P

ATOFIZJOLOGIA

P

RZEWODU

P

OKARMOWEGO

P

ATOFIZJOLOGIA

P

RZEWODU

P

OKARMOWEGO

dr hab. n. med. Krzysztof Książek

Katedra i Zakład Patofizjologii

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Czynność żołądka

Czynność żołądka

Typy komórek wydzielniczych:

• komórki główne (pepsynogen)
• komórki okładzinowe (HCl + czynnik wewnętrzny Castle`a)

• komórki śluzowe (śluz oraz jony wodorowęglanowe HCO

3

¯

)

Wskutek czynności wydzielniczej komórek gruczołowych powstaje sok
żołądkowy, którego podstawową cechą jest bardzo wysokie stężenie
jonów wodorowych (niskie pH - około

1.5

), stanowiące zarówno barierę

dla potencjalnie przyjętych z pokarmem drobnoustrojów, jak i warunek
aktywności enzymów proteolitycznych.

Fazy wydzielania soku żołądkowego

Fazy wydzielania soku żołądkowego

faza głowowa

(20% wydzielania)

- nerw błędny pobudza
- nerw trzewny hamuje

faza żołądkowa

(70% wydzielania)

- rozciągniecie ścian żołądka

- alkohol, kofeina

- peptony

faza jelitowa

(10% wydzielania)

- gastryna (niewielkie ilości)

- enterooksyntyna (peptyd stymulujący gruczoły

żołądkowe)

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa przewodu pokarmowego jest
zjawiskiem o złożonej etiologii, której główną cechą jest
powstawanie ubytków w błonie śluzowej, podśluzowej i
mięśniowej.

Główną przyczyną powstania wrzodów jest zaburzenie
równowagi pomiędzy czynnikami uszkadzającymi błonę
śluzową i działającymi ochronnie.

Podczas gdy owrzodzenie żołądka jest wynikiem
upośledzenia działania mechanizmów ochronnych, tak
wrzód dwunastnicy rozwija się wskutek nadmiernej
aktywności czynników agresji.

Czynniki ochraniające błonę śluzową

Czynniki ochraniające błonę śluzową

ślina (szczególnie zawarte w niej czynniki wzrostu, np. EGF)

śluz

jony wodorowęglanowe (HCO

3

-

)

prostaglandyny

hamują wydzielanie gastryny i stymulują produkcję jonów HCO

3

-

sekretyna

hamuje motorykę żołądka

autonomiczne ukrwienie błony śluzowej żołądka

bariera elektrolitowa

brak przepuszczalności komórek nabłonkowych żołądka dla substancji
zjonizowanych

Czynniki uszkadzające błonę śluzową

Czynniki uszkadzające błonę śluzową

HCl

Stwierdzono, iż u chorych z wrzodem dwunastnicy wydzielanie kwasu solnego jest

wzmożone, natomiast u chorych z owrzodzeniem żołądka, pozostaje prawidłowe.

gastryna i histamina (pobudzają sekrecję HCl)
leki (niesterydowe leki przeciwzapalne=Aspiryna)

Leki te działają poprzez zablokowanie enzymu cyklooksygenazy, odpowiedzialnego

za syntezę prostaglandyn.

nikotyna (hamuje syntezę wodorowęglanów)
Helicobacter pylori (HP)
czynniki stresowe (wrzód stresowy)
gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)

Działanie niesterydowych leków

przeciwzapalnych

Działanie niesterydowych leków

przeciwzapalnych

Kwas arachidonowy

COX-1

(konstytuty

wna)

COX-2

(indukowal

na)

aspiryn

a

Przeciwzapalne działanie
leków

Działanie
wrzodotwórcze

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

rezerwuar

- człowiek
- psy, koty, gryzonie
- formy przetrwalnikowe (woda, mleko)

drogi przenoszenia

- fekalno-oralna
- oralno-oralna
- żołądkowo-oralna

właściwości patogenetyczne

- ureaza – rozkłada mocznik do amoniaku
- rzęska – zwiększona ruchliwość
- mikroaerofilność (możliwość przebywania w środowisku ubogim

w tlen)

