Metody

fizjoterapeutyczne

wykorzystywane w

leczeniu zespołu cieśni

nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka - zcn

(zkn, zckn)

• Dolegliwość opisywana w czasach

starożytnych. Pierwszy opis medyczny -
początek XX wieku.

• Obecnie uważa się, że jest to najczęściej

występująca neuropatia spowodowana

uciskiem nerwu pośrodkowego

w kanale

nadgarstka.

• Dotyczy około 0,1 % populacji, przy czym

kobiety po 50 roku życia chorują znacznie
częściej.

Istota zcn

Jest to proces nieodwracalny i tylko

odpowiednie leczenie może go powstrzymać.

zaburzenie prawidłowych stosunków między objętością

struktur przebiegających przez kanał nadgarstka

a pojemnością przestrzeni tego kanału

z czasem dochodzi do zaniku włókien

nerwowych i ich osłonek

Przyczyn

y

zcn

(ogólne)

Choroby

reumatyczne

Zmiany

o charakterze

endokrynnym

Choroby

metaboliczne

Otyłość

Zaburzenia

naczyniowe

Największą grupę stanowią pacjenci z zcn o

niepewnej etiologii.

Przyczyn

y

zcn

(miejscow

e)

Zmiany

pochodzenia

urazowego

i przeciążenio-

wego

Zmiany

pochodzenia

zapalnego

i towarzyszący

im obrzęk

Zmiany

nowotworowe

kości i tkanek

miękkich

Wrodzone

anomalie

anatomiczne

Pierwsze objawy:

• dokuczliwe mrowienie i drętwienie

palców oraz ból, pojawiający się w

nocy i w okresach dłuższego bezruchu

(brachialgia parestetica noctura)

• zaburzenia stereognozji

• zmiana konsystencji opuszek trzech

pierwszych palców

Diagnostyka

Do rozpoznania zespołu kanału

nadgarstka wykorzystuje się najczęściej:

• próby prowokacyjne: test Phalena

i test Tinella

• test opaski uciskowej
• odwrócony test Phalena

•tzw. objaw butelki Lüthy’ego

•test opuszkowy palca I i V

Ocenia się:

• zaburzenia czucia:
- subtelne (w lekkich przypadkach)
- utrata zdolności rozróżniania dwóch punktów

dotyku

(w przypadkach bardziej zaawansowanych)

• stan i siłę mięśni kłębu kciuka

• Objawy wegetatywne: zaburzenia

naczynioruchowe, suchość skóry, swędzenie.

Badania dodatkowe:

•

badanie

przewodnictwa

nerwowego

na

poziomie więzadła poprzecznego (

w większości

przypadków badanie eng wykazuje wydłużenie

końcowej latencji czuciowej i ruchowej, zwolnienie

prędkości przewodzenia we włóknach czuciowych i

ruchowych oraz obniżenie amplitudy potencjału

czuciowego

i ruchowego

)

• badanie emg
• badanie radiologiczne
• ultrasonografię
• rezonans magnetyczny
• pomiar ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka

Kwalifikując pacjenta do leczenia

zachowawczego lub operacyjnego

należy uwzględnić:

• nasilenie objawów,

• stopień uszkodzenia nerwu pośrodkowego,

• współistniejące schorzenia i deformacje

anatomiczne.

Decyzja o leczeniu operacyjnym -

zawsze po

wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego.

Cele postępowania

zachowawczego

• działanie przeciwbólowe,

• poprawa funkcji kończyny (czucia

i siły mięśniowej),

• powrót do życia zawodowego

i społecznego.

Unieruchomienie nadgarstka w pozycji

pośredniej przy pomocy łuski gipsowej

lub szyny jako leczenie pierwszego

rzutu:

• zmniejsza znacznie nasilenie objawów

klinicznych

• razem z terapią preparatami steroidowymi

i sonoterapią jest zaliczane do metod o

naukowo potwierdzonej skuteczności.

W postępowaniu

zachowawczym jak i

pooperacyjnym stosuje się

ponadto leczenie:

- farmakologiczne

- fizykalne

- kinezyterapeutyczne.

Farmakoterapia

początkowe stadia zcn:

- niesteroidowe leki przeciwzapalne,
- leki przeciwbólowe,
- leki poprawiające przewodnictwo nerwowe
-leki odwadniające.

zaawansowane stadia zcn:

- kortykosteroidy w postaci wstrzyknięć do

kanału nadgarstka.

Metody fizykoterapeutyczne

-

istotny element postępowania

zachowawczego

i pooperacyjnego

- Ciepłolecznictwo

- Laseroterapia

- Elektroterapia

- Magnetoterapia

- Sonoterapia (ultradzwieki)

Ciepłolecznictwo

• ciepłe kąpiele o temperaturze 42 - 45

°C

• nagrzewanie lampą Sollux

• zabiegi parafinowe

Delikatne ciepło (37-38° C) - zmniejsza

dolegliwości bólowe i przyśpiesza

regenerację aksonu.

