Choroby wątroby i

Choroby wątroby i

trzustki u dzieci

trzustki u dzieci

PRZYCZYNY CHORÓB TRZUSTKI

Podział chorób trzustki:
1. wrodzone nieprawidłowości anatomiczne

(trzustka mała, dwudzielna, obrączkowata, ektopiczna
i agenezja trzustki)

2. wrodzone choroby trzustki (mukowiscydoza,

z. Shwachmanna-Diamonda, z. Johansona -
Blizzarda, wrodzone niedobory enzymatyczne,

wrodzone
rodzinne zapalenie trzustki)

3. zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe)
4. nowotwory trzustki (rzadko u dzieci)
5. wtórna niewydolność trzustki w przebiegu innych

chorób

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Przyczyny:
- infekcje wirusowe (zwłaszcza zapalenie przyusznic)
- uraz brzucha (szczególnie tzw. rowerowy)
- zakażenie pasożytnicze przewodu pokarmowego

(lamblioza,
glistnica)

- leki (paracetamol, steroidy, immunosupresja)
- przeszkoda w odpływie żółci i soku trzustkowego

(kamica
przewodów żółciowych)

- nadczynność gruczołów przytarczycowych
- hiperlipoproteinemia
- predyspozycje dziedziczne
- u około 40% dzieci nie udaje się ustalić czynnika

przyczynowego (pancreatitis idiopathica)

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Postacie:

1. ostra:

-

postać obrzękowa (łagodniejsza, lepsze rokowanie,
często bez powikłań)

-

postać martwiczo-krwotoczna (ciężki przebieg
kliniczny, wiele groźnych powikłań, gorsze
rokowanie, występują dwie fazy choroby:
toksemiczna i nekrotyczna)

2. przewlekła:

-

postać przebiegająca z niedrożnością przewodów
trzustkowych

-

postać przebiegająca ze zwapnieniami trzustki

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Patogeneza:
- nie jest do końca wyjaśniona
- dochodzi do zaburzenia równowagi proteinowo –
antyproteazowej między enzymami proteolitycznymi i

ich
inhibitorami co wyzwala proces zapalny

- ciężkość przebiegu choroby zależy od intensywności

odpowiedzi zapalnej oraz rodzaju i ciężkości
uszkodzenia

komórek trzustki w procesie „samotrawienia”

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Objawy:

- postać obrzękowa:



nagły, silny ból w nadbrzuszu promieniujący do grzbietu i lewego
podżebrza



często uporczywe wymioty prowadzące do odwodnienia



rzadziej gorączka i biegunka

- postać martwiczo – krwotoczna:



ciężki stan ogólny (zaburzenia hemostazy, niewydolność
sercowo-naczyniowa i oddechowa, zaburzenia jonowe oraz

kwasowo-zasadowe)



szybko występują powikłania w zakresie trzustki (torbiel rzekoma,
przetoka opłucnowa, ropień trzustki) oraz powikłania septyczne



objawy niedrożności przewodu pokarmowego

Objawy wstrząsu w porównaniu z dorosłymi występują u dzieci

rzadziej

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Rozpoznanie:
1. badania labolatoryjne:



stężenie amylazy w surowicy krwi (N<300 j./l) może
wzrastać 10 – 20 krotnie i obniża się szybko do
wartości prawidłowych w ciągu 2 – 3 dni (u około 1/3
chorych można nie stwierdzić wzrostu stężenia
amylazy w świeżej krwi mimo narastania objawów
ozt), wzrost stężenia amylazy nie koreluje z
ciężkością ozt



stężenie amylazy w moczu (N <2300j./l) wzrasta
nieco później niż we krwi ale utrzymuje się dłużej

