Nowotwory łagodne

oraz nowotwory jajnika

o granicznej złośliwości

Nowotwory jajnika

pochodzenia

nabłonkowego

• Nowotwory łagodne
• Nowotwory o granicznej

złośliwości

• Nowotwory złośliwe

Łagodne nabłonkowe

nowotwory jajnika

• mogą występować w każdym
wieku
• jedno- lub obustronny guz jajnika
• dolegliwości bólowe
• badanie usg TV + CA 125

Guzy surowicze.

• 60% surowiczych nowotworów jajnika
• najczęstsza postać -

gruczolakotorbielaki (cystadenoma,
cystadenoma papillare serosum)

• gładkościenne, mają białą lub

przeźroczystą torebkę o gładkiej lub
brodawkowatej powierzchni
wewnętrznej lub/i są wypełnione jasnym
płynem surowiczym

Guzy śluzowe

• 15-25% wszystkich nowotworów

nabłonkowych i około 70-80%
nowotworów śluzowych jajnika

• jednostronne w 95%
• rosną wolno i mogą osiągać

znaczne rozmiary powodując
powiększenie obwodu brzucha

Guzy śluzowe

• torbiele śluzowe mają gładką

powierzchnię, są jedno- lub
wielokomorowe, wypełnione
galaretowatą treścią śluzową.

• w wyniku pęknięcia torbieli

śluzowej może dojść do powstania
rzekomego śluzaka otrzewnej
(pseudomyxoma peritonei).

Guzy endometrialne

• około 8% nowotworów nabłonkowych

jajnika.

• obraz kliniczny i makroskopowy

podobny jest do torbieli surowiczych.

• w USG stwierdza się guz o

nieregularnych kształtach,
pogrubianych i nierównych ścianach,
wypełniony treścią płynową o
wzmożonej echogenniczności.

Guzy jasnokomórkowe

(mezonefroidalne)

• występują rzadko.
• mają charakter guzów

torbielowato-litych.

• w obrazie ultrasonograficznym nie

mają cech charakterystycznych.

Guz Brennera

• 1-2% wszystkich nowotworów

pochodzenia nabłonkowego

• mogą dawać objawy nadmiernej

czynności hormonalnej – estrogennej,
rzadziej androgennej.

• najczęściej jednostronne guzy twarde,

szarobiałe o charakterze litym.

• może współwystępować z zespołem

Meigsa.

Guzy mieszane

• około 10% nabłonkowych nowotworów

jajnika.

• postać mieszaną rozpoznaje się, gdy

każda ze składowych nowotworu
stanowi co najmniej 10% jego utkania.

• najczęściej występują guzy surowiczo-

śluzowe lub surowiczo-endometrialne.

Leczenie łagodnych

nowotworów nabłonkowych

jajnika

• u młodych kobiet operacja polega na

wyłuszczeniu torbieli jajnika lub
jednostronnym usunięciu przydatków.

• u kobiet starszych w wieku około- i

pomenopauzalnym najczęściej usuwa się
obustronnie przydatki z/lub bez macicy.

• w łagodnych guzach nabłonkowych

niepodejrzanych o złośliwość, o średnicy do
6 cm u młodych kobiet możliwe jest
zastosowanie laparoskopii.

Nowotwory jajnika o

granicznej złośliwości

(NJGZ)

Rys historyczny

• 1929

rok - Taylor po raz pierwszy

opisał nowotwory jajnika o
granicznej złośliwości.

• 1971

rok - FIGO

• 1973

rok - WHO zaakceptowało i

włączyło do klasyfikacji nowotwory
jajnika o granicznej złośliwości
jako odrębną grupę nowotworów
jajnika pochodzenia nabłonkowego

.

Nazewnictwo

• borderline tumor (guz o granicznej

złośliwości)

• tumor of borderline malignancy (guz o

granicznej złośliwości)

• tumor of low malignant potential (guz o

potencjalnie małej złośliwości)

• proliferative tumor (guz proliferujący)
• tumor (carcinoma) of low grade malignancy

(guz (nowotwór) o niskim poziomie
złośliwości)

Histologiczne kryteria

rozpoznawania

nowotworów jajnika o

granicznej złośliwości

– Epithelial budding

– proliferacja komórek nabłonkowych

zazwyczaj w formie małych brodawek bez rdzenia
łącznotkankowego. Tendencja pojedynczych komórek i grup
komórek do złuszczania się do światła torbieli.

– Wielowarstwowość nabłonka

– komórki nabłonkowe

pokrywające brodawki i wyściełające światło gruczołowe
układają się wielowarstwowo.

