Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

ostrych i przewlekłych

ostrych i przewlekłych

zapaleń wątroby

zapaleń wątroby

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

w diagnostyce chorób wątroby

w diagnostyce chorób wątroby

„

„

Próby wątrobowe”

Próby wątrobowe”

•

ALT, AST, LDH

ALT, AST, LDH

•

ALP, GGT

ALP, GGT

•

Bilirubina

Bilirubina

•

Albumina, PT, CHE

Albumina, PT, CHE

•

Amoniak

Amoniak

Badania zakażeń wirusami

Badania zakażeń wirusami

hepatotropowymi

hepatotropowymi

•

serologiczne

serologiczne

•

met. biologii molekularnej

met. biologii molekularnej

Próby czynnościowe

Próby czynnościowe

ASTm

ASTm

S

in

u

s

o

id

S

in

u

s

o

id

a

a

K

a

n

a

li

k

K

a

n

a

li

k

żó

łc

io

w

y

żó

łc

io

w

y

LDH

LDH

ALT

ALT

ASTc

ASTc

GGT

AL

AL

P

P

GGT

GGT

ASTm

ASTm

Enzymy w hepatocycie

Enzymy w hepatocycie

ALT

ALT

w uszkodzeniach wątroby

w uszkodzeniach wątroby

Bilirubina w uszkodzeniach

Bilirubina w uszkodzeniach

wątroby

wątroby

PT w uszkodzeniach

PT w uszkodzeniach

wątroby

wątroby

Choroby

Choroby

immunologiczn

immunologiczn

e

e

Zakażenia

Zakażenia

- wirusowe

- wirusowe

- bakteryjne

- bakteryjne

- grzybicze

- grzybicze

- pierwotniakowe

- pierwotniakowe

Uszkodzenia toksyczne

Uszkodzenia toksyczne

- alkohol

- alkohol

- leki

- leki

- trucizny/zw. chemiczne

- trucizny/zw. chemiczne

Uszkodzenie

wątroby

Czynniki

Czynniki

hemodynamiczne

hemodynamiczne

HAV – WZW typu A

• Przenoszone drogą oralno-fekalną

Tygodnie po
zakażeniu

zakażen
ie

Okres
wylęgan
ia

Antyge
n w
stolcu

Rekonwalescenc
ja

Chorob
a

Badania

ALT>AST

Bilirubina

GGTP i ALP tylko
początkowo i przy
cholestazie

CHE, albumina, Czas
krwawienia – tylko w
czasie przebiegu
gwałtownego

Samowyleczenie

HBV- WZW typu B

• Przenoszenie:

krew, ludzkie wydzieliny,narzędzia

chirurgiczne

Polimeraza DNA-
marker replikacji

Podwójna nić DNA

HBsAg Ag otoczkowy wirusa

Otoczka wirusa

Białko HBeAg –

świadczy o aktywnej replikacji

Rdzeń -Nukleokapsyd

Białko otoczki kapsydu - HBcAg

Etapy w przebiegu WZW

typu B

• Okres wylęgania

– 4-12 tygodni

• Pojawienie się HBsAg po 4-12 tygodniach, zanik

po 2-4 m-cach

• Pojawienie się HBeAg po HBsAg utrzymuje się

przez 3-9 tygodni

• Wzrost aktywności ALT- po 2- tygodniach po

HBsAg i utrzymuje przez 8-12 tygodni

• Pojawienie przeciwciał

– Anty HBcIgM-zanik po3-4 m-cach
– Anty HBcIgG-przez wiele lat
– Anty HBeAg przez 1-2 lata
– Anty HBs po 4-6 m-cach, wiele lat

Przebieg ostry zakażenia

90-99%

przypadków wśród dzieci i dorosłych

5-20%

- noworodków i niemowląt

Śmiertelność < 1%

HBsAg-Tydzień
przed
zachorowaniem,
do tygodnia po
ostrym przebiegu

Anty-HBs-po
zakażeniu, po
szczepieniu (bez
antyHBc),
odporność gdy
miano >10j/l

Anty-HBcIgM do 1
roku

Anty-HBcIgG-cale
życie

Wskaźnik
zakażenia,
nieobecny po
szczepieniu

HBeAg-> 11 m-cy
przewlekle
aktywne WZW;
marker
zakaźności-
replikacji

Anty-HBe-po
zniknięciu
HBeAg, wskazuje
na nieznaczną
zakaźność u
przewlekłych
nosicieli HBsAg-

Ostre WZW B

• Przebieg bezżółtaczkowy i lub

żółtaczkowy (po kilku
tygodniach od pojawienia
HBsAg i utrzymuje przez 4-6
tygodni)

• ALT i AST rośnie już w okresie

przedżółtaczkowym i utrzymuje
przez kilka tygodni

Przewlekłe zakażenie wątroby

1-10% -

przypadków wśród dzieci i dorosłych

80-95%

- noworodków i niemowląt

Następstwa –marskość (cirrhosis hepatis), pierwotny rak
wątroby (carcinoma hepatitis)

HBsAg> 6
m-cy

Przewlekłe WZW B

• ALT podwyższone > 6 miesięcy

Faza I

wiele lat, replikacja w hepatocytach. We krwi

HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, pDNA i anty-HBc.