- cząsteczki adhezyjne
- katalaza – enzym rozkładający wolne rodniki tlenowe

• u 100% chorych z wrzodem
dwunastnicy

• u 70% chorych z wrzodem żołądka

Lokalizacja i objawy choroby wrzodowej

Lokalizacja i objawy choroby wrzodowej

Lokalizacja wrzodów:

owrzodzenie żołądka – krzywizna mniejsza

owrzodzenie dwunastnicy - opuszka

Głównym objawem choroby wrzodowej jest ból:

owrzodzenie żołądka



ból w dołku podsercowym



pojawia się od 30 minut do 1 godziny po posiłku

owrzodzenie dwunastnicy



ból na prawo od pępka



bóle nocne, na czczo, rytmiczność roczna

W przypadku zwężenia części odźwiernikowej żołądka, w przebiegu
choroby mogą pojawić się wymioty.

Powikłania choroby wrzodowej

Powikłania choroby wrzodowej

krwawienia



wrzód żołądka – krwiste (fusowate) wymioty



wrzód dwunastnicy – smoliste stolce

przebicie (perforacja) wrzodu do jamy otrzewnowej – ryzyko

zapalenia otrzewnej

zwężenie odźwiernika (wymioty)

nowotworzenie

Zmiany nowotworowe, które występują najczęściej u chorych ze wrzodem żołądka,
dotykają zwykle ludzi po 50 roku życia i w większości przypadków pozostają w
ścisłym związku z infekcją Helicobacter pylori (wytwarzającą np. rakotwórcze
nitrozaminy).

Choroba glutenowa (sprue, celiakia)

Choroba glutenowa (sprue, celiakia)

Przyczyną choroby jest nadwrażliwość na gluten – białko

obecne w zbożach:

• gliadyna – pszenica

• sekalina – jęczmień

• hordeina – żyto

Patogeneza:

• potencjalna predyspozycja genetyczna w układzie HLA: A1, DR3, DQ2,

DQ5, DQ8

• choroba autoimmunologiczna

- przeciwciała przeciwko gliadynie

- przeciwciała przeciwko retikulinie, endomysium i tkankowej

transglutaminazie

• wzrost liczby limfocytów T

• wzrost stężenia IFN-gamma, IL-2, IL-4, IL-10

Choroba glutenowa - objawy

Choroba glutenowa - objawy

• osłabienie

• brak łaknienia

• utrata masy ciała

• biegunki/zaparcia, nudności, wymioty

• wzdęcia i bóle brzucha

• niedokrwistość (niedobór Fe, witamin)

• skłonność do krwawień (sińce)

• obrzęki (hipoproteinemia)

• bóle kostne, osteoporoza

• słabo rozwinięta muskulatura

• depresja, zaburzenia osobowości

• zaburzenia miesiączkowania

• zwiększona częstość powikłań położniczych

• zmiany skórne

Choroba glutenowa – dieta bezglutenowa

Choroba glutenowa – dieta bezglutenowa

•

bezglutenowe naturalnie : kukurydza, ryż, proso, gryka, soja, mąka

ziemniaczana

•

bezglutenowe przemysłowe: skrobia pszenna

Produkty zawierające gluten :

- zboża: pszenica, żyto, jęczmień

- niektóre leki: Ibuprofen, Tylenol

- produkty spożywcze: mięsa, sery – gluten nadaje im połysk

Powikłania diety bezglutenowej:

• hyposplenizm
• osteoporoza
• chłoniaki
• gruczolakorak jelita cienkiego
• wrzodziejące zapalenie jelita czczego i krętego

Niedobór laktazy

Niedobór laktazy

Dwucukier laktoza pod wpływem enzymu laktazy zostaje
rozłożony do glukozy i galaktozy. Niezhydrolizowana laktoza
dostaje się do okrężnicy i zostaje tam rozłożona przez

bakterie na CO

2

i H

2

i kwas mlekowy. Następstwem jest

biegunka i bolesne parcie na stolec.