– Aktywność mitotyczna

– wzrost normalnie niskiej

aktywności mitotycznej nowotworów łagodnych. Aktywność
mitotyczna pośrednia między guzem łagodny a złośliwym.

– Atypia komórkowa

– wzrost stosunku jądra do cytoplazmy,

zmiany w strukturze chromatyny jądrowej, nieprawidłowości
kształtu, wielkości jądra i liczby jąderek.

– Brak naciekania podścieliska

.

Histologiczne kryteria

rozpoznawania nowotworów

jajnika o granicznej złośliwości

•

W odniesieniu do nowotworów jajnika o granicznej
złośliwości typu śluzowego

Hart

i

Norris

zaproponowali inne kryterium histologicznego
rozpoznawania - ilość warstw nabłonka.

•

Nabłonek posiada do 3 warstw - nowotwór jajnika
o granicznej złośliwości.

•

Nabłonek posiada 4 i więcej warstw - nowotwór
złośliwy.

• NJGZ z mikroinwazją

• inwazja podścieliska nie przekracza 3

mm.

Epidemiologia

NJGZ stanowią

9,2-16,3

% wszystkich

niełagodnych nowotworów jajnika
pochodzenia nabłonkowego.

Współczynnik zachorowania na NJGZ w USA
wynosi

24,7

na 1 000 000 kobiet.

Można spodziewać się w Europie rocznie 9
300 nowych zachorowań na NJGZ.

Czynniki ryzyka

1.mała płodność ( nieródki oraz kobiety,

które rzadko rodziły)

2.doustna antykoncepcja redukuje ryzyko

zachorowania

3.wyższe ryzyko zachorowania wśród

kobiet leczonych z powodu
niepłodności z zastosowaniem środków
stymulujących owulację ( clomifen,
kobiety poddane IVF)

4.stosowanie talku w preparatach do

higieny intymnej

5.pozytywny wywiad rodzinny nie ma

związku z zachorowalnością na NJGZ

Wiek chorych

Średnia wieku chorych wyniosła

48,5  15,9

lat (mediana 50 lat)

Liczba przebytych porodów

Objawy kliniczne

• ból podbrzusza (31%)
• powiększenie obwodu brzucha

(52%)

• nieprawidłowe krwawienia z dróg

rodnych (10%)

• przebieg bezobjawowy (12%)

Objawy kliniczne

Stopień zaawansowania

• Według danych Kaern i wsp.
• I - 84,1%,
• II - 5,4%
• III - 10,5%

Stopień zaawansowania według FIGO

Wszczepy (implanty)
otrzewnowe:

łagodne
nieinwazyjne

typ nabłonkowy
typ

desmoplastyczny

inwazyjne

Teorie tworzenia wszczepów

otrzewnowych w NJGZ

• przerzuty z ogniska

pierwotnego.

• wieloogniskowa metaplazja

i neoplazja mezothelium.

Postacie

histologiczne

• Surowicze - 54%
• Śluzowe - 36%
• Endometrialne - 5%
• Guz Brennera - 3%
• Mezonefroidalne - 1%
• Mieszane - 1%

Postać histologiczna

Leczenie operacyjne

chorych z NJGZ

• Oszczędzające – cystectomia,

jednostronna adnexectomia

• Radykalne – proste usuniecie

macicy, zabieg rozszerzony

Rodzaje operacji

oszczędzających

Rodzaje operacji radykalnych

Częstość ciąż i porodów po

leczeniu oszczędzającym

• 10-50% chorych po operacji

oszczędzającej zachodzi w
ciążę

Leczenie uzupełniające

• Nie ma zgodności co do skuteczności i celowości

stosowania w NJGZ chemioterapii czy
radioterapii po wykonanej operacji chirurgicznej

• Zastosowanie leczenia uzupełniającego jest

obarczone szeregiem niekorzystnych działań
ubocznych i w niezaawansowanych NJGZ nie
poprawia wyników leczenia

• W zaawansowanych NJGZ odsetek pozytywnych

odpowiedzi na chemioterapię jest niski i wynosi
11%-25%

Częstość zastosowania leczenia

uzupełniającego

Nawrót procesu

nowotworowego

• Wznowa w NJGZ występuje w 7-10%

przypadków i najczęściej dotyczy
chorych z NJGZ w wyższym (III i IV)
stopniu zaawansowania

• W NJGZ istnieje tendencja do

późnego występowania wznów, po 10
i 20 latach od zabiegu pierwotnego

Nawrót procesu nowotworowego

• Średni czas od rozpoznania choroby

zasadniczej i jej leczenia do
wystąpienia wznowy wyniósł

34  18

miesięcy (mediana 27 miesięcy).