Brak przeciwciał anty HBs. Krew i płyny

ustrojowe wysoce zakaźne

Faza II

zanik HBeAg, pojawienie anty-HBe, brak

polimerazy, brak HBV-DNA, normalizacja ALT.

Wirus nie ulega replikacji. Zagrożenie

pierwotnym rakiem wątroby.

Mutanty wirusa Hepatitis B

Celem odpowiedzi immunologicznej przeciw HBV

Celem odpowiedzi immunologicznej przeciw HBV

jest hydrofilny region HBsAg pomiędzy resztami aa

jest hydrofilny region HBsAg pomiędzy resztami aa

100 i 160. Mutacja powodująca zamianę Gli

100 i 160. Mutacja powodująca zamianę Gli





Arg w

Arg w

poz. 145 może być przyczyną zachorowań na WZW

poz. 145 może być przyczyną zachorowań na WZW

typu B pomimo uodparniania. Insercja nukleotydów

typu B pomimo uodparniania. Insercja nukleotydów

w rejonie reszt aa 121-124 może powodować

w rejonie reszt aa 121-124 może powodować

fałszywie ujemne wyniki oznaczeń HbsAg.

fałszywie ujemne wyniki oznaczeń HbsAg.

•

Antygeny i przeciwciała są markerami
zakażenia HBV. Nie informują o aktualnej
replikacji wirusa.

•

Markery replikacji wirusa:

•

Polimeraza DNA (pDNA)

•

DNA wirusa (HBV-DNA)

•

Pojawiają się w surowicy 2-4 tyg. przed
wzrostem AlAT, w okresie
poprzedzającym objawy chorobowe, a
zanikają wraz z HBeAg.

Markery replikacji HBV

Markery replikacji HBV

Szczepionka anty-HBV

Szczepionka anty-HBV

•

Zawiera antygen powierzchniowy HBsAg w
dawkach: 2.5 - 20 g

•

Pobudza u szczepionych dzieci i dorosłych
odpowiedź humoralną

•

poziom ochronny przeciwciał: > 10IU/L -
106 IU/L

•

Pobudza odpowiedź komórkową, która
nawet przy poziomie przeciwciał < 10 IU/L
po 5 latach, chroni osobę szczepioną przez
następnych 15 lat. Działają komórki pamięci
CD4CD45RO+

HCV – WZW typu C

RNA

Przenoszenie:

transfuzje (10-30%), iniekcje,

dializy,tatuaże, przeszczepy, nieznane drogi (40%)

Przebieg choroby

: 75%- ostre zakażenia o przebiegu

subklinicznym, 50-80% -przewlekle, 20-30%- marskość,
rzadko pierwotny rak wątroby

objawy

Zakażen
ie

miesiące

lata

Antygen rdzeniowy HCV

Antygen rdzeniowy HCV

Antygen rdzeniowy HCV

Antygen rdzeniowy HCV



białko

białko

21 k

21 k

D

D

kodowane w

kodowane w

stabilnym regionie genomu

stabilnym regionie genomu

HCV

HCV



główny składnik kapsydu

główny składnik kapsydu

HCV

HCV



we krwi występuje głównie

we krwi występuje głównie

związany z przeciwciałami

związany z przeciwciałami



nie wiadomo, czy występuje

nie wiadomo, czy występuje

w postaci wolnej, czy

w postaci wolnej, czy

wyłącznie w cząstkach wirusa

wyłącznie w cząstkach wirusa

Antygen rdzeniowy HCV

Antygen rdzeniowy HCV



Próg detekcji metod oznaczania:
2 pg/mL; ekwiwalentny do
zawartości wirusa ~ 20,000
IU/mL; czułość 97-98% w
porównaniu do HCV RNA



Zmiany stężenia równoległe do
RNA, również w trakcie leczenia



Może wykrywać zakażenie
wcześniej niż HCV RNA

Kryteria eliminacji wirusa

Kryteria eliminacji wirusa

•

HBV

•

Serokonwersja:

–

HBsAg  anty-HBs

–

HBeAg  anty-HBe

–

HBV DNA (-), powtórzony 2x

•

HCV

–

Przetrwała odpowiedź wirusologiczna

–

‘Sustained virological response (SVR)’