OBJAWY:

• po spożyciu mleka – wzdęcie brzucha, biegunka

• tłuszczowe stolce

LECZENIE:

• dieta bezmleczna

• jogurty zawierają laktazę (!) + mleko ubogie w laktozę

Biegunki

Biegunki

Objawem nieprawidłowego wchłaniania wody z jelit są

biegunki, czyli wydalanie zwiększonej objętości stolca o

luźnej konsystencji, w trakcie zwielokrotnionej dobowej

liczby wypróżnień.

PODZIAŁ BIEGUNEK

• osmotyczne
• wydzielnicze
• spowodowane złym wchłanianiem jonów
• motoryczne

Biegunki osmotyczne

Biegunki osmotyczne

PRZYCZYNY

podawanie substancji osmotycznie czynnych, nie ulegających

wchłanianiu przez nabłonek jelitowy (mannitol, sole magnezu),

defekty enzymatyczne, uniemożliwiające wchłanianie laktozy,

sacharozy lub innych dwucukrów.

Konsekwencją pozostawania substancji osmotycznie czynnych w
świetle jelita jest wiązanie przez nie wody i wzrost objętości kału.

Biegunki wydzielnicze (sekrecyjne)

Biegunki wydzielnicze (sekrecyjne)

Przyczyną tej grupy biegunek jest zwiększona sekrecja

jelitowa, wymuszona działaniem tzw. substancji

sekretogennych:

VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy),

toksyny bakteryjne (w infekcji przecinkowcem cholery)

prostaglandyny (w raku rdzeniastym tarczycy)

kwasy żółciowe

wolne kwasy tłuszczowe

Biegunki motoryczna

Biegunki motoryczna

Przyczyną biegunek motorycznych jest nadmiernie

pobudzona perystaltyka jelit, która uniemożliwia

dostatecznie długi czas kontaktu pokarmu z nabłonkiem

jelita cienkiego.

Do czynników wzmagających motorykę jelit należą:

• nadmierny rozwój flory jelitowej,

• zaburzenia unerwienia jelit

• działanie leków prokinetycznych i hormonów (np. tyroksyny)

Choroba Leśniewskiego-Crohna

Choroba Leśniewskiego-Crohna

CHARAKTERYSTYKA CHOROBY

•

nieswoiste zapalenie jelit

•

zmiany zapalne w postaci owrzodzeń wnikających głęboko w

ścianę jelita

•

głównie w końcowym odcinku jelita cienkiego i jelicie grubym

•

sporadycznie obejmuje inne odcinki przewodu pokarmowego

ETIOPATOGENEZA

•

tło genetyczne – antygeny HLA-DRB1

•

czynnik infekcyjny – niezidentyfikowany – trwają badania nad

nietypową formą Mycobacterium paratuberculosis

•

w zainicjowaniu choroby rolę mogą odgrywać: palenie tytoniu

(zmiany mikrokrążenia w jelitach), życie w aglomeracjach

miejskich.

Choroba Leśniewskiego-Crohna

Choroba Leśniewskiego-Crohna

OBJAWY

•

nasilona biegunka

•

krew w stolcu

•

nawracający ból brzucha (często kolkowy)

•

zmniejszenie masy ciała o 10-30 %

•

nudności, wymioty

•

złe samopoczucie

•

brak łaknienia

POWIKŁANIA

•

nowotworzenie (adenocarcinoma)