• Najszybciej do nawrotu choroby

doszło po

9

miesiącach, a najpóźniej

po

63

miesiącach od pierwotnej

operacji chirurgicznej

Nawrót procesu

nowotworowego

• Występowania w NJGZ wznów w różnym

okresie czasu po operacji pierwotnej, a

zwłaszcza tendencja do nawrotów po wielu

latach od rozpoznania i leczenia choroby

zasadniczej wymusza konieczność

regularnej kontroli ginekologicznej chorych

połączonej z badaniem ultrasonograficznym

dopochwowym oraz oznaczeniem wartości

markera CA 125. Obserwacja chorych, z

uwagi na biologię tej grupy nowotworów

nabłonkowych, powinna być wieloletnia i

obejmować okres 15 – 20 lat (20).

Przeżycie chorych z NJGZ

• Wg. Aure

– 5-letnie

96%

– 10-letnie

92%

– 15-letnie

87%

– 20-letnie

76%

• Wg. Leake

– 5-letnie

97%

– 10-letnie

95%

– 15-letnie

92%

– 20-letnie

89%

Czynniki prognostyczne w

NJGZ

• cechy morfometryczne (np. MAI,

VPE, MNA )

• ploidia DNA ( metoda statycznej

lub przepływowej cytometrii )

Podsumowanie

• NJGZ często dotyczą kobiet młodych w wieku rozrodczym.

• Najczęściej są rozpoznawane w I stopniu zaawansowania wg

FIGO.

• Najczęściej występujące postacie histologiczne NJGZ :

surowicze i śluzowe.

• Leczenie operacyjne – indywidualne podejście do pacjenta –

możliwe leczenie oszczędzające, dokładny staging wymagany.

• Leczenie uzupełniające w NJGZ nadal kontrowersyjne – niski

odsetek pozytywnych odpowiedzi na chemioterapię.

• Wymagany długi okres obserwacji pacjenta – do 20 lat,

regularne badanie ginekologiczne + USG transvaginalne +

CA 125.

• Znajomość czynników prognostycznych – ploidia DNA, cechy

morfometryczne.

• NJGZ w porównaniu do nowotworów złośliwych jajnika rokują

dobrze

.

Wnioski

• Pierwotnym i podstawowym leczeniem chorych z

NJGZ jest zabieg operacyjny, którego zakres zależy
od

wieku,

przeszłości

położniczej,

stopnia

zaawansowania

oraz

postaci

histologicznej

nowotworu

• Zastosowanie operacji oszczędzających u młodych

kobiet,

nie

posiadających

potomstwa

w

niezaawansowanych

NJGZ

jest

uzasadnione

dobrymi wynikami leczenia, niskim ryzykiem
nawrotu choroby oraz znacznym odsetkiem
chorych, które po takim postępowaniu zaszły w
ciążę i urodziły zdrowe dzieci

Wnioski

• Chemioterapię jako leczenie uzupełniające stosuje się

głównie w zaawansowanych, surowiczych NJGZ po
niedoszczętnej operacji pierwotnej oraz w leczeniu
nawrotu procesu nowotworowego po wykonaniu
ponownej operacji chirurgicznej. Zbyt mała liczba
chorych

poddanych

leczeniu

uzupełniającemu

uniemożliwia wnioskowanie co do skuteczności i
wpływu skojarzonej terapii na przeżycie chorych z
NJGZ

• Ryzyko wznowy jest niskie (7%) i zależy od stopnia

zaawansowania NJGZ oraz doszczętności operacji
pierwotnej. Wyższy odsetek wznów stwierdzono w
zaawansowanych NJGZ oraz po niedoszczętnej operacji
chirurgicznej

Wnioski

• Obserwowane wyniki leczenia i wieloletniego

przeżycia chorych z NJGZ sugerują konieczność
wyróżnienia dwóch grup chorych:

o dobrym i złym

rokowaniu

.

• Wyróżnienie tych grup chorych jest pomocne w

prognozowaniu przebiegu choroby i wyborze
optymalnego sposobu leczenia

Wnioski

• Do grupy o dobrym rokowaniu zalicza się:

– chore poniżej 40 roku życia
– z niezaawansowanym NJGZ typu śluzowego
– leczone oszczędzająco
– bez zastosowania leczenia uzupełniającego
– bez wznowy w przebiegu choroby

Wnioski

• Do grupy o złym rokowaniu zalicza się:

– chore powyżej 70 roku życia
– z zaawansowanym NJGZ typu surowiczego
– leczone uzupełniająco po niedoszczętnej pierwotnej

operacji

– ze wznową w przebiegu procesu nowotworowego.