Nieznaczne, krótkotrwałe

zwiększenie stężenia amylazy

we

krwi może pojawiać się również w wielu innych schorzeniach, np.:



chorobach ślinianek i gruczołów sutkowych



niedrożności jelit



przedziurawieniu wrzodu żołądka i dwunastnicy



ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego



niewydolności nerek



zapaleniu otrzewnej



ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego



urazie mózgu



wstrząsie oparzeniowym i urazowym



hiperamylazemii pooperacyjnej



kwasicy cukrzycowej



transplantacji nerek



zapaleniu płuc



po niektórych lekach



wrodzonej hiperamylazemii



po cholangiopankreatografii wstecznej

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Rozpoznanie:
1. badania labolatoryjne:



dokładniejsze i prawie tak czułe jak oznaczenie amylazy

jest

oznaczenie
lipazy w surowicy (pozostaje ona podwyższona dłużej, często przez
ponad 2 tygodnie)



w ozt w przebiegu zapalenia przyusznic cennym testem
diagnostycznym jest ocena aktywności izoenzymu amylazy

trzustkowej
czy stężenia trypsyny w surowicy jako enzymu wydzielanego jedynie
przez trzustkę



doskonałą czułością w ozt charakteryzuje się oznaczenie stężenia
ludzkiej trzustkowej elastazy-1 w surowicy i w kale



należy oznaczyć również glukozę we krwi i w moczu oraz stężenie
wapnia we krwi



znaczna część chorych wykazuje hiperglikemię, glikozurię lub
hipoglikemię oraz hipokalcemię



należy monitorować parametry oceniające stan ogólny pacjenta oraz
wykładniki zapalne

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Rozpoznanie:
2. badania obrazowe:



usg jamy brzusznej



rtg przeglądowe jamy brzusznej



ew. tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny



endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
(EPCW) – wskazaniem do jej wykonania jest
podejrzenie
kamicy przewodu żółciowego wspólnego i w tym
przypadku wykonana do 48 godzin od wystąpienia
objawów chorobowych staje się również zabiegiem
leczniczym (sfinkterotomia)

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:



nie znamy sposobu bezpośredniego zahamowania
wewnątrzustkowej aktywacji enzymów czy też
trawienia narządu (brak dokładnych badań nad
skutecznością inhibitorów proteaz), postępowanie
lecznicze jest objawowe, skierowane głównie na
zapobieganie i leczenie powikłań choroby



leczenie ma na celu: walkę z bólem, zmniejszenie
wydzielania żołądkowego i trzustkowego, leczenie
zaburzeń wodno-elektrolitowych i krążeniowych

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:
1. przez okres 4-5 dni ścisła głodówka i stałe odsysanie

treści żołądkowej

2. odżywianie pozajelitowe – glukoza i aminokwasy

oraz tłuszcze (po wykluczeniu hiperlipoproteinemii)

3. odżywianie dojelitowe prze sondę dodwunastniczą

(za brodawką Vatera)

4. intensywne nawadnianie chorego i wyrównywanie

zaburzeń wodno-elektrolitowych i jonowych

5. w razie wystąpienia zespołu wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (DIC) heparyna

6. należy rozważyć stosowanie antybiotyków w celu

zapobiegania wtórnym infekcjom przewodu

pokarmowego i przewodów żółciowych

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:
7. leczenie bólu (nie należy podawać morfiny, gdyż

może
spowodować skurcz zwieracza Oddiego)

8. rozważyć podanie somatostatyny (hamuje działanie

enterohormonów: sekretyny, cholecystokininy,
gastryny, hamuje wydzielanie trzustkowe oraz
aktywność motoryczną przewodu pokarmowego)

9. laparotomia wczesna w przypadku krwotoku,

niedrożności lub perforacji jelita, powikłań ropnych,
żółtaczki

10. laparotomia późna, odroczona, w celu leczenia

późnych powikłań, w szczególności torbieli
rzekomej

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Definicja:
- postępujące włóknienie miąższu trzustki, doprowadzające

w różnych okresach do całkowitego zniszczenia gruczołu –
zarówno

jego części zewnątrzwydzielniczej, jak i tkanki

endokrynnej

- postępująca destrukcja jest często powikłana w

początkowych
stadiach choroby atakami

ostrego zapalenia trzustki,

odpowiedzialnymi za nawracające napady bólu brzucha

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Przyczyny:
- choroby uwarunkowane genetycznie (mutacja genu

trypsynogenu PRSS1, genu inhibitora proteazy

trypsynogenu

SPINK1 oraz grupa mutacji CFTR – mukowiscydoza) i anomalie
rozwojowe

- zaburzenia lipidowe (hipertrójglicerydemie, hiperlipidemie - typ

I, IV, V)

