerek, może ustać (zwłaszcza po leczeniu ACEI i ARB)

Zmiany w dnie oka



4 stopnie zmian

Leczenie



Docelowe wartości BP

< 140/90 – u wszystkich chorych

< 130/80 – u chorych na cukrzycę lub

niewydolność nerek

< 125/75 – u chorych z białkomoczem

>1 g/dobę

Postępowanie

niefarmakologiczne

Postępowanie

niefarmakologiczne cd.



Masa ciała – zmniejszenie do

prawidłowego BMI



Dieta śródziemnomorska



Spożycie sodu < 2,4 g dziennie (6g soli
kuchennej)



Aktywność fizyczna



Alkohol – max 2 porcje dziennie, kobiety
1 porcja (1 porcja – 30 ml etanolu)

Farmakoterapia NT



Strategia leczenia: na podstawie wysokości BP,

powikłań narządowych i całkowitego ryzyka

sercowo-naczyniowego



Monoterapia skuteczna jedynie u 30-50% chorych



Główne grupy leków przeciwnadciśnieniowych



Β-blokery



Antagoniści wapnia



Diuretyki



ACEI



ARB (sartany)

Inne leki



Α-blokery – ze współistniejącym przerostem

gruczołu krokowego



Metyldopa (kobiety ciężarne) – w skojarzeniu z

diuretykiem



Klonidyna, moksonidyna, rilmenidyna – działanie

ośrodkowe, w skojarzeniu z diuretykiem



Rozszerzające tętniczki – dihydralazyna,

todralazyna – odruchowa tachykardia,

zatrzymywanie Na i wody

Leczenie skojarzone

Zalecenia PTNT

Leki złożone

np. Peryndopril + Indapamid

Walsartan + Hydrochlorotiazyd

Ramipryl + Hydrochlorotiazyd

Walsartan + Amlodypina

Nowe leki

ALISKIREN – bezpośredni doustny

inhibitor reniny

CLEVIPIDINE – dihydropirydynowy bloker

kanału wapniowego 3. generacji,

działanie już po 2 minutach, w stanach

naglących

Wiek podeszły

Najczęstsze izolowane nadciśnienie

skurczowe
Preferowane diuretyki i Ca-blokery
Leczenie skojarzone
Hipotonia ortostatyczna, zmienność
ciśnienia

Nadciśnienie i cukrzyca

W terapii konieczne stosowanie ACEI lub

ARB
Zazwyczaj konieczne leczenie skojarzone
(co najmniej 3 leki) / leki złożone

Nadciśnienie i ciąża

Kryteria rozpoznawcze takie same jak w ogólnej populacji

Zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w

łóżku w pozycji na lewym boku

Dieta bez ograniczenia soli

Przeciwwskazane ACEI i ARB, diuretyki w przypadku

prawidłowej diurezy

Nadciśnienie oporne



Docelowych wartości nie udaje się

uzyskać stosując 3 leki hipotensyjne



Przyczyny:

- nieprzestrzeganie zaleceń

- niewłaściwe połączenia

- interakcje – NLPZ

- leki zwiększające BP

- zespół metaboliczny

- postępująca niewydolność nerek

Nadciśnienie złośliwe



Najcięższa postać NT



Ciśnienie rozkurczowe ≥ 120-140 mmHg,

postęp niewydolności serca i nerek, zmiany w

naczyniach siatkówki. Wzrost ryzyka

niewydolności serca i udaru mózgu.



Najczęściej w zwężeniu t. nerkowej i

glomerulopatiach



Objawy: osłabienie, ból i zawroty głowy,

duszność, ból w KP

Przełom nadciśnieniowy



Nagły skok BP do 200/120 bądź stopniowy do

300/150 + objawy – bóle głowy, drgawki, duszność,

tachykardia, ból w KP, wymioty



Pilne wskazania do leczenia – objawy dławicy,

niewydolności serca, niedokrwienia OUN



Naglące – Encefalopatia, wylew



Leczenie:

leki rozszerzające naczynia: nitroprusydek sodu,

nikardypina, fenoldopam, nitrogliceryna, enelaprylat,

hydralazyna

Blokujące receptory adrenergiczne: labetalol, esmolol,

fentolamina, urapidyl

Dziękujemy za

uwagę !