Laseroterapia:

stosuje się lasery o mocy mniejszej od

90 mW emitujące wiązkę laserową z

zakresu czerwieni lub podczerwieni

gęstość energii od 1 do 4 dżuli (J) / cm

2

zapewnia efekt biostymulacyjny

polegający na zahamowaniu procesu

zapalnego na poziomie komórkowym oraz

przebudowę włókien kolagenowych.

Laseroterapia – skuteczność

metody

Eliminuje bóle nocne –

nie eliminuje bólów
związanych z
ruchomością

W połączeniu ze

stymulacją prądem
zmiennym

pozwala

uzyskać poprawę
kliniczną bez
poprawy
parametrów eng

Jonoforeza

• kortykosteroidy

(Solu Dacortin 1 mg/1 ml

H

2

O lub hydrokortizon w stężeniu 1 mg/1 ml

H

2

O oraz deksametazon w stężeniu 4 mg/1ml)

• leki przeciwbólowe

(lidocaina i

nowokaina)

• samoprzylepne jednorazowe

elektrody

-stosowane na skórę w obszarze

nerwu pośrodkowego (plastry z 5 % roztworem
lidocainy)

• Inne stosowane substancje: jodek potasu,

histamina, salicylan sodu, chlorek wapnia

Plaster z 5% lidokainą

Elektroterapia

Prądy DD
- działanie przeciwbólowe
- pobudzanie mięśni do skurczu

Stymulacja elektryczna
- poprawia lokalne ukrwienie
- zwiększa siłę i wytrzymałość mięśni
- powoduje przyrost masy mięśnia
- poprawia funkcję ręki

Prądy TENS

Prądy impulsowe (10 – 100 Hz) o przebiegu:

prostokątnym, trójkątnym, sinusoidalnym.

• Stymulacja prądami TENS o częstotliwości

60 - 100 Hz może być stosowana kilka

godzin dziennie dzięki wykorzystaniu

miniaturowego stymulatora

• Skuteczność tych prądów ocenia się na

30-90%

Magnetoterapia

• Wykazuje działanie:

- przeciwbólowe,
- przeciwzapalne,
- przeciwobrzękowe

• Przyspiesza:

- krążenie obwodowe,
- oddychanie tkankowe,
- regenerację tkanek miękkich

Magnetoterapia

• Unieruchomienie

Szyna dłoniowa na

noc

• Unieruchomienie +

magnetoterapia

(

B = 10 mT, f = 40 Hz,

przebieg sinusoidalny,
czas 25 minut)

Uzyskano:
Większą

skuteczność przy
zastosowaniu obu
tych czynników

Ultradźwięki

Najczęściej stosowane parametry:

0,3 W /cm

2

– do 0.8 W/cm

2

(niekiedy stosuje się

większe dawki)

- czas zabiegu 6-8 minut - seria 15 zabiegów
- nadźwiękawianie bezpośrednie (10% krem

hydrokortizonowy) bądź pośrednie (w kąpieli

wodnej)

• zwiększają elastyczność powięzi mięśniowych

przez co poprawiają ruchomość stawu,

• zmniejszają dolegliwości w neuropatiach

wywołanych uciskiem nerwu,

• mogą być stosowane jako przygotowanie do

terapii manualnej.

Lp
.

Opis badania

Dawka

Czas

Seria

Efekty

1.

Randomizowa
na podwójnie
ślepa
kontrolowana
próba

1 W/ cm

2

15
min
ut

20
zabiegó
w: 10
codzienn
ie i 10 co
drugi
dzień

Zmniejszenie

lub

ustąpienie bólu, poprawa
funkcji

ręki,

poprawa

parametrów
elektrofizjologicznych:
skrócenie

latencji

końcowej i
zwiększenie

szybkości

przewodzenia we włóknach
czuciowych.

2.

Ślepa próba

1,5
W/cm

2

0,8
W/cm

2

0,00
W/cm

2

5
min
ut

10
zabiegó
w
codzienn
ie

Brak

różnicy

pomiędzy

grupami (oceniano:ból,
parestezje, częstotliwość
budzenia się w nocy)
W grupie 0,00 W/cm

2

-

pogorszenie

parametrów

elektrofizjologicznych:
zwolnienie

szybkości

przewodzenia we włóknach
ruchowych,

wydłużenie

latencji końcowej.

3.

Kontrolowana
próba: króliki
z

ostrym

uciskiem
nerwu
pośrodkoweg
o

1,5
W/cm

2

0,2
W/cm

2

0,00
W/cm

2

10
zabiegó
w
codzienn
ie

W grupie 1,5 W/cm

2

zdecydowana

poprawa

ruchomości kończyn.

PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI

ULTRADŹWIĘKI

FARMAKOTERAPIA

0,5 W/cm

2

, 10 min

4 tyg. , 5 x tygodniowo

Uzyskano:
- poprawę kliniczną
- poprawę parametrów
elektrofizjologicznych

Diclofenac ,

75mg/dzień

Uzyskano:
- poprawę kliniczną

SKUTECZNOŚĆ TERAPII

SKOJARZONEJ

• Materiał badawczy: 40 pacjentów z

niewielkim i średnim stopniem
zaawansowania zcn

Zastosowano:
• jonoforezę z hydrokortizonu

(25 mg/zabieg)

• UD

(0,5W/cm

2 -

0,8 W/cm

2

f = 1MHz, w = ¼,

czas 3 - 6 minut, 10 zabiegów 1x dziennie)

SKUTECZNOŚĆ TERAPII

SKOJARZONEJ

WYNIKI:

 zmniejszenie objawów subiektywnych

- 90 % pacjentów,

 poprawę parametrów obiektywnych

- 60 % pacjentów,

 brak poprawy - 10 % pacjentów .

PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI

PARAMETRY

ULTRADŹWIĘKI

LASEROTERAPIA

• 1 W/cm

2

, f = 1

MHz, w = ¼,

• wiązka laserowa o

długości fali λ= 830
nm, oraz energii 1
J/punkt. Naświetlano
5 punktów
nadgarstka, zabiegi
codziennie przez 3
tygodnie

PORÓWNANIE

SKUTECZNOŚCI

WYNIKI

ULTRADŹWIĘKI-

LASEROTERAPIA

 poprawa parametrów elektrofizjologicznych,

 zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę

czucia i siły ścisku ręki,

Zdecydowanie lepsze wyniki w grupie

z UD.

KINEZYTERAPIA

Stosowana w postępowaniu

zachowawczym i pooperacyjnym

Przygotowanie pacjenta poprzez:

- zabiegi fizykoterapeutyczne

- masaż suchy

- masaż wirowy i podwodny.

KINEZYTERAPIA

Techniki kinezyterapeutyczne

1.Terapia manualna -

uwalnia kanał

nadgarstka likwidując ciasnotę

przebiegających w nim struktur, a przez to

zmniejsza ból i przyśpiesza leczenie.

Polega na:

• otwarciu kanału nadgarstka poprzez jego

poprzeczny wyprost

• elongacji mięśni kłębu kciuka poprzez

prostowanie i odwodzenie promieniowe

kciuka,

• rozszerzeniu kanału nadgarstka poprzez

prostowanie nadgarstka i palców.

KINEZYTERAPIA

Techniki kinezyterapeutyczne

2. Mobilizacja nerwu pośrodkowego.

Badania

nad

skutecznością

automobilizacji i neuromobilizacji

u pacjentów uprzednio operowanych

wykazały, że ćwiczenia czynne ze

stopniowo dawkowanym oporem,

neuromobilizacje

oraz

automobilizacje skróciły czas terapii i

poprawiły funkcję ręki.

Ćwiczenia obniżające tarcie

ścięgien

INNE METODY:

 Terapia zajęciowa
Pomocne są zajęcia:
- tkactwo
- wikliniarstwo
-szycie ręczne i maszynowe

 Reedukacja czucia czyli ćwiczenia pamięci

czucia.

 Rehabilitacja zawodowa - modyfikacja warunków

i stanowiska pracy zapobiegająca kumulującym się

urazom i przeciążeniom ręki.

Badanie skuteczności

postępowania pooperacyjnego:

Zastosowano

• W okresie unieruchomienia:
- mobilizację w stawach ręki
- stymulację przez dotyk

- ćwiczenia kontralateralne i ipsilateralne.

• Po zdjęciu unieruchomienia:
- ćwiczenia czynne i czynno-bierne

operowanego nadgarstka

-czynności dnia codziennego
-termoterapię
-elektroterepię
-masaż funkcjonalny mięśni przedramienia
-masaż wirowy.

Oceniano:

• subiektywne odczucia chorego
• czynność czuciową i ruchową nerwu

pośrodkowego

• sprawność funkcjonalną ręki.

Uzyskano:

- bardzo dobry wynik u 86,5 % badanych

( ustąpienie bólu, całkowity powrót

czynności nerwu i funkcji ręki).

Ręka jest trudnym, ale wdzięcznym

elementem podlegającym rehabilitacji

• Złożona budowa i czynność ręki sprawia, że leczenie

usprawniające może dać szybkie i pełne

przywrócenie jej funkcji wtedy, gdy:

- jest dostatecznie szybko wdrożone

- jest usprawnianiem kompleksowym i wielostronnym

- dobór metod i tempa usprawniania jest indywidualny

dla każdego pacjenta i stale doskonalony wraz ze

zdobywaniem nowych możliwości i doświadczeń

terapeutycznych.

Dziękuję za uwagę