- patologia dróg żółciowych ( kamica, torbiele, PSC)
- choroby endokrynologiczne (nadczynność gruczołów

przytarczycowych)

- choroby zakaźne (zakażenie wirusem świnki, CMV, HSV-2,

WZW B, ospy wietrznej, Campylobacter, Leptospira, Salmonella
thyphi, glistnica)

- choroby immunologiczne (choroby układowe

i autoimmunologiczne)

- niedożywienie (niedobory białkowe)
- toksyny i leki

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Objawy (przebieg jest na ogół niespecyficzny):
- nawracające bóle brzucha
- nudności i wymioty
- unikanie jedzenia
- ubytek masy ciała
- biegunka tłuszczowa i zaburzenia wchłaniania

(przy zniszczeniu ok. 90% miąższu trzustki)

- objawy cukrzycy (u dzieci rzadko)

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Rozpoznanie:
1. badania labolatoryjne:



oceniające nasilenie stanu zapalnego: CRP,
leukocytoza,
a w zaostrzeniu: stężenie lipazy, amylazy a zwłaszcza
izoamylazy trzustkowej we krwi



oceniające funkcję trzustki:

- testy czynnościowe bezpośrednie: stymulacji sekretyną
- testy czynnościowe pośrednie: ocena dobowego

wydalania tłuszczu z kałem, ocena stężenia elastazy-1 i
aktywności chymotrypsyny w kale, testy oddechowe z
substratem oznaczonym izotopem węgla (C

13

)

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Rozpoznanie:
2. badania obrazowe:



usg jamy brzusznej



rtg przeglądowe jamy brzusznej



scyntygrafia dróg żółciowych z użyciem
HEPIDA



ew. tomografia komputerowa lub rezonans

magnetyczny,



echoendoskopia (EUS)



endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
(EPCW) – jako badanie diagnostyczno – lecznicze



manometria zwieracza Oddiego - przy podejrzeniu jego
dysfunkcji (rzadko u dzieci)

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:



w zaostrzeniach postępowanie jak w ostrym zapaleniu
trzustki



leczenie bólu (terapia z zastosowaniem leków
przeciwbólowych oraz preparatów trzustkowych
zmniejszających endogenne wydzielanie trzustkowe)



leczenie niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej
trzustki (terapia substytucyjna przy współczynniku
wchłaniania tłuszczu < 70%, leczenie cukrzycy)



w przypadku oporności na preparaty trzustkowe dołączamy
H2-blokery lub PPI (w ten sposób zwiększamy pH
w dwunastnicy zwiększając tym samym aktywność

docierających
tam enzymów oraz zwiększamy stężenie czynnych kwasów
żółciowych, biorących udział w tworzeniu micelli niezbędnych
w procesie trawienia tłuszczów)

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:



leczenie dietetyczne: dieta powinna być
wysokokaloryczna (najczęściej 2500 do 3000 kcal),
rozłożona na 4-5 posiłków o równej kaloryczności
(z zastrzeżeniem, by tłuszcze nie przekraczały 80g/dobę),
należy modyfikować dietę w zależności od zaawansowania
choroby, w zespole złego wchłaniania w pierwszym okresie
efekty przynosi ograniczenie spożywania tłuszczów do około
50g na dobę oraz podawanie witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach (A, D, E, K) oraz z grupy B i kwasu foliowego



leczenie przyczynowe (np. w hiperlipidemi typu I – dieta
zawierająca tłuszcze MCT, w nadczynności gruczołów
przytarczycowych – operacja gruczolaka, nie zawsze jest ono
możliwe – choroby uwarunkowane genetycznie, wady)

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE TRZUSTKI

Leczenie:



postępowanie zabiegowe (odbarczenie przewodu
trzustkowego, torbieli, sfinkterotomia trzustkowa,
usunięcie złogów trzustkowych, protezowanie dróg
żółciowych)