–

HCV RNA (-), 3x: po zakończeniu

leczenia, po 6 i po 12 miesiącach

Przyczyny

Przyczyny

przewlekłych

przewlekłych

chorób wątroby

chorób wątroby

Hepatitis

Hepatitis

C 57%

C 57%

Alkohol

25%

H

e

p

a

tit

is

B

H

e

p

a

tit

is

B

In

n

e

In

n

e

NASH

NASH

10%

10%

Bell et al
2001

WZW typu

WZW typu

B

B

jest przyczyną

jest przyczyną

4.4%

4.4%

noworozpoznanych przewlekłych chorób

noworozpoznanych przewlekłych chorób

wątroby

wątroby

Przewlekłe zapalenie

Przewlekłe zapalenie

wątroby

wątroby



ALT + markery

ALT + markery

serologiczne utrzymujące

serologiczne utrzymujące

się ponad 6 miesięcy po

się ponad 6 miesięcy po

zakażeniu

zakażeniu

Częste schorzenie

Częste schorzenie

(2-3%

(2-3%

popula

popula

cji

cji

,

,

większa

większa

częstość w Azji i w Afryce)

częstość w Azji i w Afryce)

Zakażenie wirusem

Zakażenie wirusem

Hepatitis B

Hepatitis B

Ostre WZW typu B

Ostre WZW typu B

Zakażenie

Zakażenie

bezobjawowe/

bezobjawowe/

subkliniczne

subkliniczne

Piorunujące

Piorunujące

WZW

WZW

Przewlekłe WZW typu
B

Zapalenie

Zapalenie

nieaktywne

nieaktywne

Marskość

Marskość

Hepatoma

Hepatoma

?

?

65

65

%

%

35

35

%

%

<1

<1

%

%

5%

5%

30

30

%

%

50

50

%

%

Zakażenie wirusem

Zakażenie wirusem

Hepatitis

Hepatitis

C

C

Eliminacja

Eliminacja

wirusa

wirusa

Przewlekłe zakażenie

Zakażenie

Zakażenie

bezobjawowe/

bezobjawowe/

skąpoobjawowe

skąpoobjawowe

Zapalenie/marsko

Zapalenie/marsko

ść

ść

Hepatoma

Hepatoma

1

1

5

5

-30

-30

%

%

70-

70-

8

8

5%

5%

5-2

5-2

0%

0%

8

8

0

0

-

-

95

95

%

%

1-4%

1-4%

MARSKOŚĆ WĄTROBY

MARSKOŚĆ WĄTROBY

Zastępowanie

Zastępowanie

miąższu wątroby

miąższu wątroby

przez tkankę

przez tkankę

łączną z

łączną z

postępującym

postępującym

zanikiem jej funkcji

zanikiem jej funkcji

metabolicznych i

metabolicznych i

zaburzeniami w

zaburzeniami w

krążeniu wrotnym.

krążeniu wrotnym.