•

zmiany skórne – rumień guzowaty

•

kamica żółciowa i nerkowa

•

zmniejszenie gęstości kości

Metabolizm bilirubiny

Metabolizm bilirubiny

erytrocyt
y

120 dni

BILIRUBINA

albuminy

BILIRUBINA WOLNA

albuminy

BILIRUBIN
A

kwas glukuronowy i kwas
siarkowy

SPRZĘGANI
E

BILIRUBINA SPRZĘŻONA

żółć/dwunastnica

CIAŁA
UROBILINOWE

BILIRUBINA SPRZĘŻONA

flora bakteryjna

UROBILINOGEN

(mocz)

STERKOBILINOGEN

(kał)

obieg jelitowo-
wątrobowy

Receptor

transferaza
glukuronianow
a

WĄTROBA

DWUNASTNIC
A

JELITO GRUBE

KREW

ŚLEDZION
A

Hiperbilirubinemie

Hiperbilirubinemie

Są to stany związane ze wzrostem stężenia bilirubiny
wolnej i sprzężonej we krwi.

BILIRUBINEMIE Z PRZEWAGĄ BILIRUBINY WOLNEJ

hemoliza

zespół Gilberta

Uwarunkowany upośledzonym wychwytywaniem bilirubiny wolnej przez wątrobę.
Najczęstszą przyczyną jest mutacja receptora dla bilirubiny.

zespół Criglera-Najjara

Spowodowany upośledzonym sprzęganiem bilirubiny we wątrobie, na skutek
niedoboru transferazy glukuronianowej.

BILIRUBINEMIE Z PRZEWAGĄ BILIRUBINY SPRZĘŻONEJ

zespół Dubina-Johnsona

Genetycznie uwarunkowany defekt wydzielania bilirubiny sprzężonej z wątroby.

cholestaza (zastój żółci)

Objawy hiperbilirubinemii - żółtaczki

Objawy hiperbilirubinemii - żółtaczki

ŻÓŁTACZKA PRZEDWĄTROBOWA (hemolityczna)

wzrost stężenia bilirubiny wolnej we krwi

wzrost wydalania uro- i sterkobilinogenu
brak objawów uszkodzenia wątroby

ŻÓŁTACZKA WĄTROBOWA (miąższowa)

wzrost stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej we krwi

hiperbilirubinuria
wzrost wydalania urobilinogenu
wzrost aktywności AlAT i AspAT
nieprawidłowy stosunek albumin do globulin (<1)

ŻÓŁTACZKA POZAWĄTROBOWA (mechaniczna; zaporowa)

wzrost stężenia bilirubiny sprzężonej
hiperbilirubinuria (mocz barwy ciemnego piwa)
brak wydalania sterkobilinogenu (odbarwiony kał)
wzrost aktywności AlAT i AspAT
prawidłowy stosunek albumin do globulin
leukocytoza, wzrost OB

Marskość wątroby

Marskość wątroby

Marskość jest następstwem martwicy miąższu wątroby,
której towarzyszy przebudowa narządu, oparta o silny
rozrost tkanki łącznej włóknistej.

PODZIAŁ MARSKOŚCI

• marskość pomartwicza (po przebytym WZW)
• marskość wrotna (leki, alkohol, alkaloidy grzybów)
• marskość żółciowa (niedrożność dróg żółciowych)
• marskość metaboliczna (choroby spichrzeniowe)

Konsekwencje marskości wątroby

Konsekwencje marskości wątroby

wodobrzusze



hipoalbuminemia + wzrost przepuszczalności naczyń



spadek ciśnienia onkotycznego krwi i wzrost ciśnienia hydrostatycznego



hipowolemia



aktywacja układu RAA i przewodnienie

nadciśnienie w układzie żyły wrotnej



zmniejszony przepływ krwi w układzie żyły wrotnej wskutek procesów włóknienia



wzmożona angiogeneza i powstanie krążenia obocznego



żylaki przełyku i odbytu oraz objaw „głowy meduzy”

encefalopatia wątrobowa



przedostania się do ośrodkowego układu nerwowego toksyn pochodzenia jelitowego

(amoniak!)