MUKOWISCYDOZA



jedna z częstszych przyczyn przewlekłego
zapalenia trzustki u dzieci,



najczęstsza uwarunkowana genetycznie choroba
monogenowa, dziedzicząca się autosomalnie recesywnie,



jej przyczyną są mutacje (ok.1480 mutacji) genu CFTR (cystic

fibrosis transmembrane conductance regulator)

na 7 chromosomie warunkujące nieprawidłową funkcję
przezbłonowego transportu jonów doprowadzając do zaburzeń
czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza
w układzie oddechowym i pokarmowym, najczęstsza mutacja
to delecja trzech nukleotydów  wypadnięcie fenyloalaniny
w pozycji 508 łańcucha aminokwasów (F508)

MUKOWISCYDOZA



choroba przebiega w 3 postaciach: płucna,
brzuszna i mieszana,



w postaci brzusznej u ok. 85-90% pacjentów występuje

niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, poza tym:

- niedrożność smółkowa (meconium ileus) 10-15%
- upośledzenie rozwoju somatycznego > 80%
- charakterystyczna triada objawów:
1. bardzo dobre łaknienie („wilczy apetyt”)
2. oddawanie licznych obfitych tłuszczowatych stolców
z niestrawionymi resztkami pokarmowymi
3. obniżone wskaźniki rozwoju somatycznego
- wgłobienie jelita
- wypadanie śluzówki odbytu 20%
- objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

MUKOWISCYDOZA

Patologia wątroby w przebiegu mukowiscydozy może
manifestować się:



U niemowląt:

- przedłużającą się żółtaczką o cechach

cholestatycznych (częściej u dzieci po niedrożności
smółkowej)



U dzieci starszych:

- stłuszczeniem wątroby
- ogniskową żółciową marskością wątroby
- wielozrazikową żółciową marskością wątroby

MUKOWISCYDOZA

Z patologią wątroby współistnieć mogą następujące

zmiany

w drogach żółciowych:
- „mały pęcherzyk żółciowy”
- kamica żółciowa
- upośledzenie drożności dróg żółciowych
- zwężenie przewodu żółciowego wspólnego
- stwardniające zapalenie dróg żółciowych
- rozwój nowotworu (cholangiocarcinoma)

MUKOWISCYDOZA

Rozpoznanie:



opiera się na kryterium klinicznym (występowaniu
jednego lub więcej charakterystycznych objawów
klinicznych choroby)



wstępne rozpoznanie należy potwierdzić jednym
z badań wykrywających dysfunkcję genu CFTR:

- testem potowym wykazującym znamiennie wysokie

wartości chlorków w pocie (Cl

-

> 60 mmol/l) w co

najmniej dwóch odrębnie wykonanych badaniach

- wykryciem mutacji w genie CFTR w obu allelach
- wysokimi wartościami przeznabłonkowej różnicy

potencjałów

MUKOWISCYDOZA

Leczenie:



żywieniowe: dieta wysokoenergetyczna (130-150%), w tym białko

15%, tłuszcz 40%, węglowodany 45%, dieta wzbogacona w

nienasycone kwasy tłuszczowe oraz witaminy A,D,E,K



substytucyjne: zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Roboczej ds.

Mukowiscydozy gdy współczynnik wchłaniania tłuszczu jest niższy

niż 70%

dawki enzymów wynoszą:
- dla niemowląt 2000-4000j. FIP lipazy /120 ml mieszanki mlecznej

lub jedno karmienie piersią

- dla dzieci poniżej 4 r.ż 1000j. FIP lipazy/kg.m.c./posiłek
- dla dzieci powyżej 4 r.ż. 500j. FIP lipazy/kg.m.c./posiłek

Nie należy przekraczać dawki dobowej 10000j. /kg m.c. z powodu

zagrożenia wystąpieniem kolopatii włókniejącej!