MARSKOŚĆ WĄTROBY - OBJAWY



syntezy białek

syntezy białek





obrzęki,

obrzęki,

skaza krwotoczna

skaza krwotoczna


zapasu glikogenu

zapasu glikogenu





hipoglikemia

hipoglikemia


czynności detoksykacyjnej

czynności detoksykacyjnej





hiperaldosteronizm,

hiperaldosteronizm,

hiperestrogenizm,

hiperestrogenizm,

encefalopatia

encefalopatia

Nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne





wodobrzusze, żylaki przełyku

wodobrzusze, żylaki przełyku

ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA

•

Zespół zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych

Zespół zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych

występujący u chorych z niewydolnością wątroby; jest

występujący u chorych z niewydolnością wątroby; jest

rozpoznawana po wykluczeniu innej znanej choroby

rozpoznawana po wykluczeniu innej znanej choroby

ośrodkowego układu nerwowego

ośrodkowego układu nerwowego

•

Jest powodowana akumulacją w mózgu substancji

Jest powodowana akumulacją w mózgu substancji

neurotoksycznych (krótko-łańcuchowe kw. tłuszczowe,

neurotoksycznych (krótko-łańcuchowe kw. tłuszczowe,

merkaptany, tyramina, amoniak, GABA i in.) oraz

merkaptany, tyramina, amoniak, GABA i in.) oraz

zmianami w ekspresji genów w OUN w przebiegu

zmianami w ekspresji genów w OUN w przebiegu

niewydolności wątroby

niewydolności wątroby

•

Obejmuje spektrum objawów od dyskretnych zmian
zachowania do głębokiej śpiączki

MÓZG

MÓZG

WĄTROBA

WĄTROBA

Neurot

Neurot

o

o

ksyczne

ksyczne

substancje

substancje

z jelit

z jelit

P

P

rzeciek wrotno-

rzeciek wrotno-

s

s

y

y

s

s

temowy

temowy

PATOGENEZA ENCEFALOPATII

PATOGENEZA ENCEFALOPATII

WĄTROBOWEJ

WĄTROBOWEJ

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY -

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY -

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIA LABORATORYJNE

•

nieprawidłowe wyniki prób

nieprawidłowe wyniki prób

czynnościowych

czynnościowych







amoniak

amoniak







białko całk., albumina

białko całk., albumina







PT

PT







glukoza

glukoza

•





/N ALT, AST,GGT,ALP, bilirubina

/N ALT, AST,GGT,ALP, bilirubina

WŁÓKNIENIE WĄTROBY

Hepatocyt

Hepatocyt

Komórka gwiaździsta

Komórka gwiaździsta

Komórka śródbłonka

Komórka śródbłonka

zatoki

zatoki

Komórka Browicza-

Komórka Browicza-

Kupfera

Kupfera

Światło zatoki; prawidłowy

Światło zatoki; prawidłowy

opór dla przepływu krwi

opór dla przepływu krwi

Naciekające limfocyty

Naciekające limfocyty

Białka macierzy

Białka macierzy

międzykomórkowej

międzykomórkowej

Apoptotyczny hepatocyt

Apoptotyczny hepatocyt

Pobudzona komórka Browicza-

Pobudzona komórka Browicza-

Kupfera

Kupfera

Światło zatoki; zwiększony opór
dla przepływu krwi

wg: Bataller R, Brenner D. J Clin Invest

wg: Bataller R, Brenner D. J Clin Invest

2005;115:209-18

2005;115:209-18

BIOPSJA WĄTROBY – ZŁOTY

BIOPSJA WĄTROBY – ZŁOTY

STANDARD

STANDARD

•

Procedura inwazyjna

Procedura inwazyjna

•

Ryzyko powikłań

Ryzyko powikłań

•

Koszty

Koszty

•

Niejednorodna

Niejednorodna

dystrybucja zmian w

dystrybucja zmian w

narządzie

narządzie



IDEALNY BIOCHEMICZNY

IDEALNY BIOCHEMICZNY

MARKER WŁÓKNIENIA

MARKER WŁÓKNIENIA

WĄTROBY

WĄTROBY

•

Swoisty dla wątroby

Swoisty dla wątroby

•

Jego stężenie jest niezależne od

Jego stężenie jest niezależne od

zmian czynności wątroby, nerek i USŚ

zmian czynności wątroby, nerek i USŚ

•

Odzwierciedla jeden lub więcej

Odzwierciedla jeden lub więcej

procesów związanych z włóknieniem

procesów związanych z włóknieniem

•

Łatwe oznaczanie

Łatwe oznaczanie

Afdhal,

Afdhal,

Nunes, 2004

Nunes, 2004

BIOCHEMICZNE WSKAŹNIKI

WŁÓKNIENIA WĄTROBY

• Pośrednie: wskaźniki procesów martwiczo-

zapalnych

– AST, ALT, GGT, apolipoproteina A1, bilirubina,



2

-makroglobulina, haptoglobina, cholesterol,

paraoksonaza 1

– Płytki krwi, PT

• Bezpośrednie: wskaźniki syntezy/degradacji

substancji międzykomórkowej

– Kwas hialuronowy, aminopeptyd prokolagenu III

(PIIINP), kolagen IV, kolagen VI,
metaloproteinazy i ich tkankowe inhibitory
(TIMP-1, TIMP-2), laminina, YKL-40, czynniki
wzrostowe i in.

BICHEMICZNE WSKAŹNIKI

BICHEMICZNE WSKAŹNIKI

WŁÓKNIENIA WĄTROBY

WŁÓKNIENIA WĄTROBY

•

Procedura mniej inwazyjna

Procedura mniej inwazyjna

•

Zgodność z badaniem

Zgodność z badaniem

histopatologicznym

histopatologicznym

•

Duża wartość predykcyjna wyników

Duża wartość predykcyjna wyników

ujemnych (NPV)

ujemnych (NPV)

•

Brak swoistości narządowej

Brak swoistości narządowej

•

Niezadawalająca czułość i PPV przy

Niezadawalająca czułość i PPV przy

wykrywaniu wczesnej fazy włóknienia

wykrywaniu wczesnej fazy włóknienia

(F1/F2)

(F1/F2)

•

Wpływ błędów oznaczeń na wyniki

Wpływ błędów oznaczeń na wyniki

wieloparametrowych wskaźników

wieloparametrowych wskaźników









BICHEMICZNE WSKAŹNIKI

BICHEMICZNE WSKAŹNIKI

WŁÓKNIENIA WĄTROBY

WŁÓKNIENIA WĄTROBY

BIOPSJA

BIOPSJA

CZY

CZY

BIOCHEMIA?

BIOCHEMIA?

?

?

BIOCHEMIA

BIOCHEMIA

PRZED

PRZED

BIOPSJĄ???

BIOPSJĄ???