uszkodzeniem błon komórek nerwowych



zaburzenia przewodnictwa nerwowego i ryzyko śpiączki

•

zaburzenia hematologiczne



obniżona synteza osoczowych czynników krzepnięcia – skaza krwotoczna

zaburzenia hormonalne



wzrost stężenia aldosteronu, wazopresyny i estrogenów



obniżone stężenie androgenów, kortyzolu i hormonów tarczycy

Ostra niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby (o.n.w.) jest potencjalnie

odwracalnym zespołem objawów spowodowanym masywnym

zaburzeniem czynności wątroby z następowym rozwinięciem się

encefalopatii wątrobowej w okresie do 8 tyg. od początku

schorzenia wątroby.

PRZYCZYNY

•

zakażenia (60-70%)

- wirusy hepatotropowe: HAV, HBV, HCV, HBV+HDV, HEV
- inne wirusy: CMV, EBV, Coxackie, Arbowirus
- bakterie: mykobakterie, krętek blady
- pasożyty: toxoplazmoza

•

zatrucia (toksyny, leki) (15%)

- paracetamol, NSAIDs (naproxen, indometacyna, diclofenac)
-

amanityna

(muchomor sromotnikowy)

- insektycydy
- czterochlorek węgla

Ostra niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby

•

przyczyny sercowo-naczyniowe

- zakrzepica żyły wrotnej
- zakrzepica żył wątrobowych
- prawokomorowa niewydolność serca
- ucisk na żyłę wrotną (guzy, torbiele, obrzęki)

•

przyczyny metaboliczne i inne

- choroba Wilsona (spichrzanie jonów Cu)
- zespół Rey’a (stłuszczenie poinfekcyjne, np. pogrypowe i po

Aspirynie)

- ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
- hemochromatoza (spichrzanie Fe)

Wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby

•

WZW typu A (HAV)

- RNA wirus
- zakażenie drogą pokarmową (zanieczyszczona woda, żywność)
- bezpośrednie działanie cytotoksyczne
- brak nosicielstwa

•

WZW typu B (HBV)

- DNA wirus
- zakażenie przez krew i kontakt seksualny
- wywoływanie reakcji immunologicznej
- nosicielstwo 5-10%

•

WZW typu C (HCV)

- RNA wirus
- zakażenie przez krew i ingerencje w ciągłość powłok skóry i błon

śluzowych

- bezpośrednie działanie cytotoksyczne
- nosicielstwo 50%

Ostre zapalenie trzustki (o.z.t)

Ostre zapalenie trzustki (o.z.t)

Przyczyną jest gwałtownie postępujący proces
samotrawienia się narządu, spowodowany zaleganiem soku
trzustkowego, mimo konieczności jego wyprowadzenia do
dwunastnicy.

PRZYCZYNY

•

kamica trzustki, torbiele, guzy

• alkohol

KONSEKWENCJE



martwica skrzepowa (aktywność fosfolipazy A2)



martwica krwotoczna (aktywność elastazy)



martwica tłuszczowa (aktywność lipazy)

OBJAWY



hiperglikemia



wzrost aktywności amylazy



leukocytoza



tachykardia



zespół śródnaczyniowego wykrzepiania DIC



bóle brzucha



wymioty

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki

PRZYCZYNY

alkohol (90%) przypadków



aldehyd octowy pobudza syntezę triglicerydów (stłuszczenie narządu)



produkcja soku trzustkowego o wysokiej zawartości białka (wytrącanie złogów

białkowych)



działanie naczyniokurczące

powtarzające się epizody zapalenia ostrego

KONSEKWENCJE

powstawanie torbieli retencyjnych

niewydolność wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicza narządu

OBJAWY

postępujące wyniszczenie organizmu

bóle w nadbrzuszu

cukrzyca

przewlekła cholestaza

Dziękuję za
uwagę.

Koniec

Koniec