Właściwa dawka enzymów zapewnia stały przyrost masy ciała,

normalizację stolców, ustąpienie wzdęć i bólów brzucha.



leczenie zmian wątrobowych: kwas ursodezoksycholowy

(UDCA) – nie stosować z całkowitym zablokowaniem odpływu żółci !

MUKOWISCYDOZA

Leczenie:



leczenie towarzyszącej (dość rzadko) postaci

oskrzelowo-płucnej



operacyjne (niedrożność smółkowa – przy braku

poprawy
w leczeniu zachowawczym, endoskopowe

zaopatrzenie

żylaków przełyku w nadciśnieniu wrotnym – nie

stosować

propranololu w profilaktyce krwotoku z żylaków przy
współwystępowaniu zmian oskrzelowo-płucnych !)

CHOROBY WĄTROBY

W diagnostyce i leczeniu chorób wątroby u dzieci
należy starannie przeprowadzić badanie podmiotowe

zwracając

uwagę na:
- przebieg ciąży i okresu okołoporodowego
- rozwój psychomotoryczny dziecka
- rodzinne występowanie chorób genetycznych
oraz przedmiotowe:
- zabarwienie skóry i białkówek
- wielkość wątroby,
- obecność wodobrzusza i obrzęków, pajączków

naczyniowych,
krążenia

obocznego, rumienia dłoniowego, przeczosów

skórnych, palców

pałeczkowatych, ginekomastii

CHOROBY WĄTROBY

Badania dodatkowe (przy podejrzeniu chorób wątroby)
obejmują:
- badania biochemiczne
- serologiczne i posiewy krwi (diagnostyka infekcyjnych przyczyn

dolegliwości)

- testy enzymatyczne i próby czynnościowe
- diagnostykę obrazową (usg jamy brzusznej, rezonans magnetyczny,

tomografia komputerowa) i histopatologiczną (biopsja wątroby)

Ze względu na małą czułość i swoistość laboratoryjnych prób

wątrobowych

oraz fakt, że odzwierciedlają one raczej zaburzenie funkcji komórki

wątrobowej a nie stan czynnościowy całego narządu diagnostyka chorób

wątroby powinna być wielokierunkowa i powtarzalna

.

CHOROBY WĄTROBY

Diagnostyka:

Podział prób wątrobowych (badania biochemiczne):

- oceniające stan morfologiczny hepatocytów i ich uszkodzenie:
aktywność aminotransferaz (ALT, ASP)*, dehydrogenazy mleczanowej
(LDH

4,5

)

* wzrost ALT i ASP występuje również w zawale mięśnia sercowego i przy

uszkodzeniu mięśni szkieletowych

- oceniające stan czynnościowy dróg żółciowych: aktywność fosfatazy
zasadowej: AP , γ-glutamylotransferazy: GGTP
- oceniające zdolność syntetyczną wątroby: stężenie albumin,
ceruloplazminy, α

1

-antytrypsyny, ferrytyny, czynników krzepnięcia oraz

aktywność cholinesterazy
- oceniające zdolność do transportu anionów organicznych:

stężenie

bilirubiny, kwasów żółciowych

ŻÓŁTACZKA

Podstawowy podział żółtaczek:

1.

z przewagą bilirubiny pośredniej

(wolnej, niekoniugowanej)



nadmierna produkcja bilirubiny

A.

nadmierny rozpad krwinki czerwonej:

-

żółtaczka fizjologiczna i związana z karmieniem piersią

-

związana z nadmiernym rozpadem krwinek (niedokrwistość
hemolityczna, dziedziczne nieprawidłowości krwinek)

B.

gromadzenie się krwi poza łożyskiem naczyniowym (krwiaki,

wybroczyny)

C.

policytemia



upośledzony metabolizm komórki wątrobowej bez jej uszkodzenia:

A. wrodzone zespoły czynnościowe (z. Criglera-Najjara, z. Gilberta,
z. Luceya-Driscolla)
B.

choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, przysadki)

C.

wcześniactwo, niedotlenienie, leki

D. choroby metaboliczne (galatkozemia)

ŻÓŁTACZKA

1.

z przewagą bilirubiny pośredniej (c.d.)



nasilone krążenie wątrobowo- jelitowe:

A.

zmniejszona perystaltyka (zbyt mała podaż pokarmu, zwężenie
odźwiernika)

B.

niedrożność mechaniczna (zarośnięcie i zwężenie przewodu
pokarmowego, niedrożność smółkowa, choroba Hirschrunga)

2.

z przewagą bilirubiny bezpośredniej (skoniugowanej) - zawsze
patologiczna!



zaburzenia odpływu żółci (cholestaza);

A.

cholestaza wewnątrzwątrobowa (wada izolowana, z. Alagille’a)

B.

cholestaza zewnątrzwątrobowa (nieprawidłowości anatomiczne:
niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zespół
zagęszczonej żółci, trisomia 13,18, mukowiscydoza)

ŻÓŁTACZKA

2.

z przewagą bilirubiny bezpośredniej (c.d.)



uszkodzenie komórki wątrobowej

A.

zapalenia wątroby (zakaźne, samoistne zapalenie
u noworodków, posocznica)

B.

uszkodzenia toksyczne (leki, rozpuszczalniki organiczne, niedokrwienie)

C.

upośledzone wytwarzanie bilirubiny (z. Rotora, Dubina –Johnsona)

D.

zaburzenia hematologiczne (erytroblastoza, wrodzona porfiria
erytoblastyczna)

E.

zaburzenia przemiany materii (galaktozemia, fruktozemia, tyrozynemia,
niedobór α-1 antytrypsyny, glikogenoza typu IV, lipidozy,
mukowiscydoza,
choroba Bylera - cholestaza rodzinna idiopatyczna wewnątrzwątrobowa)

F.

abberacje chromosowe 17,18,21

W diagnostyce różnicowej żółtaczek pomocny jest wiek dziecka!

ŻÓŁTACZKA

Cholestaza

zewnątrzwątrobowa

Cholestaza

wewnątrzwątrobowa

stolce

odbarwione

zabarwione

Kwasy żółciowe
w dwunastnicy

brak

obecne

Pęcherzyk żółciowy
w usg

brak

obecne

Przechodzenie

znacznika do

jelit( scyntygrafia)

brak

obecne

Wynik badania
hist.-pat. wątroby

zastój zółci,

proliferacja kanalików

żółciowych, włóknienie

Zastój żółci, nacieki

zapalne

olbrzymiokom.,

martwica kom.

Drogi żółciowe
w cholangiografii

brak

obecne

HEPATOMEGALIA

Przyczyny u dzieci:



choroby zakaźne (wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze i
grzybicze)



choroby metaboliczne



nowotwory



choroby hematologiczne (białaczki, histiocytoza, niedokrwistość
megaloblastyczna)



mukowiscydoza



skrobiawica



niewydolność krążenia

HIPERBILIRUBINEMIE WRODZONE

(NIEHEMOLITYCZNE)

A. z nadmiarem bilirubiny niekoniugowanej bez

uszkodzenia komórki wątrobowej:

Choroba Criglera – Najjara typ I i II

- dziedziczenie AR,
- mutacja genu kodującego UDP-glukuronylotransferazę

(brak glukuronidacji bilirubiny),

- żółtaczka u noworodków zagrażająca wystapieniem

żółtaczki jąder pokorowych,

- typ II – postać łagodniejsza,
- leczenie: plazmofereza, fototerapia, transplantacja

wątroby

HIPERBILIRUBINEMIE WRODZONE

(NIEHEMOLITYCZNE)

Zespół Gilberta

- dziedziczenie AD, najczęściej występująca (ok. 5-7% populacji

ogólnej),

- defekt genetyczny: dodatkowa para zasad w obszarze 5’

promotora genu UGT1A (zmniejszenie aktywności
glukuronylotransferazy( UGT), zmniejszenie wychwytu bilirubiny
przez hepatocyty oraz niewielkie skrócenie przeżycia erytrocytów),

- częściej u chłopców,
- okresowe zwyżki bilirubiny (w czasie infekcji, po wysiłku, po

jedzeniu, podczas głodzenia, po alkoholu, w okresie przed
miesiączkowym),

- poza tym przebieg jest bezobjawowy, pozostałe wyniki prób

wątrobowych są w normie,

- nie wymaga leczenia

HIPERBILIRUBINEMIE WRODZONE

(NIEHEMOLITYCZNE)

B. z

nadmiarem bilirubiny koniugowanej bez uszkodzenia komórki

wątrobowej (zaburzenie transportu koniugowanej bilirubiny przez
hepatocyty i upośledzona jej sekrecja do żółci):

Zespół Dubina – Johsona

- hiperbilirubinemia bezobjawowa,
- w wątrobie gromadzi się barwnik - wątroba zielonoczarna,
- w cholecystografii nie uzyskuje się zacienienia pęcherzyka

żółciowego

- pozostałe wyniki prób wątrobowych są w normie,

Zespół Rotora

- rzadko występuje,
- w wątrobie nie gromadzi się barwnik,
- w cholecystografii uzyskuje się zacienienia pęcherzyka

żółciowego,

- pozostałe wyniki prób wątrobowych są w normie,

WRODZONE HIPERBILIRUBINEMIE

CHOLESTATYCZNE

A. utrudniony odpływ żółci (cholestaza zewnątrzwątrobowa):

Wrodzona niedrożność dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

-

częstość 1: 20 000 noworodków,

- obraz kliniczny charakterystyczny dla cholestazy

zewnątrzwątrobowej,

- leczenie: chirurgiczne - portoenterostomia (operacja Kasai) przed

60 dniem

życia, transplantacja wątroby u starszych dzieci,
- 90% nieleczonych dzieci umiera przed 3 r.ż., ok. 8% operowanych

dzieci

ma prawidłowo funkcjonującą wątrobę

WRODZONE HIPERBILIRUBINEMIE

CHOLESTATYCZNE

B. skąpość dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (cholestaza

wewnątrzwątrobowa):

Zespół Allagilla

- wrodzona dysplazja tętnic wątrobowych,
- hipoplazja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,
- zwężenie obwodowe tętnic płucnych,
- dysmorfia twarzy,
- w oku „embriokson”,

-

wada kręgów – „kręgi motyla”.

C. rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa;

Choroba Bylera
-

znaczny świąd,

- niskorosłość,
- hepatosplenomegalia.

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE

WĄTROBY

Definicja:
Jest to ciężkie uszkodzenie wątroby o dużej aktywności
zapalnej przebiegające z podwyższeniem w surowicy krwi
gamma-globulin, immunoglobulin IgG oraz autoprzeciwciał.
Wyróżnia się 2 typy choroby:



Typ I: stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych
(ANA) i/lub przeciw mięśniom gładkim (SMA)



Typ II: stwierdza się obecność przeciwciał przeciw
mikrosomom komórek watrobowych i nerkowych (anty-
LKM) i/lub przeciw cytosolowi hepatocytów (anty-LC)

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE

WĄTROBY

Etiologia:



nie jest do końca wyjaśniona



predyspozycja genetyczna



czynniki inicjujące proces zapalny ( zakażenie HBV, HCV)



toksyny, leki



defekt czynności supresorowej linfocytów T

Objawy:



charakterystyczne dla chorób zapalnych wątroby



pierwszym objawem może być ostra niewydolność wątroby,
krwawienie z żylaków przełyku



u chorych często (20%) występują inne choroby z autoagresji

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE

WĄTROBY

Rozpoznanie:



w surowicy krwi stwierdza się podwyższony poziom IgG
i gamma-globulin oraz przeciwciała tkankowe



należy ocenić stopień uszkodzenia komórki wątrobowej
(bilirubina, aminotransferazy, kwasy żółciowe, układ
krzepnięcia)



należy ocenić stopień uszkodzenia komórki wątrobowej
w bioptacie wątroby



wykluczyć inne przyczyny (ch. Wilsona, niedobór α-1

antytrypsyny, zakażenie HBV i HCV)



ocena nadciśnienia wrotnego po krwawieniu z żylaków

przełyku lub przy splenomegalii

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE

WĄTROBY

Leczenie:



terapia skojarzona : encorton i azatiopryna



w przypadkach o małym nasileniu można

monoterapię encotonem



w przypadkach opornych : cyklosporyna



preparaty wapnia, potasu, witaminy rozpuszczalne

w tłuszczach, IPP

Rokowanie:



przebieg z okresami remisji i zaostrzeń, leczenie

podtrzymujące od remisji – 2 lata



w niewydolności wątroby – przeszczep wątroby

CHOROBA WILSONA

(zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)

Etiopatogeneza:
- dziedziczy się autosomalnie recesywnie
- patomechanizm choroby jest wiązany

z genetycznie

uwarunkowanym obniżonym stężeniem ceruloplazminy,
która wiąże miedź z żółcią, co powoduje przechodzenie
miedzi do tkanek i ich uszkadzanie (głównie do
wątroby,
jąder podkorowych mózgu i kanalików nerkowych)
oraz jej zwiększone wydalanie z moczem

CHOROBA WILSONA

(zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)

Objawy chorobowe:
- ostre lub przewlekłe postępujące uszkodzenie

wątroby

- u dzieci powyżej 10 r.ż. występują objawy ze strony

układu nerwowego – drżenia, ruchy

choreoatetotyczne,
czasami spastyczność lub objawy psychotyczne,

- pierścień Kaysera-Fleischera (odkładanie się miedzi

w rogówce) występuje w późniejszym okresie

choroby,

- może wystąpić niedokrwistość hemolityczna

oraz uszkodzenie czynności kanalika proksymalnego
(zespół Fanconiego – De Toniego - Debrego)

CHOROBA WILSONA

(zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)

Rozpoznanie:

-

zmniejszenie stężenia ceruloplazminy we krwi

poniżej
20 mg% (200 mg/I)

- zwiększone wydalanie miedzi z moczem
- wzrost wychwytywania miedzi przez wątrobę

Leczenie:
- penicylamina- usuwa nadmiar miedzi i zapobiega jej
gromadzeniu
- sole cynku- zmniejszają jelitowe wchłanianie miedzi

NIEDOBÓR α-1 ANTYTRYPSYNY

- dziedziczy się autosomalnie recesywnie
- patogeneza braku enzymu nie jest do końca wyjaśniona,

w przebiegu choroby obserwuje się obecność złogów
α-1 antytrypsyny w hepatocytach i niejasne pozostaje
czy jest to przyczyna czy skutek tej choroby,
α-1 antytrypsyna jest silnym inhibitorem proteaz i brak
równowagi między proteazami i antyproteazami jest
wskazywany również jako mechanizm uszkodzenia

wątroby

- możliwy jest udział mechanizmów immunologicznych
- jest to najczęstsza przyczyna cholestazy

wewnątrzwątrobowej.

NIEDOBÓR α-1 ANTYTRYPSYNY

Objawy są mało specyficzne:
- w wieku niemowlęcym jako cholestaza lub

noworodkowe zapalenie wątroby

- w wieku późniejszym jako hiperbilirubinemia sugerująca
chorobę Gilberta lub jako hepatomegalia lub marskość

wątroby

- u dzieci z uszkodzeniem wątroby rzadko obserwuje się
jednocześnie objawy z układu oddechowego (rozedma

płuc,
rozstrzenie oskrzeli, zespół niewydolności oddechowej

noworodków)

NIEDOBÓR α-1 ANTYTRYPSYNY

Rozpoznanie:
- zmniejszona frakcja α-1 globulin (1,5 g/I)
- obniżenie stężenia α-1 antytrypsyny (norma 90-220

mg/dI)

- wykazanie ziarnistości PAS w diastazoopornych bioptatach
wątroby
- badanie genetyczne i określenie fenotypu dziecka

i rodziców

Leczenie:
- postępowanie objawowe w cholestazie (zmniejszanie

świądu, leczenie dietetyczne)

Jedynym skutecznym leczeniem jest przeszczep wątroby